Characteristics of Pain Syndrome in Patients with Lumbosacral Discogenic Pathology in Post- OPERATIVE PERIOD
- Authors: Gospod A.O1, Krupatkin A.I1, Kuleshov A.A1, Sokolova T.V1
-
Affiliations:
- N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics
- Issue: Vol 24, No 2 (2017)
- Pages: 32-39
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47257
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto201724232-39
- ID: 47257
Cite item
Full Text
Abstract
Purpose of study. Evaluation of the pain sources and comparative analysis of chronic pain syndrome peculiarities in patients with various types of disc herniation before and after surgical intervention at lumbosacral level. Patients and methods. The study included 80 patients (20-60 years old) with discogenic pathology at lumbosacral level. The type and size of herniation was assessed by MSU classification. Every patient went through a complex evaluation of low back pain sources, pain syndrome characteristics and personality before and on day 10 after surgery. Results. The most common cause of pain was a musculoskeletal syndrome that was more pronounces in the older (41-60 years) group. Neither correlation between the degree of degenerative dystrophic changes and type and size of discogenic pathology, nor the relation between the disc herniation size and type and neurologic symptoms development was detected. The relation between the intensity and other characteristics of pain syndrome and type of disc herniation was not detected too. Analysis of pain syndrome characteristics and mechanisms in complex with the assessment of pain sources revealed the group of patients with high pain and emotionally affected indices before and after surgical intervention and mild vertebrogenic and other pain sources. That group made up 13% of the total number of patients; the majority of them (75%) were females (mean age 37.8±5.0 years) and in 50% of cases the herniation size and localization corresponded to type 2A. Taking into consideration a high degree of disability and other pain indices in postoperative period we do not recommend surgical intervention in this group of patients. Conclusion. Management of patients with lumbosacral intervertebral disc herniation requires the evaluation of all pain sources and pain syndrome aspects.
Full Text
Введение. Изучению проблем боли в совре- менной медицине уделяют большое внимание. С течением времени формируется понимание не- обходимости взаимодействия врачей различных специальностей при решении вопросов, связанных с болью. Одним из основных направлений является изучение боли в нижней части спины. По сложив- шимся представлениям основой данного синдрома является дорсопатия с дискогенной патологией. Чаще всего данная проблема затрагивает активное, трудоспособное население, что ведет к значитель- ным экономическим потерям. Однако между специ- алистами и в литературе не утихают дискуссии по поводу роли патологии на уровне межпозвонкового диска в формировании болевого синдрома. По мне- нию большинства западных и российских исследо- вателей в основе болевого синдрома в нижней ча- сти спины лежит дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника, являющаяся следствием воздействия различных факторов, таких как усло- вия среды, социальные факторы, нагрузка на пояс- ничный отдел позвоночника. Однако ведущая роль отводится генетическим особенностям, среди кото- рых дисплазия соединительной ткани, изменения генов, кодирующих коллаген, аггрекан, рецептор витамина D, протеин промежуточного слоя хряща и др. [1-3]. Кроме того, установлены генетические факторы, способствующие увеличению продол- жительности боли, ее хронизации с дисфункцией систем модулирующих боль, такие как патология на уровне провоспалительных цитокинов, изме- нения в генах нейромедиаторов и их ферментов, а также ионных каналов [4, 5]. На фоне дегенера- тивно-дистрофических процессов развиваются явления спондилеза, спондилоартроза, возникают изменения в структуре межпозвонковых дисков, вовлекается связочно-мышечный аппарат. По со- временным данным эти изменения являются при- чиной боли в нижней части спины в 85% случаев и обозначаются как неспецифические (скелетно-мы- шечные). Корешковая симптоматика, описывае- мая как радикулопатия, вызываемая дискогенной патологией, возникает в 47% случаев. Также необ- ходимо учитывать и другие возможные причины возникновения болевого синдрома (специфические поражения: травмы, инфекции, опухоли и др.), ко- торые выявляются в 7% случаев [6]. Проведение МРТ таким пациентам позволяет с высокой точно- стью выявить все изменения позвоночника, однако эти данные не всегда коррелируют с клинической картиной. При обнаружении дискогенной пато- логии у пациентов с болью в нижней части спины определяются асимптомные грыжи на противопо- ложной стороне поражения и бессимптомные по- ражения корешка [7, 8]. Показано, что при скрининговом МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника у пациентов без боли в спине в 82% случаев выявляются грыжи межпозвонкового дис- ка [9]. Учитывая широкую доступность методов ви- зуализации, зачастую проводимых необоснованно, увеличивается степень тревоги пациента, а также стоимость лечения. Вследствие неверного подхода к ведению пациентов с болью в нижней части спи- ны во всем мире ежегодно растет число пациентов с хронической болью, увеличивается частота про- водимых операций на позвоночнике. На этом фоне в научном мире обсуждают проблемы, связанные с появлением нового синдрома оперированного по- звоночника, характеризующегося сохранением боли при успешно выполненной операции [10]. В современных условиях на второй план отходит необходимость понимания патогенетических меха- низмов формирования болевого синдрома. Каждый болевой синдром в нижней части спины в патогене- зе несет несколько компонентов: ноцицептивный, нейропатический и психогенный. Ноцицептивный является следствием активации болевых рецепто- ров, которые присутствуют как в межпозвонковом диске, так и в других тканях позвоночно-двига- тельного сегмента. Воспаление и отек и/или непо- средственная механическая компрессия корешка формируют нейропатический компонент, при этом непосредственным «участником» синдрома яв- ляется эмоциональный фактор, реализуемый на центральном уровне с учетом личностных особен- ностей. Грамотная и своевременная оценка всех ис- точников и механизмов формирования боли влияет на исход лечения и дальнейший прогноз. Целью исследования являлась оценка источ- ников боли со сравнительной характеристикой особенностей хронического болевого синдрома у пациентов с различными типами грыж межпозвон- кового диска до и после проведения оперативного лечения на пояснично-крестцовом уровне. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 80 человек в возрасте от 20 до 60 лет с дискогенной патологией (протрузии, грыжи) пояснично-крестцового отде- ла позвоночника, что являлось критерием вклю- чения, поступившие в стационар для проведения хирургического лечения по этому поводу. Всем пациентам была выполнена дорсальная фикса- ция одного или нескольких смежных позвоночных сегментов. Критерии исключения: наличие сколи- отической деформации позвоночника, признаков клинически значимого спондилолистеза, воспали- тельных изменений тканей на поясничном уровне; госпитализация по поводу болевого синдрома на фоне нестабильности ранее установленных на по- яснично-крестцовом уровне металлоконструкций; хронические соматические и неврологические за- болевания, которые могут влиять на выраженность болевого синдрома, а также на нейропсихологиче-ский статус пациентов; прием препаратов, потен-циально влияющих на когнитивно-эмоциональную сферу. Клиническое и инструментальное обследова- ние осуществляли перед операцией и на 10-е сутки после операции. Обследование предусматривало клиническую оценку нейроортопедического стату-са пациентов до оперативного лечения (проведение оценки скелетно-мышечного синдрома после уста-новки стабилизирующей системы на поясничный отдел позвоночника и при наличии послеопераци-онной раны некорректно), оценку болевого синдро-ма, эмоциональных и личностных характеристик методом тестирования до и после оперативного лечения с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), опросника для оценки нейропатической боли DN4, опросников МакГилла [11, 12], Освестри (ODI) [13], Спилбергера - Ханина [14], опросника болевого поведения университета Алабамы (UAB) [15], межличностного опросника SCL-90 (индекс об- щей тяжести состояния GSI, индекс симптоматиче- ского дистресса PSDI). Инструментальное обследование включало рентгенографию и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для оценки типа и размера межпозвонковой грыжи использовали классифи- кацию MSU, разработанную на базе университета штата Мичиган США (рис. 1) [16]. Статистическую обработку проводили в про- грамме Statistica 6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ Общая продолжительность болевого синдрома составила в среднем 10,3±6,5 лет, настоящего обо- стрения - 4,5±1,5 мес. На первом этапе проводилась сравнительная характеристика болевого синдрома, болевых пока- зателей в периоперационном периоде в двух воз- растных группах. В младшую возрастную группу 20-40 лет вошло 36 пациентов, из них 19 мужчин и 17 женщин, средний возраст мужчин составил 33,3±1,3 года, женщин - 32,6±1,09 года, в старшей возрастной группе 41-60 лет было 44 человека, 24 мужчины и 20 женщин, средний возраст которых составил 52,1±1,8 и 50,3±1,8 года соответственно. При клинической оценке источников боли в старшей возрастной группе отмечалось статисти- чески значимое увеличение выраженности скелет- но-мышечного синдрома (табл. 1). Признаки спон- дилеза и спондилоартроза, протрузии и грыжи диска в старшей возрастной группе присутствова- ли у 100% пациентов. В младшей возрастной группе начальные признаки спондилоартроза имели место у 45% пацинтов, спондилеза - у 60%, рентгеноло- гическая картина клинически не значимого смеще- ния оси позвоночника - у 40%, изменения физио- логического лордоза - у 85%. Частота возникновения неврологической сим- птоматики в группах статистически значимо не отличалась (см. табл. 1). Также не было выявлено существенных отличий при оценке характеристик болевого синдрома и оценке типов и размеров меж- позвонковых грыж. В обеих группах констатиро- вали статистически значимое (р<0,05) снижение показателей выраженности боли в послеопераци- онном периоде (табл. 2). Наследующемэтапепроводилиоценкунейроор- топедических симптомов и характеристик болевого синдрома в зависимости от типа межпозвонковой грыжи. Не установлено различий в выраженности скелетно-мышечного синдрома при различных ти- пах грыжи, а также при оценке неврологической симптоматики в зависимости от размера и лока- лизации межпозвонковой грыжи. Однако просле- живалась следующая закономерность: чем больше размер грыжи, тем выше вероятность заинтересо- ванности нервных структур (табл. 3). Статистически значимых различий в характе- ристиках боли при разных типах грыж как до, так и после операции обнаружено не было при стати- стически значимом снижении показателей боли в послеоперационном периоде (рис. 2). Обращала на себя внимание интенсивность бо- левого синдрома и величина различных показате- лей боли, в том числе и уровня инвалидизации, в течение всего периоперационного периода у паци- ентов с небольшими размерами грыж типа 1/2А. При этом, как указано выше, обследованные паци- енты статистически значимо не отличались по вы- раженности клинических проявлений в зависимо- сти от типа и размера межпозвонковой грыжи. На основании этого можно сделать заключение, что, несмотря на слабовыраженную вертеброгенную патологию, отсутствие неврологической клиники, у этой подгруппы пациентов в механизме формиро- вания боли значительную роль играет эмоциональ- ный компонент. Получив эти данные, следующим этапом исследования мы разделили всех пациентов на несколько групп согласно доминирующим меха- низмам развития болевого синдрома с учетом всех возможных источников боли. В первую группу, которые составили 42 (52%) обследованных, были выделены пациенты с интен- сивностью боли не менее 5 баллов по ВАШ, с высо- кими показателями описательных характеристик боли согласно опроснику МакГилла, а также тя- желой степенью инвалидизации и значимыми из- менениями пояснично-крестцового отдела позво- ночника. При формировании боли в данной группе принимали участие ноцицептивный механизм, нейропатический и в меньшей степени психогенный компонент. Средний возраст пациентов соста- вил 38,2±2,6 года, большинство (54%) были женщи- ны. В 80% случаев определялась неврологическая симптоматика (чувствительные и двигательные расстройства) без существенной динамики в после- операционном периоде, в ортопедическом статусе у 90% пациентов определялся выраженный скелет- но-мышечный синдром. По классификации MSU в 53% наблюдений грыжа соответствовала типу 2АВ, в 12% - 3А, в 10% - 3В и в 25% - 3АВ. Оценка по ВАШ до операции составила 5,5±0,41 балла, после операции - 2,1±0,5 (р<0,05), показатели DN4 - 5,1±0,16 и 3,7±0,08 балла соответственно (р<0,05). Отмечалась существенная положительная ди- намика показателей МакГилловского опросника: ранговый индекс боли по сенсорной шкале до опе- рации был равен 16,3±1,77 балла, после операции - 5,5±1,4 балла (р<0,05), ранговый индекс боли по аффективной (эмоциональной) шкале - 6,8±0,71 и 2,1±0,53 балла соответственно (р<0,05). Уровень инвалидизации согласно опроснику Освестри ис- ходно соответствовал тяжелой степени (69,2±2,4%) со снижением до 52,7±1,8% (выраженная степень; р<0,05), показатель уровня болевого поведения соответствовал 3,6±0,35 (ниже среднего) без ста- тистически значимой динамики после операции. Личная тревога до операции находилась на уровне 44,0±1,28 без существенных изменений в послеопе- рационном периоде, тогда как показатель реактив- ной тревоги, напротив, характеризовался положи- тельной динамикой, составив 45,6±2,20 до операции и 38,2±1,15 - после (р<0,05). Показатели личност- ного опросника в данной группе в течение всего пе- риоперационного периода не превышали значений среднестатистической нормы: GSI 0,66±0,07, PSDI 1,64±0,08 (рис. 3). Во вторую группу, которую составили 27 (33%) обследованных, были выделены пациенты со сред- ним уровнем боли менее 5 баллов по ВАШ, а также невысокими, относительно других групп, показа- телями болевых и личностных опросников при на- личии достаточных источников боли. В механизме формирования боли также участвовали все три компонента с акцентом на ноцицептивный и ней- ропатический. Средний возраст пациентов соста- вил 41,0±3,0 года, женщин было 58%. В 20% случаев имела место неврологическая симптоматика (чув- ствительные и двигательные расстройства), в орто- педическом статусе скелетно-мышечный синдром в различной комбинации симптомов определял- ся у 70% пациентов. В этой группе доминировали грыжи центральной и фораминальной локализа- ции среднего размера: 2А - 22%, 2В - 20%, гры- жи типа 2АВ имели место у 33% обследованных, 3А/3В - у 9%, 3АВ - у 16%. Выраженность боли по ВАШ до операции оценивалась в 4,3±0,3 бал- ла со снижением после операции до 2,4±0,6 балла (р<0,05), показатель DN4 при поступлении со- ставил 4,3±0,3 балла, после операции - 3,1±0,1 (р<0,05). Показатели МакГилловского опросника по сенсорной и аффективным шкалам были статисти- чески значимо (р<0,05) ниже, чем в первой группе, также со значимым снижением в послеоперацион- ном периоде, составив в динамике соответственно 8,7±1,9 и 4,4±1,1 балла и 4,7±0,7 и 1,8±0,5 балла (р<0,05). Уровень инвалидизации соответствовал выраженной степени (51,1±3,4) со снижением по- казателей до умеренной степени (40,0±0,3; р<0,05) и значимым отличием от показателей первой груп- пы. Показатель болевого поведения в среднем соот- ветствовал 2,4±0,3 без существенных изменений в периоперационном периоде и не отличаясь от пока- зателей первой группы. Уровень личной (43,0±2,6) и реактивной (43,1±1,39) тревоги соответствовал умеренной степени выраженности со снижени- ем уровня реактивной тревоги в послеоперацион- ном периоде до 39,2±1,4. Показатели личностного опросника в данной группе в течение всего перио- перационного периода не превышали нормативных значений - GSI 0,60±0,08 балла, PSDI 1,41±0,06 балла, показатель PSDI был значимо ниже, чем в первой группе (р<0,05). В третью группу (n=12, 15%) были выделены пациенты с уровнем боли по ВАШ выше 5 баллов, а также высокими, относительно других групп, по- казателями болевых и личностных опросников при отсутствии корешковой неврологической симпто- матики и достаточных источников боли скелетно- мышечного генеза. При этом в механизме формиро- вания боли на первый план выходил психогенный (эмоциональный) компонент. Средний возраст пациентов составил 37,8±5,0 лет. Подавляющее большинство (75%) этой группы - женщины. У па- циентов отсутствовали клинические признаки ко- решковой заинтересованности, в ортопедическом статусе скелетно-мышечный синдром в различной комбинации симптомов определялся лишь у 50% пациентов. Размеры и локализация межпозвон- ковых грыж в 50% наблюдений соответствовали типу 2А, в 25% - 2АВ, в 13% -13%, а в 12% - 1А. Выраженность боли по ВАШ в среднем соответ- ствовала 5,3±0,2 балла, не претерпев никаких из- менений после операции. Показатель DN4 при по- ступлении был равен 2,9±0,14 бала, после операции - 2,1±0,03 (р>0,05). Ранговый индекс боли по сен- сорной шкале исходно составил 19,9±5,5 балла, сни- зившись после операции до 15,0±0,4 балла (р>0,05). Аффективная (эмоциональная) шкала также была представлена высоким (7,00±1,71) показателем до операции со снижением до 5,2±0,4 балла после (р>0,05). Оба ранговых показателя боли, особенно по сенсорной шкале, превышали таковые в двух других группах (р<0,05). Уровень инвалидизации соответствовал тяжелой степени - 66,0±6,6 бал- ла и был самым высоким среди всех обследован- ных пациентов без статистически значимого сни- жения в послеоперационном периоде. Показатель болевого поведения в периоперационном периоде не претерпел существенных изменений, составив в среднем 2,4±0,95 балла. Выраженность личной и реактивной тревоги в этой группе также оказалась самой высокой, соответствовала высокой степени тревожности в течение всего срока госпитализа- ции без существенной динамики после операции. Показатели личностного опросника в данной груп- пе в течение всего периоперационного периода превышали не только показатели пациентов в двух других группах (р<0,05), но и среднестатистиче- скую норму: GSI 1,34±0,17, PSDI 1,96±0,15. ОБСУЖДЕНИЕ Обследованная группа пациентов демонстри- рует, что дегенеративный процесс в позвоночнике начинает формироваться в довольно раннем воз- расте, вероятней всего справедливы данные о роли соединительно-тканной дисплазии как одного из предрасполагающих факторов, влияющих на ста- тико-динамические функции позвоночника, кото- рая совместно с генетически детерминированной патологией коллагена, аггрекана и др. [1-3] явля- ется основой для дегенеративно-дистрофическо- го процесса и дискогенной патологии. Однако при этом не было выявлено прямой зависимости между степенью дегенеративных изменений позвоноч- ника и размером и типом межпозвонковой грыжи, т. е. можно предположить отсутствие прямой связи между этими процессами. Подтвердились данные об отсутствии корреляции между размером и типом межпозвонковой грыжи и развитием неврологиче- ской клиники [17], при том что отмечена тенденция к увеличению риска возникновения неврологи- ческого дефицита по мере роста размеры грыжи. Учитывая эти данные, которые согласуются с мно- жеством исследований [18, 19], ведущим источ- ником боли в нижней части спины в большинстве случаев следует признать скелетно-мышечный синдром, возникающий на фоне дегенеративно- дистрофических изменений пояснично-крестцово- го отдела позвоночника. Боль у пациентов, вошед- ших в исследование, соответствовала определению «хроническая боль», т. е. боль, которая длится сверх времени нормального заживления тканей, при формировании которой происходит взаимо- действие периферических болевых стимулов, реф- лекторных механизмов на уровне спинного мозга, центральных систем, модулирующих боль, с не- посредственным участием эмоционального ответа. Принимая вышесказанное во внимание, у пациен- тов, перенесших операции на позвоночнике по по- воду дискогенной патологии, необходимо учиты- вать не только все возможные источники боли, но и механизмы ее развития. В ходе настоящего исследования показано, что пациенты с доминирующими скелетно-мышеч- ными источниками боли, несмотря на высокие по- казатели качественных характеристик боли, ее интенсивности, степени инвалидизации и уровня тревоги, имеют среднестатистические показатели по уровню дистресса, хорошо откликаются на хи- рургическое лечение со снижением показателей в раннем послеоперационном периоде. При этом была выявлена группа пациентов, которая отли- чалась высокими показателями степени инвали- дизации, уровня боли, высокой степенью тревоги и личного дистресса, с возможным наличием склон- ности к преувеличению симптоматики, при этом более чем в половине случаев не имея достаточных вертеброгенных и нейрогенных причин. При оцен- ке основных патогенетических механизмов боли у этой группы пациентов на первый план выходил эмоциональный компонент. Уровень болевых по- казателей у данной группы пациентов в послеопе- рационном периоде снижался относительно своих исходных величин, однако оставался выражен- ным, статистически значимо превышая таковые у остальных групп пациентов, что обусловливает бо- лее тяжелое течение послеоперационного периода с последующим увеличением сроков реабилитации и рисков сохранения высокой степени инвалидиза- ции при успешно проведенном оперативном лече- нии. Заключение. Основной категорией пациентов, обращающихся за хирургической помощью по по- воду боли в нижней части спины дискогенного ге- неза, являются пациенты с хроническим болевым синдромом. Ведущим источником боли является скелетно-мышечная дисфункция вне зависимости от типа и размера межпозвонковой грыжи. Уровень болевого синдрома, помимо выраженности дегене- ративно-дистрофической патологии, также за- висит от индивидуальных болевых и личностных характеристик. Пациентам со слабовыраженной дискогенной патологией, но с выраженным боле- вым синдромом и высокой степенью инвалидиза- ции (при исключении других, невертебральных, причин боли) необходимо более подробное обсле- дование с целью комплексной оценки и выявле- ния источников боли. Таким пациентам показано не оперативное лечение, а рациональная терапия с учетом выявленных индивидуальных особенно- стей.×
About the authors
A. O Gospod
N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics
Email: gospod_nev@yahoo.com
neurologist Moscow, Russia
A. I Krupatkin
N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
A. A Kuleshov
N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
T. V Sokolova
N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
References
- Kalichman L., Hunter D.S. The genetics of intervertebral disc degeneration. Associated genes. Joint Bone Spine. 2008; 75 (4): 388-96. doi: 10.1016/j.jbspin.2007.11.002.
- Mahato N.K. Facet dimensions, orientation and symmetry at L5-S1 junction in lumbosacral transitional States. Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36 (9): E569-73. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181f6ecb2.
- Vora A.J., Doerr K.D., Wolfer L.R. Functional anatomy and pathophysiology of axial low back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint, and associated pain generators. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2010; 21 (4): 679- 709. doi: 10.1016/j.pmr.2010.07.005.
- Edwards R.R. Genetic predictors of acute and chronic pain. Curr. Rheumatol. Rep. 2006; 8 (6): 411-7.
- Lacroix-Fralish M.L., Mogil J.S. Progress in genetic studies of pain and analgesia. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2009; 49: 97-121. doi: 10.1146/annurev-pharmatox-061008-103222.
- Исайкин А.И., Черненко О.А., Иванова М.А., Стиценко А.Н. Боль в пояснице, обусловленная патологией межпозвоночных дисков. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 52-60.
- Van Rijn J.C., Klemetso N., Reitsma J.B. etal. Symptomatic and asymptomatic abnormalities in patients with lumbosacra radicular syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clin. Neurol. Neurosurg. 2006; 108 (6): 553-7. doi: 10.1016/j.clineuro.2005.10.003.
- Морозов А.К., Карпов И.Н., Соколова Т.В. и др. Анатомо-функциональные аспекты дифференциальной диагностики при пояснично-крестцовой боли. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008; 4: 17-23.
- Kim S.J., Lee T.H., Lim S.M. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic korean subjects. Part 1: lumbar spine. J. Korean Neurosurg. Soc. 2013; 53 (1): 31-8. doi: 10.3340/jkns.2013.53.1.31.
- Кокина М.С, Филатова Е.Г. Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 3: 30-3.
- Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли. Советская медицина. 1986; 10: 44-8.
- Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1 (3); 277-99. doi. 10.1016/0304-3959(75)90044-5.
- Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25 (22); 2940-52.
- Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. СПб: ЭЛБИ-СПб. 2008.
- Richards J.S., Nepomuceno C., Riles M., Suer Z. Assessing pain behavior: the UAB Pain Behavior Scale. Pain. 1982; 14 (4); 393-8.
- Mysliwiec L.W., Cholewicki J., Winkelpleck M.D., Eis G.P. MSU Classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection. Eur. Spine. J. 2010; 19 (7): 1087-93. doi: 10.1007/ s00586-009-1274-4.
- Черненко О.А., Ахадов Т.А., Яхно Н.Н. Соотношение клинических данных и результатов магнитно-резонансной томографии при болях в пояснице. Неврологический журнал.1996; 2; 12-6.
- Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психогенных факторов. Боль. 2003; 1: 38-43.
- Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)