Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом

Полный текст

Несмотря на существенный прогресс в хирургии детского церебрального паралича (ДЦП), проблема лечения эквинусной деформации стоп у данного контингента больных, особенно у детей дошкольного возраста, остается актуальной [1—6]. По нашему мнению, существующие методики коррекции этой деформации у детей в возрасте 3—8 лет либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны, что обусловлено недооценкой неврологического статуса ребенка, неверной трактовкой биомеханической последовательности возникающих деформаций, в частности эквинуса стопы (первичный или компенсаторный), особенно при гемипаретической форме ДЦП, игнорированием характера поражения m. triceps sure.

Под нашим наблюдением находилось 184 ребенка с эквинусной деформацией 268 стоп, которым выполнено 312 операций. Мальчиков было 120 (65,2%), девочек — 64 (34,8%). Дети в возрасте от 3 до 4 лет составляли 17,9% (33 ребенка), от 5 до 7 лет — 61,4% (113), старше 7 лет — 20,6% (38).

Хирургическая коррекция эквинусной деформации стоп в качестве самостоятельной операции проведена в 173 (55,4%) случаях. Во всех остальных случаях она сочеталась с другими, чаще мягкотканными, одномоментно выполнявшимися операциями на различных сегментах конечности. Операция Страйера была предпринята в 137 случаях (44,2% от общего числа вмешательств), Z-образное удлинение икроножной мышцы — в 56 (18,1%), ахиллопластика — в 14 (4,5%), апоневротическое удлинение икроножной мышцы — в 63 (20,3%). Операция Страйера в 42 случаях являлась этапом комплексного хирургического лечения.

Показаниями к оперативному лечению эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП считали:

• первичную эквинусную деформацию стопы вследствие контрактуры одной или обеих m. triceps sure, выявляемой с помощью трицепс-теста (симптома Сильвершельда), при отсутствии или нерезкой выраженности тибиальной синкинезии, а также при сформированных (либо имеющих положительную динамику) выпрямительных рефлексах;
• рецидивирующую эквинусную деформацию стопы через 1—4 мес после проведенного в течение 6—9 мес консервативного лечения (этапное гипсование, использование ортезов, туторов, гипсовых лонгет и др.);
• симптом ограниченного пассивного тыльного сгибания стопы у детей с отсутствием или слабо выраженным влиянием тонических рефлексов.

Поражение одной или обеих m. triceps sure выявляли при помощи трицепс-теста. Исследование проводили в положении больного на спине и животе. Если при согнутом или разогнутом колене пассивное тыльное сгибание в голеностопном суставе составляет 15—20°, то тест расценивается как отрицательный. Если тыльное сгибание стопы при согнутом колене составляет 10°, а при разогнутом эквинусная деформация стопы не корригируется, следует думать об укорочении или контрактуре икроножной мышцы и тест считать положительным. Отсутствие тыльного сгибания стопы или сохраняющаяся эквинусная деформация при согнутой голени, появление либо усиление эквинуса при разогнутой голени расцениваются как положительный тест и свидетельствуют об укорочении или контрагировании обеих m. triceps sure. Подобная ситуация характерна для нелеченых детей дошкольного возраста.

Выявление симптома ограниченного тыльного сгибания стопы проводится аналогичным образом. Если при согнутом колене пассивное тыльное сгибание возможно до 10°, а при разогнутом невозможно, то симптом расценивается как положительный. В сущности это один из вариантов трицепс-теста, но отражающий ранние признаки контрагирования или укорочения m. gastrocnemius. У абсолютного большинства наших больных с этим симптомом во время операции выявлено утолщение межмышечной фасциальной перегородки, без рассечения которой устранение эквинусной деформации было невозможно. При наличии тибиальной синкинезии, выраженном нарушении статодинамического баланса мы считаем целесообразным проводить трицепс-тест с использованием листеноновой пробы.

По нашему мнению, подход к оперативному лечению эквинусной деформации стоп при ДЦП у детей дошкольного возраста должен осуществляться с учетом как ортопедического, так и неврологического статуса.

Принимая во внимание незрелость нервной системы в дошкольном возрасте при ДЦП и наличие тибиальной синкинезии, нельзя не признать реальную опасность развития тибиального синдрома при операциях на ахилловом сухожилии. Избирательный подход к оперативному лечению детей позволил нам избежать этого осложнения, однако у 5 больных после Z-образного удлинения икроножной мышцы отмечена тенденция к формированию походки с согнутыми коленными суставами из- за слабости m. triceps sure. Исключение могут составлять дети 6—7 лет с отсутствием тибиальных синкинезий при наличии стойкой контрактуры m. triceps sure. При выполнении ахил- лопластики мы использовали Ноке-технику, которая, по нашему мнению, является предпочтительной [4].

В случае контрагирования или укорочения икроножной мышцы и сохранения силовой характеристики камбаловидной считаем показанной операцию Страйера или апоневротического удлинения m. gastrocnemius. При выраженной слабости камбаловидной мышцы апоневротическое удлинение икроножной мышцы является методом выбора ввиду сохранения мышечной массы с последующим восстановлением ее силовой характеристики.

При сочетании выраженной тибиальной синкинезии и эквинусной деформации стоп целесообразно производить только апоневротическое удлинение икроножной мышцы. Операция заключается в поперечном рассечении апоневроза т. gastrocnemius в нижней трети голени и устранении эквинуса стопы до гиперкоррекции в 15—20° с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на 4—5 нед и активизацией больного со 2—3-го дня после операции.

Отдаленные результаты прослежены в сроки до 6 лет у 150 детей. Хорошие и отличные результаты (отсутствие рецидива деформации, выраженное улучшение рисунка ходьбы, улучшение опороспособности конечностей, усиление или появление активной тыльной флексии стопы) достигнуты у 129 (86%) пациентов. Рецидив деформации отмечен у 11 (8%) больных, у 5 (6%) появилась тенденция к формированию слабости трехглавой мышцы голени.

Малая травматичность апоневротического удлинения икроножной мышцы, его органосохраняющая направленность, создающая условия для развития приемлемых стереотипов ходьбы, возможность повторного вмешательства при рецидиве деформации делают эту операцию в большинстве случаев методом выбора при эквинусной деформации стопы у детей дошкольного возраста с церебральным параличом.

Об авторах

Е. Г. Сологубов

Детская психоневрологическая больница № 18

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. Г. Босых

Детская психоневрологическая больница № 18

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Л. И. Ершова

Детская психоневрологическая больница № 18

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Б. Б. Мартьянов

Детская психоневрологическая больница № 18

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

М. А. Наперстак

Детская психоневрологическая больница № 18

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы