Harrington instrumentation in combination with Luque method versus Cotrel-Dubousset instrumentation for scoliosis correction

Full Text

Для эффективного хирургического лечения сколиоза необходимо использование металлоконструкций, позволяющих корригировать и жестко фиксировать деформированный позвоночник на протяжении основного искривления. Предложенный для этой цели в 1962 г. Harrington [16] дистрактор получил широкое распространение во всем мире, в том числе и в нашей стране. Однако, как показал опыт, использования только дистрактора Харрингтона для исправления сколиотической деформации недостаточно, поскольку в дальнейшем происходит потеря до 60% достигнутой коррекции [1, 6-8]. Учитывая это, мы стали применять одновременно дистрактор Харрингтона и стержень Люке (Luque), используя различные варианты их сочетания. Вначале производили коррекцию деформации дистрактором Харрингтона и дополнительно стержнем Люке, который устанавливали с выпуклой стороны искривления и фиксировали к дистрактору на нескольких уровнях проволочными петлями, проведенными через основания остистых отростков. Такой вариант операции позволял в большей степени корригировать позвоночник во фронтальной плоскости и сохранять достигнутую коррекцию. Однако и в этом случае не происходило деротации позвоночника, что побудило нас использовать дополнительно субламинарную фиксацию позвоночника, как это предусматривает классическая методика Люке [18].

В последнее десятилетие широкое распространение получил инструментарий Cotrel— Dubousset (CD) для хирургического лечения сколиоза. При использовании конструкции CD на нескольких уровнях с обеих сторон от остистых отростков устанавливаются субламинарные или педикулярные крюки. В пояснично-крестцовом отделе возможна установка транспедикулярных винтов. Следующим этапом осуществляется монтаж стержней, отмоделированных по физиологическим изгибам позвоночника. Вначале устанавливают стержень с вогнутой стороны искривления, причем его изгибы находятся в плоскости сколиотической деформации. Стержень фиксируют к крюкам гайками и при помощи специального инструментария медленно ротируют на 90°. Таким образом изгибы стержня переводятся в сагиттальную плоскость. После этого производят дистракцию позвоночника путем перемещения и фиксации крюков на стержне. Затем устанавливают отмоделированный стержень с выпуклой стороны деформации и осуществляют контракцию. В случае использования транспедикулярных винтов необходим интраоперационный рентгенологический контроль. Окончательным этапом металлофиксации является установка между стержнями двух поперечных планок.

В настоящей работе представлен сравнительный анализ результатов лечения больных сколиозом с применением дистрактора Харрингтона в сочетании с методикой Люке и системы CD.

Материал и методы. Коррекция сколиотической деформации дистрактором Харрингтона с элементами операции Люке произведена у 36 больных, с применением конструкции CD у 24 пациентов.

При использовании дистрактора Харрингтона с элементами методики Люке выполнялось три типа операций. Первый тип (14 больных — 1-я группа) состоял в коррекции деформации дистрактором Харрингтона с дополнительной субламинарной фиксацией серкляжами на нескольких уровнях с вогнутой стороны искривления. Второй тип (13 больных — 2-я группа) — коррекция и фиксация позвоночника производились так же, как и при первом типе, отличие заключалось в том, что с выпуклой стороны искривления укладывался стержень Люке, который фиксировался к дистрактору Харрингтона на 5-7 уровнях проволокой, проведенной через основания остистых отростков. Третий тип (9 больных — 3-я группа) — коррекция и фиксация позвоночника дистрактором Харрингтона с дополнительной фиксацией серкляжами с вогнутой стороны деформации на нескольких уровнях и стержнем Люке, устанавливаемым с выпуклой стороны и фиксируемым по классической методике (субламинарно на протяжении искривления). Из 9 больных 3-й группы у 3 с крайне тяжелым ригидным сколиозом в целях мобилизации позвоночника была произведена многоуровневая дискэктомия (на 6-8 уровнях) из трансторакального доступа, а затем (одномоментно) коррекция деформации двумя дистракторами Харрингтона, установленными с вогнутой стороны деформации, и стержнем Люке, установленным с выпуклой стороны по классической методике. Все операции заканчивались задним спондилодезом и, при необходимости, торакопластикой.

Все три группы были сопоставимы по полу больных, виду, типу и степени сколиоза. Имелись некоторые различия по возрастной структуре, тесту Риссера и индексу стабильности А.И. Казьмина (табл. 1). Вероятность дальнейшего прогрессирования деформации была выше у пациентов 2-й и 3-й групп.

Из 24 больных, оперированных с использованием системы CD HORIZON, у 20 был диспластический сколиоз, у 1 — сколиоз на фоне нейрофиброматоза, у 1 — нейрогенный, у 2 пациентов сколиоз сочетался с диспластическим спондилолистезом L5 позвонка III и IV степени ( по Moyerding). По возрасту пациенты распределялись следующим образом:

 

Возраст (годы)	Число больных
12	2
13	5
14	4
15	3
16	1
18	3
19	1
25	1
30	1
46	1
48	1
66	1
Итого ...	24

 

Преобладал грудной тип сколиоза — 15 больных, грудопоясничный тип отмечался у 5, поясничный — у 4 человек. Со II степенью сколиоза был 1 больной, с III — 6 и с IV — 17 больных. В 6 случаях имела место декомпенсированная форма сколиоза — 4-5-й тип по King [17].

Хирургическое вмешательство у этих больных преследовало разные цели.

У больной, страдавшей нейрогенным сколиозом, развившимся после перенесенного миелита, с нижней параплегией и частичным

параличом мышц живота операция была направлена не столько на коррекцию сколиотической деформации, сколько на фиксацию грудо-пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это объяснялось тем, что из-за наличия грубой неврологической симптоматики пациентка не могла самостоятельно сидеть без иммобилизации жестким корсетом. После операции она получила возможность самостоятельно сидеть без дополнительной внешней иммобилизации.

 

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных, оперированных с использованием дистрактора Харрингтона и методики Люке

Показатель	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Пол:
женский	10	13	7
мужской	4	—	2
Средний возраст, годы	16	13,9	14,5
Вид сколиоза:
диспластический	12	13	9
врожденный	2	—	—
Тип сколиоза:
грудной	12	9	9
грудопоясничный	1	1	—
поясничный	1	3	—
Степень сколиоза:
III	1	2	2
IV	13	И	7
Индекс стабильности Казьмина:
0,8	6	10	7
0,9	8	3	1
1,0	—	—	1
Тест Риссера:
0	2	—	—
I	1	—	2
II	4	1	1
III	3	9	2
IV	4	3	4

 

Как отмечалось выше, в 2 случаях сколиоз сочетался со спондилолистезом L5 позвонка. У пациентки 18 лет со спондилолистезом L5 позвонка IV степени и декомпенсированным грудопоясничным сколиозом III степени операция была направлена на устранение декомпенсации сколиотической деформации и фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника. У второй больной 12 лет со спондилолистезом L5 позвонка III степени и компенсированным грудопоясничным сколиозом II степени была произведена коррекция сколиотической деформации и фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника (достигнута частичная редукция смещенного позвонка и полная коррекция сколиотической деформации).

У пациентки 66 лет отмечался декомпенсированный поясничный сколиоз III степени и стойкий вторичный пояснично-крестцовый корешковый болевой синдром. Декомпенсация сколиотической деформации начала развиваться у нее (по-видимому, вследствие остеопороза и оседания позвоночника) за год до поступления и постоянно прогрессировала. Целью операции у этой больной было остановить прогрессирование и уменьшить декомпенсацию деформации и разгрузить пояснично-крестцовый отдел позвоночника. В результате оперативного вмешательства достигнуто уменьшение степени декомпенсации сколиоза, ликвидирован болевой синдром.

 

Таблица 2

Параметры сколиотической деформации до операции с использованием системы CD

Показатель (в град.)	Число больных
Общий угол:
105-120	8
85-104	8
70	2
40- 55	1
34	1
Центральный угол:
140-150	2
130-139	7
120-129	5
110-119	6
Угол противодуги:
140-150	2
130-139	4
120-129	5
110-119	3
100-109	2
90	1

 

Во всех упомянутых выше 4 случаях применялась система CD HORIZON с открытыми крюками и транспедикулярными винтами (последние вводились в поясничные и первые крестцовые позвонки, а у больной с нейрогенным сколиозом — и в крылья подвздошных костей).

В 20 случаях операция была направлена на коррекцию сколиотической деформации. У 16 из этих больных отмечался грудной тип сколиоза, у 3 — поясничный и у 1 — грудопоясничный. Величина деформации колебалась в широких пределах. Как видно из табл. 2, у 12 больных была IV степень сколиоза, причем у 4 крайне тяжелая. Декомпенсированная форма сколиоза отмечалась также у 4 пациентов.

У 15 больных операция состояла в коррекции деформации и фиксации позвоночника системой CD HORIZON. У 5 пациентов были

выполнены одномоментно торакотомия с дискэктомией на 4-7 уровнях на протяжении основного искривления и затем коррекция и фиксация позвоночника системой CD. Показанием к торакотомии и дискэктомии являлись крайне тяжелые формы сколиоза с выраженной ригидностью деформации. Четверо из 15 больных были взрослыми (25, 30, 46 и 48 лет). Пациенткам 25 и 30 лет коррекция деформации проводилась с косметической целью. У больных 46 и 48 лет на фоне поясничного сколиоза появилась клиника неврологических расстройств — стойкие корешковые боли и признаки хронической недостаточности спинального кровообращения. У них операция преследовала цель коррекции деформации и предотвращения нарастания неврологических расстройств.

Применялись различные варианты монтажа конструкции CD.

• Наиболее часто (9 случаев) производили обычную установку двух стержней с вогнутой и с выпуклой стороны деформации с фиксацией их на крюках. Этот вариант монтажа использовали при компенсированных, мобильных деформациях III и начальной IV степени.

• У 6 больных с выраженным, декомпенсированным и ригидным сколиозом два стержня, установленные с вогнутой и с выпуклой стороны деформации, были фиксированы на крюках, а также транспедикулярными винтами (в пояснично-крестцовом отделе).

• В 3 случаях при крайне тяжелом сколиозе, когда установка стержня с выпуклой стороны была технически затруднена, устанавливали два (или три) стержня с вогнутой стороны деформации с фиксацией их на крюках и винтами.
• В 2 случаях были установлены два стержня с вогнутой стороны на протяжении деформации и один с противоположной стороны в поясничном и нижнегрудном отделе с фиксацией на крюках и транспедикулярными винтами.

Результаты. Результат лечения с использованием различных металлоконструкций оценивали по величине коррекции общего угла деформации и угла противодуги. Кроме того, оценивали изменения позвоночника в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Как видно из табл. 3, средняя коррекция деформации при разных вариантах операций с применением дистрактора Харрингтона и стержня Люке существенно не различалась. При крайне тяжелом и ригидном сколиозе выполнение дискэктомии на нескольких уровнях способствовало мобилизации позвоночника и увеличению коррекции. Анализ динамики деформации в послеоперационном периоде показывает, что достигнутая коррекция частично утрачивалась во всех группах. Вероятность дальнейшего прогрессирования деформации по прогностическим признакам была наибольшей у пациентов 2-й и 3-й групп, но именно в 3-й группе отмечена наименьшая потеря достигнутой коррекции (рис. 1).

Ротация позвоночника, определявшаяся с помощью торсиометра Perdriolle [20], во всех трех группах после операции незначительно уменьшалась (на 3-5°), но в дальнейшем происходило некоторое нарастание ее.

 

Рис. 1. Рентгенограммы больной Н. с диспластическим правосторонним грудным сколиозом IV степени до операции и после коррекции деформации дистрактором Харрингтона с поддужечной фиксацией с вогнутой стороны и стержнем Люке с выпуклой. а — прямая проекция: до операции общий угол деформации 100°, после операции коррекция общего угла 54°; б — боковая проекция: физиологические изгибы позвоночника сглажены до и после операции.

 

Таблица 3

Динамика величины общего угла деформации и угла противодуги у больных, оперированных с использованием дистрактора Харрингтона в сочетании с методикой Люке

Показатель (в град.)	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Общий угол:
до операции	95	101	97
после операции	131±36	141±40	136±39
через 6 мес	125	131	129
через 1 год	118 (63,8%)	120 (47,5%)	124 (69%)
Угол противодуги:
до операции	124	130	137
после операции	150±26	155±25	158±21
через 6 мес	142	149	150
через 1 год	137 (50%)	144 (56%)	147 (48%)

 

Таблица 4

Показатели достигнутой коррекции деформации при использовании системы CD

Общий угол		Угол противодуги
коррекция, град.	число больных	коррекция, град.	число больных
20-25	4	15-20	5
30-39	7	21-30	7
40-49	6	31-40	4
> 50	3	> 40	1
Средняя коррекция 38,1°		Средняя коррекция 27,2°

Примечание. В 3 случаях величину коррекции противодуги не рассчитывали.

 

Изучение изменений деформации в сагиттальной плоскости во всех группах подтвердило данные других авторов [3, 5, 7] о недостатках дистрактора Харрингтона. Так, у больных с лордосколиозом после операции не отмечено формирования физиологического грудного кифоза. При нормальной исходной величине грудного кифоза он уменьшался на 10- 13°. Увеличенный грудной кифоз при мобильных деформациях корригировался до нормальных параметров, при ригидных деформациях не уменьшался. У одного из больных 3-й группы угол грудного кифоза, составлявший до операции 90°, после операции уменьшился на 45°. Поясничный лордоз значительно не изменялся, если нижний крюк дистрактора фиксировался не ниже L2 позвонка. При фиксации крюка в нижнепоясничном отделе происходило уменьшение лордоза на 15-40°.

Использование системы CD позволило получить коррекцию общего угла в пределах 20-52° (табл. 4). Средняя коррекция составила 38,1° (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы больной Б. с диспластическим правосторонним грудным сколиозом III степени до операции и после коррекции деформации системой CD по стандартной методике. а — прямая проекция: до операции общий угол деформации 120°, после операции коррекция общего угла 38°; б — боковая проекция: до операции грудной кифоз несколько сглажен, после операции в пределах физиологической нормы; в — рентгенограммы реберного горба: после операции реберный горб уменьшился в результате достигнутой деротации.

 

Наименьшая коррекция — 20 и 25 была получена у 2 пациентов, которым ранее проводилось хирургическое лечение в других клиниках с использованием в одном случае дистрактора Харрингтона, в другом —конструкции Красноярской клиники. Результат оказался неудовлетворительным, и пациенты поступили в нашу клинику со сформировавшимся задним спондилодезом. Наибольшая коррекция (от 40 до 56°) отмечена у 9 больных с тяжелыми формами сколиоза (рис. 3).

Коррекция противодуги составила в среднем 27,2° (от 15 до 44°) и была наибольшей у тех больных, у которых соответственно отмечалась наибольшая коррекция основной дуги.

Анализ рентгенограмм позвоночника в боковой проекции показал следующее. До операции у 8 больных грудной кифоз был нормальным, у 8 — увеличенным, у 4 больных имел место лордосколиоз. После операции у больных с нормальным углом кифоза он практически не изменился. У 3 пациентов с увеличением кифоза на 15-20° удалось достичь его коррекции, у 5 больных получена частичная коррекция увеличенного кифоза (от 10 до 80%). Одна из этих 5 больных оперировалась повторно, и на момент операции у нее был сформировавшийся спондилодез. У 2 больных с выраженным верхнегрудным кифозом (90°) установить верхние крюки оказалось возможным лишь на 1-2 позвонка выше вершины кифоза. Ни в одном случае не удалось перевести грудной лордоз в нормальный кифоз, было достигнуто только его уменьшение на 10-12°. Поясничный лордоз в послеоперационном периоде сохранялся в пределах физиологической нормы. При этом необходимо отметить, что нам удавалось устранить клиновидную деформацию межпозвонковых дисков в поясничном отделе. В 3 случаях до операции имел место кифоз поясничного отдела в пределах 25-40°, он был переведен в поясничный лордоз (+10°).

Важным представлялось также оценить деротирующий эффект при использовании системы CD. Из 11 больных, у которых была изучена торсия вершинного позвонка, у 7 выявлена деротация в 10°, у 4 деротации не отмечено. Рентгенологически доказанный деротирующий эффект клинически проявлялся уменьшением реберной деформации (см. рис. 2). Необходимость в торакопластике после коррекции деформации позвоночника отсутствовала у 5 пациентов (до операции реберный горб у них был слабо выражен).

Из 4 больных с декомпенсированным сколиозом у 2 удалось устранить декомпенсацию практически полностью, у 2 — частично (одному из них планируется провести дополнительную операцию, направленную на устранение декомпенсации).

 

Рис. 3. Рентгенограммы больной Т. 13 лет с диспластическим правосторонним грудным сколиозом IV степени до и после операции — торакотомии, дискэктомии Т6-7, Т7-8, Т8-9, Т9-10, коррекции деформации тремя стержнями системы CD с транспедикулярной фиксацией. а — прямая проекция: достигнута коррекция общего угла 60°, угла противодуги 26°; б — боковая проекция: до операции грудной кифоз усилен (90°), после операции коррекция грудного кифоза 30°, поясничный лордоз сохранен.

 

Результаты лечения в сроки от 6 мес до 1 года прослежены у 8 больных. Потеря коррекции общего угла и утла противодуги в пределах 10° отмечена в 3 случаях у пациентов с большим потенциалом роста. В остальных случаях потери коррекции не выявлено. У одного больного произошло вывихивание верхнего крюка с вогнутой стороны деформации из-за перелома дуги позвонка, что повлекло за собой потерю 70% достигнутой коррекции. Больной был повторно оперирован: произведен частичный перемонтаж металлоконструкции с установкой двух крюков. Достигнуто восстановление 80% исходной коррекции (34°).

Обсуждение. До настоящего времени в нашей стране для лечения сколиоза наиболее широко применяется дистрактор Харрингтона. Это связано с его относительной дешевизной и простотой установки. Вместе с тем, в большинстве зарубежных клиник последние 15 лет из дорсальных конструкций предпочтение отдается системе CD. Эта конструкция имеет ряд неоспоримых преимуществ перед дистрактором Харрингтона: жесткая, многоуровневая фиксация позвоночника, деротирующее воздействие на сколиотическую деформацию, сохранение физиологических изгибов позвоночника [4, 9-13, 15, 19, 21, 22]. К факторам, сдерживающим применение системы CD, можно отнести, во-первых, сложность ее монтажа, во-вторых — высокую стоимость. В связи с последним вряд ли можно рассчитывать на то, что эта конструкция займет доминирующее положение в наших клиниках в ближайшее время.

Анализ результатов хирургического лечения сколиоза показал, что на сегодняшний день величина достигаемой коррекции деформации во фронтальной плоскости при использовании различных конструкций существенно не различается. Перед ортопедами всегда остается проблема сохранения достигнутой коррекции. Более остро она встает при применении дистрактора Харрингтона [1, 2, 5, 7, 8]. При использовании конструкции CD потеря коррекции общего угла минимальна, хотя у больных с большим потенциалом роста степень ее может быть выше [9, 13, 21, 22]. Это подтверждает и наш первый опыт применения данной конструкции.

Если нет возможности использовать систему CD, оптимальным, по нашему мнению, является проведение операции с применением дистрактора Харрингтона и стержня Люке третьего типа (см. выше). При данной методике степень сохранения достигнутой коррекции достаточно высока, даже у пациентов с большим потенциалом роста. Недостатком ее является слабо выраженный деротирующий эффект. Правда, неоднозначно оценивается возможность деротации и при использовании системы CD [9, 11-13, 15, 22]. Наш первый опыт в этой области свидетельствует о том, что он возможен, но достигается не всегда. По-видимому, это зависит от тяжести деформации, ее ригидности и других факторов. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Известно, что сколиотическая деформация приводит к изменению грудного кифоза и поясничного лордоза. Использование дистрактора Харрингтона способствует сглаживанию изгибов позвоночника и формированию плоской спины. При использовании конструкции CD стержни моделируются по физиологическим изгибам позвоночника, однако и в этом случае не всегда удается сформировать нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз, а при несоблюдении техники монтажа конструкции можно получить отрицательный результат [11, 13, 14, 17, 19]. Труднее всего поддается коррекции грудной лордосколиоз — об этом свидетельствуют как данные литературы [10, 13, 19, 21, 22], так и наш собственный опыт. К достоинствам конструкции CD относится возможность в значительной степени уменьшить клиновидность межпозвонковых дисков, что может служить профилактикой развития в дальнейшем дегенеративных изменений позвоночника.

Выводы

1. Для достижения и максимального сохранения коррекции сколиотической деформации в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде необходима жесткая, полисегментарная, двусторонняя металлофиксация позвоночника на протяжении основной дуги искривления.
2. Применение дистрактора Харрингтона в сочетании с методикой Люке позволяет корригировать деформацию во фронтальной плоскости и сохранить большую часть полученной коррекции. Существенной деротации позвоночника и формирования его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости при этом не достигается.
3. Система CD является наиболее универсальной конструкцией для коррекции сколиотической деформации, так как она воздействует на деформированный позвоночник в трех плоскостях — фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

About the authors

S. T. Vetrila

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Kuleshov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Shvets

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files