Переломы мыщелков большеберцовой кости, осложненные подвывихом или вывихом голени

Полный текст

Переломы мыщелков большеберцовой кости составляют в среднем 6,9% всех переломов костей конечностей. Изолированные переломы латерального и медиального мыщелков могут осложняться подвывихом или вывихом голени. При переломе мыщелка большеберцовой кости с подвывихом на определенном протяжении сохраняется его контакт с мыщелком бедра, при переломовывихе такого контакта нет.

Переломы мыщелков большеберцовой кости, осложненные подвывихом или вывихом голени, относятся к наиболее тяжелым повреждениям коленного сустава. Эти повреждения мало известны практическим врачам. Лечение их представляет трудную и не решенную до конца задачу. В отечественной и зарубежной литературе переломовывихам голени уделено недостаточно внимания.

Чаще встречается сочетание изолированного перелома медиального мыщелка большеберцовой кости с подвывихом или вывихом голени кнаружи, реже — сочетание изолированного перелома латерального мыщелка с вывихом голени кнутри.

Механогенез перелома мыщелка с подвывихом или вывихом голени представляется следующим. При падении с высоты на выпрямленные ноги или падении на дороге от наезда автотранспорта происходит отведение голени кнаружи и увеличение физиологического вальгусного угла в коленном суставе. Острый край латерального мыщелка бедра воздействует с травмирующей силой, направленной кнутри и вниз, и откалывает медиальный мыщелок большеберцовой кости вместе с межмыщелковым возвышением. Латеральный мыщелок бедра внедряется в губчатую ткань эпиметафиза большеберцовой кости и смещает кнаружи ее латеральный мыщелок с диафизом (рис. 1). При этом крестообразные связки коленного сустава не повреждаются, так как линия перелома проходит через латеральный мыщелок большеберцовой кости перед местом их прикрепления к переднему и заднему межмыщелковому полю.

 

 

Рис. 1. Схема механизма перелома медиального мыщелка большеберцовой кости с вывихом.

 

Немаловажное значение имеют степень отведения голени кнаружи и направление травмирующей силы в момент падения. При небольшом отведении голени происходит перелом мыщелка и подвывих голени кнаружи, при значительном воздействии травмирующей силы вальгусная деформация коленного сустава еще больше увеличивается и происходит перелом мыщелка с вывихом голени.

За последние 20 лет в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ММСИ им. Н.А. Семашко на базе Московской городской клинической больницы № 59 находились 27 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в сочетании с подвывихом (14) или вывихом (13) голени. Мужчин среди них было 9, женщин — 18. Возраст больных — от 16 до 87 лет. Травму коленного сустава 15 человек получили при падении с высоты на выпрямленные ноги, 5 — при дорожно-транспортных происшествиях, 7 — при падении на улице или дома.

Клиника переломов мыщелков большеберцовой кости, осложненных подвывихом или вывихом голени, мало отличается от клиники внутрисуставных изолированных переломов мыщелков: определяется более выраженная деформация коленного сустава, отмечается боковая патологическая подвижность вследствие повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Сложность лечения больных с рассматриваемыми повреждениями обусловлена не только тяжелым разрушением суставной площадки, трудностью репозиции отломков и устранения подвывиха или вывиха, но и трудностью последующего их удержания в правильном положении в течение срока, необходимого для сращения капсульно-связочного аппарата и перелома.

В начальном периоде нашей работы 6 больным проводилось лечение методом закрытой ручной репозиции костных отломков с устранением подвывиха голени и фиксацией конечности гипсовой повязкой. При этом у 4 пациентов не удалось устранить смещение костных фрагментов и вывих голени и только у 2 результат лечения оказался удовлетворительным.

У 5 больных было применено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом от 5 до 10 кг, при этом нога была уложена на шину Белера. Полностью устранить смещение отломков и подвывих или вывих голени не удалось ни в одном случае. Тракция конечности по длине малорезультативна из-за повреждения связочного аппарата и капсулы сустава и отсутствия эффекта лигаментотаксиса.

В последнее десятилетие в клинике для лечения переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости применяется функциональный метод, при котором скелетное вытяжение сочетается с ранними пассивными и активными движениями в коленном суставе на функциональной шине собственной конструкции. Функциональный метод лечения использован у 7 больных. На первом этапе вытяжения применяются большие грузы (7—9 кг) с целью выведения мыщелков бедра и большеберцовой кости из «зацепления» друг с другом. После устранения смещения по длине и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей груз уменьшается до 5—7 кг. Пассивные движения в коленном суставе начинаются через 3—5 дней после устранения смещения отломков и подвывиха или вывиха голени. Ранние пассивные движения в коленном суставе способствуют формированию суставной поверхности большеберцовой кости. К активным движениям приступают через 3—4 нед после травмы.

С помощью функционального метода у 2 из 7 больных удалось полностью устранить смещение отломков и вывих голени, восстановить анатомическую целость суставного конца большеберцовой кости и конгруэнтность суставных поверхностей, получить хороший анатомический и функциональный результат. У 3 больных положение отломков улучшилось, но полностью устранить смещение и подвывих голени не удалось. У 2 пациентов функциональным методом устранить подвывих не удалось, осталось смещение медиального мыщелка книзу и кзади и значительное ограничение движений в коленном суставе.

Таким образом, результаты консервативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, осложненных подвывихом или вывихом голени, у большинства из 18 больных оказались неудовлетворительными.

В тех случаях, когда с помощью скелетного вытяжения устранить смещение отломков и подвывих или вывих голени не удается, в клинике применяется закрытая репозиция отломков, устранение подвывиха или вывиха голени с фиксацией фрагментов болтом-стяжкой. Операция выполняется на ортопедическом столе под контролем рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Винтовыми устройствами осуществляется тяга по длине с противоупором в промежность. В подколенную область помещают подставку-валик. После устранения смещения отломков и восстановления суставной щели делают два разреза кожи и мягких тканей в области латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости длиной 1,5 см. На 1,5—2 см ниже суставной щели параллельно ей проводят болт. Накручивая гайку на болт и выбирая резьбу, приближают латеральный мыщелок к медиальному до их плотного соприкосновения. Гайку закручивают тарированным ключом с величиной компрессии 15—20 кг. Таким образом устраняется подвывих или вывих голени и создается компрессионный остеосинтез со стабильной фиксацией отломков (рис. 2). Со второго дня после операции больные приступают к разработке вначале пассивных, а затем активных движений в коленном суставе.

 

 

Рис. 2. Схема репозиции латерального мыщелка большеберцовой кости и устранения вывиха голени. a — перелом медиального мыщелка и вывих голени кнаружи; б — тракция по длине на ортопедическом столе, восстановление суставной щели, проведение болта-стяжки; в — устранение вывиха голени.

 

Описанным способом оперированы 5 больных. У 2 из них удалось полностью устранить смещение отломков и вывих голени, у 3 — значительно улучшить положение отломков и устранить вывих.

В качестве примера приводим одно из наблюдений.

Больной В., 41 года, диагноз: перелом медиального мыщелка правой большеберцовой кости с подвывихом голени кнаружи (рис. 3, а). Травму получил на работе — упал с высоты около 1 м. В клинике сделана пункция коленного сустава, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 9 кг, конечность помещена на шину Велера. Положение отломков не улучшилось. Через 12 дней после травмы произведена операция: закрытая аппаратная репозиция костных отломков и устранение подвывиха голени с помощью болта (рис. 3, б). Через 2 дня больной приступил к разработке пассивных движений на функциональной шине, начал ходить с помощью костылей без нагрузки оперированной конечности. Через 19 дней после операции выписан на амбулаторное лечение. Движения в коленном суставе при выписке в пределах 180—90°. Болт удален через 2,5 мес после операции. Осмотрен через 8 лет (рис. 3, в). Жалоб нет, движения в коленном суставе в полном объеме.

 

 

Рис. 3. Рентгенограммы коленного сустава больного В. a — положение отломков при поступлении; б — устранение смещения отломков и вправление подвывиха с помощью болта-стяжки; в — через 8 лет после операции.

 

При значительном смещении мыщелка с его угловым разворотом, разрушении губчатой кости на большом протяжении, полном вывихе голени кнаружи или кнутри показана открытая репозиция костных отломков с фиксацией их болтом и пластикой дефекта губчатой кости аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости или трансплантатом из биосовместимой пористой керамики.

Открытая реконструкция проксимального суставного конца большеберцовой кости и устранение вывиха голени произведены у 4 больных. Во всех случаях удалось полностью восстановить анатомическую целость суставного конца большеберцовой кости, но функциональные результаты оказались более скромными.

Заключение. Основным методом лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, осложненными подвывихом или вывихом голени, должна быть закрытая репозиция отломков на ортопедическом столе с последующим остеосинтезом болтом-стяжкой и одномоментным устранением подвывиха или вывиха голени. При выраженном смещении мыщелка с его угловым разворотом, разрушением губчатой кости и вывихом голени показана открытая репозиция с пластикой дефекта губчатой кости аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости или трансплантатом из биосовместимой пористой керамики с фиксацией отломков болтом-стяжкой. Постоянное скелетное вытяжение значительно уступает по эффективности оперативным методам.

Об авторах

В. В. Михайленко

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. М. Лирцман

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

С. К. Антипин

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы