ПРИМЕНЕНИЕ ШИН БРАУНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПУЧКА ТЫЛЬНОГО СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Аннотация

Полный текст

Повреждение центрального пучка тыльного сухожильного растяжения пальца может про­изойти в результате: 1) прямого удара в область тыла проксимального межфалангового сустава, 2) резкого сгибания в межфаланговом суставе, 3) ладонного вывиха средней фаланги [3]. Эти травмы приводят не только к разрыву централь­ного пучка тыльного сухожильного растяжения, но и к ладонному смещению боковых пучков. Раз­рывается связь боковых пучков с тыльным сухо­жильным растяжением, в результате короткие мышцы кисти теряют влияние через боковые пучки на проксимальный межфаланговый сус­тав и всю силу фокусируют на дистальный меж­фаланговый сустав, вызывая его переразгибание. Проксимальный межфаланговый сустав смеща­ется в дефект сухожильного растяжения, сгиба­ется и становится похожим на пуговицу, наполо­вину продетую в петлю: головка основной фа­ланги — «пуговица», место разрыва сухожилия — «петля» («boutonniere»). Ключ к успешному лечению данного поврежде­ния — удержание проксимального межфаланго­вого сустава в положении полного разгибания. Для лечения предложены различные гипсовые повяз­ки, металлические и пластиковые шины, трансар-тикулярная фиксация спицей [1—4]. Целью нашего исследования было изучить эффективность при­менения алюминиевых шин с поролоновой про­кладкой («Brown Medical Industries»). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 1997 по 2003 г. проведено лечение 20 пациентов с повреждением центрального пучка тыльного сухожильного растяжения пальца. Сре­ди пострадавших преобладали мужчины (13 чело­век). Возраст больных варьировал от 13 до 66 лет, составляя в среднем 36,25+15,27 года. В первую неделю после травмы за помощью обратились 4 пациента (причем только один из них — в 1-е сутки), на 2-й неделе — 5, в сроки от 3 до 4 нед — 10 и через 8 мес — один больной. Чаще других травмировался III палец кисти — 9 случа­ев, несколько реже — IV палец — 7 случаев, по 2 случая приходилось на II и V пальцы. Ограничение движений в проксимальном меж­фаланговом суставе составляло: до 25° — у 7 паци­ентов, от 26 до 50° — у 10 и более 51° — у 3 боль­ных. У 9 пациентов при первичном обращении пол­ное пассивное разгибание средней фаланги было невозможным. Вместе с тем все больные могли в разной степени активно сгибать дистальную фа­лангу травмированного пальца при максимально разогнутом и фиксированном в этом положении проксимальном межфаланговом суставе. Всем пациентам проводили рентгенографию поврежденного пальца. У 3 больных был выявлен отрывной перелом средней фаланги в месте при­крепления центрального пучка тыльного сухо­жильного растяжения, у одного — несвежий ла­донный вывих средней фаланги. В день обращения больным с закрытым по­вреждением средней части тыльного сухожиль­ного растяжения накладывали алюминиевую шину Брауна с поролоновой прокладкой. Из стан­дартной заготовки (длиной 46 см) вырезали по­лосу по размеру поврежденного пальца (от его основания до дистального межфалангового сус­тава). Шину укладывали на дорсальную поверх­ность пальца и фиксировали к средней и основ­ной фалангам полосками лейкопластыря (рис. 1). Если проксимальный межфаланговый сустав разгибался без особых усилий, его фиксировали шиной в разогнутом положении. Чтобы избежать образования пролежней, больному рекомендова­ли ослабить пластырь при появлении болей или ощущения давления на тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава. В те­чение дня больной выполнял активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе не реже 10 раз. Рекомендовались также движения в пяст-но-фаланговом суставе. Пациент осматривался врачом на следующий день, а затем раз в 7—10 дней. Для профилактики мацерации каждые 1—2 дня шина снималась для обработки кожи спир­том. Постоянная иммобилизация продолжалась 6 нед. В течение последующих 2 нед шина ис­пользовалась в ночное время. Днем проводились самостоятельная разработка движений в суста­вах поврежденного пальца, а также лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры в спе­циализированных кабинетах. В случае фиксированной контрактуры пальца шину моделировали соответственно углу сгибания швов (2~3 нед) осуществлялась иммобилизация ладонной гипсовой шиной, затем гипсовая шина заменялась на тыльную алюминиевую. В после­дующем проводилось лечение, аналогичное опи­санному выше: до 6 нед постоянная иммобилиза­ция, до 8 нед иммобилизация только в ночное вре­мя. У больных, которым выполнялся остеосинтез, спицы были удалены через 3 мес после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 5 лет после травмы прослежены у 19 больных. При оценке по методике В.Ф. Коршунова и соавт. [2] хороший результат (отсутствие жалоб, полное вос­становление функции пальца и профессиональной трудоспособности) констатирован у 13 пациентов, удовлетворительный (ограничение движений в проксимальном межфаланговом суставе до 25°, вос­становление профессиональной трудоспособности) — у 6. Плохих результатов не было. ОБСУЖДЕНИЕ Основным методом лечения закрытых свежих повреждений центрального пучка тыльного сухо­жильного растяжения является консервативный [1~ 4]. Однако при данном виде травмы деформация в виде «бутоньерки» часто не распознается в первые 2 нед. Поставить правильный диагноз мешают боль и выраженный отек. Да и сами пациенты в первые дни не уделяют должного внимания полученному повреждению. Большинство наших больных обра­тились за помощью спустя 2-4 нед после травмы. Но и при застарелых деформациях в виде «бутонь­ерки» консервативное лечение может быть доста­точно эффективным [4]. Наши наблюдения свиде­тельствуют о справедливости этого утверждения. Применение сначала постоянной, а затем времен­ной иммобилизации позволило достигнуть положи­тельных результатов не только при свежих повреж­дениях, но и в случаях, когда лечение было начато через 2, 4 и даже 32 нед после травмы. Для лечения рассматриваемых повреждений чаще всего рекомендуют применять проволочные пружинные шины, статические и динамические [4]. Однако чтобы пользоваться ими, необходимо иметь полный набор из 9 шин разных размеров, каждая из которых стоит около $50. Деформация пальца при использовании такой шины не должна превы­шать 40-45°. Серийно выпускаемый набор пласти­ковых шин («Waldemar Link») имеет б типоразме­ров, и стоят эти шины гораздо дешевле — около $6 каждая. Более комфортными для больного явля­ются шины из термопластика (ORFIT), который становится пластичным в горячей (70 °С) воде и моделируется для каждого пациента индивидуаль­но. Выгодно отличаясь сравнительной дешевизной и эстетичностью, последние два вида шин могут применяться в основном при нефиксированной контрактуре. В случаях, когда средняя фаланга значительно согнута и не выводится из этого поло­жения, могут использоваться этапные гипсовые повязки. Но этот способ весьма трудоемкий и не очень удобный. Наш небольшой опыт примене­ния данного способа фиксации показал, что повяз­ки получаются грубыми, неэстетичными, плохо держатся на пальце, особенно на мизинце. Что ка­сается трансартикулярной фиксации спицей, то это инвазивный метод лечения. Кроме того, он приме­ним в тех случаях, когда деформация пальца мо­жет быть устранена одномоментно. Важным достоинством шины Брауна является то, что она моделируется под необходимый угол, и этот угол может быть изменен в любое время. Благодаря этому данная шина наиболее универсаль­на, может применяться и при небольшой, и при зна­чительной деформации, в том числе фиксирован­ной. В отличие от проволочных пружинных шин шина Брауна может использоваться при контрак­турах более 45°. У одного из наших больных она оказалась эффективной при устранении контрак­туры в 68°. Алюминиевые шины не очень дороги — полоса длиной 46 см стоит около $1-1,5 в зависимос­ти от ее ширины и качества поролоновой подкладки. Показанием к операции по поводу «двойной кон­трактуры» является отрывной перелом дорсальной части средней фаланги пальца в месте прикрепле­ния центрального пучка тыльного сухожильного растяжения [3]. Следуя этой рекомендации, мы вы­полнили в двух случаях остеосинтез отрывного пе­релома, в одном случае — реинсерцию центрально­го пучка сухожильного растяжения к основанию средней фаланги после удаления костного фрагмен­та. Последний способ восстановления тыльного су­хожильного растяжения применен нами и после открытого устранения вывиха в межфаланговом суставе. Если деформация настолько стойкая, что «не отвечает» на консервативные мероприятия, ре­комендуется применение дистракционного аппара­та [2] или открытое оперативное устранение сгиба-тельной контрактуры проксимального межфалан­гового сустава на первом этапе и пластическое вос­становление тыльного сухожильного растяжения на втором [1]. В наших наблюдениях столь ригидных суставов не встретилось, и контрактуры были уст­ранены постепенно с помощью шин. Таким образом, применение шин Брауна при лечении повреждений центрального пучка тыль­ного сухожильного растяжения является достаточ­но эффективным. Шина может быть полезной и после оперативного восстановления разгибатель-ного аппарата пальца кисти.