Indirect Electroimpulse Myostimulation and Its Role in Treatment of Patients with Shin Bone Fractures

Full Text

Введение. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. В странах Европы ежегодно их регистрируют не менее чем у 1 млн человек [1]. Из них наиболее трагичными являются внутригоспитальные венозные тромбозы, часто осложняющие течение послеоперационного периода у хирургических пациентов. В условиях многопрофильного стационара ВТЭО развиваются у 1-2% госпитализированных больных и обусловливают не менее 10% всех летальных исходов [2]. Их частота, несмотря на активное развитие и внедрение профилактических мероприятий, в последние десятилетия не только не уменьшилась, но выросла в 3,1 раза для ТГВ и в 2,5 раза для ТЭЛА. У хирургических пациентов ВТЭО являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной увеличения сроков пребывания в стационаре и третьей по частоте причиной гибели [1-6]. Травма является ведущей причиной смерти и инвалидности среди молодых людей, а венозные тромбоэмболии являются основной причиной смерти госпитализированных травматологических больных. Пациенты с травмами относятся к группе высокого риска развития ТГВ; описанная в литературе частота данного осложнения варьируется в зависимости от метода, используемого для диагностики ТГВ, и расположения тромба. Вынужденный постельный режим или даже иммобилизация одной конечности и выключение мышечной помпы икроножных мышц приводит к снижению частоты сердечных сокращений на 13% и замедлению венозного кровотока на 47%, что повышает риск ВТЭО [7]. Риск тромбообразования при длительной ИВЛ и коагулопатиях становится еще выше. Использование методов профилактики ВТЭО, механических или фармакологических, позволяет снизить заболеваемость и смертность тех пациентов с травмой, кто выживает по прошествии первого дня в больнице [7, 8]. Общепризнанными методами профилактики ВТЭО являются ранняя активизация пациента и использование компрессионного трикотажа и фармакопрофилактики. В качестве дополнительного метода профилактики ВТЭО у больных, перенесших серьезные операции или тяжелые травмы, используют интермиттирующую пневмокомпрессию конечностей. Есть сведения о применении механических устройств, обеспечивающих непрерывные пассивные движения в оперированной конечности после эндопротезирования коленного сустава [9-12]. Однако у пациентов травматологического профиля, требующих иммобилизации конечности или фиксации в аппарате наружной фиксации (АНФ), использовать раннюю активизацию, компрессионный трикотаж и пневмокомпрессию не всегда представляется возможным. Фармакопрофилактика тромбоэмболических осложнений оказывается не всегда эффективной, особенно у пациентов групп риска в периоперационном периоде; используемые препараты, их дозы и режимы применения по-прежнему являются предметом дискуссий [13-15]. Кроме того, ни один из перечисленных методов не задействует важнейший механизм, в физиологических условиях обеспечивающий нормальный отток венозной крови, - работу мышечно-венозной помпы голени. Идея о ведущей роли сокращений икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей зародилась еще в середине прошлого века [16]. В этот же период стали предприниматься первые попытки профилактики ВТЭО путем ускорения венозного кровотока посредством электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде [17-19]. Лучших результатов добились A. Nicolaides и соавт. [20], определившие оптимальную форму стимулирующего электрического импульса, и с помощью устройства Thrombophylactor достоверно снизили частоту послеоперационных тромбозов глубоких вен на 92%. Кроме того, они определили предпочтительную частоту и продолжительность электрического импульса, позволяющего добиться адекватного кровенаполнения суральных вен в «диастолу», обеспечить наиболее эффективную «систолу» и значительно увеличить пиковую скорость кровотока на общей бедренной вене по данным доплерографии. Между тем, несмотря на высокую профилактическую эффективность, процедура электромиостимуляции (ЭМС) не нашла широкого применения в связи с интенсивными болевыми ощущениями у пациентов во время мышечного сокращения и невозможностью использования без наркоза в послеоперационном периоде. Новый виток развития методики ЭМС связан с появлением на рынке портативного аппарата нового поколения Veinoplus, который лишен недостатков своих предшественников. Его принципиальным техническим отличием является меняющаяся конфигурация электрического импульса, что делает процедуру безболезненной и исключает появление тетанических мышечных сокращений [21]. Проведенные исследования показали увеличение объемной скорости кровотока в 12 раз и пиковой линейной скорости кровотока в 10 раз при использовании указанного устройства [22]. Электромиостимуляция - эффективный метод стимуляции мышечной помпы, она увеличивает скорость и объем кровотока в сосудах конечности, что является ключевыми факторами в профилактике венозного застоя и ТГВ [22-24]; улучшает венозный отток, уменьшает отеки и болевой синдром у больных с хронической венозной недостаточностью, что в результате повышает качество жизни [21]; с успехом применяется в лечении посттромбофлебитического синдрома и трофических язв [25, 26]. Описана эффективность ЭМС в профилактике и лечении флебопатии у беременных [27], купировании отека конечности и улучшении кровоснабжения конечности при синдроме диабетической стопы [28], в профилактике ВТЭО у пациентов группы высокого риска после длительных абдоминальных и нейрохирургических операций [29], после эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде [30]. Доказана эффективность ЭМС в предотвращении атрофии мышц у пациентов в раннем восстановительном периоде после реконструктивных операций на коленном суставе [31]. Кроме того, ЭМС улучшает и артериальный приток и оксигенацию тканей [32]. Между тем данные по эффективности ЭМС в профилактике ВТЭО и ее влиянии на сроки реабилитации больных травматологического профиля на сегодняшний день отсутствуют, что и явилось поводом для проведения данного исследования. Цель исследования: оценить эффективность ЭМС в профилактике ВТЭО и сокращении сроков лечения и реабилитации у больных с переломами костей голени. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В период 2013-2014 гг. на базе ГКБ №13 проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов травматологического профиля. Критерии включения: перенесенная травма - перелом костей голени, необходимость иммобилизации конечности, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: острая тромботическая окклюзия магистральных вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, необходимость применения лечебных доз антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, коагулопатия (не связанная с ДВС-синдромом), тромбоцитопения, геморрагический диатез, химиотерапия, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей. В исследование было включено 60 пациентов с изолированным переломом костей голени в возрасте от 19 до 67 лет, поступивших в стационар в ранние (от 0,5 до 3 ч) сроки после травмы. Во всех случаях перелом локализовался на уровне сегмента 4 по классификации AO/ASIF. Пациенты относятся к группе высокого риска развития ВТЭО. Всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, которое в обязательном порядке включало ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока (аппарат Voluson E8, «General Electric»). В ходе клинического обследования акцентировали внимание на определении факторов риска ВТЭО: выявляли указания на эпизоды венозных тромбозов и эмболий у пациента и его ближайших родственников в анамнезе, уточняли факт приема прокоагулянтных медикаментов, у женщин соби¬рали акушерско-гинекологический анамнез, проводили физикальное обследование нижних конечностей на предмет хронических заболеваний артерий и вен, трофических нарушений, инфекционных процессов кожи и мягких тканей. Лабораторное обследование включало определение стандартных показателей гемостазиограммы, маркеров фибринолиза, физиологических антикоагулянтов и прочих параметров в зависимости от характера основной патологии. При УЗАС исходно оценивали проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также целенаправленно выявляли признаки варикозной болезни и клапанной несостоятельности глубоких вен. В дальнейшем УЗ-контроль осуществляли перед окончательным остеосинтезом и перед выпиской из стационара, а также внепланово при появлении симптомов ВТЭО. Стабилизацию перелома осуществляли путем наложения скелетного вытяжения или с помощью АНФ. В отсроченном периоде после купирования отека конечности под контролем ЭОПа выполняли репозицию и окончательную фиксацию - интрамедуллярный или накостный остеосинтез. Контрольные измерения окружности наиболее узкого сегмента голени (на уровне точки В) проводили ежедневно в течение периода госпитализации, определение объема движений в голеностопном суставе (сгибание-разгибание) - на следующие сутки после окончательного остеосинтеза, заполнение опросника SF-36 с целью оценки качества жизни - на 5-е сутки и после окончательного остеосинтеза. Для профилактики ВТЭО всем пострадавшим назначали антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе) на весь период иммобилизации конечности с переводом в дальнейшем на пероральные препараты. Все больные случайным образом были разделены на две сопоставимые группы. У 30 пациентов группы исследования (18 мужчин, 12 женщин, средний возраст 42,4±1,5 года) с первых суток и в течение всего периода пребывания в стационаре в день проводилось 2 сеанса ЭМС по 3 ч. Для процедуры использовали аппарат Veinoplus DVT. На кожу задней поверхности на границе верхней и средней трети голени накладывали два самофиксирующихся электрода, устанавливали режим сессии ЭМС; сила электрического импульса дозировалась индивидуально с учетом ощущения пациента и степени выраженности отека и составляла до 50 условных единиц. После инструктажа пациенты использовали аппарат самостоятельно. У 30 пациентов группы сравнения (17 мужчин, 13 женщин, средний возраст 44,0 ± 2,2 года) ЭМС не применялась. Больных обеих групп активизировали на следующие сутки после окончательного остеосинтеза. Статистическую обработку данных производили с помощью программы Statistica и аналитического приложения к программе Excel. Для сравнения параметров использовали критерий χ2 и t-тест. РЕЗУЛЬТАТЫ Ни у одного пациента при первичном обследовании не было выявлено признаков тромбоза венозного русла нижних конечностей, а также посттромбофлебитического синдрома; у 27 пациентов (13 (43,3%) основной группы и 14 (46,7%) группы сравнения) были выявлены клинико-ультразвуковые признаки варикозной болезни. Как видно из таблицы, практически по всем анализируемым показателям пациенты группы исследования продемонстрировали преимущества. Венозные тромбоэмболические осложнения констатировали только в группе сравнения, из них одну ТЭЛА с летальным исходом на 12-е сутки, а в другом случае пациентка была выписана на 32-е сутки. Динамика объема движений в голеностопном суставе после окончательного остеосинтеза по сравнению с исходным в группе исследования оказалась более выраженной: сгибание увеличилось с 5,7±0,7 до 9,8±0,8°, разгибание - с 5,1±0,7 до 15,0±1,3°, в группе сравнения изменения аналогичных показателей оказались следующими: с 5,4±0,4 до 6,3±1,2° и с 8,8±0,6 до 9,7±1,8° соответственно. ОБСУЖДЕНИЕ Частота ВТЭО у больных травматолого-ортопедического профиля при отсутствии адекватной профилактики составляет от 10 до 40%, а при использовании современных методов фармакопрофилактики - от 3 до 16% [33]. Как показали результаты нашего исследования, использование ЭМС в качестве дополнительного средства профилактики ВТЭО позволяет улучшить этот показатель. Вследствие усиления венозного оттока увеличивается приток артериальной крови, улучшается перфузия тканей стопы и голени. Применение данной технологии позволяет быстро купировать периферические отеки и тем самым сократить сроки окончательного остеосинтеза. Тренинг мышц в условиях иммобилизации конечности препятствует развитию их атрофии, что обеспечивает уменьшение продолжительности периода реабилитации. Портативность и автономность аппарата позволяют применять технологию Veinoplus и при амбулаторном ведении пациентов в периоде реабилитации. Заключение. Полученные предварительные данные свидетельствуют о целесообразности использования методики ЭМС у больных травматологического профиля на раннем госпитальном этапе.

About the authors

V. N Obolenskiy

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Email: gkb13@mail.ru

A. V Karpenko

City Hospital № 13, Moscow

N. V Zagorodniy

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

References

Supplementary files