Main Problems in Organization of Specialized Medical Care, Including High-Tech Traumatologic and Orthopaedic Care, to Children in Novosibirsk Region

Full Text

Введение. Частота травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) и показатели заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (БКМС) у детей имеют устойчивую тенденцию к росту. В связи с этим потребность в травматолого-ортопедической помощи детям остается высокой [1, 2]. Однако в организации этого вида медицинской помощи имеют место определенные проблемы. В связи с недостаточной укомплектованностью амбулаторной службы травматологами-ортопедами большинство детей с травмами и БКМС получают лечение у специалистов общей лечебной сети [3, 4]. Только четвертая часть от всех госпитализированных детей получает лечение на специализированных травматолого-ортопедических койках для детей, более половины - в хирургических отделениях для взрослых и детей, более трети - в стационарах хирургического профиля для взрослых [5]. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) недостаточно доступна для детского населения, особенно сельского, хотя ежегодно в ней нуждаются 25-30% детей, при этом в федеральных центрах ВМП оказывают не более 16-18% детей [6, 7]. Сеть учреждений восстановительного лечения и реабилитации в большинстве регионов России развита недостаточно, большинство поликлиник не имеют условий для полноценной реабилитации детей с патологией ОДА [3, 8]. Таким образом, совершенствование организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, травматолого-ортопедической помощи детям является одной из приоритетных задач здравоохранения. Цель исследования: дать комплексную оценку состояния и организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, травматолого-ортопедической помощи детям в Новосибирской области. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Использованы официальные данные: 16 годовых статистических отчетов ЦИТО им. Н.Н. Приорова (сборники научных трудов ЦИТО «Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России») и основных показателей здравоохранения Новосибирской области, 96 годовых статистических отчетов Минздрава Новосибирской области и медицинских организаций Новосибирской области по формам №№ 12, 14, 17, 30, 47, 57 за 2005-2012 гг.; собственные первичные документы: 760 карт социологического опроса населения, 182 экспертные карты [9]. РЕЗУЛЬТАТЫ Рост показателя распространенности травм и отравлений у детей до 17 лет в Новосибирской области составил 30% (табл. 1), в России - 8,2% (со 108,6 в 2005 г. до 117,5 в 2012 г. (на 1000 детского населения до 17 лет). Показатель по Новосибирску в 2012 г. был в 2 раза выше, чем в сельских районах Новосибирской области. Данная тенденция прослеживается на протяжении всего исследуемого периода. У детей до 14 лет в Новосибирской области рост числа травм и отравлений составил 26,7 %, в России - 6,1 % (со 104,1 до 110,4). Показатель по Новосибирской области в 2012 г. превышал таковой по России на 5,2%, а темпы его роста превосходили среднероссийские в 4,4 раза. Распространенность травм и отравлений у детей до 14 лет в Новосибирске в 2012 г. оказалась в 2 раза выше, чем в сельских районах Новосибирской области. Темпы роста числа травм и отравлений у подростков Новосибирской области были сопоставимы со среднероссийскими: на 61%, или в 1,6 раза, в России - на 66,3%, или в 1,7 раза (с 97,3 до 161,8 на 1000 подросткового населения). Данный показатель применительно к подросткам Новосибирской области в 2012 г. превысил таковой по России на 10%, в Новосибирске был в 2 раза выше, чем в сельских районах Новосибирской области. Рост травматизма у детей до 17 лет в Новосибирской области за исследуемый период составил 31,1% (табл. 2), в Российской Федерации - 8,8%. В динамике с 2005 г. рост показателя бытового травматизма варьировал от 27,2 до 39% (см. табл. 2). В структуре детского травматизма в Новосибирской области в 2012 г. наибольшую долю составили бытовой травматизм - 41,3% (в Российской Федерации 49,7%) и уличный - 45,2% (в Российской Федерации 32,8%) [10]. Показатели первичной заболеваемости БКМС у детей до 17 лет в Новосибирской области за исследуемый период снизились на 26% (табл. 3), по России отмечаются стабильные показатели (41,8 42,1 на 1000 детского населения до 17 лет). Показатели в Новосибирске и в сельских районах НСО находятся практически на одном уровне. Первичная заболеваемость БКМС у детей до 14 лет в Новосибирской области снизилась на 30,4%, и оказалась в в 1,8 раза ниже показателей по России (см. рисунок, а). Показатели первичной заболеваемости БКМС у детей до 14 лет в Новосибирске в 2012 г. на 8% выше, чем в сельских районах и городских округах Новосибирской области, причем темпы снижения уровня первичной заболеваемости в Новосибирске (37,1%) также превышали таковые по сельским районам НСО (20%). У подростков в Новосибирской области за исследуемый период зарегистрирован незначительный рост первичной заболеваемости БКМС - на 2,2%, в Российской Федерации - на 17% (см. рисунок, б). Показатели у подростков в НСО ниже показателей по России в 1,5 раза; в сельских районах и городских округах НСО в два раза выше, чем в Новосибирске; темпы роста первичной заболеваемости по сельским районам составляют 28,2%, по Новосибирску - снижение на 25,4%. Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь детям в Новосибирской области оказывается в 46 травматолого-ортопедических отделениях (кабинетах). В соответствии с приказом Минздрава Новосибирской области от 13.06.2013 № 1908 «Об организации работы кабинетов неотложной травматологии и ортопедии (травматологических пунктов)» [11] в Новосибирске функционируют 6 травматологических пунктов для детей, из них 4 круглосуточных. В районах Новосибирской области неотложная помощь детям при травмах оказывается детскими хирургами и хирургами в хирургических кабинетах поликлиник, приемных отделениях больниц. Прием детей травматологами-ортопедами организован в 4 крупных центральных районных (городских) больницах (ЦРБ, ЦГБ): Куйбышевской ЦРБ, Бердской ЦГБ, Искитимской ЦГБ, Карасукской ЦРБ. Амбулаторную ортопедическую помощь детям в Новосибирске оказывают травматологи-ортопеды детских поликлиник, а также профильных отделений (кабинетов), расположенных на базе крупных детских стационаров. Выявление детей с врожденными деформациями ОДА начинается уже в родильном доме. Врачи детских отделений родильных домов направляют всех новорожденных с патологией ОДА в травматолого-ортопедические кабинеты по месту жительства для углубленного обследования и лечения. В условиях сельской местности выявлением таких больных занимаются участковые педиатры и фельдшера. При подозрении на врожденные заболевания детей направляют на обследование в ЦРБ (ЦГБ), как правило, к врачу-хирургу для проведения клинического и рентгенологического обследования, по результатам которого ребенка направляют на консультативный прием детского травматолога-ортопеда в Государственную Новосибирскую областную клиническую больницу (ГНОКБ) или Новосибирский НИИТО. Сеть медицинских организаций, оказывающих стационарную травматолого-ортопедическую помощь детям, включает в себя 38 организаций, из них 1 федеральная, 1 региональная, 1 детская городская клиническая многопрофильная больница, 2 городские многопрофильные клинические больницы, 29 ЦРБ, 3 ЦГБ, 1 районная больница. Специализированная медицинская помощь травматолого-ортопедического профиля детям в Новосибирской области представлена детскими травматологическим (на 45 коек) и ортопедическим (на 15 коек) отделениями на базе городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГДКБ СМП); детским травматологическим (на 40 коек) отделением на базе ГНОКБ; 5 детскими травматологическими койками в составе травматологического отделения Искитимской ЦГБ. В районах Новосибирской области стационарная помощь травматолого-ортопедического профиля детям оказывается в хирургических отделениях. При наличии показаний осуществляется направление или перевод больных в специализированные отделения ГНОКБ и ННИИТО. Специализированная, в том высокотехнологичная, медицинская помощь травматолого-ортопедического профиля детям в Новосибирской области оказывается в Новосибирском НИИТО, ГНОКБ, ГДКБ СМП. Травматолого-ортопедическую помощь в Новосибирской области оказывают 207 травматологов-ортопедов, из них 180 в медицинских организациях подчинения Минздрава Новосибирской области. Обеспеченность травматологами-ортопедами населения Новосибирской области за исследуемый период остается стабильной (1,2 на 10 000 населения). Вместе с тем только 9,7% травматологов-ортопедов от общего числа (20 из 207 врачей) работают в сельских районах и городах Новосибирской области. Отмечается тенденция к снижению обеспеченности детского населения сельских районов травматологами-ортопедами на 4,3% - с 1,63 до 1,56 на 10 000 детского населения до 17 лет. Укомплектованность травматологами-ортопедами в Новосибирской области составляет 95,3% и обусловлена высоким уровнем совместительства (коэффициент совместительства в 2012 г. составил 1,6). Число посещений травматологов-ортопедов за 2005 2012 гг. выросло в 1,7 раза (со 195,2 в 2005 г. до 338,4 в 2012 г. на 1000 детского населения до 17 лет). По Новосибирску число посещений увеличилось в 1,5 раза и составило 594,1; по сельским районам Новосибирской области - в 3 раза и составило 69,4. Число посещений травматологов-ортопедов по Новосибирску превышает этот показатель по сельским районам НСО в 8,6 раза. При этом значительное число детей с патологией ОДА вынуждено обращаться на прием к детским хирургам и хирургам. Анализ числа посещений детских хирургов и хирургов на 1 посещение травматолога-ортопеда показал, что в сельских районах на 1 посещение травматолога-ортопеда приходится 5,1 посещения детских хирургов, 3,7 - хирургов; в Новосибирске - 1,2 и 0,03 соответственно. Эти данные подтверждаются результатами экспертной оценки. Хирурги, детские хирурги, ведущие амбулаторный прием, считают, что доля приема детей с травматолого-ортопедической патологией составляет не менее 10%. За исследуемый период произошло увеличение мощности коечного фонда травматолого-ортопедического профиля на 5,5% (с 2,92 до 3,08 на 10 000 детского населения до 17 лет) при росте среднегодовой занятости койки в 1,5 раза (с 233,2 до 336,7 дней), сокращении средней длительности пребывания в стационаре на 2,1 дня (с 11,8 до 9,7), повышении оборота койки в 1,8 раза (с 19,8 до 34,7). При этом доля коечного фонда ортопедического профиля для детей в Новосибирской области составляет 14,3%, в то время как по рекомендуемым нормативам должна составлять не менее 23,4% [12]. Таким образом, в структуре коечного фонда травматолого-ортопедического профиля в Новосибирской области имеются диспропорции. Частота госпитализации детей с травмами выросла с 16,7 на 1000 детского населения до 17 лет включительно до 17,8 (на 6,6%), что объясняется ростом детского травматизма (на 31,1%). Фактические объемы стационарной помощи детскому населению в Новосибирской области (частота госпитализации) в 3 раза превышают рекомендуемые - 6,03 на 1000 детского населения [13]. Число операций на КМС у детей с 2005 по 2012 г. выросло в 1,9 раза (с 1912 до 3520), высокотехнологичных - на 19,4% (с 484 до 578). Доля высокотехнологичных операций на КМС у детей от общего количества операций в 2012 г. составила всего 16,4%, т.е. имеет место снижение доли подобных вмешательств. ОБСУЖДЕНИЕ Анализ показал, что за период 2005-2012 гг. За исследуемый период распространенность травм и отравлений у детей в Новосибирской области выше, чем в Российской Федерации, динамика роста также превышает таковую по России. Показатели и темпы роста числа травм и отравлений в Новосибирске выше, чем в сельских районах и городских округах Новосибирской области. Рост травматизма у детей обусловлен в основном бытовым и уличным травматизмом. Показатели первичной заболеваемости БКМС у детей в Новосибирской области ниже аналогичных параметров по Российской Федерации. В определенной мере данная ситуация объясняется низкой выявляемостью и несвоевременной диагностикой данной патологии при проведении профилактических осмотров детей не только в организованных коллективах, но и по обращаемости [14, 15]. Немаловажное значение имеет и тот факт, что профилактические осмотры детского населения в большинстве случаев проводятся формально и не всегда квалифицированно и чаще всего без участия травматологов-ортопедов [16, 17]. В ходе исследования выявлена неравномерная обеспеченность детского населения специализированной медицинской помощью, в том числе ВМП. Так, доля детей из сельских районов не превышает 0,9% от числа получивших лечение на ортопедических койках и 23% от прошедших лечение в федеральном центре (Новосибирском НИИТО), при том, что доля детей, проживающих в сельских районах, составляет 50,8 %. Реабилитационная помощь детям в Новосибирской области оказывается в ограниченном объеме в связи с тем, что осуществляется в организациях различной ведомственной подчиненности, ввиду отсутствия преемственности в ведении больных на разных этапах лечения. Как итог - снижение эффективности проводимого лечения. Результаты проведенного исследования позволили определить основные проблемы в организации специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в Новосибирской области: • увеличение потребности в данном виде медицинской помощи на фоне устойчивого роста детского травматизма; • низкая выявляемость БКМС, связанная, в том числе, с недостаточным уровнем подготовки травматологов-ортопедов, хирургов и детских хирургов по вопросам детской травматологии и ортопедии; • низкая доступность специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи травматолого-ортопедического профиля детям из сельских районов вследствие неравномерного распределения ресурсов (кадров и коечного фонда); • несбалансированность объемов медицинской помощи (относительно высокие объемы стационарной помощи при недостаточных объемах амбулаторно-поликлинической); • несоответствие структуры коечного фонда рекомендуемым нормативам (дефицит коек ортопедического профиля); • низкий уровень медицинской реабилитации для больных с последствиями травм и БКМС; • дефицит информации о потребности детского населения в ВМП травматолого-ортопедического профиля. Выводы 1. Выявлен устойчивый рост уровня травматизма у детей в Новосибирской области - на 31,1% с 2005 по 2012 г. Первичная заболеваемость БКМС, напротив, имеет тенденцию к снижению (на 26%), что в определенной мере обусловлено низкой выявляемостью и несвоевременной диагностикой данной патологии, в том числе при проведении профилактических осмотров. 2. Анализ ресурсного обеспечения и показателей деятельности травматолого-ортопедической службы позволил выявить основные проблемы в организации специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в Новосибирской области, знание которых должно помочь в разработке целевых мероприятий для ее совершенствования.

About the authors

L. S Shalygina

Novosibirsk Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Ya. L. Tziv’yan, Novosibirsk, Russia

T. A Myl’nikova

Novosibirsk Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Ya. L. Tziv’yan, Novosibirsk, Russia

Email: TMylnikova@niito.ru

E. A Finchenko

Novosibirsk Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Ya. L. Tziv’yan, Novosibirsk, Russia

References

Supplementary files