Оценка результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

Полный текст

Восстановление функции сухожилий сгибателей и их скользящего аппарата после травмы является основным этапом восстановительной хирургии кисти. Потеря функции сухожилий пальца равноценна потере самого пальца. Объективная оценка результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти имеет важное научное и практическое значение, в частности она позволяет выявить метод выбора оперативного пособия. К настоящему времени предложено большое число систем оценок [1—7], однако общепринятой объективной системы до сих пор нет. В связи с этим каждый исследователь использует свою систему оценок (иногда не вполне объективную), что чрезвычайно затрудняет сопоставление полученных результатов и выбор оптимального метода лечения.

Цель данной работы — предложить универсальную объективную систему оценок восстановления функции сухожилий сгибателей пальцев кисти и еще раз обратить внимание специалистов на необходимость принятия единой системы оценок.

Материал и методы

У 106 больных произведена сравнительная оценка результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей 156 пальцев (II^-V) на уровнях зон 2 и 3 по пяти системам — Американского общества хирургии кисти, Buck-Gramcko, Strickland, В.В. Лапина и собственной системе.

В 1980 г. на Международном конгрессе обществ хирургии кисти комитет повреждений сухожилий [6] принял для применения систему оценки результатов лечения Американского общества хирургии кисти (АОХК) и до следующего обсуждения — систему D. Buck-Gramcko.

Система АОХК базируется на величине общего активного движения (ОАД), определенной в градусах и выраженной в процентах относительно нормы или одноименного пальца здоровой кисти. ОАД составляет максимальное активное сгибание минус дефицит активного разгибания в трех суставах пальца: пястно-фаланговом (ПФ), проксимальном межфаланговом (ПМФ) и дистальном межфаланговом (ДМФ). В норме ОАД = 260°= ПФ 80° + ПМФ 110° + ДМФ 70°. Градация оценок следующая: отлично — норма (100%), хорошо — более 75% нормы, удовлетворительно — более 50%, плохо — менее 50%, очень плохо — хуже, чем до операции.

Система оценок D. Buck-Gramcko включает несколько критериев: 1) расстояние между кончиком пальца и дистальной ладонной складкой и сумму углов (в градусах) максимального активного сгибания в ПФ, ПМФ и ДМФ суставах; 2) сумму углов дефицита активного разгибания в суставах пальца; 3) ОАД в ПФ, ПМФ и ДМФ суставах. Каждому показателю присваивается соответствующее число баллов и по их сумме производится оценка.

1. Расстояние между кончиком пальца и дистальной ладонной складкой/общее сгибание: 0- 2,5 см/ ≥ 200° — 6 баллов; 2,5-4 см/ ≥ 180° — 4 балла; 4-6 см/ ≥ 150° — 2 балла; 6 см/< 150° — 0 баллов.
2. Дефицит разгибания: 0-30° — 3 балла; 31- 50° — 2 балла; 51-70" — 1 балл; >70° — 0 баллов.
3. ОАД: ≥ 160° — 6 баллов; ≥ 140° — 4 балла; ≥ 120°— 2 балла; < 120°— 0 баллов.

Градация оценок: отлично — 14-15 баллов, хорошо — 11-13, удовлетворительно — 7—10, плохо — 0-6.

В системе J. Strickland [7] используется величина восстановления ОАД в ПМФ и ДМФ суставах пальца, выраженная в процентах относительно нормы (175° = ПМФ 100° + ДМФ 75°). Градация оценок: отлично — 75—100%, хорошо — 50-74%, удовлетворительно — 25-49%, плохо — 0-24%.

В системе В. В. Лапина [4] используется величина восстановления ОАД в ПМФ и ДМФ суставах пальца при одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, выраженная в процентах относительно нормы (180° = ПМФ 110° + ДМФ 70°) или относительно ОАД одноименного пальца здоровой кисти, при необходимости — относительно предоперационного ОАД. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя учитывается величина восстановления объема движений в ДМФ суставе. Если при этом нарушается функция сухожилия поверхностного сгибателя того же пальца, ограничивается объем движений в ПМФ суставе, то этот дефицит вычитается из восстановленного объема движений в ДМФ суставе. При повреждении сухожилия длинного сгибателя I пальца учитывается величина восстановления объема движений только в межфаланговом (МФ) суставе относительно нормы (70°). Градация оценок: отлично (5 баллов) — восстановление ОАД относительно нормы > 91%, хорошо (4 балла) — ОАД ≥ 61%, удовлетворительно (3 балла) — ОАД ≥ 31%, плохо (1-2 балла) — ОАД < 31% от нормы.

Мы разработали объективную и универсальную систему оценок результатов лечения поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти, включив в нее все объективные критерии, используемые в описанных выше системах. В предлагаемой системе оценок при повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев учитывается величина ОАД в ПМФ и ДМФ суставах, выраженная в процентах относительно нормы (ОАД 180° = ПМФ 110° + ДМФ 70 ). При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя учитывается величина восстановления объема движений в ДМФ суставе, при повреждении сухожилия длинного сгибателя I пальца — в МФ суставе в процентах относительно нормы (70°). Для большей простоты и сокращения времени оценку исходов лечения можно производить по абсолютным величинам ОАД в градусах (табл. 1.)

Результаты считаются положительными, когда ОАД включает (или достигает) функционально выгодное положение в суставах, т.е. сгибание в МФ суставе I пальца 40^-45°, в ПМФ суставе II-V пальцев 65-70°, в ДМФ суставе 15-30°. Если движения не достигают функционально выгодного положения, результат оценивается отрицательно.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов восстановления функции сухожилий сгибателей 156 пальцев у 106 больных, проведенная по пяти системам, представлена в табл. 2. Исходы лечения следует оценивать не по больным, а по пальцам: при повреждении у одного больного сухожилий на нескольких пальцах результаты их лечения могут оказаться разными.

 

Табл. 1. Оценка результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, выраженная в процентах и в градусах

Оценк в баллах	ОАД в процентах от нормы	ОАД в градусах
		для двух сгибателей II-V пальцев	для глубокого сгибателя II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца
5	100	180	70
4	>65	>117	>45,5
3	>30	>54	>21
2	>10	>18	>7
1	<10	<18	<7

 

Табл. 2. Оценка результатов оперативного восстановления сухожилий сгибателей 156 пальцев у 106 больных по пяти системам

Система оценок	5 баллов		4 балла		3 балла		2 и 1 балл
	количество наблюдений
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Авторов	3	1,9	74	47,5	49	31,4	30	19,2
АОХК	3	1,9	68	43,6	66	42,3	19	12,2
Buck-Gramcko	119	76,3	12	7,7	11	7,0	14	9,0
Strickland	55	35,2	61	39,1	24	15,4	16	10,3
Лапина	13	8,3	69	44,3	44	28,2	30	19,2

 

Из табл. 2 видно, что при оценке по системе Buck-Gramcko результаты выглядят наилучшими: «отлично» — 76,3%, а «плохо» — только 9%. При оценке по системе АОХК отличные результаты составили 1,9%, а плохие — 12,2%. Столь резкое различие по количеству отличных результатов наглядно демонстрирует необъективность системы Buck-Gramcko. Кроме того, в обеих системах оценок в ОАД включают функцию ПФ сустава (80°), что завышает оценку на 30,8%. Сгибание в ПФ суставе может осуществляться за счет межкостных и червеобразных мышц без участия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Как правило, сгибание в этом суставе до операции и после нее одинаково. Таким образом, хирургу заносится в актив то, чего он не делал, и незаслуженно повышается процент восстановления ОАД. В системе АОХК объективной является только оценка «отлично» — она присваивается в тех случаях, когда ОАД восстанавливается до 100% (норма), а оценке «плохо» в действительности соответствует восстановление ОАД только менее 19,2%. По системе Strickland исход с утратой до 25% ОАД в ПМФ и ДМФ суставах оценивается как отличный, плохим результат считается только при восстановлении не более 24% ОАД. Все перечисленные выше системы не оценивают результаты лечения изолированного повреждения сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев, сухожилия длинного сгибателя I пальца и не учитывают функционально невыгодное положение в межфаланговых суставах пальца.

В системе В.В. Лапина многие недостатки устранены, но остается необъективная оценка отличного результата, которая включает случаи с утратой до 10% ОАД в МФ суставах.

В известных системах очень разнообразен интервал значений ОАД для одних и тех же оценок. Это затрудняет выбор наиболее эффективного способа лечения, а также анализ, сопоставление и обобщение результатов, полученных разными авторами. Разноречивость оценок можно продемонстрировать следующими примерами.

Пример 1. Объем движений в суставах: ПФ — 0/0/80°, ПМФ — 0/5°/60°, ДМФ — 0/40°/70^о. Расстояние между кончиком пальца и дистальной ладонной складкой 2 см. Оценки по системам АОХК — 3 балла, Buck- Gramcko — 5 баллов, Strickland — 3 балла, Лапина — 2 балла, по нашей системе — 2 балла. В этом примере в обоих МФ суставах имеются контрактуры в функционально невыгодном положении.

Пример 2. Объем движений в суставах: ПФ — 0/0/80°, ПМФ — 0/10°/80°, ДМФ — 0/15°/30°. Расстояние между кончиком пальца и дистальной ладонной складкой 1,5 см. Оценка по системе АОХК — 3 балла, Buck- Gramcko — 5 баллов, Strickland — 4 балла, Лапина — 3 балла, по нашей системе — 3 балла.

Приведенные примеры лишний раз подтверждают необходимость принятия единой, объективной и универсальной системы оценок, обязательной для всех авторов. В предлагаемой нами системе учитываются объем восстановления ОАД в МФ суставах и контрактуры в них в функционально невыгодном положении. Оценке 5 баллов соответствует только полное (100%) восстановление функции в МФ суставах. К неудовлетворительным (1 и 2 балла) относятся исходы с восстановлением ОАД от 30% и ниже. Остальные значения восстановления ОАД равномерно распределяются между баллами 3 и 4. Для большей простоты оценку результатов лечения можно произвести по абсолютной величине ОАД в градусах.

Об авторах

А. В. Федосеев

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Рязань

В. В. Лапин

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Рязань

Д. С. Лобанов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы