The use of new corsets in the treatment of patients with idiopathic scoliosis II-III degree

Full Text

В мировой практике ортезирование позвоночника является важной составной частью консервативного лечения детей и подростков с идиопатическим сколиозом II-III степени [1, 3, 4-7]. При этом традиционно используются фиксирующе-реклинирующие и корригирующие корсеты [8]. Выбор средства коррекции зависит от степени и локализации сколиотической дуги, костного возраста пациента, мобильности деформации, течения сколиоза и клинико-функционального состояния больного [3].

При неблагоприятном прогнозе, быстром прогрессировании деформации в период активного роста ребенка применяется корсет с головодержателем (типа Мильвоки). По мнению ряда исследователей, только такая конструкция позволяет «управлять» ростом позвоночника и предотвращать прогрессирование деформации [1]. Однако использование подобных корсетов с головодержателем возможно только в условиях специализированных школ-интернатов, стационаров и санаториев, поскольку требует постоянного врачебного контроля [1, 12].

За рубежом большую популярность приобрели корсеты типа Шенно, Лионский, Бостонский, которые показали свою эффективность в лечении идиопатического сколиоза [6, 10-14]. Преимуществами современных корсетов из термопластических материалов являются простота в изготовлении, прочность, эстетичность, низкая масса изделия, легкость при надевании [4]. Однако наряду с положительными свойствами они имеют и существенные недостатки. К ним относятся отсутствие динамической коррекции деформации, взаимного перемещения тазовой и грудной гильз корсета в сагиттальной плоскости, затруднение кожного дыхания и повышенное потоотделение.

В нашей стране многие годы работ по совершенствованию конструкций корригирующих корсетов не проводилось. Для повышения эффективности консервативного лечения больных идиопатическим сколиозом II-III степени нами предложены новая модификация фиксирующе-реклинирующего корсета с пружинящими пелотами и новая конструкция функционально-корригирующего корсета со встроенными шарнирами, обеспечивающими возможность дозированного движения позвоночника в сагиттальной плоскости.

Материал и методы

Под наблюдением в ортопедических отделениях клиники ФЦЭРИ находились 175 подростков в возрасте от 12 до 17 лет, страдающих идиопатическим сколиозом II-III степени (по классификации В.Д. Чаклина,1965), которым в комплексе консервативного лечения проводились ортезирование и коррекция перекоса таза (функционального укорочения нижней конечности на стороне выпуклости сколиотической дуги) коском или ортопедической стелькой.

При клиническом обследовании оценивался ортопедический статус больного. Всем пациентам проводилась стандартная рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекции до, в процессе и по завершении ортезирования. По типу сколиоза больные распределялись следующим образом: поясничный тип — 63 (36%) подростка, грудопоясничный — 56 (32%), грудной — 21 (12%), комбинированный — 35 (20%).

Ортезирование проводили больным с рентгенологически подтвержденной структуральной сколиотической деформацией позвоночника II степени и более. 130 пациентам был изготовлен модифицированный каркасный фиксирующе-реклинирующий корсет, дополненный активными пружинящими пелотами, установленными в проекции вершины основной сколиотической дуги (при комбинированном типе — также на вершине противоискривления). Такие пелоты обеспечивают дозированную коррекцию сколиотической деформации во фронтальной и горизонтальной плоскостях (рис. 1).

 

Рис. 1. Фиксирующе-реклинирующий корсет с заднебоковыми пружинящими пелотами. а — вид спереди; б — вид сзади.

 

В процессе эксплуатации модифицированного корсета было выявлено, что отсутствие подвижности между его грудной и тазовой частями затрудняет повседневное использование ортеза, резко ограничивает движения позвоночника, вызывает негативную реакцию подростков. В связи с этим нами была разработана новая модель функционально-корригирующего корсета. Корсет представляет собой комбинированную конструкцию: тазовая гильза выполнена из композиционного пластика, грудная часть — из металлических шин и активных пружинящих пелотов со смягчающими прокладками. Соединение гильз между собой осуществляется при помощи шарнира по типу «салазок» по задней средней линии и при помощи бокового надтазового шарнира по среднеподмышечной линии с вогнутой стороны сколиотической деформации (рис. 2). Принцип действия корсета — корригирующее воздействие на отклоненную ось позвоночника посредством приложения трех сил, имеющих асимметричное расположение векторов в одной фронтальной плоскости [6, 7]. Две силы действуют со стороны вогнутости искривления (одна прилагается к латеральной металлической шине грудной части каркаса, другая — к тазовой гильзе по среднеподмышечной линии), а третья сила — со стороны выпуклости, посредством пелота, фиксированного к металлической шине грудного каркаса. Кроме того, пружинящий пелот обеспечивает воздействие на вершину сколиотической дуги в горизонтальной плоскости, т.е. создает определенный деротационный эффект. Форму и расположение пелота определяли по длине и локализации сколиотической дуги, подтвержденным рентгенологически. Такой корсет был изготовлен 45 больным в мастерских научно-производственного отдела ФЦЭРИ (бывший ЦНИИПП); масса конструкции составляет 1 кг 100 г, стоимость — 14500 руб.

 

Рис. 2. Функционально- корригирующий корсет с шарнирными устройствами. а — вид спереди; б — вид сзади; в — функция корсета в эксплуатации.

 

Изготовление корсетов начинали со снятия гипсового негатива при максимально возможной коррекции деформации позвоночника в вертикальной раме Энгельманна с тракцией за голову петлей Глиссона.

Затем проводили тщательную обработку гипсового позитива и сборку корсета с последующими примерками, после чего выдавали ортез пациенту для постоянного использования.

Для закрепления результатов применения корсета со скелетированной гильзой больным со сколиотической деформацией более 20° были изготовлены корсеты-ложементы для сна из термопластического материала. Строгое соблюдение ортопедического режима (практически круглосуточное пользование корсетом) до полного завершения зрелости костных структур (тест Риссеpa IV) является залогом эффективности консервативного лечения.

Всем больным, помимо длительной систематической корсетной терапии, проводился курсами комплекс мероприятий, направленных на укрепление паравертебральных мышц (массаж, ежедневная лечебная корригирующая гимнастика, электростимуляция мышц).

Результаты и обсуждение

После проведенного комплексного консервативного лечения визуально наблюдалось существенное уменьшение крыловидности лопаток и асимметрии костных ориентиров туловища: высоты надплечий, углов лопаток, линий и треугольников талии, передних и задних подвздошных остей, ягодично-бедренных складок (рис. 3). По данным рентгенологического обследования, сколиотическая деформация уменьшалась по сравнению с исходной при грудном типе сколиоза II степени в среднем на 37%, III степени — на 29%; при грудопоясничном сколиозе II степени — на 52%, III степени — на 50%; при поясничном сколиозе II степени — на 80%, III степени — на 31%; при комбинированном сколиозе II степени — в грудном отделе на 61%, в поясничном отделе — на 76%, при III степени — соответственно на 30 и 47% (табл. 1).

 

Рис. 3. Больная А. 14 лет. Диагноз: грудопоясничный идиопатический сколиоз III степени. а — до лечения; б — в функционально-корригирующем корсете с латеральным пелотом; в — через 12 мес после начала реабилитационного лечения.

 

Табл. 1. Ближайшие результаты консервативного лечения с применением ортезирования

Тип и степень сколиоза	Средняя величина угла сколиотической деформации, град.
	до лечения	в корсете	коррекция
			абс.	%
Грудной:
II степень (п=7)	27	12	10	37
III степень (n=14)	51	36	15	29
Грудопоясничный:
II степень (п=26)	27	13	14	52
III степень (n=30)	40	20	20	50
Поясничный:
II степень (n=30)	20	4	16	80
III степень (n=33)	42	29	13	31
Комбинированный:
II степень (n=17)
основная дуга	23	9	14	61
противодуга	21	5	16	76
III степень (n=18)
основная дуга	47	33	14	30
противодуга	30	16	14	47

 

В качестве примера приводим рентгенограммы двух больных — с комбинированным сколиозом II степени (рис. 4) и III степени (рис. 5).

 

Рис. 4. Рентгенограммы больной В. 14 лет. Диагноз: комбинированный идиопатический сколиоз II степени. а — до лечения; б — в корсете; в — через 12 мес после начала реабилитационного лечения.

 

Рис. 5. Рентгенограммы больной К. 16 лет. Диагноз: комбинированный идиопатический сколиоз III степени. а — до лечения; б — в корсете; в — через 12 мес после начала реабилитационного лечения.

 

Таким образом, предложенные новые конструкции корсетов доказали свою эффективность в комплексе консервативного лечения больных со II—III степенью идиопатического сколиоза. Модифицированный фиксирующе-реклинирующий корсет с латеральными пелотами позволяет существенно уменьшить искривление позвоночника и надежно стабилизировать достигнутую коррекцию. Однако отсутствие шарнирных соединений в конструкции корсета резко ограничивает подвижность позвоночника и снижает функцию паравертебральных мышц. Поэтому предпочтительно назначать новый функционально-корригирующий корсет со встроенными шарнирами. Подвижность грудной гильзы корсета относительно тазовой позволяет сохранить движения позвоночника в сагиттальной плоскости при непрерывном корригирующем воздействии на сколиотическую деформацию, что в меньшей степени лимитирует работу паравертебральной мускулатуры.

Анализ полученных данных показал, что эффективность корсетного лечения находится в обратной зависимости от степени сколиоза, индекса стабильности и возраста больного к началу лечения. У пациентов со II степенью деформации, значительной мобильностью ее и низким тестом Риссера ближайшие результаты лечения при всех типах сколиоза оказались лучше, чем у больных с III степенью искривления, незначительной мобильностью и высоким тестом Риссера. Это подтвердилось и при изучении отдаленных (в сроки до 3 лет) результатов корсетной терапии (табл. 2). Отсюда следует, что ортезирование необходимо проводить на ранней стадии заболевания, не дожидаясь развития грубых изменений в позвоночнике и дефектов осанки, которые неблагоприятно сказываются на функции опорно-двигательного аппарата и работе внутренних органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, а также на психологическом состоянии больных [2].

 

Табл. 2. Отдаленные результаты консервативного лечения с применением ортезирования

Показатель	Тип сколиоза
	грудопоясничный и поясничный (п=78)		грудной и комбинированный (n=19)
Тест Риссера к началу лечения	0-III	III	III-IV	III-IV
Индекс стабильности	0,3-0,6	0,7-0,8	0,7-0,8	0,8-0,95
Коррекция деформации, % к исходной	60-80	40-50	20-40	10-20
Оценка результата	Отличный	Хороший	Хороший	Удовлетворительный
Число больных	15	63	15	4

 

По данным отечественной литературы, показанием к корсетотерапии является прогрессирующее течение сколиоза и наличие прогностически неблагоприятных факторов [1, 9], однако четкие критерии здесь не определены. Зарубежные специалисты отводят ортезированию основную роль в консервативном лечении детей и подростков при искривлении позвоночника более 30° (по Коббу), при этом корсетотерапия сочетается с применением ортопедических укладок и усиленными занятиями лечебной физкультурой [12, 14]. Мы считаем, что показанием к ортезированию детей и подростков с идиопатическим сколиозом является рентгенологически подтвержденная структуральная сколиотическая деформация II степени и более, т.е. с углом свыше 10° в грудном и грудопоясничном и свыше 15° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении больного стоя. При этом учитывается костный возраст (тест Риссера I- III), локализация и степень мобильности деформации (индекс стабильности меньше 0,9).

Корсет обязательно должен обеспечивать максимально возможную коррекцию основной дуги искривления. Остановить развитие сколиоза способен ортез, корригирующий деформацию позвоночника не менее чем на 10° [14]. Корсет следует назначать в возможно более ранние сроки, когда сколиотическая дуга мобильна и поддается коррекции. При своевременном назначении, правильном изготовлении и надлежащей эксплуатации корсета коррекция сколиотической деформации достигает 80% от исходной величины. Длительная (до наступления полной зрелости позвоночника), практически круглосуточная коррекция деформации посредством индивидуального ортезирования является залогом успешного лечения идиопатического сколиоза у подростков и позволяет избежать оперативного вмешательства.

About the authors

A. A. Skoblin

Federal Scientific and Practical Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. G. Alekseenko

Federal Scientific and Practical Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files