Standardization of treatment methods for children and adolescents with dysplastic (idiopathic) scoliosis

全文:

Диспластический (идиопатический) сколиоз (ДС) является сложным разделом современной ортопедии. Одним из важнейших и проблемных аспектов остается лечение данной патологии [1—6, 9, 14-16, 28, 31, 33, 35, 36, 44, 45]. К настоящему времени предложено множество различных методов лечения больных сколиозом. Каждый из них имеет свои показания, требования по проведению и обеспечению, определенную эффективность, а также встречающиеся осложнения и отрицательные исходы.

Существует классическое разделение методов лечения на консервативные и оперативные [6, 14]. Отношение к ним разных специалистов и в разных лечебных учреждениях может как совпадать, так и вступать в известные противоречия. Это связано с рядом причин, среди которых как основные можно выделить следующие: переоценка или недооценка применяемых методов; отсутствие практической возможности использовать необходимые методы лечения; отсутствие преемственности в рациональном комбинировании и маневрировании методами лечения; невозможность объективной оценки результативности применяемых методов лечения в разных учреждениях у конкретного больного из-за отсутствия их стандартизации.

Принимая во внимание изложенное выше, а также специфичность ДС как заболевания, его необратимость, большое разнообразие проявлений и характера течения, мы провели анализ существующих методов лечения. Это позволило распределить различные методы по определенным группам с учетом их клинической значимости, показаний к применению и эффективности.

Базовые методы лечения. Выделены как постоянные для каждого больного с ДС после постановки клинического диагноза в связи с необратимостью данного заболевания. К ним отнесены: — организация адекватного режима жизни, воспитания и поведения больного (социальный аспект);

• получение и освоение больным необходимой объективной информации о данной патологии (информационно-образовательный аспект);
• рациональное развитие и укрепление защитнокомпенсаторных возможностей организма больного (методики лечебной физкультуры, укрепляющее физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, методы психологической защиты) — медицинский аспект.

Ведущие методы лечения. В данную группу включены методы, применяемые непосредственно для коррекции и стабилизации развивающейся деформации позвоночника и грудной клетки как основного патологического симптомокомплекса заболевания. Эти методы используются дифференцированнно в зависимости от возраста больного, потенциала роста позвоночника, параметров выявленной деформации позвоночного столба и реальной перспективы ее развития (прогрессирования). К указанной группе отнесены:

• методы специальной лечебной физкультуры (использование собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма);
• ортезно-корсетные корригирующие технологии (неинвазивное воздействие на деформацию позвоночника);
• хирургические методы (инвазивное воздействие на деформацию позвоночника).

Методы специальной лечебной физкультуры как ведущие методы коррекции и стабилизации позвоночника у больных с ДС целесообразно применять в следующих случаях:

• при деформациях до 25° (измерение по Cobb [21] на фронтальных рентгенограммах, выполненных в положении стоя) у больных с сохраняющимся потенциалом роста позвоночника (оценивается рентгенологически по Risser [38]). Сагиттальные физиологические параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника [32] при указанной величине деформации еще не затрагиваются. Это позволяет надеяться на корригирующее и стабилизирующее действие собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма больного [6, 14];
• при компенсированных стабильных деформациях до 40-45° у больных с завершенным ростом позвоночника (тест Risser IV~V). Такие деформации еще находятся в пределах сагиттальных параметров анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника и могут стабилизироваться методами лечебной физкультуры.

Применение ортезно-корсетных корригирующих технологий показано:

• у растущих больных при деформациях позвоночника с углом основной дуги более 25° [33, 36, 44], т.е. в случаях, когда искривление затрагивает сагиттальные параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника. Ортезно-корсетная корригирующая технология у растущих больных как ведущий метод лечения применяется до периода завершения роста позвоночника [12, 18, 19, 33, 34, 36, 40, 44];
• у больных с завершенным ростом при нестабильных деформациях величиной 25-40° с нарушенной компенсацией. В таких ситуациях корсетное лечение позволяет улучшить состояние позвоночника, а также предупредить развитие неврологических спинальных осложнений.

Анализ имеющейся информации по применению корригирующего корсетного лечения показывает, что наиболее эффективными ортезами являются конструкции типа «1е corset Lyonnais», «the Boston brace», Cheneau и их различные модификации. Корригирующий эффект в этих корсетах достигается за счет создания направленного жесткого динамического деротационного воздействия с учетом анатомических особенностей деформации позвоночника и рельефа туловища у конкретного больного, что позволяет осуществлять трехплоскостную коррекцию в направлении, противоположном патологическому. В зависимости от исходной величины и характера деформации результативность фронтальной коррекции составляет 22,8-94,2%, а достигаемый деротационный эффект — 18,7-78,5% [12, 18, 19, 30, 33, 34, 36, 37, 40, 44].

У растущих больных с исходными деформациями более 40-45° («хирургические» параметры) применение корсетов позволяет уйти от многоэтапного хирургического лечения [12, 34, 36, 40, 44], а у определенной части избежать его вообще [36]. При сохранении хирургических параметров в силу тяжести и прогрессирования заболевания корсетное лечение обеспечивает подготовительную коррекцию и стабилизацию искривления до проведения оперативного вмешательства в наиболее благоприятном периоде завершения роста позвоночника [12, 40, 44]; в этих условиях не провоцируется развитие известного осложнения «crankshaft phenomen», возникающего у больных в послеоперационном периоде из-за продолжения роста позвоночника [24].

Хирургические методы коррекции сколиотических деформаций показаны:

• у больных с завершенным ростом позвоночника (тест Risser IV-V) при деформациях с фронтальным вертикальным углом более 40-45° [16, 44]. При таких величинах искривления позвоночник теряет физиологическую анатомо-биомеханическую устойчивость, а консервативные методы коррекции не могут обеспечить стабильность результата. Поэтому такие деформации относят к разряду тяжелых.

Среди различных хирургических методик коррекции и стабилизации тяжелых сколиотических деформаций позвоночника одной из наиболее эффективных в настоящее время признана одноэтапная дорсальная методика Cotrel—Dubousset (CD) [2~4, 11, 12, 16, 26, 27, 41, 46]. Корригирующий эффект при выполнении методики CD основан на переводе дуг искривленного позвоночника в векторы физиологических изгибов, что достигается многоуровневой фиксацией позвоночника и осуществлением специальных корригирующих маневров имплантируемой металлоконструкцией [9, 10, 11, 13, 20, 22, 23, 25].

Выраженность достигаемой коррекции позвоночника зависит как от типа деформации, ее величины, коррекционной мобильности и т.д., так и от запланированной схемы фиксации позвоночника и соответствующих корригирующих интраоперационных маневров, которые следует выполнять с учетом исходного состояния позвоночного канала и спинного мозга для предупреждения неврологических осложнений [7, 20, 41, 43].

Сравнительный анализ показывает явное преимущество методики CD перед другими с позиций корригирующих возможностей и стабильности сохранения результатов [2, 9, 11, 13, 27]. Это позволяет рекомендовать ее как стандарт хирургического метода лечения при тяжелых формах ДС у больных с завершенным ростом позвоночника. В случае тяжелых ригидных деформаций у определенной группы больных перед операцией по методике CD целесообразно производить вентральную мобилизацию позвоночника [2, 5~7, 14];

• при деформациях более 40-45° у растущих больных (тест Risser 0~Ш), которые не могут адекватно переносить корригирующее корсетное лечение. В таких случаях проводят многоэтапное хирургическое лечение с применением имплантируемых дистракционных или модульных металлоконструкций без артродезирования позвоночника. Создание спондилодеза костными трансплантатами с дополнительной коррекцией и фиксацией позвоночника осуществляется как завершающий этап по окончании роста больного [29, 35, 39, 42].

Выполнение хирургического вмешательства с использованием металлоконструкции и созданием спондилодеза у больных с сохраняющимся потенциалом роста сопряжено с риском потери достигнутой коррекции в силу продолжения прогрессирования деформации из-за действия росткового механизма [8, 24, 28, 31, 34, 45].

Вспомогательные методы лечения. Эта группа объединяет методы, использование которых обеспечивает или повышает эффективность применяемых ведущих методов. К таковым отнесены: — методы лечебной физкультуры;

• физиотерапевтические методы;
• ортезно-корсетные стабилизирующие технологии;
• медикаментозное лечение;
• психотерапевтические методы.

Вспомогательные методы подбираются индивидуально в зависимости от особенностей проводимого ведущего лечения. Например, если ведущим методом является специальная лечебная физкультура, целесообразно назначение комплекса стимулирующих физиопроцедур (массаж, электростимуляция мышц и т.д.), медикаментозного лечения (курсы витаминов, препаратов кальция, фосфора, адаптогенов, биологических пищевых добавок) как вспомогательных методов. При корсетном корригирующем лечении в качестве вспомогательных методов применяются специальные методики ЛФК (дыхательная гимнастика, комплексы общеукрепляющих и асимметричных упражнений, выполняемых в корсете и без него), курсы физиотерапевтических процедур, методы психотерапевтической помощи и т.д. Планируемое хирургическое лечение сочетается с проведением специальной предоперационной подготовительной программы ЛФК (мобилизационные редрессирующие комплексы для увеличения подвижности позвоночника, дыхательная гимнастика), применением физиопроцедур и т.д. В послеоперационном периоде назначается реабилитационная программа, включающая методы ЛФК, физиотерапевтические методы, стабилизирующую корсетотерапию и т.д.

Дополнительные методы лечения. Данная группа выделена в связи с тем, что у определенного контингента больных ДС к деформации позвоночника присоединяются нарушения со стороны органов грудной клетки, брюшной полости, вестибулярного аппарата. У ряда больных имеются ортопедическая патология стоп, нарушение зрения и т.д. На фоне прогрессирования деформации позвоночника возможно развитие неврологических спинальных осложнений. Выявление указанных нарушений требует проведения соответствующего дополнительного лечения, которое должно согласовываться с ведущими и вспомогательными методами. К этой же группе можно отнести и различные хирургические вмешательства косметического характера (резекция реберных горбов, пластика вогнутостей грудной клетки, пластика послеоперационных рубцов и др.).

Представленное классификационное разделение методов лечения больных ДС позволяет осуществлять рациональное маневрирование методами лечения с учетом исходного состояния пациента, целесообразности и результативности проводимых мероприятий и развития (прогрессирования) заболевания, а также обеспечить преемственность и объективность оценки лечения больного в разных условиях и учреждениях. Применение ее дает возможность составлять для каждого больного специальную программу лечения в виде медицинской технологии, вносить в нее необходимые коррективы, что в целом позволяет стандартизировать оказание медицинской помощи при данной патологии.

作者简介

D. Tesakov

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
白俄罗斯, Minsk

I. Voronovich

Belarusian Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
白俄罗斯, Minsk

参考

补充文件