One-stage operations for multiple and associated trauma

Full Text

Определение стратегии и тактики лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами включает в себя решение таких сложных и спорных вопросов, как: можно ли и нужно ли выполнять операции сразу на всех очагах повреждения; выполнять ли в первые часы только жизнеспасающие операции; дожидаться ли окончательной стабилизации состояния больного для проведения сложных ортопедических вмешательств; как определить благоприятные сроки для выполнения операций; каковы критерии принятия этих решений?

Целью настоящей работы было рассмотреть проблему одноэтапных операций у больных с сочетанной и множественной травмой в плане выбора времени выполнения оперативных вмешательств, их последовательности и методов операций.

Основные преимущества одноэтапных операций — один наркоз, один послеоперационный период, значительное облегчение лечения таких больных в реанимационном отделении и более быстрая их реабилитация. Не последнюю роль играют и экономические соображения.

Krettek и соавт. [12], разделяя течение травматической болезни на четыре периода, считают, что в первом (реанимационном) периоде должны производиться операции по жизненным показаниям, а во втором (период первичной стабилизации нарушенных функций — 3-72 ч) — операции по стабилизации таза и остеосинтез переломов длинных костей, прежде всего бедра, причем лучше одноэтапно (одномоментно или последовательно). Сторонниками одноэтапных (симультанных) операций в нашей стране являются Д.И. Черкес-Заде, А.П. Николаев и Н.Н. Разенков и др. [4, 5, 9]. Существует и более сдержанное отношение к максимально ранней оперативной фиксации множественных переломов. Так, по данным Д.И. Фаддеева [8], в «золотой период» (1-е сутки после травмы) было произведено только 25,1% операций по стабилизации переломов, а по данным В.А. Соколова [7], больше 95% операций при переломах нижних конечностей выполнялись в «плановом» порядке. Опасения этих авторов понятны и оправданны. Травматологам хорошо известны случаи, когда с большим трудом достигнутая стабилизация гемодинамики легко «срывалась» необдуманным выполнением, казалось бы, простого и отработанного в деталях остеосинтеза перелома. Особенно трудно решиться на первичный остеосинтез при тяжелой черепно-мозговой травме и травме грудной клетки. Мы вынуждены согласиться с Sterk и соавт. [16] в том, что в настоящее время не существует общепринятых обективных критериев для обоснованного выбора оптимального времени выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах.

Также спорны и противоречивы показания к применению того или иного метода фиксации переломов у больных с сочетанной и множественной травмой. В последние годы появляются работы, в которых подчеркивается зависимость серьезных легочных осложнений от вида остеосинтеза. По данным Раре и соавт. [15], ранний (до 24 ч) интрамедуллярный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала обусловил «необычно большое число легочных осложнений», связанных с развитием и прогрессированием респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Эта тенденция особенно четко прослеживалась у пациентов с повреждениями грудной клетки. Авторы допускают в таких случаях выполнение интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала, но методом выбора считают накостный остеосинтез пластинами по АО. При доминирующих по тяжести повреждениях живота, груди, черепа и мозга, костей таза, по мнению многих специалистов, необходимо ограничиться в остром периоде травмы стабилизацией переломов аппаратами наружной фиксации [1, 2, 13].

В последние годы закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания костномозгового канала, в том числе при лечении сочетанных и множественных переломов, по праву занял лидирующее место во всем мире. Сегодня этот метод все шире применяется и в нашей стране [2, 3, 6]. Единодушно отмечаются его минимальная травматичность и стабильность фиксации переломов бедра, большеберцовой и плечевой костей различного характера и локализации.

Много сторонников и у накостного остеосинтеза по методикам АО/ASIF. За последнее десятилетие принципы лечения переломов по АО несколько изменились в сторону расширения показаний к так называемому «биологичному» остеосинтезу при помощи пластин с ограниченным контактом, мостовидных и волнообразных пластин. Последние находят применение при оперативном лечении наиболее сложных многооскольчатых переломов бедра, большеберцовой кости и плеча.

Продолжает обсуждаться вопрос о последовательности выполнения операций, например, при односторонних переломах бедра и голени. Tscherne и соавт. [17] считают, что последовательность фиксации при множественных закрытых переломах должна быть следующей: 1) голень,2) бедро,3) таз,4) позвоночник,5) верхние конечности. К сожалению, единого мнения по этому вопросу до сих пор не существует.

Как упоминалось выше, одноэтапные операции — это хирургические вмешательства в разных анатомических областях и/или на разных сегментах, выполняемые в течение одного наркоза. К преимуществам такой тактики лечения относятся: значительное снижение риска развития эмболических осложнений (в раннем периоде — жировой эмболии, в позднем —тромбоэмболических), предупреждение развития респираторного дистресс-синдрома, уменьшение болевого синдрома за счет снижения травматизации прилежащих тканей, создание условий для ранней репаративной регенерации, максимально быстрая активизация больного, облегчение ухода за пострадавшими в послеоперационном периоде, сокращение сроков лечения и реабилитации.

Мы называем одноэтапные операции последовательными, когда они выполняются «друг за другом» в течение одного наркоза, и параллельными, когда они производятся двумя и более хирургическими бригадами в одно время. По срокам выполнения делим оперативные вмешательства на экстренные (до 5 ч с момента травмы), срочные (до 3 сут) и отсроченные (после 10-14-го дня).

Для выбора тактики лечения каждого конкретного больного с сочетанной и множественной травмой мы разработали критерии принятия решения, которые помогают, правильно оценив состояние пострадавшего, обоснованно определить время проведения, последовательность и методы операций.

• Оценка тяжести состояния больного. Мы используем шкалу TS (Trauma score), предложенную в 1981 г. Champion и соавт. [10]. Ее достоинствами являются относительная простота и доступность применения практически в любом лечебном учреждении. При этом не требуется сложных лабораторных исследований и громоздких математических расчетов. По данным пользующихся этой шкалой авторов [10, 11], индекс ее информативности достигает 0,73. Шкала основана на изучении параметров состояния трех основных систем — дыхания, кровообращения и функций центральной нервной системы. Система дыхания оценивается по частоте дыхания и респираторным усилиям, кровообращения — по показателям систолического артериального давления и капиллярного кровотока, функции ЦНС — по степени нарушения сознания в соответствии с общепринятой шкалой комы Глазго. Каждому показателю присваивается определенный балл, баллы суммируются (максимальный балл по тяжести — 1). Мы включили сюда еще один параметр — возраст больного, который, на наш взгляд, имеет существенное значение для прогноза выживания пострадавшего.
• Определение доминирующего повреждения. Это влияет на последовательность действий в предоперационном периоде, на порядок оперативных вмешательств, нередко на прогноз выживания. От доминирующего повреждения зависит также тактика дальнейших лечебных мероприятий как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после травмы.
• Последовательность выполнения оперативных вмешательств. В первую очередь должны выполняться операции, направленные на спасение жизни больного. К ним, безусловно, относятся лапаротомия, трепанация черепа, торакотомия, ампутация при отрыве крупных сегментов конечностей. Лишь потом производится остеосинтез — конечно, если он не является также методом остановки кровотечения, как, например, при нестабильных переломах таза (наложение аппарата наружной фиксации).
• Техническая оснащенность. К большому сожалению, в нашей стране этот фактор приходится учитывать как один из определяющих. Для эффективного лечения рассматриваемого контингента больных лечебное учреждение должно иметь: лекарственные средства в достаточном ассортименте и обеме; мощное, современно оборудованное реанимационное отделение; возможность круглосуточного лабораторного мониторинга; хорошо оснащенную операционную — ортопедический стол, электронно-оптический преобразователь (ЭОП), наборы инструментов и фиксаторов для выполнения любых методов операций.
• Высококвалифицированная команда врачей. В нашем понимании это — реаниматолог, анестезиолог, травматолог. Последний нередко выступает также и в роли нейрохирурга, хирурга и уролога. Только содружественная и слаженная работа всех специалистов может привести к успеху в лечении больного с тяжелой сочетанной и множественной травмой.

С 1998 по 2002 г. в нашей клинике были оперированы 473 пациента с тяжелыми множественными переломами костей конечностей и сочетанными повреждениями различных анатомических областей. При этом одноэтапных операций выполнено 282.

Экстренные операции (до 5 ч) — это операции, выполняемые безотлагательно вне зависимости от тяжести состояния больного. Многие авторы называют их «компонентом реанимационных мероприятий». Наиболее частыми показаниями к ним являются внутрибрюшное и продолжающееся внутриплевральное кровотечение, внутричерепная гематома с компрессией головного мозга. К хирургическим вмешательствам, которые должны быть выполнены также в первые часы, но после проведения основного этапа противошоковой терапии, можно отнести операции по поводу повреждений кишечника, магистральных артерий, мочевого пузыря и уретры, нестабильных переломов таза, осложненных переломов позвоночника, ампутации при отрывах крупных сегментов конечностей, операции по поводу вдавленных переломов черепа, открытых переломов конечностей, переломов бедер. Следует отметить, что экстренные операции с целью стабилизации тяжелых и открытых переломов выполняются как элемент противошоковых мероприятий, при этом безусловным преимуществом обладает остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Чаще всего оперативные вмешательтва на данном этапе проводятся нами последовательно: в первую очередь выполняются операции по остановке кровотечения и лишь потом, при стабильном состоянии больного, небольшой продолжительности первого вмешательства, — операции по стабилизации наиболее тяжелых переломов (таза, бедра, голени, всех открытых переломов).

Возможно и параллельное проведение таких операций, как трепанация черепа и остеосинтез переломов нижних конечностей. Кроме всего прочего, в этом случае расположиться у операционного стола двум хирургическим бригадам проще, чем при выполнении лапаротомии и, например, остеосинтеза бедра.

Всего в первые 5 ч поле травмы нами одноэтап- но последовательно произведено 40 операций на разных анатомических областях в сочетании с различными видами остеосинтеза, одноэтапно параллельно — 31 операция.

Пример. Больная А.,24 лет, поступила в клинику 26.04.00. Травму получила в результате автоаварии (была сдавлена между двумя автомобилями). При поступлении диагностирована тяжелая сочетанная травма: разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, перелом лонной и седалищной костей слева с вывихом левой половины таза; внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря; закрытый поперечно-оскольчатый перелом средней трети левого бедра со смещением отломков; сотрясение головного мозга (рис. 1, а). После проведения массивной противошоковой терапии, через 5 ч с момента травмы, одномоментно последовательно произведены: лапаротомия, ревизия брюшной полости и мочевого пузыря, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия; наложение стержневого аппарата на таз; закрытый блокирующий остеосинтез левого бедра стержнем UFN (рис. 1, б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Эпицистостома удалена через 12 дней. Иммобилизация таза аппаратом продолжалась 6 нед. Полная нагрузка на левую ногу разрешена через 8 нед. Пациентка осмотрена через 4 мес: перелом бедра сросся. Через 1 год — полное функциональное восстановление (рис. 1, в).

 

Рис. 1. Больная А. 24 лет. Сочетанная травма. Разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, перелом лонной и седалищной костей с вывихом левой половины таза, закрытый поперечно-оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. а — рентгенограммы при поступлении; б — после операций; в — рентгенограммы и функциональный результат через 1 год.

 

Срочными мы называем операции, выполняемые в первые 3 сут. На наш взгляд, это наиболее благоприятное время — период первичной компенсации нарушений всех систем организма, до начала угнетения иммунной защиты. Операции, произведенные в этот промежуток времени, позволяют предотвратить развитие жировой эмболии или, если это осложнение уже возникло, значительно сократить сроки лечения больного, избежать тяжелых последствий, связанных с развитием и прогрессированием респираторного дистресс-синдрома и возможной полиорганной недостаточности. Раннее оперативное лечение является мерой профилактики инфекционных, гипостатических осложнений. Прекращая травматизацию мягких тканей в области перелома, мы добиваемся снижения болевого синдрома и, как следствие, ранней активизации пациента.

К операциям, которые надо выполнять в срочном порядке, мы относим: остеосинтез переломов длинных костей нижних конечностей, нестабильных переломов таза (если эти операции не были произведены экстренно), вмешательства по поводу неосложненных переломов позвоночника, повторные хирургические обработки при открытых переломах, окончательную репозицию и стабильный остеосинтез ранее оперированных переломов, восстановление суставных поверхностей при их тяжелом разрушении. Очень важно выбрать правильную последовательность выполнения срочных одноэтапных операций. Мы считаем, что в первую очередь необходимо стабилизировать таз и бедро, переломы которых наиболее травматичны для больного, затем — голень, позвоночник, верхние конечности.

Что касается методов оперативного лечения переломов в эти сроки, то сегодня мы отдаем предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием без рассверливания костномозгового канала как малоинвазивному, быстро выполнимому и наиболее стабильному и лишь потом — вне- очаговому остеосинтезу аппаратами внешней фиксаци. Далее в порядке нашего предпочтения следуют биологичный накостный остеосинтез, интрамедуллярный с рассверливанием костномозгового канала, традиционный накостный остеосинтез пластинами.

Большинство наших больных были оперированы именно в первые 3 сут: одноэтапно последовательно выполнено 57 операций остеосинтеза на разных сегментах (преимущественно нижние конечности), одноэтапно параллельно — 78.

Пример. Больная Г.,38 лет, поступила в клинику 26.07.00. Травма получена в результате падения с высоты 4-го этажа. При поступлении диагностированы закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела правого бедра, закрытый оскольчатый перелом средней трети левого бедра (рис. 2, а). Обе нижние конечности иммобилизованы скелетным вытяжением за проксимальные метафизы большеберцовых костей. После проведения противошоковой терапии на 2-е сутки одномоментно последовательно выполнены открытая репозиция и остеосинтез правого бедра фиксатором DCS; закрытая репозиция и блокирующий остеосинтез левого бедра стержнем UFN. Во время второй операции на ЭОП выявлен перелом шейки левого бедра (рис. 2, б). Ранее была допущена диагностическая ошибка: при поступлении больной не произведена рентгенография левого тазобедренного сустава. В этом же наркозе последовательно выполнен остеосинтез шейки бедра тремя винтами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная нагрузка на обе нижние конечности разрешена через 4 мес. Пациентка осмотрена через 1 год: полное функциональное восстановление (рис. 2, в).

 

Рис. 2. Больная Г. 38 лет. Закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела правого бедра, оскольчатый перелом средней трети левого бедра. а — рентгенограммы при поступлении; б — интраоперационная рентгенограмма левого бедра; выявлен абдукционный перелом шейки; в — рентгенограммыифункциональный результат через 1 год.

 

Отсроченными мы называем операции, которые производим через 10-14 дней после травмы, в период стойкой компенсации, т.е по завершении формирования устойчивой адаптации организма. Это также время, благоприятное для подготовки больного к более длительной и травматичной операции. К данному сроку наступает восстановление мягких тканей, достаточное для выполнения пластических операций. Немаловажным фактором является возможность подготовки технической базы (фиксаторов, инструментария). Нередко отсрочка операции связана с поздним поступлением пациента в клинику, например с переводом из другого лечебного учреждения. В эти сроки мы считаем показанным выполнение реконструктивных вмешательств при внутрисуставных переломах и переломах вертлужной впадины. До этого времени у больных с множественной и сочетанной травмой, как правило, можно отложить вмешательства на верхних конечностях, операции по поводу переломов костей малых сегментов, лицевого скелета, пластическое восстановление мягких тканей, операции на связочном аппарате суставов. Многие из перечисленных выше операций можно производить двумя и более хирургическими бригадами. В отсроченном порядке нами выполнено одноэтапно последовательно 27 операций остеосинтеза, одноэтапно параллельно — 49.

Пример. Больная М.,34 лет, переведена из загородной больницы 16.08.01 на 7-е сутки после травмы с диагнозом: тяжелая сочетанная травма — чрезвертлужный перелом таза слева, закрытый чрезвертельный перелом правого бедра, закрытый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков, переломы ребер слева, сотрясение головного мозга (рис. 3, а). Правое бедро было иммобилизовано скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости, левое предплечье — гипсовой повязкой. После проведения предоперационной подготовки, на 12-е сутки с момента травмы, одномоментно последовательно-параллельно выполнены остеосинтез вертлужной впадины реконструктивной пластиной, остеосинтез правого бедра фиксатором DHS и остеосинтез костей левого предплечья пластинами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нагрузка на правую ногу разрешена через 8 нед после операции, на левую — через 5 мес. Пациентка осмотрена через 1 год: все переломы срослись, наступило полное функциональное восстановление (рис. 3, б).

 

Рис. 3. Больная М. 34 лет. Сочетанная травма. Чрезвертлужный перелом таза слева, закрытый чрезвертельный перелом правого бедра, закрытый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков. а — рентгенограммы при поступлении; б — рентгенограммы и функциональный результат через 1 год.

 

Следует сказать, что в данную работу мы не включили те операции, которые выполнялись многоэтапно, т.е. с проведением нескольких наркозов.

В заключение хотим отметить, что, пользуясь разработанными критериями определения стратегии и тактики лечения больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой, можно выполнять одноэтапные операции в разные сроки травматической болезни, сокращая тем самым продолжительность лечения больного, добиваясь лучших функциональных результатов.

About the authors

E. L. Litvina

City Clinical Hospital No. 1 im. N.I. Pirogov; Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

A. V. Skoroglyadov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. I. Gordienko

City Clinical Hospital No. 1 im. N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files