Massive Retroperitoneal Bleeding in Pelvic Fractures

Full Text

«Только пациенты с механической нестабильностью могут иметь гемодинамическую нестабильность, обусловленную травмой таза» Марвин Тайл Введение. Развитие хирургии таза, переживающей на наших глазах эволюционный скачок, было бы немыслимо без достижений анестезиологии и новых технологий восполнения кровопотери. Вместе с тем выбор тактики лечения ургентных повреждений таза должен быть надежно обоснован с точки зрения реанимационной безопасности для пациента, так как в этом случае приоритетным является лечение травматического шока и кровопотери. Представленный обзор литературы является попыткой систематизации разрозненных и во многом противоречивых сведений, накопленных многими поколениями врачей, занимающихся лечением пациентов с повреждениями таза в остром периоде травматической болезни. В настоящее время ведущее значение кровопотери в патогенезе травматического шока признано практически всеми учеными, занимающимися проблемой лечения тяжелой сочетанной травмы таза [1-24]. Острая кровопотеря и шок преобладают у пострадавших с сочетанной травмой. Она является непосредственной причиной смерти 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе [24]. Тяжесть травматического шока при травмах таза непосредственно связана с объемом и скоростью внутритканевой кровопотери. В.М. Шаповалов и соавт. [25], анализируя данные литературы, отмечают, что травматический шок развивается у 30-58,9% пострадавших, из них у 20,2-30% при стабильных (изолированных) повреждениях таза и у 86,5-100% - при нестабильных. Шок III степени при тяжелых нестабильных переломах таза развивается у 75-86,5% пациентов, из них у 13,5-20% пострадавших, находящихся в терминальном состоянии [25-27]. Массивные внутритазовые кровотечения возникают у 37,5% пациентов с переломами таза. Артериальное кровотечение связано с нестабильными тазовыми переломами нестабильной гемодинамикой у 10-20% пациентов [28]. В 18,1% случаев гибель пациентов с повреждениями таза явилась следствием массивного артериального кровотечения [29]. Определение источников кровотечения Массивное кровотечение при переломах таза обусловлено прежде всего анатомическими особенностями кровоснабжения тазовых костей и строения сосудистой системы [30]. Венозные стволы надкостницы связаны непосредственно с синусами губчатого вещества. Таким образом, вена имеет фиксированный и мобильный участки и повреждается на границе этих отделов. Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, раздваиваются на две конечные ветви, которые образуют «лакуны», из которых берут начало вены [31]. Именно поэтому кровотечения при повреждениях таза бывают продолжительными и обильными. В современной литературе [25, 32-34] выделяют следующие источники внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза: · артериальные стволы: боковые и срединная артерии крестца (наиболее часто повреждаются), верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; · венозные сосуды: пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; · сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. P. O’Neill и соавт. (цит. по [25]) в результате анализа большого массива данных ангиографических исследований у пострадавших с нестабильными повреждениями таза определили наибольший риск повреждения артерий в заднем полукольце при травме по механизму вертикального сдвига, а в переднем - вследствие боковой компрессии, причем множественные источники кровотечения выявлены ими у 57% пострадавших с нестабильной гемодинамикой. Массивная внебрюшинная гематома при нестабильных тяжелых переломах таза нередко располагается в клетчатке с трех-четырех сторон от брюшной полости [15, 35-37] и сопряжена с риском таких осложнений, как острая почечная недостаточность, механическая анурия, кишечная непроходимость, тромбоз подвздошных вен таза, компартмент-синдром, остеомиелит, сепсис, дегенеративные изменения в нервных сплетениях [21, 38-40]. Это требует поиска эффективных способов как остановки кровотечения в остром периоде, так и профилактики осложнений в ближайшем и отсроченном периоде. Источниками массивного кровотечения в забрюшинное пространство и внутритазовую клетчатку чаще всего являются поврежденные внутритазовые магистральные сосуды, пресакральные и околопузырные венозные сплетения и крупные сосуды губчатой кости таза [14, 41-43]. Повреждения различных сосудов таза встречаются в 22,1-30% случаев, причем при смертельных исходах чаще диагностируют повреждения артерий или одновременно артерий и магистральных вен [41, 44]. К.К. Стэльмах [21], проанализировав результаты 30 судебно-медицинских вскрытий погибших от тяжелых политравм с ведущим повреждением таза, отмечает, что ранение внутренней подвздошной артерии и вены имело место в 8 случаях, наружных подвздошных артерий и вен - в 3, внутренней подвздошной вены - в 11, полой вены - в 2 случаях и их ветвей - у всех погибших. Интенсивность и продолжительность внутритазового кровотечения B.C. Гостев [4] приводит данные о скорости кровотечения при множественных травмах таза, называя цифру 800-1000 мл/ч. При обширных повреждениях таза, особенно его заднего отдела, объем кровопотери может составлять 3000 мл при объемной скорости до 1000 мл/ч [45]. В.М. Шаповалов и соавт. [25], анализируя данные литературы, отмечает, что переломы крыла подвздошной кости, ветвей лонных костей без смещения отломков сопровождаются внутренним кровоизлиянием объемом от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лонного симфиза, она увеличивается до 700-1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня - до 1500-2500 мл, двусторонние двойные вертикальные переломы - до 2000-3500 мл. Исследования A. Burgess и соавт. показали, что даже при относительно стабильных повреждениях по механизму боковой компрессии (при наличии перелома в заднем полукольце таза) суточная кровопотеря достигала 4760 мл и продолжалась до 7 сут (цит. по [25]). Что касается вертикально нестабильных повреждений таза, то приводятся данные о суммарной кровопотере, равной 10 089 мл [29]. Таким образом, интенсивность кровотечения зависит от степени разрушения губчатых костей тазового кольца (вертлужная впадина, задние отделы подвздошной кости), при переломе которых формируется так называемая «кровоточащая костная рана» [46]. Чем больше переломов, чем больше общая площадь этой костной раны, тем выраженнее кровотечение. Обзор отечественной и иностранной литературы, проведенный М.М. Дятловым (2001), подробно освещает сложившиеся в настоящее время представления о патогенезе внутритканевого кровотечения при переломах таза [8]. В частности, экспериментально установлено, что в забрюшинное пространство при неповрежденном тазе входит под давлением 4 л жидкости (по данным других авторов - 5 л), а при переломе и дестабилизации тазового кольца, вскрытии забрюшинного пространства и лапаротомии - 20 л. В эксперименте показано, что через сосуд диаметром 1,5 мм под давлением 10 мм рт. ст. за 1 ч можно ввести до 3 л жидкости. Причем гематома объемом 1 л занимает весь малый таз, 2 л - поднимается до почек по задней стенке живота и до пупочного кольца по передней стенке, 3 л - выше паранефральной клетчатки, а 4 л - распространяется практически до диафрагмы [25]. Диастаз лонного сочленения величиной 10 см с расхождением крестцово-подвздошного сочленения на 3 см дополнительно увеличивает тазовый объем на 55% [8]. Причем емкость таза у тех больных, которым перед лапаротомией не была выполнена стабилизация отломков, была на 26% больше [47]. Для ранней диагностики жизнеопасного массивного кровотечения в забрюшинном пространстве вследствие разрыва магистральных сосудов таза используется симптомокомплекс, предложенный М.М. Дятловым [46]. В «диагностическую триаду» входят: 1) механизм травмы - тупой удар сбоку, спереди, снизу, сзади или в сочетании либо переезд (наезд) транспортного средства через таз; 2) типичное медиальное смещение острого края дистального отломка тазовой кости при над- и чрезвертлужных переломах, смещение половины таза при переломе или вывихе; 3) сочетание этих факторов с выраженной отрицательной динамикой лабораторных показателей красной крови и с неэффективностью своевременной интенсивной и полноценной по объему и скорости инфузионной терапии: с сохраняющимся более 2 ч критическим уровнем артериального давления (70-60/50-40 мм рт. ст.), уменьшением в 2-4 раза содержания в крови гемоглобина, эритроцитов и снижением гематокрита в 2-4 раза за первые 2 ч после начала интенсивной инфузионной терапии при обязательном исключении внутреннего кровотечения в брюшной, грудной и черепной полостях. Наличие данного симптомокомплекса при повреждениях тазового кольца или вертлужной впадины позволяет поставить диагноз «повреждение магистральных сосудов таза» и требует неотложного оперативного вмешательства в забрюшинном пространстве. Еще одним грозным клиническим признаком, требующим экстренной операции, имеющей целью остановку кровотечения при повреждении запирательной артерии, М.М. Дятлов считает быстро нарастающую гематому мошонки при травме таза [46]. По данным В.М. Шаповалова (2000), кровотечение из губчатой кости останавливается при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей значения 340-350 Н [25]. В работе [14] было показано, что уже смыкание краев костной раны и стабильный остеосинтез являются эффективным способом хирургического гемостаза. При безуспешности интенсивной инфузионной терапии, в случае терминального состояния пострадавшего или шока III степени вследствие кровопотери при систолическом давлении, не поднимающемся выше 60-65 мм рт. ст., следует в первую очередь исключить повреждение магистральных сосудов таза. Спасти больного может только операция, ибо следствием такой длительно сохраняющейся гипотензии является необратимый шок [14, 46]. В такой ситуации нужно немедленно производить или расширять лапаротомию с целью ревизии внутритазовой и забрюшинной гематом и оказания того или иного пособия (перевязка, клипирование артерий, тампонада забрюшинного пространства таза) [48] и любым эффективным способом выполнять обязательную экстренную стабилизация тазового кольца, что приводит к немедленному подъему АД до 60-90 мм рт. ст. [14]. Однако этот феномен является результатом скорее централизации кровообращения, а не уменьшения интенсивности кровопотери. Только сочетание перевязки внутренних подвздошных артерий со стабилизацией тазового кольца позволяет получить положительные результаты. Без стабилизации тазового кольца пациенты после перевязки подвздошных артерий погибали не в первые часы поступления, в первые трое суток. Объем внутритканевого кровотечения, физиологический ответ на кровотечение, условия его остановки В ходе экспериментального изучения зависимости тяжести внутритканевого кровотечения от характера повреждений таза были получены следующие результаты [2]. 1. Источники кровотечения при повреждениях таза в порядке увеличения скорости кровотечения располагаются следующим образом: кость, кость+вена, кость+артерия, кость+вена+артерия. 2. При одновременном повреждении кости и сосудов объемная скорость кровотечения увеличивается с 16,1±0,3 до 25,7±0,2 мл/мин при относительно-стабильных переломах и с 16,1±0,3 до 28,6±0,2 мл/мин - при нестабильных. Это позволяет сделать косвенный вывод о том, что изолированные разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений могут сопровождаться менее выраженным кровотечением, чем переломы в переднем и заднем отделах таза, при расхождении лобковых костей менее 2 см. 3. При изучении зависимости объема кровотечения и максимального давления внутри полости таза от вида повреждения тазового кольца в условиях биомеханического эксперимента установлено, что стабильные повреждения и разрывы сочленений сопровождались кровотечением в объеме 670±125 мл при максимальном давлении в полости таза 150±8 мм водн. ст.; относительно стабильные повреждения - 890±150 мл (135±11 мм водн. ст.); нестабильные повреждения - 1230±180 мл (120±8 мм водн. ст.), что свидетельствует о снижении давления в полости внутритазовой гематомы и росте ее объема пропорционально степени нестабильности повреждения таза. Полученные данные были сопоставлены с минимальным показателем систолического артериального давления при травматическом шоке (70 мм рт. ст.) и нормальным показателем центрального венозного давления (120 мм водн. ст.). Сделан вывод о том, что давление в полости таза, создаваемое забрюшинной гематомой, может служить препятствием только для остановки венозного кровотечения в полости таза, так как уровень центрального венозного давления не превышает 120 мм водн. ст. В то же время забрюшинная гематома не может являться препятствием для дальнейшего развития артериального внутритканевого кровотечения, так как давление в ее полости не превышает 150 мм водн. ст., а минимальный показатель систолического артериального давления составляет 70 мм рт. ст. (952 мм водн. ст.). При этом забрюшинная гематома, блокируя отток крови по нижней полой вене, даже служит своеобразным «венозным жгутом», за счет которого артериальное внутритазовое кровотечение только усиливается. Поскольку кровотечение из поврежденных костей таза (сосудистых лакун) носит смешанный артериовенозный характер, очевидно, что при травмах тазового кольца, сопровождающихся переломами тазовых костей, даже без повреждения крупных артериальных сосудов внутритазовое кровотечение носит «неудержимый» характер и без соответствующего лечения станет фатальным. В подобной ситуации устоявшееся клиническое понятие «тазовый объем», подразумевающее наличие какой-то ограниченной полости, введенное M.C. Moss и M.D. Bircher в 1996 г., справедливо только по отношению к распространению венозного кровотечения и неточно отражает способность внутритазовой гематомы к фатальному распространению при артериальном кровотечении. С данной точки зрения более рационально описание этого процесса как «эффект дымохода» (chimney effect), [34], когда тазовое кровоизлияние распространяется краниально, выше m. psoas или по ягодичным мышцам вследствие разрушения фиброзно-мышечных футляров с риском развития тазового и абдоминального компартмент-синдрома. Эти случаи часто представляются как абдоминальные повреждения. Так как ретроперитонеальное пространство не закрыто, то давление, вызванное самопроизвольной тампонадой, не имеет клинического значения [49]. Весьма интересны данные, которые приводит А.Н. Смоляр (2012), основываясь на анализе результатов лечения 34 пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты и формированием острой обширной забрюшинной гематомы. При этом отмечено наличие умеренной положительной корреляции и линейной зависимости между объемом забрюшинного кровоизлияния и внутрибрюшным давлением. При максимальном объеме забрюшинного кровоизлияния в 2385 мл внутрибрюшное давление повышается до уровня внутрибрюшной гипертензии I-II степени, т.е. не может служить единственной причиной компартмента. Автор считает, что для развития синдрома внутрибрюшной гипертензии необходимо сочетание нескольких факторов, таких как массивная инфузионная терапия, распространенное забрюшинное кровоизлияние, операция на органах брюшной полости. Хотя синдром интраабдоминальной гипертензии был диагностирован только у 0,5% пациентов с закрытой травмой живота, летальность при данном патологическом состоянии была очень высока [50]. W. Smith и соавт. [34] провели анализ эффективности различных методов остановки кровотечения при дезинтегрирующих (относительно стабильных и нестабильных) повреждениях таза (табл. 1). Вышеприведенные сведения могут служить еще одним аргументом в пользу активной хирургической тактики в случаях, когда достоверно установлено, что источником внутритазового кровотечения является поврежденная артерия. На долю профузных (артериальных) кровотечений приходится 10-20% от общего числа пострадавших с повреждениями таза, и, как правило, такие пациенты погибают на месте происшествия или при транспортировке в стационар [32]. Данные собственных исследований [2] позволили создать шкалу прогноза тяжести повреждений при сочетанной травме таза, удобную для быстрого расчеты величины кровопотери и тяжести травматического шока (табл. 2). Таким образом, внутритканевое тазовое кровотечение останавливается за счет следующих механизмов: падения АД в момент травматического шока; свертывания крови; тампонады вен и сосудистых лакун при формировании забрюшинной гематомы и противошоковой фиксации костей таза. В то же время повреждения крупных артериальных стволов сопровождаются быстро развивающимся неудержимым кровотечением, остановить которое можно лишь оперативным путем. Способы коррекции циркуляторных нарушений Поскольку внутритканевое кровотечение имеет продолженный характер, до стабилизации и тампонады пространств малого таза и забрюшинных пространств восполнение компонентами крови должно носить опережающий характер - не менее 140% первично определенного объема кровопотери. Методика вычисления утраченной крови наиболее полно разработана в Ганноверской высшей медицинской школе и проводится согласно формуле: V=(Hbn-Hb больного)∙Vn/Hbn При поступлении пострадавшего сразу определяют концентрацию гемоглобина (Hbбольного). Полученную величину вычитают из среднего показателя уровня гемоглобина человека (Hbn), чем устанавливают количество утраченного гемоглобина. Последнее умножают на среднее количество крови в теле человека (Vn), а результат умножения делят на показатель гемоглобина в норме (Hbn). Таким образом, получают искомую величину - количество утраченной крови к моменту поступления больного в стационар Согласно данным [29] к моменту госпитализации выжившие больные потеряли 2768 мл (от 1046 до 4151 мл) крови, а впоследствии умершие - 2716 мл (от 1549 до 4016 мл). Затем расчет строится таким образом: в ближайшие минуты и час нужно влить не меньше, чем утрачено. В первые 3 ч выжившим больным было влито 3,7 л (от 1,5 до 6,6 л), а впоследствии умершим - 5,5 л (от 2,1 до 11,7 л крови). Основой лечения при массивном кровотечении кроме его остановки является безотлагательная и интенсивная терапия, которую необходимо начинать уже уже на догоспитальном этапе, когда в процессе транспортировки пострадавшему вливают внутривенно струйно волемические растворы и кристаллоиды. Продолжающаяся или начатая в приемном либо реанимационном отделении больницы адекватная по объему, скорости и составу трансфузионная терапия включает 2-3 л кровезаменителей в виде коллоидов и кристаллоидов, нагнетаемых под давлением с суммарной скоростью 200-300 мл/мин. Причем 3 л кровезаменителей стремятся ввести в первые 10 мин. Это позволяет через 10-15 мин поднять АД до 100-110 мм рт. ст. и выше. Далее струйно вливают не менее 2 л плазмы и свежецитратной крови со сроком хранения не более 2 сут. Считается, что для 2/3 больных с травмой таза и неповрежденной сзади брюшиной инфузии такого количества препаратов крови и кровезаменителей оказывается достаточно. Однако отдельным авторам приходилось вливать пострадавшим и 5-10 л крови, а при открытых переломах и того больше - от 14,8 до 36 л за весь период лечения [9, 51]. Кровопотеря должна возмещаться препаратами крови, темп кровезамещения должен превышать темп кровопотери, продолжительность кровезамещения должна быть равна длительности кровотечения. Объем инфузионной терапии должен превышать величину кровопотери в тем большей степени, чем больше ее величина: при потере 40% ОЦК - в 2-2,5 раза, 50% ОЦК - в 3 раза [14]. Одновременно высказываются предостережения от перегрузки циркуляции, которая так же опасна, как и гиповолемия, в связи с чем крайне важен строгий учет количества вводимых в кровоток растворов и почасового диуреза (не менее 100 мл/ч без стимуляции). Если есть техническая возможность во время операции собрать из полостей аутокровь, незаменимой является реинфузия. При чрезвычайном обескровливании массивную реинфузию (т.е. более 1 л) следует расценивать как самое главное экстренное реанимационное мероприятие [9, 17]. Сама по себе заместительная инфузионная терапия ни коим образом не может и не должна рассматриваться в отрыве от немедленной внешней стабилизации тазового кольца и, по показаниям, внутренней тампонады полости таза. Способы хирургического гемостаза При выявлении клинических и/или рентгенологических признаков повреждений таза, нарушающий стабильность тазового кольца, противошоковая тазовая скоба или АНФ должны быть наложены в первые 30-60 мин после поступления в стационар [52]. При отсутствии возможности наложения перечисленных выше устройств, в основном на догоспитальном этапе, для стабилизации тазового кольца может быть использован тазовый бандаж или специальная тазовая повязка, разработанная в ВМА им С.М. Кирова [53, 54]. С.И. Гильфанов и соавт. [5] приводят данные о том, что использование С-скобы Ganz (которое показано в тех редких благоприятных случаях, когда имеется наружно-ротационное повреждение тазового кольца - «чистая открытая книга» и нет опасности пролабирования фиксаторов в полость таза через линию перелома) в среднем повышает систолическое АД у пострадавшего на 30-35 мм рт. ст. В других клинических ситуациях приходиться использовать стержневые АНФ таза, позволяющие надежно фиксировать, как правило, только передний его отдел [44, 55]. К сожалению, большинство конструкций АНФ с передней рамой, в отличие от С-скобы Ganz, мешают проведению лапаротомии. Однако ряд компоновок внешней рамы аппарата все же позволяет несколько сместить внешнюю раму вниз, что открывает более широкие возможности для лапаротомии на фоне стабилизированного таза [53, 56, 57]. Таким образом, тезис, выдвинутый когда-то М.М. Дятловым, о том, что каждая лапаротомия должна обязательно заканчиваться с участием травматолога и внешней стабилизацией таза, по-прежнему актуален [46]. Использовать экстренную стабилизацию таза АНФ с передней рамой в комбинации с противошоковой рамой Ganz предлагает Е.А. Литвина [16], что позволило, в частности, быстро стабилизировать АД на уровне 110/60 мм рт. ст. в течение 2 ч у пострадавшего с тяжелой политравмой. Если в ходе лапаротомии найдено нарушение целостности париетальной брюшины и сообщение полости гематомы с брюшной полостью, а также в случаях, когда внешняя фиксация и массивная инфузия не привели в течение 30 мин к стабилизации состояния пациента, единственным возможным способом может быть только тампонада полости таза. Используют 8-10 марлевых салфеток, помещаемых ближе к заднему отделу пограничной линии, с целью тугого заполнения полости таза [42, 58, 59]. Только при ангиографически верифицированных разрывах артериальных стволов может быть показана активная хирургическая тактика по перевязке сосуда [60]. Кровотечение из артерий диаметром до 1 мм обычно останавливается самостоятельно, от 1,5 до 3 мм (по некоторым данным до 5 мм) - требует чрескожной эмболизации сосуда, при большем диаметре сосуда (>3 мм) рассматривают возможность открытого лигирования артерии [25]. Техника селективной эмболизации сосуда требует, помимо соответствующего технического обеспечения и времени на выполнение вмешательства, высокой подготовки ангиохирурга. Так как последствия этой манипуляции в виде обширных некрозов мышц таза могут быть непредсказуемыми [35, 61]. Заключение. Энергия механического воздействия травмирующего агента определяет степень разрушения (системной дезинтеграции) тазового кольца, как костной основы, так и мягкотканных образований. Тактика диагностики и лечения пациентов с дезинтегрирующими повреждениями таза определяется, в конечном итоге, объемом и темпом кровопотери, а также характером сопутствующих повреждений. Изолированные многооскольчатые переломы таза сопровождаются внутритканевыми кровотечениями, которые сами по себе (при своевременной стабилизации отломков тазового кольца) не являются опасными для жизни при отсутствии других источников внетазовых кровотечений. Самым распространенным источником кровотечения при повреждении тазового кольца являются поврежденные венозные сосуды: венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, наружные и внутренние подвздошные вены и их притоки, а также лакуны губчатой кости, которые являются источниками смешанного кровотечения и имеют не спадающиеся стенки, при наличие внетазовых источников продолжающегося кровотечения могут быть жизнеугрожающими. На догоспитальном этапе стабилизация костей таза должна быть выполнена посредством наложения бандажа или тазовой повязки. Перекладывать пациента в стационаре можно только один раз! Больного следует помещать на рентгенпрозрачный щит или операционный стол в противошоковой операционной. Методом выбора хирургической остановки кровотечений являются: немедленная наружная стабилизация тазового кольца с репозицией для смыкания краев костных ран и ограничения объема полости таза. В случае отсутствия эффекта от проводимой интенсивной трансфузионной терапии в течение 30-45 мин нужно немедленно производить или расширять лапаротомию с целью ревизии внутритазовой и забрюшинной гематом и оказания того или иного пособия (перевязка, клипирование артерий, тампонада забрюшинного пространства таза) с обязательной экстренной стабилизацией тазового кольца - любым эффективным способом. Тампонада забрюшинного пространства таза позволяет выровнять давление в полости гематомы с давлением в кровоточащих сосудах, а также нивелирует присасывающий эффект, возникающий при движении диафрагмы. Сама по себе тампонада полости таза без стабилизации тазового кольца неэффективна. В большинстве случаев стабилизацию таза можно выполнить С-рамой Ganz. Если разрушение задних отделов подвздошной кости не позволяет выполнить стабилизацию С-рамой, следует использовать АНФ. Стабилизация тазового кольца должна предшествовать лапаротомии, выполнение которой в противном случае дестабилизирует отломки и провоцирует дальнейшее кровотечение. Ошибочно и опасно откладывать стабилизацию таза С-рамой или АНФ до стабилизации состояния пациента! Только стабильный таз может гарантировать стабилизацию гемодинамики в остром периоде тяжелой травмы, сопровождающейся ко всем прочим повреждениям массивными разрушениями тазового кольца.

About the authors

A. F Lazarev

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

I. V Borozda

Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk

Email: bivdok@mail.ru

References

Supplementary files