Analysis of the conservative treatment efficacy in patients with subacromial impingement syndrome

Full Text

Введение. Учитывая распространенность субакромиального импиджмент-синдрома (СИС), а также прогресс в области компьютерных визуализационных технологий, актуальность поиска новых и усовершенствования имеющихся методов диагностики и мониторинга лечения патологии сухожильно-связочного аппарата плечевого сустава при данном заболевании очевидна. В настоящее время среди ортопедов, владеющих навыками выполнения артроскопических вмешательств, большинство придерживается стратегии проведения артроскопической коррекции внутрисуставных изменений при СИС, другие же ортопеды, не выполняющие подобных операций, настаивают на эффективности консервативного лечения данного синдрома [1-7]. В РФ значимая часть артроскопических операций на плечевом суставе выполняется по каналу высокотехнологичной помощи в Федеральных центрах, в которые пациент направляется из регионов, и показания к операции формируются на уровне городской или районной больницы. В связи с тем что до настоящего времени отсутствует четкая стратегия клинико-лучевой диагностики и мониторинга лечения пациентов с СИС, оптимизация клинико-лучевого алгоритма отбора пациентов для соответствующего вида лечения чрезвычайно актуальна. Целью настоящей работы было провести оценку эффективности консервативного лечения пациентов с CИC и патологией CНМ с помощью оптимизированного клинико-лучевого алгоритма. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Комплексная оценка эффективности лечения была проведена у 128 пациентов (67 мужчин, 61 женщина) с подозрением на наличие СИС, обратившихся с болью в плечевом суставе продолжительностью более 3 мес без эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 2 нед. Разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча были выявлены у 69 (53,9%) больных: полный разрыв сухожилий - у 13, частичный разрыв СНМ - у 56 пациентов (внутрисуставной тип - 29, внутриствольный - 9, внесуставной - 8, полнослойный - 10), хронический тендинит - у 59 (46,1%), из них кальцифицирующий тендинит - у 8. Средний возраст больных составил 59±8 лет (от 24 до 82 лет). Длительность симптоматики составила 11,8 мес (от 4 до 84 мес). При клинико-визуальном осмотре оценивали объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, наличие специфических симптомов-тестов, позволяющих выявить импиджмент-синдром, повреждения сухожилий ротаторной манжеты, сухожилия бицепса или нестабильность плечевого сустава. В связи с тем что в настоящий момент отсутствует четкая стратегия по маршрутизации больных для хирургического и консервативного лечения при рассматриваемой патологии, нами была разработана специфическая шкала-опросник оценки уровня боли в плечевом суставе (шкала ОБП) для пациентов с СИС (табл. 1). Шкала включает 17 простых для понимания вопросов, позволяющих адекватно оценить функцию сустава у любого больного с СИС. Максимальное количество баллов по шкале ОБП для лиц, не занимающихся активно спортом, составляет 58, для спортсменов - 63. При оценке эффекта лечения по шкале ОБП отличным считали результат при сумме набранных баллов от 0 до 12, хорошим - от 13 до 18, удовлетворительным - от 19 до 26, неудовлетворительным - 27 и выше. Сумму набранных баллов по шкале ОБП сопоставляли с данными 10-балльной визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) для оценки корреляции результатов обследования, полученных с помощью этих шкал. Пациенты прошли комплексное клинико-лучевое обследование, включавшее рентгенографию, УЗИ с соноэластографией, МРТ плечевого сустава, а также МСКТ-артрографию или МР-артрографию по показаниям, лечебно-диагностическую артроскопию при неудовлетворительном результате консервативного лечения. Рентгенографию плечевого сустава проводили на аппарате AXIOM Luminos dRF («Siemens»). На рентгенограммах в стандартной проекции определяли тип акромиона по классификации, предложенной L. Bigliane и соавт. [8], наличие костных экзостозов, кальцинатов сухожилий вращательной манжеты. При наличии показаний выполняли снимки контралатерального сустава в трансторакальной проекции, а также функциональные пробы. При УЗИ измеряли толщину СНМ в динамике, выявляли наличие субакромиального и/или поддельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса, наличие межбугоркового бурсита, наличие или прогрессирование атрофии надостной мышцы при расчете занимаемой площади мышцы в надостной ямке (Occupational Ratio - OR). При соноэластографии оценивали динамику качественных и количественных характеристик плотности СНМ (Strain ratio - SR) по сравнению с плотностью дельтовидной мышцы. Всем 128 пациентам было проведено консервативное лечение. Первоначально назначали ограничительный (в плане деятельности, связанной с положениями рук выше горизонтального уровня или значительными мышечным усилиями) режим физической нагрузки, простые упражнения пассивной гимнастики («маятник», пассивные скольжения руки по поверхности стола), специализированные упражнения ЛФК для плечевого сустава. Консервативное лечение включало в себя проведение курса ФТЛ с магнитотерапией, фонофореза с гидрокортизоном, лазеротерапией, направленных на снижение болевого синдрома и увеличение объема движения, специфический курс ЛФК в сочетании с ФТЛ. Ударно-волновую терапию (УВТ) использовали и как самостоятельный метод лечения, и как дополнение к ФТЛ и/или ЛФК (табл. 2). Показаниями к проведению УВТ являлся неудовлетворительный эффект от применения курса ФТЛ и ЛФК или сохраняющийся выраженный болевой синдром после курса НПВП. Противопоказания к УВТ: острые воспалительные явления в плечевом суставе, общие и местные инфекционные заболевания, опухоли, беременность, наличие кардиостимулятора. Сеансы УВТ проводили на аппарате Swiss Dolor Clast Master с применением двух манипуляторов (Kit Swiss Dolor Clast и Kit Swiss Dolor Clast Power+) и набора сменных аппликаторов диаметром от 6 до 36 мм. Эффективность консервативного лечения оценивали в динамике по окончании курса терапии. Применялись шкалы-опросники уровня болевого синдрома (шкала ОБП и ВАШ), УЗИ с соноэластографией, МРТ. Критериями эффективности консервативного лечения пациентов с СИС считались снижение уровня болевого синдрома по шкале ОБП в сравнении с первичным результатом, уменьшение толщины сухожилия надостной мышцы, регресс субакромиального и поддельтовидного бурсита по данным УЗИ. При неэффективности консервативной терапии и при неудовлетворительном результате лечения согласно результатам оценки по шкале ОБП (более 27 баллов) через 3 мес переходили к этапу хирургического лечения. При каждом контрольном исследовании (через 3, 6, 9 мес) на основании комплексного клинико-лучевого исследования и результатов опроса по шкале ОБП все пациенты получали оценку эффективности лечения в баллах от 0 до 5, где оценка 0-2 балла соответствовала неудовлетворительному результату, 3 - удовлетворительному, 4 - хорошему и 5 - отличному. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программного обеспечения, использующего интерфейс электронных таблиц Microsoft Excel. Сопоставляли результаты клинических и мониторинговых лучевых исследований после курса лечения. Изучали динамику регресса болевого синдрома в зависимости от типа консервативного лечения. Определяли корреляцию между двумя применяемыми шкалами (шкала ОБП и шкала ВАШ) в оценке эффективности лечения. При значении r, равном 1,0, говорили о полной корреляции, 0,9-1,0, - отличной, 0,8-0,9 - очень хорошей, 0,7-0,8 - хорошей, 0,6-0,7 - средней, 0,5-0,6 - неудовлетворительной корреляции. Результаты считались значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Средний срок наблюдения составил 9,6±5,6 мес (от 5 до 18 мес). Положительный эффект через 3 мес после окончания курса консервативного лечения отмечен у 67 (60,9%) пациентов, через 6 мес - у 78 (70,9%), через 9 мес - у 84 (76,4%) больных. Артроскопические операции были выполнены 18 пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным через 3 мес, из них у 5 с полными разрывами СНМ, у 6 - с частичными разрывами и у 7 - с кальцифицирующим тендинитом. Спектр операций включал в себя субакромиальную декомпрессию, артроскопическую бурсэктомию, сшивание поврежденного СНМ и его рефиксацию к большому бугорку плечевой кости, имплантацию баллона InSpace в субакромиальное пространство плечевого сустава (при обширных и несшиваемых разрывах СНМ). Наиболее существенное снижение боли в ответ на консервативную терапию наблюдали в группе больных с полными разрывами СНМ - на 60% по шкале ОБП и на 58% по ВАШ, при частичных разрывах - на 39 и 42% соответственно. В подгруппе пациентов с частичными разрывами более значимо уровень боли снижался при внесуставных частичных разрывах - на 50% по обеим шкалам, при внутрисуставных разрывах снижение составило 42 и 48%, при полнослойных частичных разрывах - 43 и 41%, в группе внутриствольных разрывов в среднем на треть - на 30 и 31%, при хронических тендинитах - на 36 и 38% соттветственно. При кальцифицирующем тендините отмечалась наименее выраженная динамика снижения выраженности боли - на 16 и 13% соответственно. Результаты нашего исследования показали, что данные разработанного нами опросника ОБП полностью коррелировали с данными шкалы ВАШ как по первичному уровню болевого синдрома, так и при оценке динамики выраженности болевого синдрома в ходе послеоперационного наблюдения (r=0,89, p<0,001; рис. 1). Результаты клинических тестов коррелировали с данными мониторинговых УЗИ с соноэластографией в отношении заключений об эффективности лечения. Изменения толщины СНМ, качественных и количественных характеристик соноэластографии при УЗИ в высокой степени (r=0,94, p<0,001) коррелировали с уменьшением уровня боли по шкале ОБП и ВАШ. На фоне консервативного лечения у всех пациентов с положительным эффектом лечения при УЗИ уменьшалась толщина СНМ независимо от характера патологических изменений в сухожилии (хронический тендинит или частичный разрыв). При частичных повреждениях и тендинитах явления субакромиального и поддельтовидного бурсита и теносиновита бицепса на фоне лечения более значимо больше регрессировали после курса УВТ, чем после ФТЛ (16,3±3,5% против 11,3±4,2%, p<0,05). При полных разрывах и полнослойных частичных разрывах СНМ консервативное лечение не приводило к полному регрессу теносиновита бицепса и бурсита в 78% случаев через 3 мес, в 65 % через 6 мес и в 28% через 9 мес. При анализе динамики болевого синдрома и восстановления структуры СНМ в зависимости от вида лечения было установлено, что у пациентов с СИС и патологическими изменениями в СНМ наиболее эффективным оказалось сочетание УВТ с ЛФК и ФТЛ или УВТ с ФТЛ. Хороший результат лечения у этой группы пациентов был достигнут уже к 3-му месяцу после курса терапии, а спустя 6 мес в 85% случаев констатировали отличный эффект. При совместном использовании УВТ с ЛФК и ФТЛ отмечалось более выраженное снижение выраженности боли в ответ на проводимую терапию по сравнению с другими видами консервативного лечения (рис. 2). Комбинированное лечение - УВТ+ФТЛ+ФТЛ и УВТ+ФТЛ в 2 раза эффективнее по сравнению с монолечением (например, только ФТЛ или только УВТ) снижало толщину СНМ (на 8 и 4% соответственно), а также выраженность явлений бурсита (на 88 и 67% соответственно) к 3-му месяцу после окончания курса лечения. У пациентов с отсутствием эффекта от консервативного лечения в 86% случаев встречались выраженные изменения в ключично-акромиальном суставе, остеофиты в подакромиальном отделе и 2-й, 3-й типы акромиона. У пациентов со второй и третьей стадией СИС и 2-3-м типом акромиона регресс боли и УЗ-параметров при мониторинге был менее выражен (18%/15%), чем у пациентов с первой стадией СИС и 1-м типом акромиона (52%/53%) (процент снижения боли по шкале ОБП и ВАШ соответственно). У пациентов с поздними стадиями СИС и 2-3-м типом акромиона период регресса болевого синдрома после курса терапии был более длительным, а к 9-му месяцу хороший результат был достигнут лишь у 32% пациентов, удовлетворительный - у 22% и неудовлетворительный - у 36%. При сравнительном анализе двух групп пациентов с частичными полнослойными и полными разрывами СНМ, прооперированных и прошедших курс консервативного лечения, было установлено, что хороший эффект лечения со средним баллом 4,25±0,07 был достигнут в группе с комбинированным консервативным лечением по программе УВТ уже через 3 мес, а через 6 мес средний балл в этой группе составил 4,82±0,06, причем отличный результат отмечался в 85% случаях. В то же время у прооперированных пациентов к 3-му месяцу был достигнут только удовлетворительный результат со средним баллом 3,02±0,12, по прошествии 6 мес сохранялся удовлетворительный результат - 3,52±0,14 балла в связи с длительным периодом реабилитации. Спустя 9 мес отличный результат лечения отмечался как у прооперированных пациентов, так и в группе пациентов, получивших комбинированное лечение. ОБСУЖДЕНИЕ Почти четверть населения планеты старше 50 лет страдает от болей и дисфункции в плечевом суставе, причем в 70% случаев причиной заболевания служит подакромиальный синдром прижатия, или импиджмент-синдром [9-12]. Известно, что причиной этого синдрома являются самые различные факторы: циклические нагрузки, приводящие к хронической микротравматизации; анатомические особенности строения акромиального отростка лопатки, обусловливающие уменьшение пространства между большим бугорком плечевой кости и акромиально-клювовидной аркой; утолщение ключично-акромиальной связки вследствие фиброза, отложения солей кальция; артроз ключично-акромиального сочленения, увеличение в размерах субакромиальной сумки [10]. 3/4 всех тендинитов вращательной манжеты связаны с импиджмент-синдромом, причем чаще всего повреждается СНМ ввиду его непосредственного расположения под нижней поверхностью акромиона. Теория импиджмент-синдрома плечевого сустава была разработана Ч. Ниром еще в 1972 г. и с тех пор не претерпела существенных изменений [13-16]. Согласно этой концепции выделяют три последовательные стадии процесса, причем первая стадия является обратимой, а вторая и третья - нет. В начальной стадии импиджмент-синдром вызывает воспаление в сухожилии, отек и кровоизлияние, которые проходят в покое или после назначения НПВП. Вторая стадия, фиброза и тендинита, уже необратима, так как развивающийся фиброз еще больше усугубляет нарушение кровоснабжения в сухожилии и провоцирует начало дегенеративных изменений, теряется эластичность сухожилия. На третьей стадии происходит разрыв сухожилия, частичный или полный. Диагностика СИС важна именно на первой стадии для более раннего начала лечения, которое позволяет остановить прогрессирование симптомов и предотвратить разрыв сухожилий вращательной манжеты. Для диагностики СИС на начальном этапе поиска используют специфические тесты и шкалы-опросники. Несмотря на многочисленность предложенных тестов для оценки анатомо-функциональных особенностей плечевого сустава, единой универсальной шкалы в настоящее время еще не предложено, а данные о валидности и чувствительности тестов противоречивы [17, 18]. Наиболее целесообразным представляется сочетание объективного подхода, отражающего социально приемлемые нормы жизни и, субъективного подхода, который позволяет оценить собственные нормы и предпочтения пациента. Наиболее простой и распространенной считается ВАШ оценки уровня боли. Однако она не содержит специфических вопросов относительно функции, объема движения и мышечной силы в плечевом суставе. В связи с этим для комплексной оценки результатов лечения пациента используют комбинирование нескольких тестов или совмещают две шкалы [2, 5]. Комплекс методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ и МРТ) применяют на этапе дообследования с целью уточнения состояния капсульно-связочного аппарата и исключения костно-травматических и хрящевых повреждений у пациентов с СИС. Традиционная рентгенография, позволяющая определить тип акромиона и дегенеративные изменения в ключично-акромиальном сочленении, неприменима для оценки хрящевых и мягкотканных структур плечевого сустава [19]. Магнитно-резонансная томография и УЗИ высокочувствительны в диагностике полных разрывов вращательной манжеты, но информативность выявления частичных разрывов и, в особенности, дифференциальная диагностика с дегенеративными процессами сложна для обоих методов [20]. Прогресс методов лучевой диагностики привел к более тонкому пониманию патологических механизмов возникновения СИС. Результатом совершенствования компьютерных технологий в ультразвуковой диагностике стало появление нового метода - соноэластографии, позволяющей оценить не только структурные, но и плотностные характеристики тканей. Внедрение соноэластографии при исследовании мышечно-скелетной системы вывело на новый уровень диагностику патологии вращательной манжеты плечевого сустава, обеспечило возможности дифференциальной диагностики тендинитов с дегенеративными изменениями и более точную диагностику частичных разрывов [21]. Современная концепция лечения пациентов с СИС и патологией СНМ основана на комбинации медикаментозной терапии НПВП (и/или субакромиальными инъекциями кортикостероидных препаратов, НПВП) с последующим комплексом ФТЛ в сочетании со специальной ЛФК и УВТ. Широкий спектр дополнительных лечебных мероприятий, включая PRP-терапию, лазеротерапию, микроволновую терапию, кинезиотерапию с тейпированием и другие реабилитационные мероприятия, способствует уменьшению боли и снижению воспалительных проявлений в суставе. Традиционные консервативные методы лечения, а также реабилитационные мероприятия эффективны на первой стадии, и не всегда полностью устраняют причины импиджмент-синдрома [22]. При неэффективности консервативного лечения требуется хирургическое вмешательство, в частности артроскопия, направленная на нормализацию функции плечевого сустава. Несмотря на распространенность СИС 1) до настоящего времени не разработана четкая стратегия клинико-лучевой диагностики и мониторинга лечения пациентов; 2) нет четкого представления о том, при каком состоянии сухожильно-связочного аппарата необходимо применять весь комплекс консервативных методов лечения, а когда переходить к хирургическому лечению; 3) в многочисленных работах, посвященных мониторингу лечения, нет дифференцировки в зависимости от структурных изменений капсульно-связочного аппарата, и не учитывается стадия СИС; 4) очень малочисленны публикации, посвященные сопоставлению эффективности различных методов консервативного лечения при СИС; 5) отсутствуют данные об эффективности лечения при СИС с корреляцией клинических результатов, оцениваемых с позиций оценки функции и качества жизни пациента, и визуальных характеристик, исследуемых с помощью методов лучевой диагностики; 6) не ясно, зависит ли эффект консервативного лечения от типа структурных изменений СНМ и вариантов строения акромиона у пациентов с СИС; 7) отсутствует информация о возможностях соноэластографии при мониторинге лечения пациентов с СИС. Попытке решения данных вопросов была посвящена наша работа, которая была основана на комплексной клинико-лучевой оценке эффективности лечения у пациентов с СИС, обратившихся с болью в плечевом суставе продолжительностью более 3 мес без эффекта от применения курса НПВП в течение 2 нед. Пациенты прошли комплексное клинико-лучевое исследование, включавшее рентгенографию, УЗИ с соноэластографией, МРТ плечевого сустава, а также МСКТ-артрографию или МР-артрографию по показаниям, лечебно-диагностическую артроскопию. Консервативное лечение включало в себя проведение курса ФТЛ с магнитотерапией, фонофореза с гидрокортизоном, лазеротерапией, с или без ЛФК, направленных на снижение болевого синдрома и увеличение объема движения. В случаях неэффективности базовых методик выполнялся курс УВТ, изолированно или в комплексе. При неэффективности консервативного лечения переходили к хирургическому лечению. Проанализированы результаты хирургического лечения у 18 пациентов с полными и частичными разрывами СНМ, кальцифицирующим тендинитом. Результаты нашего исследования показали, что дифференцированный подход к выбору хирургического лечения необходим даже у пациентов с полнослойными частичными разрывами СНМ. Необходимо учитывать, что аналогичный эффект у данной группы больных может быть достигнут назначением ЛФК в комбинации с ФТЛ и УВТ. На фоне консервативного комбинированного лечения в сочетании с ЛФК через 6 мес у этих пациентов наиболее выражено снижался болевой синдром с достижением в 65% случаях хорошего эффекта лечения и в 30% - удовлетворительного. При хирургическом лечении у пациентов с полными и частичными полнослойными разрывами к 6-му месяцу только в 50% случаев наблюдался хороший эффект лечения, к 9-му - в 75%. Это связано с более длительным периодом реабилитации у пациентов после хирургического лечения. Наши данные полностью согласуются с результатами W. Dong и соавт. [22]. При мета-анализе 33 опубликованных исследовательских работ с обобщением анализа данных и мониторингом лечения более 2300 пациентов комбинация специальной ЛФК с любыми другими физиотерапевтическими процедурами была признана эффективным методом лечения при СИС. Любое назначение ЛФК как самостоятельного метода лечения или в комбинации с другими методами лечения (УВТ, PRP-терапия, лазеротерапия, инъекции кортикостероидов), по мнению исследователей, эффективнее снижало боль [22]. Некоторые авторы считают, что по эффективности влияния на уровень боли ЛФК и УВТ одинаковы [23]. S. Ketola и соавт. [24], сопоставив отдаленные результаты лечения пациентов через 2 года после специальной ЛФК и после субакромиальной декомпрессии, пришли к выводу, что специальная ЛФК должна быть базисным методом лечения при СИС. Наши данные показали, что наиболее эффективна УВТ в комбинации с ФТЛ или с ЛФК. Причем эффект лечения также неодинаков в зависимости от типа повреждения СНМ. Наиболее выражен эффект снижения боли через 3 мес после курса лечения у пациентов с внесуставными частичными разрывами СНМ - на 60 и 57%, при внутриствольных разрывах это снижение составило 36 и 40%, при кальцифицирующем тендините - 30 и 30% по данным шкал ОБП и ВАШ соответственно. Если выбирать метод консервативного лечения, то монотерапия менее выражено снижала боль и способствовала регрессу показателей, оцениваемых при лучевом обследовании, чем комбинированное лечение. Так, ФТЛ снижала уровень боли у пациентов с кальцифицирующим тендинитом на 22 и 17%, комбинация УВТ+ФТЛ - на 30 и 30% соответственно по шкалам ОБП и ВАШ. Толщина СНМ после курса ФТЛ при кальцифицирующем тендините практически не изменилась, тогда как после курса УВТ с ФТЛ уменьшилась на 25%. При хронических тендинитах различия в эффективности применяемого типа и комбинации лечения были статистически не значимы. Эффект лечения был сопоставим по уровню снижения болевого синдрома при всех методиках. Было отмечено, что прогрессирование атрофии СНМ при мониторинговых УЗИ наблюдалось у прооперированных пациентов через 9 мес после лечения и у пациентов, прошедших только ФТЛ, - на 8%, отсутствовало у пациентов, проходивших УВТ в сочетании с ЛФК и при ФТЛ в сочетании с ЛФК. Системный анализ публикаций по данной теме не выявил однозначных преимуществ какого-либо определенного типа оперативного лечения над другим или преимуществ оперативного лечения над консервативным лечением при СИС [3, 5, 7, 25]. На ранних стадиях СИС многие исследователи рекомендуют применять комбинацию методов ЛФК и ФТЛ, или ЛФК и УВТ, или ФТЛ с ЛФК, а на поздних стадиях СИС методом выбора может быть операция [1, 2, 5, 22-25]. Что касается хирургического лечения, то показано, что артроскопическая субакромиальная декомпрессия имеет лучший исход по сравнению с открытой субакромиальной декомпрессией или артроскопической бурсэктомией [5, 7, 26]. Однако некоторые специалисты считают, что различия в уровне снижения болевого синдрома после субакромиальной декомпрессии и после специальной ЛФК при второй стадии СИС клинически не значимы [27]. При второй-третьей стадии СИС на рентгенограммах плечевого сустава отмечаются выраженные изменения в виде остеофитов и признаков артроза с сужением субакромиального пространства [19, 28]. Эти изменения также были нами учтены при анализе эффективности лечения пациентов. Нами было определено, что существует прямая корреляционная зависимость между эффективностью консервативного лечения и стадией СИС, а также типом акромиона. Наиболее значимо эта зависимость выражена при консервативном лечении пациентов с частичными разрывами и при кальцифицирующем тендините. Таким образом, тип структурных изменений СНМ при СИС также определяет эффективность консервативного лечения. Заключение. Применение оптимизированного клинико-лучевого комплекса позволяет дифференцированно подойти к оценке эффективности консервативного лечения и отбору пациентов для операции. Консервативное лечение, особенно в сочетанном варианте УВТ+ФТЛ, показано пациентам с СИС и 1-м типом акромиона. Наличие у пациента кальцифицирующего тендинита и 2-3-го типа акромиона значительно снижает эффективность консервативного лечения. У пациентов с частичными и полными разрывами СНМ отмечался равнозначный эффект снижения уровня болевого синдрома от консервативного и оперативного лечения через 3 и 6 мес от начала лечения. Мониторинг результатов консервативного лечения пациентов с СИС и патологией СНМ целесообразно проводить в сочетании с визуализирующими методиками, такими как УЗИ с соноэластографией. Конфликт интересов: не заявлен.

About the authors

Mikhail V. Emel’yanenko

Central Clinical Hospital with Outpatient Polyclinic, Administration of President of the Russian Federation

Email: mikae3@mail.ru
Cand. med. sci., trauma and orthopaedic surgeon, Central Clinical Hospital with Outpatient Polyclinic Moscow, Russia

F. L Lazko

Central Clinical Hospital with Outpatient Polyclinic, Administration of President of the Russian Federation

Moscow, Russia

V. E Gazhonova

Central Clinical Hospital with Outpatient Polyclinic, Administration of President of the Russian Federation

Moscow, Russia

I. V Krivoshey

Central Clinical Hospital with Outpatient Polyclinic, Administration of President of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files