Дооперационные предикторы летальности при переломах проксимального отдела бедренной кости

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) у лиц старших возрастных групп является распространённой причиной летальности [1], поэтому оценка её риска и ожиданий выживаемости имеет значение для принятия решения о тактике лечения. Эта информация особенно важна для лиц старших возрастных групп, наиболее обременённых коморбидностью [2]. В качестве предоперационных независимых предикторов летальности при ППОБК чаще всего рассматриваются возраст, мужской пол, проживание в доме престарелых, множественные сопутствующие заболевания [3]. Однако убедительных доказательств влияния каждого из них на годичную и тем более среднесрочную летальность нет. Поэтому подчёркивается необходимость продолжения исследований, и прежде всего это касается оценки таких предикторов, как возраст и коморбидность [1, 4–7].

Цель исследования — оценка прогностической значимости возраста и индекса Charlson для выживаемости лиц старше 50 лет при ППОБК. Первичная конечная точка исследования — годичная выживаемость, вторичная — 2- и 3-летняя выживаемость.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективно-проспективное исследование.

Критерии соответствия

Все пациенты с ППОБК с кодами диагнозов по МКБ- 10 S72.0 (перелом шейки бедра), S72.1 (чрезвертельный перелом), S72.2 (подвертельный перелом).

Условия проведения

Исследование выполнялось с 1 января по 31 декабря 2019 года среди обратившихся в приёмное отделение поликлиники и/или госпитализированных в травматологические отделения городов Твери, Торжка, Ржева, Вышнего Волочка и Кашина.

Методы регистрации исходов

Информация для оценки исходов получена при телефонном контакте (однократном) с пациентом или его родственниками. При несостоявшемся телефонном контакте (не ответили) факт смерти пациента исключался или подтверждался данными региональной системы БАРС (работает с конца 2019 года) или Федеральной нотариальной палаты. Интервал наблюдения рассчитывался в днях с момента травмы до события смерти или последнего контакта с пациентом. Минимальный срок наблюдения составил 876 дней, максимальный — 1492 дня.

Для прогнозирования летальности наряду с возрастом использовали индекс Charlson (CCI). Как конечный показатель мультиморбидного статуса пациента CCI рассчитывался в баллах с помощью онлайн-калькулятора, куда вносились данные о сопутствующих категориях коморбидности, каждая из которых имеет соответствующий балл (от 1 до 6) со скорректированным риском смертности и добавлением балла, соответствующего возрасту пациента (прилагается в калькуляторе на каждые 10 лет). В нашем исследовании в онлайн-калькулятор вносились данные, полученные из историй болезни или амбулаторных карт. В анализ включено 443 случая перелома, в 111 из них проводилось хирургическое лечение, в 332 — консервативное, поэтому влияние возраста и CCI на выживаемость оценивалось раздельно для оперированных и неоперированных пациентов. Число оперированных пациентов в анализируемой выборке с возрастом значимо снижалось (р <0,001, критерий χ² Пирсона). К концу периода наблюдения из 443 пациентов в живых остались 239 человек, умерли 204. Кумулятивная летальность в группе пациентов, получивших хирургическое лечение, составила через 1 год 6,3%, через 2 года — 11,7%, через 3 года — 15,3%, при консервативном лечении —32,5, 44 и 57,5% соответственно. Выживаемость при различных видах лечения не сравнивалась, так как при хирургическом лечении на выживаемость оказывали дополнительное влияние такие предикторы, как сама операция, длительность дооперационного периода.

Статистический анализ

Использовалась программа SPSS 23. Для оценки связи между порядковыми или номинальными переменными применялся критерий χ² Пирсона. Коэффициент парной корреляции рассчитывали по методу Спирмена. Для разделения пациентов на группы по возрасту применяли ROC-кривые, по CCI — кривые Каплана–Мейера. Выживаемость пациентов изучалась с помощью метода Каплана–Мейера. Вероятность дожития до определённого срока дана с 95% доверительным интервалом. Минимальный интервал наблюдения составил 876 дней, максимальный — 1492 дня. Пациенты, выбывшие из наблюдения до максимального срока, были цензурированы (цензурирование справа). Парные сравнения оценивались по логранговому критерию. Среднее число лиц, умерших в день на произвольном интервале, рассчитывалось по формуле:

$Q\left(человек\right)=\frac{А\cdot 1000}{L\cdot (N-a)}$

где А — число смертей на интервале, L — длительность интервала в днях, N — изначальное число пациентов в анализируемой группе, а — число пациентов, умерших на предыдущих временных интервалах, Q — среднее число лиц, умерших на интервале в день, на 1000 человек в группе.

Этическая экспертиза

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возраст и выживаемость

Для получения возрастных групп, наиболее различающихся по выживаемости, использовались ROC-кривые (aria 0.670). Получены следующие критические точки: 77 лет и моложе (1-я группа), 78 лет и старше (2-я группа), 85 лет и старше (3-я группа).

Число пациентов в выделенных возрастных группах и число смертей в них к концу срока наблюдения раздельно среди неоперированных и оперированных представлены в табл. 1. Выживаемость пациентов по возрастным группам для неоперированных представлена на рис. 1, для оперированных — на рис. 2.

 

Таблица 1. Исходы перелома проксимального отдела бедренной кости в выделенных возрастных группах оперированных и неоперированных пациентов к концу срока наблюдения

Table 1. Proximal femur fracture outcomes in selected age groups, operated and unoperated patients by the end of follow-up period

Операция	Возрастные группы	Всего пациентов	Число смертей	Редактировано
				n	%
Нет	1-я	133	49	84	63,2
	2-я	114	66	48	42,1
	3-я	85	70	15	17,6
	Все	332	185	147	44,3
Да	1-я	87	10	77	88,5
	2-я	21	7	14	66,7
	3-я	3	2	1	33,3
	Все	111	19	92	82,9

Примечание. 1-я группа — до 77 лет, 2-я — 78–84 года, 3-я — 85 лет и старше.

Note. Group 1 — under 77 years old, group 2 — 78–84 years old, and group 3 — 85 years old and over.

 

Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана–Мейера неоперированных пациентов в выделенных возрастных группах.

 

Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана–Мейера оперированных пациентов в разных возрастных группах.

 

У неоперированных пациентов (рис. 1) при парных сравнениях выявлено, что выживаемость в 1-й группе является значимо большей, чем во 2-й и 3-й, p=0,001 и <0,001 соответственно. Выживаемость во 2-й группе значимо отличалась от таковой в 3-й группе, р <0,001 (логранговый критерий). Медиана выживаемости в 1-й группе к концу наблюдения не была достигнута, во 2-й группе достигалась к 973-му дню (95% ДИ 613,6–1332,4), в 3-й группе — к 257-му дню (95% ДИ 36,6–478,3).

У оперированных пациентов (рис. 2) выживаемость в 1-й группе была значимо большей, чем во 2-й, p <0,001 (логранговый критерий). Среди оперированных в 3-й группе было только 3 человека, поэтому статистический анализ не проводился. Медиана выживаемости как в 1-й, так и во 2-й группе не достигалась на интервале наблюдения. Среднее число смертей в день раздельно для групп оперированных и неоперированных пациентов приведено в табл. 2.

Среди неоперированных (табл. 2) среднее число смертей в день было наибольшим в первые 90 дней, и у лиц старше 85 лет — существенно выше, чем в двух других группах. Если в 1-й группе этот показатель существенно снижался на последующих интервалах, то во 2-й и особенно в 3-й группе он оставался повышенным на всех интервалах наблюдения. У оперированных среднее число смертей в день в 1-й группе было низким на протяжении всего периода наблюдения, во 2-й — несколько выше и практически не менялось первые 2 года, тенденция к снижению показателя отмечена только на интервале 3-го года наблюдения. Оценить показатель в группе старше 85 лет не представлялось возможным, так как в исследуемой выборке пациентов этого возраста практически не оперировали. В течение первого года число смертей в день в возрастной группе 78–84 года было в 4 раза выше, чем в группе ≤77 лет.

 

Таблица 2. Среднее число смертей в день в выделенных возрастных группах на 1000 человек на разных временных интервалах среди неоперированных и оперированных пациентов

Table 2. Average number of deaths per day in selected age groups per 1000 people at different time intervals among unoperated and operated patients

Период наблюдения (дни) Возрастные группы	90		91–365		366–730		731–1492
	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.
До 77 лет	1,25	0,13	0,34	0,08	0,26	0,07	0,31	0,1
78–84 года	1,17	0,53	0,85	0,36	0,79	0,45	0,57	0,18
85 лет и старше	3,13		1,20		0,78		0,86

 

Влияние индекса коморбидности Charlson на выживаемость

Влияние на выживаемость индекса коморбидности Charlson, так же как и возраста, оценивалось раздельно среди оперированных и неоперированных пациентов. Разделение по CCI проведено согласно принципу получения наибольших различий между группами по кривым выживаемости: 1-я группа — до 3 баллов, 2-я группа — 4–8 баллов и 3-я группа — 9 и более баллов. Число пациентов в выделенных по CCI группах и число смертей в них к концу срока наблюдения, раздельно среди неоперированных и оперированных, представлены в табл. 3. Кривые выживаемости пациентов с различным CCI представлены на рис. 3 (неоперированные) и рис. 4 (оперированные).

 

Таблица 3. Пациенты и исходы перелома проксимального отдела бедренной кости в выделенных по индексу Charlson группах к концу срока наблюдения

Table 3. Patients and outcomes of proximal femoral fracture in the Charlson index-designated groups by the end of follow-up period

Операция	Группы	Всего	Число смертей	Редактировано
				n	%
Нет	1-я	25	5	20	80,0
	2-я	209	112	97	46,4
	3-я	98	68	30	30,6
	Все	332	185	147	44,3
Да	1-я	36	2	34	94,4
	2-я	68	14	54	79,4
	3-я	7	3	4	57,1
	Все	111	19	92	82,9

Примечание. 1-я группа — до 3 баллов, 2-я группа — 4–8 баллов, 3-я группа — 9 и более баллов.

Note. Group 1 — up to 3 points, group 2 — 4–8 points, group 3 — 9 or more points.

 

Рис. 3. Кривые выживаемости Каплана–Мейера неоперированных пациентов с различным индексом коморбидности Charlson.

 

Рис. 4. Кривые выживаемости Каплана–Мейера оперированных пациентов с различным индексом коморбидности Charlson.

 

При парных сравнениях неоперированных пациентов (рис. 3) выявлено, что выживаемость в группе с CCI до 3 баллов значимо выше, чем во 2-й и 3-й группах, р=0,003 и <0,001 соответственно, во 2-й группе — выше, чем в 3-й, р=0,003 (логранговый критерий). Медиана выживаемости в 1-й группе не достигалась к концу срока наблюдения, во 2-й группе достигалась к 1081-му дню (95% ДИ 758,9–1403,1), в 3-й — к 518-му дню (95% ДИ 207,5–828,5).

При парных сравнениях групп с разным CCI среди оперированных пациентов (рис. 4) выявлено, что в 1-й группе выживаемость значимо выше, чем во 2-й и 3-й группах, р=0,041 и 0,001 соответственно (логранговый критерий). Различия между 2-й и 3-й группами статистически незначимы (возможно, из-за малого числа наблюдений в 3-й группе). Медиана выживаемости в группах не достигалась к концу периода наблюдения.

Так же, как и в возрастных группах, в группах с разным CCI оценивалось среднее число смертей в день (на 1000 человек) на исследуемых временных интервалах и раздельно для неоперированных и оперированных пациентов (табл. 4).

 

Таблица 4. Среднее число смертей в день на 1000 человек среди неоперированных и оперированных пациентов с разным индексом Charlson на анализируемых временных интервалах

Table 4. Mean number of mortality per day / 1000 people among unoperated and operated patients with different Charlson index at the analyzed time intervals

Период наблюдения (дни) Группы по индексу Charlson	90		91–365		366–730		731–1492
	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.	Неопер.	Опер.
До 3 баллов	0,44	0,0	0,15	0,0	0,12	0,0	0,12	0,15
4–8 баллов	1,63	0,3	0,64	0,26	0,42	0,21	0,45	0,09
9 и более баллов	2,47		0,78		0,97		0,56

 

Среднее число смертей (табл. 4) среди неоперированных было наибольшим во всех группах в первые 90 дней, возрастая во 2-й и 3-й группах по отношению к 1-й группе в 3,7 и 5,6 раза соответственно. На последующих временных интервалах в 1-й группе число смертей оставалось низким, во 2-й — тенденция к снижению отмечена после первого года, в 3-й группе — только после двух лет. Среди оперированных при CCI 0–3 балла выживаемость первые 2 года составляла 100%, при CCI 4–8 баллов выживаемость оказалась несколько ниже и существенно не менялась на интервалах наблюдения. В группе с CCI ≥ 9 баллов было всего 7 пациентов, поэтому анализ не проводился.

При сопоставлении возрастных групп и групп, разделённых по CCI (табл. 5), выявлено, что пациенты с CCI до 3 баллов как среди оперированных, так и неоперированных были только в возрастной группе 77 лет и моложе. Однако даже в этой возрастной группе основная масса пациентов имели CCI 4–8 баллов (среди неоперированных — 72,9%, среди оперированных — 56,3%). В возрастной группе 78–84 лет преобладали пациенты с CCI 4–8 баллов: 60,5% среди неоперированных и 76,2% среди оперированных. Надо отметить, что в этой возрастной группе среди оперированных оказалось 23,8% пациентов с CCI ≥ 9. Что касается возрастной группы 85 лет и старше, то половина пациентов имели CCI 4–8 баллов, половина — ≥ 9 баллов, и им крайне редко выполнялось хирургическое лечение. Медиана выживаемости пациентов при сочетании возраста 85 лет и старше и CCI ≥9 баллов составила 185 дней (95% ДИ 91–280). Корреляция возраста и CCI в исследуемой выборке составляла 0,635 (корреляция Спирмена).

 

Таблица 5. Сопоставление возрастных групп с группами, разделёнными по индексу Charlson

Table 5. Comparison of age groups with groups divided by the Charlson index

Операция			Индекс коморбидности Charlson			Всего
			1-я	2-я	3-я
Нет	Возрастные группы	1-я	25	97	11	133
			18,8%	72,9%	8,3%	100,0%
		2-я	0	69	45	114
			0,0%	60,5%	39,5%	100,0%
		3-я	0	43	42	85
			0,0%	50,6%	49,4%	100,0%
	Всего		25	209	98	332
			7,5%	63,0%	29,5%	100,0%
Да	Возрастные группы	1-я	36	49	2	87
			41,4%	56,3%	2,3%	100,0%
		2-я	0	16	5	21
			0,0%	76,2%	23,8%	100,0%
		3-я	0	3	0	3
			0,0%	100,0%	0,0%	100,0%
	Всего		36	68	7	111
			32,4%	61,3%	6,3%	100,0%

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В период планирования лечения пациентов с ППОБК для оценки выживаемости чаще ориентируются на возраст. Так, отмечено, что выживаемость после ППОБК значительно снижается у лиц в возрасте > 65 лет [10–12], что нашло подтверждение и в нашей выборке: выживаемость пациентов как в группе оперированных, так и неоперированных закономерно снижалась от менее возрастной к более возрастной группе. Лица в возрасте 85 лет и старше (в нашей выборке пациенты этого возраста оказались среди неоперированных) были группой наибольшего риска, так как до года не дожили половина неоперированных пациентов (медиана выживаемости 257 дней, 95% ДИ 36,6–478,3), в то время как в группе 78–84 лет до 2,5 года дожили 50% пациентов, а в группе 77 лет и моложе медиана выживаемости не была достигнута как среди оперированных, так и среди неоперированных даже к концу срока наблюдения. Среднее число смертей в день среди пациентов 85 лет и старше также на всех интервалах наблюдения было существенно выше по сравнению с другими возрастными группами. По некоторым данным, риск летальности резко возрастает с достижением возраста 83,4 года [13], по данным нашей выборки — это возраст 85 лет и старше. Однако роль возраста как предиктора летальности, по мнению ряда авторов, ограниченна. Так, N.H. Varady с соавт. [14] показали, что при ППОБК в оценке риска летальности CCI превосходит роль не только отдельных сопутствующих заболеваний, но и возраста. Как показатель оценки летальности CCI используется с 1987 года [15]. И хотя изначально оценка CCI не предназначалась для пациентов с ППОБК, в настоящее время показана его высокая прогностическая значимость и при этой патологии [14, 16].

Проведённая в нашем исследовании оценка CCI прежде всего выявила низкий уровень состояния здоровья лиц с ППОБК: все пациенты с CCI 2–3 балла оказались в возрастной группе 77 лет и моложе. Более того, большая часть пациентов этой возрастной группы как среди неоперированных (72,3%), так и оперированных (56,3%) имели CCI от 4 до 8 баллов или даже ≥ 9 — 8,3 и 2,3% соответственно.

По некоторым данным, увеличение CCI с 1–2 до 3–4 баллов повышает годичную летальность у пациентов с ППОБК с 26 до 52% [17], при CCI ≥4 баллов риск смерти по сравнению с CCI 2–3 балла увеличивается от 3,1 до 8,5 раза [16]. Снижение выживаемости при CCI ≥ 4 баллов отмечено и другими исследователями [18]. При CCI ≥4 баллов 65-летний уровень выживаемости в 2 раза ниже по сравнению с выживаемостью лиц с CCI 3 балла и ниже [17]. Это касается и 10-летней выживаемости [2]. В нашей выборке выживаемость пациентов с CCI до 3 баллов была значимо выше по сравнению с группами с CCI 4–8 и ≥ 9 баллов среди как неоперированных, так и оперированных пациентов (р=0,041, 0,001 соответственно), что проявлялось медианой выживаемости сравниваемых групп, а также средним числом смертей в день на 1000 человек. Этот показатель увеличивался от 1-й ко 2-й и 3-й группе в зависимости от интервала наблюдения в 3 и более раза.

Для оценки риска летальности используются и другие критерии, например классификация физического состояния, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA). Однако, по имеющимся данным [19], прогностическая ценность CCI является самой высокой среди всех предикторов летальности, и его оценка может, в том числе, влиять на принятие такого непопулярного решения, как решение не оперировать пациента [20]. Что касается использования для оценки риска летальности при ППОБК такого показателя, как ASA [21], то имеются доказательства [14], что CCI в оценке 90-дневной и годичной летальности показывает более точные результаты по сравнению с ASA (для 90-дневной смертности точность выше на 42%, для годичной — на 112%).

В нашей популяционной выборке отмечена статистически значимая корреляция возраста и CCI. Тем не менее мы полагаем, что каждый из них может быть только одним из критериев риска летальности, так как в одной возрастной группе могут быть пациенты с разным CCI, который влияет на выживаемость независимо от возраста.

Ограничения исследования

Ограничения исследования связаны с его ретроспективным характером: исследователи были вынуждены полагаться на медицинские записи, сделанные другими врачами, и вполне возможно, что сопутствующих заболеваний было больше, чем зарегистрировано. Также мы не смогли контролировать потенциальные мешающие факторы, которые могли повлиять на результаты, такие как приём лекарств, курение, послеоперационный уход за пациентом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Группой максимального риска летальности при ППОБК являются пациенты 85 лет и старше с CCI ≥9 баллов. Медиана выживаемости этих пациентов — 185 дней (95% ДИ 91–280). Одновременное применение в качестве предикторов летальности возраста и CCI как более точного показателя состояния здоровья позволит запланировать использование в дооперационном и раннем послеоперационном периоде дополнительных медицинских и социальных ресурсов и тем самым улучшить годичную и среднесрочную выживаемость при ППОБК.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Светлана Семеновна Родионова

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: rod06@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2726-8758
SPIN-код: 3529-8052

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Хабибаллах Заид Ахмед Аси

Тверской государственный медицинский университет

Email: habeb.asi395@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9194-743X
Россия, Тверь

Алла Владимировна Кривова

Тверской государственный медицинский университет

Email: krivova267@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9722-1285
SPIN-код: 9755-0627

д-р мед. наук, профессор

Россия, Тверь

Эльмира Мидхатовна Муртазина

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: nes_murtazina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-6903-4012
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы