Применение ортезов в комплексной реабилитации детей, перенёсших онкологическое эндопротезирование

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Актуальность проблемы медицинской реабилитации детей, перенёсших заболевание костной саркомой, чрезвычайно высока и обусловлена заболеваемостью наиболее социально значимого контингента населения, увеличением продолжительности жизни пациентов, страдающих костными саркомами, а также развитием отдалённых ортопедических последствий, что требует поиска высокоэффективных многокомпонентных программ не только лечения, но и реабилитации. Пациенты онкологического профиля с вовлечением в патологический процесс сегментов опорно-двигательного аппарата зачастую подвергаются высокотехнологическому оперативному лечению. Как правило, это обширные операции, требующие длительного послеоперационного восстановления. И без своевременно начатой адекватной физической реабилитации невозможно полноценно восстановить утерянные или сниженные функции конечности [1]. На сегодняшний день обоснованным, обладающим необходимым терапевтическим действием является комплексный подход к ранней реабилитации больных с костными саркомами с использованием эндопротезирования в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, ортезирования и корсетирования, фармакотерапии, лечебной физкультуры и физиотерапии (локальных низкочастотных магнито-, лазеро-, электротерапии) [2].

За последние годы выживаемость онкологических пациентов улучшилась. Поэтому в настоящее время становится актуальным не только специализированное лечение, но и улучшение качества жизни. Реабилитация, проводимая до хирургического этапа лечения костных сарком, так называемая пререабилитация, может помочь повысить толерантность к токсичным и вредным нежелательным эффектам [3]. Пререабилитация начинается после постановки диагноза. Она включает физическую и психологическую оценку, которая устанавливает исходный функциональный уровень, выявляет нарушения и помогает снизить частоту и/или тяжесть будущих последствий. При эффективном назначении физических упражнений пререабилитация полезна для сокращения продолжительности пребывания в больнице и послеоперационных осложнений, а также улучшения восстановления и качества жизни после операции [4].

В основные направления реабилитации, помимо восстановительных медицинских мероприятий, реконструктивной хирургии и санаторно-курортного лечения, входят протезирование и ортезирование. Во исполнение статьи 10 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации 30 декабря 2005 г. было принято распоряжение № 2347-р об утверждении Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду. Ортезы, согласно Федеральному перечню, относятся к техническим средствам реабилитации [5]. Ортез (от греч. оrthos — прямой, правильный) — это техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, активизации и, в конечном итоге, восстановления или замещения функции при патологических состояниях сегментов конечности или туловища. Ортезирование входит в основные направления реабилитации, помимо восстановительных медицинских мероприятий, реконструктивной хирургии и санаторно-курортного лечения, и представляет особый вид реабилитации, направленный на восстановление функции отдельных органов с использованием ортезов. Ортезирование как метод реабилитации позволяет добиться ранней вертикализации и нагрузки поражённой конечности, что способствует восстановлению функционального состояния в максимально короткие сроки [6]. Ортезы используются при лечении нестабильности сустава, ограничении функции, после ортопедических операций для разработки, стабилизации и защиты суставов [7]. Ортезирование позволяет достичь раннего дозированного увеличения динамической нагрузки повреждённого коленного сустава, что приводит к стабильному улучшению функции повреждённого сегмента у детей [8]. Современные ортезы для пациентов при отвисающей стопе позволяют улучшить функцию нижней конечности, опороспособность и устойчивость при стоянии, рисунок походки [9], в том числе у детей, больных злокачественными опухолями, получающих химиотерапию [10]. Основная функция ортезов — это разгрузка повреждённого участка кости [11]. Эффект разгрузки при наложении ортеза связан, очевидно, с тем, что часть массы тела снимается с трубчатых костей, переносится на корпус ортеза и передаётся на опору через него [12]. Ортезирование применяется при сложных операциях, таких как резекции костей таза или субтотальная резекция большеберцовой кости по поводу сарком, позволяет ходить с опорой на костыли [13, 14]. Шарнирные ортезы широко применяются с целью иммобилизации/фиксации постоянно или периодически, в зависимости от этапа реабилитации при эндопротезировании крупных суставов конечностей у детей и взрослых [15, 16], либо при удалении эндопротеза вследствие нестабильности [17]. У всех пациентов, перенёсших технически сложное эндопротезирование плечевого либо тазобедренного сустава, обосновано применение иммобилизации конечности в отводящем ортезе сроком на 5–6 недель с целью профилактики вывиха [18–20].

Хирургическое лечение больных костными саркомами может быть сопряжено с целым рядом осложнений и последствий, связанных с необходимостью удаления большого объёма тканей и сложной реконструкцией. При эндопротезировании крупных суставов развиваются осложнения хирургического лечения — как механические, так и инфекционные, что требует выполнения реэндопротезирования. Ортопедические последствия противоопухолевого лечения детей, больных костными саркомами, также неизбежны, связаны с объёмом и агрессивностью проведённого противоопухолевого лечения, в том числе лучевого и хирургического, и анатомо-функциональными особенностями активно растущего детского организма. С целью профилактики осложнений и последствий целесообразно проведение ранней медицинской реабилитации [21].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное открытое нерандомизированное контролируемое когортное исследование.

Критерии соответствия

В настоящее исследование были включены 61 пациент, перенёсшие заболевание опухолями костей и получавшие противоопухолевое лечение в ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» с 2011 по 2023 г. (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов, больных саркомами костей

Table 1. Patients’ data

Показатель	n	%
Всего	61	100
Мальчики	36	59,0
Девочки	25	41,0
Возраст	4–8 лет, M=12,28±0,493; Me=13,00 [9, 00; 16, 00]
Остеосаркома	46	75,4
Саркома Юинга	10	16,4
Хондросаркома	2	3,3
Аневризмальная костная киста	1	1,6
Метастазы в длинные трубчатые кости	2	3,3
Диссеминированные	21	34,4
Патологический перелом	7	11,5

 

Способ медицинского вмешательства

Программа лечения детей, больных костными саркомами, состояла из неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ), локального контроля опухоли хирургическим и/или лучевым методом, адъювантной полихимиотерапии и сопровождалась коррекцией последствий противоопухолевой терапии и болезни по мере их развития.

Медицинская реабилитация начиналась с момента постановки диагноза и проводилась во все периоды противоопухолевой терапии с целью адаптации пациента к проводимому лечению, а также для восстановления функций в послеоперационном периоде и в ремиссии для минимизации последствий агрессивного специального лечения (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема соотношения периодов реабилитации и этапов противоопухолевой терапии.
Примечание. ПХТ — полихимиотерапия, ЛТ — лучевая терапия.

Fig. 1. Scheme of correlation between rehabilitation periods and stages of antitumour therapy.
Note. ПХТ — polychemotherapy, ЛТ — radiation therapy.

 

Хирургическое лечение в объёме удаления опухоли с имплантацией эндопротеза перенесли 61 (100%) пациент.

Целью реабилитационного лечения было восстановление максимального для остаточных способностей качества жизни детей, больных костными саркомами. Медицинская реабилитация проводилась с момента установления диагноза (ранняя, или пререабилитация) до окончания специального противоопухолевого лечения и в ремиссии у пациентов с последствиями специального лечения и болезни.

В предоперационном периоде (пререабилитации) ношение ортеза показано во весь период проведения полихимиотерапии при наличии остеолитического процесса, патологического перелома или опухолевой контрактуры. Ортезы применялись с момента установления наличия патологического очага. Основная функция ортезов в данном периоде — это иммобилизация с целью фиксации отломков, уменьшения болевого синдрома, повышения опороспособности либо разгрузки повреждённого участка кости. Ношение ортеза показано во весь период проведения ПХТ при наличии остеолитического процесса вследствие угрозы развития патологического перелома.

В раннем послеоперационном периоде ортезирование как метод реабилитации позволяет добиться ранней вертикализации и нагрузки поражённой конечности, что способствует восстановлению функционального состояния в максимально короткие сроки. Ортез надевался в палате реанимации в 1–2-е сутки после операции на фоне обез-боливания, седации.

Начиная с 21-х суток и до окончания противоопухолевого лечения, в позднем и отдалённом послеоперационном периодах, формировались индивидуальные программы реабилитации, соответствующие состоянию и потребностям пациента на момент наблюдения. Ортезы использовались при лечении нестабильности сустава, ограничении функции, после ортопедических операций для разработки, стабилизации и защиты суставов.

Методы регистрации исходов

Применялись следующие методы контроля: контроль исходного состояния, активный, статистический, исторический контроль.

Этическая экспертиза

При проведении клинического исследования были соблюдены требования Хельсинкской декларации 1975 года, пересмотренной в 2008 году, и получено разрешение локального независимого этического комитета ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» от 27.04.2023 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У детей устанавливались все виды онкологических мегаэндопротезов, в том числе удлиняющиеся неинвазивные двухсуставные (рис. 2).

Эндопротезирование было выполнено 61 пациенту (табл. 2).

 

Рис. 2. Классификация эндопротезов.

Fig. 2. Classification of endoprostheses.

 

Таблица 2. Установленные онкологические эндопротезы

Table 2. Types and locations of oncological endoprothesis implanted

Резецированный сустав	n	%
Тотальный большеберцовой кости	1	1,6
Голеностопный	1	1,6
Позвонок	1	1,6
Тотальный плечевой кости	5	8,2
Тазобедренный	6	9,8
Плечевой	6	9,8
Тотальный бедренной кости	10	16,4
Коленный, большеберцовая кость	12	19,7
Коленный, бедренная кость	19	31,1

 

Распределение по конструкции и механизму дистракции показано на рис. 3.

 

Рис. 3. Распределение установленных имплантатов по конструкции.

Fig. 3. Distribution of placed implants by construction.

 

После эндопротезирования у всех пациентов применялись шарнирные ортезы с целью иммобилизации и/или фиксации постоянно или периодически, в зависимости от этапа реабилитации при эндопротезировании крупных суставов конечностей. Поскольку устанавливались онкологические мегаэндопротезы, предпочтение отдавалось длинным ортезам с регулируемыми шарнирами. При эндопротезировании коленного сустава длина ортеза выбиралась чуть ниже паховой складки до лодыжки. При необходимости в случае неврологических нарушений присоединялась поддержка стопы. При эндопротезировании двухсуставными протезами ортезировалась вся конечность.

При эндопротезировании тазобедренного сустава предпочтение отдавалось конструкциям, позволяющим достичь отведения оперированной конечности, в ряде случаев для достижения отведения у маленьких детей стандартные ортезы дополнялись шинами Виленского. Верхняя конечность ортезировалась абдукционным ортезом. У всех пациентов, перенёсших технически сложное эндопротезирование плечевого либо тазобедренного сустава, обосновано применение иммобилизации конечности в отводящем ортезе сроком на 5–6 недель с целью профилактики вывиха. Следует отметить, что онкологическое эндопротезирование в детском возрасте сопряжено с развитием ряда осложнений. В настоящее время общепринятой считается классификация осложнений эндопротезирования по шкале E.R. Henderson (2014) [22]. Осложнения эндопротезирования были отмечены у 19 (31,1%) пациентов (рис. 4).

 

Рис. 4. Распределение осложнений по классификации Henderson.

Fig. 4. Distribution of complications according to the Henderson classification.

 

Реэндопротезирование вследствие наступивших инфекционных осложнений потребовалось 4 детям (6,5%). Ортезирование конечности выполнялось всем пациентам, перенёсшим реэндопротезирование. Иммобилизация конечности в ортезе осуществлялась всем пациентам, перенёсшим установку спейсера, в случае выполнения двухэтапного реэндопротезирования.

Онкологическое эндопротезирование сопряжено с развитием не только осложнений, но и последствий. Ортезирование в ремиссии направлено на коррекцию деформации, уменьшение её прогрессирования и удержание состояния коррекции во время движения. Подбор ортезов осуществлялся индивидуально для повышения опороспособности конечности. При парезе стоп использовались брейсы на голеностопный сустав в сочетании с динамическим стоподержателем.

Пациенты, не достигшие ремиссии или вышедшие из ремиссии вследствие развившегося рецидива, были признаны инкурабельными. Ортезирование проводилось с целью сохранения максимально высокого, насколько это возможно, качества оставшейся у них жизни. Количество и продолжительность любых процедур у паллиативных больных определялись индивидуально, ортезирование применялось для сохранения функции и опороспособности конечности.

Для оценки функционального результата проведённого лечения также использовалась общепринятая международная шкала MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) [23], поскольку специальных педиатрических шкал оценки функционального результата в настоящее время не существует. Показатели шкалы MSTS 80–100% расценивали как отличный результат, 60–80% — как хороший, 40–60% — как удовлетворительный, менее 40% от нормальной функции — как неудовлетворительный. Функция конечности по шкале MSTS была оценена через 12 и 24 месяца после операции (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка функции по шкале MSTS

Table 3. Functional evaluation according to MSTS scale

Сегмент	M±SE; SD		Me [Q25; Q75]
	12 мес	24 мес	12 мес	24 мес
Коленный, бедренная кость	91,00±3,59 11,353	98,17±0,40 0,983	96,5 [84, 0; 98, 25]	98,5 [97, 00; 99, 00]
Коленный, большеберцовая кость	56,00±11,54 30,529	74,50±10,49 25,704	45,0 [35, 0; 89, 0]	76,5 [51, 5; 98, 0]
Тотальный, бедренная кость	56,80±12,43 27,806	52,00±3,51 6,083	45,0 [33, 5; 86, 0]	55,0 [45, 0; –]
Плечевой	77,00±5,89 13,191	88,025±3,96 7,93	79,0 [65, 0; 88, 0]	90,0 [80, 00; 94, 75]
Тазобедренный	75,60±5,56 12,442	85,67±6,00 10,408	78,0 [65, 0; 85, 0]	98,0 [74, 00; –]
Тотальный плечевой	69,00±12,01 20,809	83,67±6,23 10,79	58,0 [56, 0; –]	79,0 [76, 0; –]

 

Как видно из представленной таблицы, неудовлетворительных результатов получено не было, в течение 24 месяцев функциональный результат улучшился.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение мы хотели бы остановиться на ряде вопросов, которые, как ни странно, довольно часто возникают у детских онкологов:

• Можно ли считать выраженный болевой синдром при злокачественном образовании противопоказанием для ортезирования? Нет, поскольку, выполняя иммобилизационную функцию, ортез способствует уменьшению болевого синдрома;
• Как долго нужно носить ортез? Срок ношения ортеза определяется индивидуально, зависит от объёма поражения конечности, осложнений и последствий;
• Способствует ли ортез развитию остеопороза? Нет, он позволяет адекватно нагружать конечность;
• Способствует ли ортез усугублению мышечной атрофии? Нет, он способствует поддержанию нормального мышечного тонуса;
• Какой ортез лучше: индивидуально изготовленный или готовый? Идеального ортеза не существует.

Подход к ортезированию однозначно должен быть индивидуальным, поскольку необходимо решать уникальные проблемы конкретного больного. Безусловно, ортезирование позволяет достичь раннего дозированного увеличения динамической нагрузки повреждённого сустава, что приводит к стабильному улучшению функции повреждённого сегмента у детей. Современные ортезы позволяют улучшить функцию конечности, опороспособность и устойчивость при стоянии, рисунок походки, в том числе у детей, больных злокачественными опухолями, как на фоне противоопухолевой терапии, так и в ремиссии. Необходимы динамически изменяющаяся индивидуальная программа реабилитации, соответствующая состоянию и потребностям пациента на момент наблюдения, индивидуальный подбор ортезов, а также своевременная хирургическая коррекция, которая должна выполняться в стационарах ортопедического профиля. Профилактика осложнений и ортопедических последствий у детей с костными саркомами достигается ранним проведением комплексных реабилитационных мероприятий, включающих методы кинезитерапии, физиотерапии, ортезирования, корригирующих оперативных вмешательств и медикаментозной поддержки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Autor contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. The authors state that there is no external funding when conducting the research and preparing the publication.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Анна Викторовна Петриченко

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: a.shvarova@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6876-7898
SPIN-код: 6906-6292

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской онкологии, профессор кафедры пропедевтики детских болезней

Россия, 119619, Москва; 125993, Москва; 117997, Москва

Евгения Александровна Иванова

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: evgenia_i07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8042-9090
SPIN-код: 2922-8306

врач-детский онколог онкологического отделения

Россия, 119619, Москва

Илья Александрович Шавырин

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: shailya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1837-3249
SPIN-код: 3532-2690

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник группы вертебрологии и ортопедии

Россия, 119619, Москва

Елена Анатольевна Букреева

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: bukreeva191965@mail.com
ORCID iD: 0000-0001-7660-4933
SPIN-код: 2813-1090

заведующий отделением лечебной физкультуры

Россия, 119619, Москва; 117997, Москва

Борис Вадимович Курдюков

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: bor.kurdukov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6727-0644

кандидат медицинских наук

Россия, 119619, Москва

Казбек Фидарович Савлаев

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: k.savlaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1857-2870
SPIN-код: 2707-7451

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник онкологического отделения

Россия, 119619, Москва

Александр Алексеевич Очкуренко

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: cito-omo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1078-9725
SPIN-код: 8324-2383

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматология и ортопедия

Россия, 125993, Москва; 127299, Москва, ул. Приорова, 10

Надежда Михайловна Иванова

Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: det.onco.ivanova@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5282-0471
SPIN-код: 3825-8785

доктор медицинских наук

Россия, 119619, Москва; 125993, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы