Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости
- Авторы: Ломтатидзе Е.Ш.1, Ломтатидзе В.Е.1, Поцелуйко С.В.1, Торопов Е.А.1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 10, № 3 (2003)
- Страницы: 62-66
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 20.10.2020
- Статья опубликована: 15.09.2003
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/48178
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto200310362-66
- ID: 48178
Цитировать
Полный текст
Аннотация
С 1998 по 2002 г. по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости оперированы 32 пациента (11 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 26 до 78 лет (средний возраст 58,2 года). В 29 случаях выполнен накостный остеосинтез Т-, L-образной пластиной и винтами по методике АО, в 2 — остеосинтез спицами Киршнера и в 1 случае — винтами и проволокой. У всех больных проведена оценка функциональных результатов лечения по системе American Shoulder and Elbow surgeons в сроки от 7 до 48 мес после операции. Учитывались: боль, обем движений, мышечная сила, ста- бильность/нестабильность плечевого сустава, функция конечности. У больных старше 60 лет показатели обема движений и функции конечности были достоверно ниже, чем у молодых (р<0,05). Пожилой возраст пострадавших, наличие остеопении, сложный характер перелома отрицательно влияли на исход остеосинтеза. Тактика хирургического лечения пожилых больных с подобными переломами должна базироваться на использовании наиболее щадящего и надежного метода фиксации.
Ключевые слова
Полный текст
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% от переломов всех локализаций [6]. По данным литературы, функциональные результаты как хирургического, так и консервативного лечения двухфрагментарных переломов можно рассматривать как удовлетворительные [7, 13, 15]. Что касается многооскольчатых переломов со смещением отломков, то вопрос о наиболее рациональной тактике их лечения все еще остается открытым [2, 13]. Нестабильные трех- и четырехфрагментарные переломы встречаются у 13—16% пациентов с переломами проксимального отдела плеча [6].
Двадцать лет назад началась активная разработка новых имплантатов, обеспечивающих стабильную фиксацию и возможность реабилитации больных в ранние сроки после операции. Это способствовало широкому использованию открытой репозиции и остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости [9]. Для выбора тактики лечения и метода остеосинтеза важное значение имеют особенности анатомического строения и кровоснабжения проксимальной зоны плеча. Питание отломков страдает не только при самой травме, но и дополнительно нарушается при выполнении доступа и фиксации металлоконструкциями [11, 15, 19]. У пожилых пациентов с низкой минеральной плотностью кости, истончением и/или повреждением вращательной манжеты плеча прогноз нередко затруднен и не всегда благоприятен [9].
Существует ряд принятых методик остеосинтеза проксимального отдела плеча, однако публикуемые результаты лечения варьируют в широких пределах — от отличных до неудовлетворительных [8-10, 13].
Материал и методы
На клинической базе кафедры травматологии и ортопедии с ВПХ Волгоградского ГМУ — клинической больнице № 12 за период с декабря 1998 г. по май 2002 г. оперированы 32 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Среди них было 11 (34,4%) мужчин и 21 (65,6%) женщина. Средний возраст пострадавших составлял 58,2 года (от 26 до 78 лет). Из исследования были исключены больные с патологическими переломами проксимального отдела плеча и с сочетанной и комбинированной травмой. Из 32 больных у 16 диагностированы двухфрагментарные переломы по классификации Neer [17], у 13 — трехфрагментарные и у 3 — четырехфрагментарые. Правостороннее повреждение отмечалось в 13, левостороннее — в 19 случаях. У 13 больных поврежденная конечность являлась доминирующей. До перелома все пациенты пользовались конечностью без ограничений, у одного в анамнезе имелся вывих плеча на стороне поражения.
Двое больных получили перелом в автоаварии, еще двое — в результате прямой травмы, остальные — при падении. Большинство пострадавших были доставлены в клинику машинами «скорой помощи» в день получения травмы. В предоперационном периоде всем больным проводились клиническое обследование, рентгенография проксимального отдела плеча в прямой и боковой проекциях, иммобилизация поврежденной конечности гипсовой лонгетой до здоровой лопатки. Срок с момента травмы до оперативного вмешательства составлял в среднем 6 дней (от 1 до 21 дня). Все операции были произведены четырьмя хирургами.
Под общим обезболиванием выполняли дельтопекторальный доступ, выделяли V. cephalica. Дельтовидную мышцу после ее мобилизации отводили кнаружи, не отсекая от места прикрепления к ключице. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы выделяли до верхних отделов головки плечевой кости и использовали в качестве ориентира при репозиции бугорков. Выделение костных фрагментов производили экономно, без дальнейшего повреждения вращательной манжеты плеча. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т-образной, в 7 случаях — L-образной пластиной и винтами по методике АО (рис. 1).
Рис. 1. Остеосинтез двухфрагментарного перелома проксимального отдела плеча L-образной пластиной у больной 72 лет.
У 2 пациентов с четырехфрагментарными переломами отломки фиксировали спицами Киршнера, у одного — винтами и проволокой. У 2 больных остеосинтез пластиной был дополнен внутрикостным швом капроновыми нитями. При выявлении повреждения вращательной манжеты плеча (3 случая) производили ее ушивание.
В послеоперационном периоде для профилактики инфекционных осложнений применялись антибиотики цефалоспоринового ряда. Занятия лечебной гимнастикой под контролем методиста начинались в среднем на 3-й день после операции и включали разработку активных движений в локтевом и лучезапястном суставах, пассивные движения в оперированном суставе (сгибание, ротация кнутри и кнаружи). Обем пассивных движений постепенно увеличивали с учетом субективных ощущений пациента. Активные движения в плечевом суставе разрешали в сроки от 6 до 8 нед после операции — в зависимости от вида перелома, стабильности остеосинтеза и рентгенологической картины.
Результаты
Оценку функциональных результатов проводили по модифицированной системе American Shoulder and Elbow surgeons [5]. Отдаленные результаты изучены у всех больных в сроки от 7 до 48 мес. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 20,8 дня (от 11 до 40 дней). Инфекционных осложнений и нестабильности металлоконструкций не отмечено. У 2 пациентов после остеосинтеза трех- и четырехфрагментарных переломов развился асептический некроз головки плечевой кости (рис. 2).
Рис. 2. Асептический некроз головки плечевой кости у больного 64 лет через 4 мес после остеосинтеза по поводу трехфрагментарного перелома.
При оценке результатов учитывали: боль, обем движений, мышечную силу, наличие/отсутствие нестабильности плечевого сустава, функцию конечности.
Боль. У 9 (28,1%) пациентов боль полностью отсутствовала,3 (9,4%) испытывали слабую боль, у 17 (53,1%) боль появлялась при определенных видах движений,1 (3,1%) пациент отмечал умеренную боль,2 (6,3%) — выраженную постоянную. Средняя оценка болевого синдрома для всей группы составила 3 балла по шкале от 0 до 5 баллов. Все пациенты, отмечавшие выраженный болевой синдром, были старше 60 лет. У одного из них был трехфрагментарный, у одного — четырехфрагментарный перелом и у одного двухфрагментарный перелом сопровождался повреждением вращательной манжеты плеча.
Обем движений. Активное сгибание плеча кпереди составило в среднем 116° (от 40 до 180°), наружная ротация — 32° (от 10 до 60°). Внутренняя ротация оценивалась по способности приведения кисти к позвоночнику: в среднем пациенты могли прикоснуться дистальными фалангами пальцев кисти к остистому отростку Т12 позвонка (от большого вертела до Т2). Отведение плеча вместе с лопаткой составило в среднем 90° (от 40 до 135°).
Мышечная сила. Силу мышц оценивали в баллах по способности пациента совершать активные движения плечом с незначительным сопротивлением, оказываемым исследователем [1]. Преодоление максимального мануального сопротивления — 5 баллов («отлично»); преодоление умеренного сопротивления при отведении, сгибании, наружной и внутренней ротации плеча — 4 балла («хорошо»); выраженная слабость мышц при преодолении мануального сопротивления — 3 балла («удовлетворительно»); невозможность преодолеть сопротивление при сохранении активных движений плеча в ограниченном обеме — 2 балла («неудовлетворительно»); наличие только качательных движений в плечевом суставе — 1 балл; полное отсутствие движений — 0 баллов. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Табл. 1. Оценка силы мышц плеча у оперированных больных
Мышца (функция) | Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | |||
количество больных | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Дельтовидная мышца: |
|
|
|
|
|
|
передняя порция | 19 | 59,4 | 10 | 31,3 | 3 | 9,3 |
средняя порция | 18 | 56,2 | 11 | 34,4 | 3 | 9,4 |
Наружная ротация плеча | 17 | 53,1 | 10 | 31,3 | 5 | 15,6 |
Внутренняя ротация плеча | 15 | 46,9 | 10 | 31,3 | 7 | 21,8 |
Средняя оценка силы мышц плеча у оперированных пациентов составила 4,3 балла.
Нестабильность. Основное внимание уделялось смещению головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки кпереди, кзади и книзу. Из всех оперированных больных лишь у одной пациентки 59 лет с четырехфрагментарным переломовывихом отмечены редкие эпизоды рецидивирующего подвывиха головки плеча кпереди и книзу.
Табл. 2. Распределение больных в зависимости от степени восстановления функции оперированной конечности
Функциональный тест | Норма (4 балла) | Незначительное ограничение (3 балла) | Трудное выполнение (2 балла) | Выполнение с посторонней помощью (1 балл) | Резкое ограничение (0 баллов) | Полное отсутствие |
Использование заднего кармана брюк | 28 | 1 | 1 | - | 1 | 1 |
Уход за промежностью | 28 | 1 | 1 | - | 1 | 1 |
Уход за подмышечной областью с противоположной стороны | 27 | 4 | - | - | - | 1 |
Пользование столовыми приборами | 28 | 4 | - | - | - | - |
Расчесывание волос | 18 | 6 | 5 | — | 2 | 1 |
Работа рукой на уровне плеча | 9 | 11 | 3 | 3 | 5 | 1 |
Подем груза массой 4-7 кг при отведении руки в сторону | 7 | 10 | 5 | - | 7 | 3 |
Возможность сна в положении на боку со стороны поражения | 21 | 8 | 3 | - | - | - |
Одевание | 25 | 3 | — | 4 | — | — |
Сгибание плеча кзади при согнутом на 90° предплечье в локтевом суставе с сопротивлением | 18 | 9 | 4 | - | 1 | - |
Работа рукой над головой | 2 | 6 | 5 | 6 | 4 | 9 |
Метательные движения | 4 | 8 | 13 | — | 5 | 2 |
Подъем груза | 19 | 9 | 2 | — | 2 | - |
Бытовая деятельность | 23 | 8 | 1 | — | — | — |
Занятия спортом | 1 | — | 1 | - | - | 30 |
Функция оперированной конечности. При оценке восстановления функции оперированной конечности проводился опрос пациентов с использованием анкеты, содержащей 15 функциональных тестов. В табл. 2 представлены полученные результаты, оцененные по шкале от 4 до 0 баллов. Из 32 оперированных пациентов 12 (37,5%) испытывали трудности (оценка 2 балла и ниже) при манипуляциях рукой на уровне плеча,24 (75%) с трудом могли завести руку над головой. У 20 (62,5%) больных были затруднены метательные движения. Возможность поднятия груза (4-7 кг) при отведении руки в сторону была ограничена у 15 (46,9%) больных. Расчесать волосы оперированной рукой не могли 8 (25%) пациентов. Выполнение остальных тестов не вызывало существенных затруднений.
У 5 (15,6%) пациентов отмечено значительное нарушение функции оперированной конечности (затруднено выполнение 7 и более функциональных тестов). Все пятеро были старше 60 лет, у трех из них имелся выраженный болевой синдром, у одного диагностирован асептический некроз головки плечевой кости, еще у одного больного остеосинтез производился по поводу четырехфрагментарного перелома.
Нами была проведена также оценка обема движений в зависимости от возраста и пола больных. Из 32 пациентов 14 были моложе 60 лет (от 26 до 59 лет, средний возраст 46,1 года),18 человек — старше 59 лет (от 60 до 78 лет, средний возраст 67,6 года). Средний возраст женщин равнялся 59,6 года, из них 13 (62%) были старше 60 лет, средний возраст мужчин — 55,5 года, из них 5 (38%) — старше 60 лет.
В группе пациентов до 60 лет обем движений в оперированном плечевом суставе в среднем составил: активное сгибание плеча кпереди — 130°, наружная ротация — 35°, внутренняя ротация — Т11, отведение — 103°. В группе больных 60 лет и старше эти показатели равнялись соответственно 106°,29°, L1 и 80°.
У женщин активное сгибание плеча кпереди составляло 114° (от 80 до 160°), ротация кнаружи - 31° (от 20 до 50°), ротация кнутри — Т12 (от большого вертела до Т2), отведение — 88° (от 50 до 125°); у мужчин активное сгибание плеча кпереди - 122° (от 40 до 180°), ротация кнаружи — 33° (от 20 до 45°), ротация кнутри — Т11 (от ягодичной складки до Т2), отведение — 93° (от 40 до 135°).
Ограничение сгибания плеча кпереди и отведения у пациентов старше 60 лет оказалось достоверно (р<0,05) более выраженным, чем у больных моложе 60 лет; различия по внутренней и наружной ротации были статистически не достоверны. Вместе с тем отмечена высокая корреляция (r=0,73) между ограничением движений при сгибании/отведении и наружной и внутренней ротацией плеча. Достоверных различий между показателями обема движений у мужчин и женщин не выявлено.
Средний возраст пациентов с различными типами переломов проксимального отдела плеча существенно не различался. У больных, оперированных по поводу двухфрагментарных переломов, средние показатели сгибания плеча кпереди (р<0,05), ротации кнутри (р<0,05) и отведения плеча были значительно выше, чем у больных с трех- и четырехфрагментарными переломами (табл. 3).
Табл. 3. Степень восстановления обема движений в оперированном плечевом суставе и выраженность болевого синдрома при разных типах переломов
Показатель (среднее значение) | Тип перелома | ||
двухфрагментарный | трехфрагментарный | четырехфрагментарный | |
Возраст, годы | 57,8 | 58,6 | 58 |
Активное сгибание плеча кпереди, град. | 128 | 110 | 83 |
Наружная ротация, град. | 33 | 32 | 20 |
Внутренняя ротация | До Т10 | До L1 | До ягодичной складки |
Отведение, град. | 94 | 90 | 67 |
Боль, баллы | 4 | 3 | 3 |
У пациентов с выраженным болевым синдромом выявлено достоверно более существенное (р<0,05) ограничение движений в оперированном плечевом суставе (табл. 4).
Табл. 4. Обем движений в оперированном плечевом суставе в зависимости от выраженности болевого синдрома
Показатель (среднее значение) | Боль | |||
отсутствует (28%)* | слабая (9%)* | при определенных движениях (53%)* | выраженная и умеренная (9%)* | |
Активное сгибание плеча кпереди, град. | 133 | 130 | 111 | 80 |
Наружная ротация, град. | 36 | 30 | 31 | 27 |
Внутренняя ротация | Т9 | Т10 | Т12 | До крестца |
Отведение, град. | 105 | 83 | 88 | 62 |
*Процент от общего числа больных.
При переломе доминирующей руки степень восстановления сгибания плеча кпереди была достоверно выше (р<0,05), чем при переломах недоминирующей конечности (соответственно 130 и 108°).
Обсуждение
Результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков варьируют в широких пределах в зависимости от следующих факторов: тип перелома, минеральная плотность костной ткани, правильность технического выполнения репозиции и фиксации отломков, опыт хирурга; имеют значение также запросы пациента к качеству жизни.
Среди оперированных нами больных преобладали лица пожилого возраста с системным остеопорозом. У пациентов старше 60 лет функциональные результаты остеосинтеза пластинами и винтами трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плеча были значительно хуже, чем у молодых. Данный метод остеосинтеза при наличии выраженной остеопении часто не позволяет получить достаточно стабильной фиксации, что сказывается на функциональных результатах: у пациентов отмечаются болевой синдром различной степени выраженности, ограничение движений в плечевом суставе и функции оперированной конечности.
В 1970 г. Neer [15] сообщал об успешном лечении трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости методом открытой репозиции и внутренней фиксации. При четырехфрагментарных переломах он рекомендовал производить первичное эндопротезирование. Однако результаты оперативного лечения подобных сложных переломов, приводимые другими авторами [3, 4, 8, 12, 14, 16], далеки от описанных Neer.
Сложность интерпретации классификации рассматриваемых повреждений, наличие большого числа методов оперативного лечения, разноречивость оценки функциональных результатов отражают отсутствие четкого подхода к выбору оптимальной тактики лечения переломов проксимального отдела плечевой кости [17, 18].
При планировании лечения необходимо более тщательно определять показания к остеосинтезу. Нередко отломки удерживаются окружающими их мышцами, сухожилиями, прикрепляющейся к ним вращательной манжетой плеча и надкостницей. Поэтому в 80% случаев показано консервативное лечение и только 20% пострадавших может потребоваться открытая репозиция и фиксация. Эту группу должны составлять преимущественно больные молодого возраста с переломами, сопровождающимися смещением бугорков плечевой кости более 5 мм, диафизарного фрагмента более 2,0 см и ангуляцией головки более 40° [20].
У пожилых пациентов с низкой минеральной плотностью кости целесообразно применять щадящие методы фиксации. При двухфрагментарных переломах показана закрытая репозиция с чрескожной фиксацией отломков гвоздями Штеймана (или спицами) под контролем электронно-оптического преобразователя, при трех- и четырехфрагментарных переломах — открытая репозиция с фиксацией проволокой и губчатыми винтами. В случае полного нарушения кровоснабжения головки плеча, при четырехфрагментарных и отдельных типах многооскольчатых трехфрагментарных переломов, у больных с выраженным снижением минеральной плотности кости методом выбора является эндопротезирование [10].
Об авторах
Е. Ш. Ломтатидзе
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград
В. Е. Ломтатидзе
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград
С. В. Поцелуйко
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград
Е. А. Торопов
Волгоградский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Волгоград
Список литературы
- Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. — М.,2000. — С. 190.
- Cofield R.H. //Clin. Orthop. — 1988. — N 230. — Р. 49-57.
- Cofield R.H. //J. Bone Jt Surg. — 1984. — Vol. 66A. —P. 899-906.
- Cornell C.N., Levine D., Pagnani M.J. //J. Orthop. — 1994. — N 8. — P. 23-27.
- Goldman R.T., Koval K.G. et al. //J. Shoulder Elbow Surg. — 1995. — N 4. — P. 81-86.
- Horak J., Nilsson B.E. //Clin. Orthop. — 1975. — N 112. — P. 250-253.
- Jacob R.P., Kristiansen T., Mayo K. et al. //Bateman J.E., Welsh R.P. Surgery of the shoulder. — Philadelphia,1984. — P. 330-343.
- Jones A.R., Brashear H.R., Dameron T.B. //Orthop. Trans. — 1987. — Vol. 11, N 3. — P. 457.
- Zyto K., Turnkvist H., Ahrengart L., Sperber A. //J. Bone Jt Surg. — 1997. — Vol. 79B. — P. 412-417.
- Kirk L., Wong, M.D., Gerald R. et al. //Orthop. J. — 1998. — Vol. 11. — P. 1-11.
- Knight R.A., Mayne J.A. //J. Bone Jt Surg. — 1957. — Vol. 39A. — P. 1343-1355.
- Kristiansen B. //Injury. — 1989. — Vol. 20. — P. 195-199.
- Mills H.J., Horne G. //J. Trauma. — 1985. — Vol. 25. — P. 801-805.
- Moda S.K., Chada N.S., Sangwan S.S. //J. Bone Jt Surg. — 1990. — Vol. 72B. — P. 1050-1052.
- Neer C.S. II. //Ibid. — 1970. — Vol. 52A. — P. 1090-1103.
- Sehr J.R., Szabo R.M. //J. Orthop. Trauma. — 1988. — N 2. - P. 327-332.
- Sidor M.L., Zuckerman J.D., Lyon T. et al. //J. Bone Jt Surg. — 1993. — Vol. 75A. — P. 1745-1750.
- Siebenrock K.A., Gerber C. //Ibid. — 1993. — Vol. 75A. — P. 1751-1755.
- Sturzenegger M., Fornaro E., Jakob R.P. //Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1982. — Vol. 100. — P. 249-259.
- Ruedi T.P., Murphy W.L. AO principles of fracture management. — 2001 (CD-ROM).
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)