Advantages and Disadvantages of Various methods for Dupuytren’s Contracture

Full Text

Введение. Болезнь Дюпюитрена является до- брокачественным, прогрессирующим, фибропро- лиферативным хроническим заболеванием, в ре- зультате которого в ладонном апоневрозе кисти образуется рубцовая ткань, приводящая к сгиба- тельной контрактуре пальцев кисти. Распространенность болезни Дюпюитрена со- ставляет 12% в возрасте 55 лет и достигает 29% в возрасте 75 лет [1]. В связи с тем что этиология и патогенез кон- трактуры Дюпюитрена до конца не изучены, дис- куссионным остается вопрос о тактике лечения различных форм этого заболевания. Считается, что конечный результат лечения зависит от давности заболевания, степени выраженности контрактуры, наследственных факторов, возраста, вида занято- сти пациента [2-4]. Рост интереса к исследованию болезни Дюпю- итрена отмечен с 1938 г., когда появились работы отечественных - А.П. Беюл [5], В.Н. Воробьев [6], Л.Н. Брянцева [7], И.Е. Микусев [2] и зарубежных - H. Meyerding и соавт. [8], J. James и соавт. [9], C.R. McCash [10] ученых. На начальной стадии заболевание клинически характеризуется появлением уплотнений (уз- лов) на ладонной поверхности кисти с явлением гиперкератоза, чаще всего на уровне дистальной ладонной складки в проекции пястно-фаланго- вых суставов IV и V пальцев. По мере прогрес- сирования болезни в патологический процесс вовлекается кожа ладони с утратой ее эластич- ности, образованием воронкообразных втяжений, усилением гиперкератоза и атрофией подкожной клетчатки. Возникает сгибательная контрактура пальцев, обусловливающая нарушение функции кисти в целом. Среди причин перерождения ладонного апо- невроза H.W. Meyerding и соавт. [8] называли хро- ническую травму ладони, наследственную пред- расположенность (сторонником наследственной теории являлся сам G. Dupuytren), повреждения нервной системы (центральной, периферической); вирусы, аутоиммунные процессы, нарушение кро- вообращения в результате капилляроспазма. Ряд исследователей [11, 12] установил связь контрак- туры Дюпюитрена с вредными привычками: ку- рением и употреблением алкоголя. Кроме назван- ных причин, внимания заслуживают и такие, как синдром «замороженного плеча» [13], карпальный туннельный синдром [14], эпилепсия [15], сахарный диабет [15]. С момента первого описания заболевания Феликсом Платтером (F. Platter) в XVII веке уче- ными-клиницистами разработаны разные по тех- нике исполнения, степени инвазии, частоте реци- дивов методы лечения болезни Дюпюитрена. Остановимся на более детальной характеристи- ке некоторых методов. Консервативные методы лечения Уже в начале ХХ века G. Langemak предпри- нимал попытки «растворить» утолщенную фасцию с помощью различных веществ, включая пепсин, трипсин, гиалуронидазу [16]. Также в разное время предлагались инъекции колхицина [17], аллопури- нола [18], кортикостероидов [19], простагландинов, блокаторов кальциевых каналов [20]. Однако ввиду того, что действие данных веществ дает кратковре- менный эффект, их использование не нашло при- менения [3]. Шинирование. В ходе ряда исследований было доказано, что дооперационное применение шин для предотвращения контрактуры не имеет смысла [21, 22]. Результаты применения послеоперацион- ного шинирования являются противоречивыми, и оправданность данной процедуры подкрепляется только мнением экспертов [23]. Использование лазера и радиотерапии для кон- сервативного лечения контрактуры Дюпюитрена не обеспечивает стойких положительных резуль- татов [24]. Лучевая терапия. Опыт применения локальной лучевой терапии в лечении болезни Дюпюитрена [25, 26] подтверждает факт замедления развития контрактуры у пациентов с узлами и дефицитом растяжения суставов менее 10°. К недостаткам данного метода лечения следует отнести потенци- альный вред и вызываемые побочные реакции, ко- торые могут варьироваться от эритемы и сухости кожи до злокачественного перерождения тканей при длительном применении. Дополнительным не- достатком является провоцирование возникнове- ния фиброза, что сопряжено с проблемами зажив- ления ран [26]. В 2012 г. были опубликованы отдаленные ре- зультаты лечения болезни Дюпюитрена на ранних стадиях радиотерапией. Показано, что темпы про- грессирования заболевания при этом значительно снижаются. Так, за 5 лет наблюдения в группе с вы- сокой дозой облучения прогрессирование конста- тировали в 7% (22 из 303 пораженных зон у 207 па- циентов), с низкой дозой облучения - в 9,5% (28 из 293 пораженных зон у 199 пациентов), в контроль- ной группе пациентов, не прошедших лечение, - в 50% (63 из 122 пораженных зон у 83 пациентов) [27]. Проведенный в 2016 г. C. Ball и соавт. [28] систе- матический обзор показал, что, несмотря на положительные результаты лечения, описанные авто- рами разных методов фармакотерапии (стероиды, фуразолидон, витамин Е, аминазин), физиотерапии (шинирование, гимнастика для суставов, массаж, ультразвук, гипербарическая оксигенация) и радио- терапии, в настоящее время не существует четких доказательств их роли и эффективности на началь- ной стадии болезни Дюпюитрена. Информации о возникновении рецидивов практически ни в одном из исследований представлено не было. Инъекции коллагеназы. Исследования разно- го уровня (контролируемые FDA, открытые, ран- домизированные, двойные слепые и т.д.) показа- ли, что инъецируемая коллагеназа (Clostridium histolyticum) может рассматриваться в качестве консервативного (нехирургического) лечения кон- трактуры Дюпюитрена [29]. Лечения коллагеназой одобрено Комиссией по контролю за лекарства- ми и питательными веществами в США и Европе. Последние 10 лет популярность этого метода растет, так как он является достаточно безопас- ным, неинвазивным и быстрым в выполнении [30]. По данным ряда крупных исследований [29-33], инъекции коллагеназы могут значительно сокра- тить выраженность сгибательной контрактуры, особенно на ранних стадиях болезни. Двойное сле- пое, рандомизированное исследование [29] (дока- зательная база уровня 1) было посвящено оцен- ке безопасности и эффективности коллагеназы. Тридцать три пациента проходили лечение кол- лагеназой или плацебо. В 87% случаев лечение в исследуемой группе было успешным и контрак- тура полностью исчезала. У 19% пациентов через 2 года возникали рецидивы. В контрольной группе не было отмечено никакого эффекта. Особо отме- чено, что лечение может быть весьма рискованным в случае его применения у пациентов, ранее не про- ходивших лечения, так как коллагеназа «не разли- чает» здоровые и пораженные ткани [29]. В качестве недостатков метода называют раз- витие воспалительной реакции, вызываемой кол- лагеназой, а также вредное воздействие данного фермента на сухожилия и другие окружающие ткани [31, 33]. В опубликованном в 2016 г. F. Smeraglia и соавт. [30] систематическом обзоре на основе анализа 43 исследований по коллагеназе в период с 2000 по 2015 г. отмечена высокая удовлетворенность паци- ентов (>80%), низкая частота серьезных осложне- ний (повреждение нерва 0%, нейропраксия 4,4 %, комплексный региональный болевой синдром 0,1%, сосудистые повреждения 0%, повреждение сухо- жилий 0,3%). Вероятность рецидивов составила 35% через 3 года, 47% через 5 лет, 75% через 8 лет. Радикальные хирургические методы лечения Немало исследователей [2-7, 9, 10, 34, 35] отда- ют предпочтение оперативным методам устране- ния ладонного апоневроза и восстановления функ- ции кисти. Выбор в пользу той или иной методики хирургического вмешательства до сих пор остается дискуссионным, так как каждая из них имеет свои плюсы и минусы. По мнению специалистов, это обусловлено целым рядом факторов: характером разреза, обеспечивающего доступ к апоневрозу, степенью его иссечения (частичное или тотальное), возможными рецидивами, которые зависят от ге- нетических факторов, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Например, использо- вание продольных срезов, создающих условия для хорошего обзора, сопровождается пересечением силовых линий и возникновением грубых рубцов и осложнений [3]. В.Н. Воробьев [6], A.L. Van Rijssen и соавт. [36] высказываются за частичное иссечение апонев- роза в плоскости здоровых тканей, в то время как J. James и соавт. [9], А.М. Волкова [35], G.M. Rayan и соавт. [20], обосновывают целесообразность пол- ного иссечения всех участков ладонного апонев- роза как анатомического субстрата контрактуры Дюпюитрена. Радикальная апоневрэктомия/фасциэкто- мия. Радикальная фасциэктомия пользовалась популярностью в 60-е годы ХХ столетия, однако ввиду высокого уровня осложнений в настоящее время используется реже [37]. Она предполагает удаление широкого участка фасции с сохране- нием покрывающего ее участка кожи. Среди не- достатков этого метода выделяют послеопераци- онные осложнения, обусловленные утолщением и укорочением апоневроза, смещением нейро- васкулярных пучков [38]. Реабилитация кисти после тотальной апоневрэктомии может достигать нескольких месяцев [34]. Ограниченная апоневрэктомия/фасциэкто- мия (сегментная фасциэктомия). В большинстве стран этот метод лечения болезни Дюпюитрена является наиболее часто используемым. Он пред- полагает удаление сегментов пораженной фасции и показан пациентам, не реагирующим на консер- вативное лечение, или пациентам с прогрессиру- ющей контрактурой в одном из суставов. A. Misra и соавт. [39] обращают внимание на необходимость удаления исключительно патологически изменен- ных тканей в пределах здоровых, что существенно снижает болезненность процедуры и способствует более короткому восстановительному периоду. Согласно данным K. Denkler и соавт. [40], про- анализировавших 28 исследований, в которых речь шла о тотальных или ограниченных фасциэктоми- ях, в среднем около 15% пациентов имеет серьезные осложнения: повреждение пальцевого нерва (5,5%), повреждение пальцевой артерии (2%), инфекцион- но-воспалительные (2,4%), комплексный регионар- ный болевой синдром (5,5%). В целом частота рецидивов заболевания после фасциэктомий составляет 26% через 2 года, 41% через 5 лет [41]. Техника открытой ладони и пальцев. Предложенный в 1964 г. C.R. MсCach [10] способ, названный «открытая ладонь», был модифициро- ван в 1981 г. А.И. Ашкенази [34] как альтернатива пластическим способам устранения дефектов кожного покрова при операции по поводу болезни Дюпюитрена, предложенным ранее. Он заключает- ся в иссечении ладонного апоневроза (предпочти- тельно из поперечных разрезов на ладони и паль- цах) с оставлением ран открытыми и последующим их заживлением под мазевыми повязками вто- ричным натяжением в течение 3-6 нед. Несмотря на свою простоту, он также не лишен недостатков - длительного вторичного заживления ран кисти до 1,5 и более месяцев. Среди преимуществ дан- ного метода ученые называют физиологичность, поскольку он позволяет предупредить целый ряд имевших место ранее осложнений (краевые не- крозы кожи, подкожные гематомы, необходимость широкого доступа при рассыпном типе рубцовых тяжей), отсутствие потребности в дополнительных кожно-пластических вмешательствах. G. Foucher и соавт. [42] к недостаткам техни- ки открытой ладони и пальцев относят: высокую (18-29%) частоту осложнений (инфекционные, нейроваскулярные повреждения), возникновение рецидивов в 27-70% случаев через 5-10 лет после операции, длительный период полного заживления раны. Дермофасциэктомия предусматривает удале- ние наряду с пораженной фасцией и кожи, ее по- крывающей. При прогрессировании контрактуры Дюпюитрена в патологический процесс постепенно вовлекается кожа ладонной поверхности кисти и пальцев. Происходит ее рубцовое перерождение и сморщивание. Следствием этого является форми- рование дефектов кожного покрова при оператив- ном лечении. Причем, чем выраженнее контракту- ра, тем больше площадь дефектов, для устранения которых используется пересадка кожи [43]. Частота рецидивов после применения данного радикально- го метода составляет 8,4% через 6 лет [44]. Бурное развитие микрохирургии сделало воз- можным одномоментное замещение дефектов кожных покровов c использование нейроваску- лярных островковых лоскутов на сосудистой нож- ке [3, 45-48]. Из отечественных ученых для устранения де- фицита кожных покровов С.В. Сиваконь и соавт. [3] разработали метод одномоментного замещения дефекта используемый при устранении контрак- туры Дюпюитрена III-IV степени, предусматрива- ющий перемещение васкуляризованного лоскута с боковой поверхности пальца. Применение микро- хирургической техники и операционного микро- скопа позволяет осуществлять забор лоскута без повреждения пальцевого нерва, сохраняя тем са- мым чувствительность донорского пальца. Сроки заживления послеоперационных ран составляют 1,5-2 нед. А.В. Жигало [49] предложил пациентам с тяже- лыми степенями болезни Дюпюитрена проводить предоперационную маркировку сосудистых пучков с помощью доплерографии и прорабатывать все ги- потетически возможные нарушения кровообраще- ния перед использованием микрохирургической техники, что, по мнению исследователя, позволяет достигать хороших результатов у пациентов с тя- желыми поражениями ладонного апоневроза. И.Е. Микусевым был разработан и внедрен ме- тод частичного клиновидного иссечения средней части ладонного апоневроза с измененными и не- измененными продольными тяжами 1 порядка дистальной части апоневроза с сохранением попе- речных волокон на уровне пястно-фаланговых су- ставов [2]. Плюсом данной методики является про- филактика послеоперационного распространения контрактуры, так как она предусматривает иссече- ние не только перерожденных, но и неизмененных продольных тяжей на ладони [2]. Малоинвазивные хирургические методы лечения Подкожная игольчатая фасциотомия (апо- невротомия). В 1970-х годах французские ревма- тологи [50] модифицировали оригинальный метод лечения, разработанный лондонским хирургом Г. Клином еще в 1777 г.: с помощью верхней ча- сти инъекционной иглы они рассекали тяжи из- мененного ладонного апоневроза без их удаления. Исследование метода игольчатой апоневротомии, проведенное в 1993 г. на 123 руках, показало, что для 81% пациентов дефицит разгибания пальцев составил менее 45°. По прошествии 5 лет данные результаты на достигнутом уровне сохранились у 69% пациентов [50]. В рамках рандомизированного исследования [51] с целью изучения этого метода лечения дефицит разгибания пальцев был сокра- щен в среднем на 63% через 6 нед после вмеша- тельства. Было показано, что не существует стати- стически значимой разницы между результатами применения игольчатой фасциотомии и ограничен- ной фасциэктомии, если контрактура до операции составляет менее 90° (улучшение в 67-82% наблю- дений). В случае с более тяжелыми контрактурами ограниченная фасциэктомия дает более ощутимые результаты [51, 52]. При лечении рук, которые ра- нее уже подвергались операционному вмешатель- ству, общий риск возникновения осложнений для игольчатой фасциотомии ниже, чем для ограничен- ной фасциэктомии [52]. В исследованиях [36, 52] показано, что уровень удовлетворенности пациентов результатами, а также уровень послеоперационных болевых ощу- щений был ниже в случаях применения игольчатой апоневротомии по сравнению с частичной фасци- эктомией. Было отмечено, что эта техника хорошо себя зарекомендовала на начальном этапе заболе- вания [36]. Среди недостатков указываются сравнительно высокая частота рецидивов (до 65% через 32 мес) и в некоторых случаях необходимость проведения фасциэктомии [36]; осложнения, такие как разрыв кожи, инфекция, повреждение пальцевого нерва и сухожилий [50]. Частота рецидивов по прошествии 3 лет варьируется в пределах от 48 до 65%. В числе осложнений игольной апоневротомии указаны повреждение пальцевого нерва (0,4%), нейро- праксия (2-3%), инфекция (2%), комплексный региональный болевой синдром (0,4%), разрывы кожи (9-25%) [53]. Экстенсивная чрескожная апоневротомия с аутотрансплантацией аспирата жировой тка- ни (липофилинг). В 2011 г. S.E. Hovius и соавт. пред- ложили новую методику игольной апоневротомии в сочетании с липофилингом [54]. Контрактура Дюпюитрена связана с нехваткой подкожного жира, так как патологический фиброз вытесняет жировую ткань, вовлекая в патологический про- цесс кожу. Введение необходимого количества жировой ткани в свою очередь обеспечивает эла- стичность кожи. Данная процедура исключает об- разование фиброзных рубцов на коже и восстанав- ливает запасы подкожного жира в зоне поражения. Немаловажным фактором является и то, что вво- димые объемы жировой ткани предотвращают раз- витие рецидивов контрактуры Дюпюитрена [54]. Жировая ткань выступает идеальным трансплан- тантом, так как является источником стволовых клеток с высоким регенеративным потенциалом [55, 56]. К безусловным положительным сторонам этой техники следует отнести возможность освобож- дения кожи и хорд, восстановление подкожно- жировой клетчатки, минимальную инвазивность, короткий период восстановления по сравнению с таковым при использовании техники открытого хирургического вмешательства (для выполнения повседневных заданий 1 нед, для выполнения рабо- чих и профессиональных заданий 2-4 нед). Среди недостатков липофилинга указывается высокая продолжительность операции (1-1,5 ч), которая со- поставима с временем выполнения ограниченной фасциэктомии [57]. Сравнительное исследование, проведенное в 2016 г. [57] не выявило существенной разницы меж- ду методом чрескожной апоневротомии с липофи- лингом и частичной фасциэктомии в частоте реци- дивов и функциональных показателях кисти. Заключение. В литературе последних десяти- летий, посвященной болезни Дюпюитрена, доля ра- бот, касающихся изучения этиологии и патогенеза болезни, составляет приблизительно три четверти, тогда как вопросам лечения уделено внимание не более чем в одной четверти статей. Это связано с отсутствием надежных средств консервативного и достаточно скромными результатами хирургиче- ского лечения болезни, обусловленными высоким процентом осложнений, рецидивов и неудовлетво- рительных отдаленных результатов. Несмотря на продолжительное исследование болезни Дюпюитрена, на сегодняшний день не ре- шен вопрос о показаниях к оперативному лечению, продолжается поиск оптимального хирургического доступа, учитывающего анатомо-физиологические особенности кожи ладонной поверхности кисти и обеспечивающего хороший обзор и свободу мани- пуляций; нет однозначного мнения о необходимом и достаточном объеме иссечения ладонного апонев- роза в свете возможного рецидивирования и даль- нейшего прогрессирования патологического про- цесса. Принятым «золотым стандартом» лечения на сегодняшний день является ограниченная фасци- эктомия, и в ближайшем будущем данный метод, по всей вероятности, останется доминирующим. Между тем данная техника характеризуется вы- соким риском осложнений, высоким процентом рецидивов и относительно долгим периодом вос- становления, поэтому не может быть признана оп- тимальным вариантом для всех пациентов. В работе [59], посвященной тенденциям в лече- нии болезни Дюпюитрена в США в период с 2007 по 2014 г., отмечается, что только 41% пациентов прибегает к лечению и этот показатель сохраняет- ся приблизительно на одном уровне из года в год. Однако за этот временной отрезок доля фасциэкто- мий значительно снизилась - с 33 до 21%, часто- та выполнения инъекций коллагеназы выросла до 11%, а игольчатую апоневротомию используют в лечении 5% пациентов [59]. Таким образом, в этом исследовании наглядно продемонстрирована на- растающая популярность консервативных и мало- инвазивных методов лечения болезни Дюпюитрена. В то же время в отечественной литературе прак- тически все работы посвящены хирургическим методам лечения, и согласно данным [60] не менее 80-85% пациентов подвергается радикальному хи- рургическому лечению. Применение инъекций коллагеназы заслужива- ет позитивную оценку, хотя данный метод ограни- чивается лечением одного сустава за один подход. В Российской Федерации препараты коллагеназы (Xiapex, Xiaflex) не прошли сертификацию и явля- ются дорогостоящими. Предварительные результаты использования игольчатой апоневротомии в комбинации с липо- филингом указывают на перспективность данной методики лечения. Новая техника исключает об- разование фиброзных рубцов на коже, восстанав- ливает запасы подкожного жира в зоне поражения, а вводимые объемы жировой ткани способству- ют предотвращению рецидивов контрактуры Дюпюитрена. Инъекции коллагеназы, игольчатая апоневро- томия, чрескожная апоневротомия с липофилин- гом являются альтернативными методами, которые позволяют пациентам полноценно использовать пролеченную руку уже через 1 нед, но они, к сожа- лению, также характеризуются высокой частотой рецидивов и эффективны только на ранних этапах развития болезни. Дальнейшие исследования, по всей видимо- сти, будут направлены на разработку этиопатоге- нетически обоснованного лечения, определению дифференцированного подхода к использованию консервативных, радикальных хирургических, ма- лоинвазивных методик лечения.

About the authors

A. A Ulishchenko

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: dr.ales@yahoo.com
postgraduate, chair of traumatology and orthopaedics, RUDN University Moscow, Russia

I. O Golubev

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files