Characteristics of Pain Syndrome in Patients with Lumbosacral Discogenic Pathology in Post- OPERATIVE PERIOD

Full Text

Введение. Изучению проблем боли в совре- менной медицине уделяют большое внимание. С течением времени формируется понимание не- обходимости взаимодействия врачей различных специальностей при решении вопросов, связанных с болью. Одним из основных направлений является изучение боли в нижней части спины. По сложив- шимся представлениям основой данного синдрома является дорсопатия с дискогенной патологией. Чаще всего данная проблема затрагивает активное, трудоспособное население, что ведет к значитель- ным экономическим потерям. Однако между специ- алистами и в литературе не утихают дискуссии по поводу роли патологии на уровне межпозвонкового диска в формировании болевого синдрома. По мне- нию большинства западных и российских исследо- вателей в основе болевого синдрома в нижней ча- сти спины лежит дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника, являющаяся следствием воздействия различных факторов, таких как усло- вия среды, социальные факторы, нагрузка на пояс- ничный отдел позвоночника. Однако ведущая роль отводится генетическим особенностям, среди кото- рых дисплазия соединительной ткани, изменения генов, кодирующих коллаген, аггрекан, рецептор витамина D, протеин промежуточного слоя хряща и др. [1-3]. Кроме того, установлены генетические факторы, способствующие увеличению продол- жительности боли, ее хронизации с дисфункцией систем модулирующих боль, такие как патология на уровне провоспалительных цитокинов, изме- нения в генах нейромедиаторов и их ферментов, а также ионных каналов [4, 5]. На фоне дегенера- тивно-дистрофических процессов развиваются явления спондилеза, спондилоартроза, возникают изменения в структуре межпозвонковых дисков, вовлекается связочно-мышечный аппарат. По со- временным данным эти изменения являются при- чиной боли в нижней части спины в 85% случаев и обозначаются как неспецифические (скелетно-мы- шечные). Корешковая симптоматика, описывае- мая как радикулопатия, вызываемая дискогенной патологией, возникает в 47% случаев. Также необ- ходимо учитывать и другие возможные причины возникновения болевого синдрома (специфические поражения: травмы, инфекции, опухоли и др.), ко- торые выявляются в 7% случаев [6]. Проведение МРТ таким пациентам позволяет с высокой точно- стью выявить все изменения позвоночника, однако эти данные не всегда коррелируют с клинической картиной. При обнаружении дискогенной пато- логии у пациентов с болью в нижней части спины определяются асимптомные грыжи на противопо- ложной стороне поражения и бессимптомные по- ражения корешка [7, 8]. Показано, что при скрининговом МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника у пациентов без боли в спине в 82% случаев выявляются грыжи межпозвонкового дис- ка [9]. Учитывая широкую доступность методов ви- зуализации, зачастую проводимых необоснованно, увеличивается степень тревоги пациента, а также стоимость лечения. Вследствие неверного подхода к ведению пациентов с болью в нижней части спи- ны во всем мире ежегодно растет число пациентов с хронической болью, увеличивается частота про- водимых операций на позвоночнике. На этом фоне в научном мире обсуждают проблемы, связанные с появлением нового синдрома оперированного по- звоночника, характеризующегося сохранением боли при успешно выполненной операции [10]. В современных условиях на второй план отходит необходимость понимания патогенетических меха- низмов формирования болевого синдрома. Каждый болевой синдром в нижней части спины в патогене- зе несет несколько компонентов: ноцицептивный, нейропатический и психогенный. Ноцицептивный является следствием активации болевых рецепто- ров, которые присутствуют как в межпозвонковом диске, так и в других тканях позвоночно-двига- тельного сегмента. Воспаление и отек и/или непо- средственная механическая компрессия корешка формируют нейропатический компонент, при этом непосредственным «участником» синдрома яв- ляется эмоциональный фактор, реализуемый на центральном уровне с учетом личностных особен- ностей. Грамотная и своевременная оценка всех ис- точников и механизмов формирования боли влияет на исход лечения и дальнейший прогноз. Целью исследования являлась оценка источ- ников боли со сравнительной характеристикой особенностей хронического болевого синдрома у пациентов с различными типами грыж межпозвон- кового диска до и после проведения оперативного лечения на пояснично-крестцовом уровне. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 80 человек в возрасте от 20 до 60 лет с дискогенной патологией (протрузии, грыжи) пояснично-крестцового отде- ла позвоночника, что являлось критерием вклю- чения, поступившие в стационар для проведения хирургического лечения по этому поводу. Всем пациентам была выполнена дорсальная фикса- ция одного или нескольких смежных позвоночных сегментов. Критерии исключения: наличие сколи- отической деформации позвоночника, признаков клинически значимого спондилолистеза, воспали- тельных изменений тканей на поясничном уровне; госпитализация по поводу болевого синдрома на фоне нестабильности ранее установленных на по- яснично-крестцовом уровне металлоконструкций; хронические соматические и неврологические за- болевания, которые могут влиять на выраженность болевого синдрома, а также на нейропсихологиче-ский статус пациентов; прием препаратов, потен-циально влияющих на когнитивно-эмоциональную сферу. Клиническое и инструментальное обследова- ние осуществляли перед операцией и на 10-е сутки после операции. Обследование предусматривало клиническую оценку нейроортопедического стату-са пациентов до оперативного лечения (проведение оценки скелетно-мышечного синдрома после уста-новки стабилизирующей системы на поясничный отдел позвоночника и при наличии послеопераци-онной раны некорректно), оценку болевого синдро-ма, эмоциональных и личностных характеристик методом тестирования до и после оперативного лечения с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), опросника для оценки нейропатической боли DN4, опросников МакГилла [11, 12], Освестри (ODI) [13], Спилбергера - Ханина [14], опросника болевого поведения университета Алабамы (UAB) [15], межличностного опросника SCL-90 (индекс об- щей тяжести состояния GSI, индекс симптоматиче- ского дистресса PSDI). Инструментальное обследование включало рентгенографию и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для оценки типа и размера межпозвонковой грыжи использовали классифи- кацию MSU, разработанную на базе университета штата Мичиган США (рис. 1) [16]. Статистическую обработку проводили в про- грамме Statistica 6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ Общая продолжительность болевого синдрома составила в среднем 10,3±6,5 лет, настоящего обо- стрения - 4,5±1,5 мес. На первом этапе проводилась сравнительная характеристика болевого синдрома, болевых пока- зателей в периоперационном периоде в двух воз- растных группах. В младшую возрастную группу 20-40 лет вошло 36 пациентов, из них 19 мужчин и 17 женщин, средний возраст мужчин составил 33,3±1,3 года, женщин - 32,6±1,09 года, в старшей возрастной группе 41-60 лет было 44 человека, 24 мужчины и 20 женщин, средний возраст которых составил 52,1±1,8 и 50,3±1,8 года соответственно. При клинической оценке источников боли в старшей возрастной группе отмечалось статисти- чески значимое увеличение выраженности скелет- но-мышечного синдрома (табл. 1). Признаки спон- дилеза и спондилоартроза, протрузии и грыжи диска в старшей возрастной группе присутствова- ли у 100% пациентов. В младшей возрастной группе начальные признаки спондилоартроза имели место у 45% пацинтов, спондилеза - у 60%, рентгеноло- гическая картина клинически не значимого смеще- ния оси позвоночника - у 40%, изменения физио- логического лордоза - у 85%. Частота возникновения неврологической сим- птоматики в группах статистически значимо не отличалась (см. табл. 1). Также не было выявлено существенных отличий при оценке характеристик болевого синдрома и оценке типов и размеров меж- позвонковых грыж. В обеих группах констатиро- вали статистически значимое (р<0,05) снижение показателей выраженности боли в послеопераци- онном периоде (табл. 2). Наследующемэтапепроводилиоценкунейроор- топедических симптомов и характеристик болевого синдрома в зависимости от типа межпозвонковой грыжи. Не установлено различий в выраженности скелетно-мышечного синдрома при различных ти- пах грыжи, а также при оценке неврологической симптоматики в зависимости от размера и лока- лизации межпозвонковой грыжи. Однако просле- живалась следующая закономерность: чем больше размер грыжи, тем выше вероятность заинтересо- ванности нервных структур (табл. 3). Статистически значимых различий в характе- ристиках боли при разных типах грыж как до, так и после операции обнаружено не было при стати- стически значимом снижении показателей боли в послеоперационном периоде (рис. 2). Обращала на себя внимание интенсивность бо- левого синдрома и величина различных показате- лей боли, в том числе и уровня инвалидизации, в течение всего периоперационного периода у паци- ентов с небольшими размерами грыж типа 1/2А. При этом, как указано выше, обследованные паци- енты статистически значимо не отличались по вы- раженности клинических проявлений в зависимо- сти от типа и размера межпозвонковой грыжи. На основании этого можно сделать заключение, что, несмотря на слабовыраженную вертеброгенную патологию, отсутствие неврологической клиники, у этой подгруппы пациентов в механизме формиро- вания боли значительную роль играет эмоциональ- ный компонент. Получив эти данные, следующим этапом исследования мы разделили всех пациентов на несколько групп согласно доминирующим меха- низмам развития болевого синдрома с учетом всех возможных источников боли. В первую группу, которые составили 42 (52%) обследованных, были выделены пациенты с интен- сивностью боли не менее 5 баллов по ВАШ, с высо- кими показателями описательных характеристик боли согласно опроснику МакГилла, а также тя- желой степенью инвалидизации и значимыми из- менениями пояснично-крестцового отдела позво- ночника. При формировании боли в данной группе принимали участие ноцицептивный механизм, нейропатический и в меньшей степени психогенный компонент. Средний возраст пациентов соста- вил 38,2±2,6 года, большинство (54%) были женщи- ны. В 80% случаев определялась неврологическая симптоматика (чувствительные и двигательные расстройства) без существенной динамики в после- операционном периоде, в ортопедическом статусе у 90% пациентов определялся выраженный скелет- но-мышечный синдром. По классификации MSU в 53% наблюдений грыжа соответствовала типу 2АВ, в 12% - 3А, в 10% - 3В и в 25% - 3АВ. Оценка по ВАШ до операции составила 5,5±0,41 балла, после операции - 2,1±0,5 (р<0,05), показатели DN4 - 5,1±0,16 и 3,7±0,08 балла соответственно (р<0,05). Отмечалась существенная положительная ди- намика показателей МакГилловского опросника: ранговый индекс боли по сенсорной шкале до опе- рации был равен 16,3±1,77 балла, после операции - 5,5±1,4 балла (р<0,05), ранговый индекс боли по аффективной (эмоциональной) шкале - 6,8±0,71 и 2,1±0,53 балла соответственно (р<0,05). Уровень инвалидизации согласно опроснику Освестри ис- ходно соответствовал тяжелой степени (69,2±2,4%) со снижением до 52,7±1,8% (выраженная степень; р<0,05), показатель уровня болевого поведения соответствовал 3,6±0,35 (ниже среднего) без ста- тистически значимой динамики после операции. Личная тревога до операции находилась на уровне 44,0±1,28 без существенных изменений в послеопе- рационном периоде, тогда как показатель реактив- ной тревоги, напротив, характеризовался положи- тельной динамикой, составив 45,6±2,20 до операции и 38,2±1,15 - после (р<0,05). Показатели личност- ного опросника в данной группе в течение всего пе- риоперационного периода не превышали значений среднестатистической нормы: GSI 0,66±0,07, PSDI 1,64±0,08 (рис. 3). Во вторую группу, которую составили 27 (33%) обследованных, были выделены пациенты со сред- ним уровнем боли менее 5 баллов по ВАШ, а также невысокими, относительно других групп, показа- телями болевых и личностных опросников при на- личии достаточных источников боли. В механизме формирования боли также участвовали все три компонента с акцентом на ноцицептивный и ней- ропатический. Средний возраст пациентов соста- вил 41,0±3,0 года, женщин было 58%. В 20% случаев имела место неврологическая симптоматика (чув- ствительные и двигательные расстройства), в орто- педическом статусе скелетно-мышечный синдром в различной комбинации симптомов определял- ся у 70% пациентов. В этой группе доминировали грыжи центральной и фораминальной локализа- ции среднего размера: 2А - 22%, 2В - 20%, гры- жи типа 2АВ имели место у 33% обследованных, 3А/3В - у 9%, 3АВ - у 16%. Выраженность боли по ВАШ до операции оценивалась в 4,3±0,3 бал- ла со снижением после операции до 2,4±0,6 балла (р<0,05), показатель DN4 при поступлении со- ставил 4,3±0,3 балла, после операции - 3,1±0,1 (р<0,05). Показатели МакГилловского опросника по сенсорной и аффективным шкалам были статисти- чески значимо (р<0,05) ниже, чем в первой группе, также со значимым снижением в послеоперацион- ном периоде, составив в динамике соответственно 8,7±1,9 и 4,4±1,1 балла и 4,7±0,7 и 1,8±0,5 балла (р<0,05). Уровень инвалидизации соответствовал выраженной степени (51,1±3,4) со снижением по- казателей до умеренной степени (40,0±0,3; р<0,05) и значимым отличием от показателей первой груп- пы. Показатель болевого поведения в среднем соот- ветствовал 2,4±0,3 без существенных изменений в периоперационном периоде и не отличаясь от пока- зателей первой группы. Уровень личной (43,0±2,6) и реактивной (43,1±1,39) тревоги соответствовал умеренной степени выраженности со снижени- ем уровня реактивной тревоги в послеоперацион- ном периоде до 39,2±1,4. Показатели личностного опросника в данной группе в течение всего перио- перационного периода не превышали нормативных значений - GSI 0,60±0,08 балла, PSDI 1,41±0,06 балла, показатель PSDI был значимо ниже, чем в первой группе (р<0,05). В третью группу (n=12, 15%) были выделены пациенты с уровнем боли по ВАШ выше 5 баллов, а также высокими, относительно других групп, по- казателями болевых и личностных опросников при отсутствии корешковой неврологической симпто- матики и достаточных источников боли скелетно- мышечного генеза. При этом в механизме формиро- вания боли на первый план выходил психогенный (эмоциональный) компонент. Средний возраст пациентов составил 37,8±5,0 лет. Подавляющее большинство (75%) этой группы - женщины. У па- циентов отсутствовали клинические признаки ко- решковой заинтересованности, в ортопедическом статусе скелетно-мышечный синдром в различной комбинации симптомов определялся лишь у 50% пациентов. Размеры и локализация межпозвон- ковых грыж в 50% наблюдений соответствовали типу 2А, в 25% - 2АВ, в 13% -13%, а в 12% - 1А. Выраженность боли по ВАШ в среднем соответ- ствовала 5,3±0,2 балла, не претерпев никаких из- менений после операции. Показатель DN4 при по- ступлении был равен 2,9±0,14 бала, после операции - 2,1±0,03 (р>0,05). Ранговый индекс боли по сен- сорной шкале исходно составил 19,9±5,5 балла, сни- зившись после операции до 15,0±0,4 балла (р>0,05). Аффективная (эмоциональная) шкала также была представлена высоким (7,00±1,71) показателем до операции со снижением до 5,2±0,4 балла после (р>0,05). Оба ранговых показателя боли, особенно по сенсорной шкале, превышали таковые в двух других группах (р<0,05). Уровень инвалидизации соответствовал тяжелой степени - 66,0±6,6 бал- ла и был самым высоким среди всех обследован- ных пациентов без статистически значимого сни- жения в послеоперационном периоде. Показатель болевого поведения в периоперационном периоде не претерпел существенных изменений, составив в среднем 2,4±0,95 балла. Выраженность личной и реактивной тревоги в этой группе также оказалась самой высокой, соответствовала высокой степени тревожности в течение всего срока госпитализа- ции без существенной динамики после операции. Показатели личностного опросника в данной груп- пе в течение всего периоперационного периода превышали не только показатели пациентов в двух других группах (р<0,05), но и среднестатистиче- скую норму: GSI 1,34±0,17, PSDI 1,96±0,15. ОБСУЖДЕНИЕ Обследованная группа пациентов демонстри- рует, что дегенеративный процесс в позвоночнике начинает формироваться в довольно раннем воз- расте, вероятней всего справедливы данные о роли соединительно-тканной дисплазии как одного из предрасполагающих факторов, влияющих на ста- тико-динамические функции позвоночника, кото- рая совместно с генетически детерминированной патологией коллагена, аггрекана и др. [1-3] явля- ется основой для дегенеративно-дистрофическо- го процесса и дискогенной патологии. Однако при этом не было выявлено прямой зависимости между степенью дегенеративных изменений позвоноч- ника и размером и типом межпозвонковой грыжи, т. е. можно предположить отсутствие прямой связи между этими процессами. Подтвердились данные об отсутствии корреляции между размером и типом межпозвонковой грыжи и развитием неврологиче- ской клиники [17], при том что отмечена тенденция к увеличению риска возникновения неврологи- ческого дефицита по мере роста размеры грыжи. Учитывая эти данные, которые согласуются с мно- жеством исследований [18, 19], ведущим источ- ником боли в нижней части спины в большинстве случаев следует признать скелетно-мышечный синдром, возникающий на фоне дегенеративно- дистрофических изменений пояснично-крестцово- го отдела позвоночника. Боль у пациентов, вошед- ших в исследование, соответствовала определению «хроническая боль», т. е. боль, которая длится сверх времени нормального заживления тканей, при формировании которой происходит взаимо- действие периферических болевых стимулов, реф- лекторных механизмов на уровне спинного мозга, центральных систем, модулирующих боль, с не- посредственным участием эмоционального ответа. Принимая вышесказанное во внимание, у пациен- тов, перенесших операции на позвоночнике по по- воду дискогенной патологии, необходимо учиты- вать не только все возможные источники боли, но и механизмы ее развития. В ходе настоящего исследования показано, что пациенты с доминирующими скелетно-мышеч- ными источниками боли, несмотря на высокие по- казатели качественных характеристик боли, ее интенсивности, степени инвалидизации и уровня тревоги, имеют среднестатистические показатели по уровню дистресса, хорошо откликаются на хи- рургическое лечение со снижением показателей в раннем послеоперационном периоде. При этом была выявлена группа пациентов, которая отли- чалась высокими показателями степени инвали- дизации, уровня боли, высокой степенью тревоги и личного дистресса, с возможным наличием склон- ности к преувеличению симптоматики, при этом более чем в половине случаев не имея достаточных вертеброгенных и нейрогенных причин. При оцен- ке основных патогенетических механизмов боли у этой группы пациентов на первый план выходил эмоциональный компонент. Уровень болевых по- казателей у данной группы пациентов в послеопе- рационном периоде снижался относительно своих исходных величин, однако оставался выражен- ным, статистически значимо превышая таковые у остальных групп пациентов, что обусловливает бо- лее тяжелое течение послеоперационного периода с последующим увеличением сроков реабилитации и рисков сохранения высокой степени инвалидиза- ции при успешно проведенном оперативном лече- нии. Заключение. Основной категорией пациентов, обращающихся за хирургической помощью по по- воду боли в нижней части спины дискогенного ге- неза, являются пациенты с хроническим болевым синдромом. Ведущим источником боли является скелетно-мышечная дисфункция вне зависимости от типа и размера межпозвонковой грыжи. Уровень болевого синдрома, помимо выраженности дегене- ративно-дистрофической патологии, также за- висит от индивидуальных болевых и личностных характеристик. Пациентам со слабовыраженной дискогенной патологией, но с выраженным боле- вым синдромом и высокой степенью инвалидиза- ции (при исключении других, невертебральных, причин боли) необходимо более подробное обсле- дование с целью комплексной оценки и выявле- ния источников боли. Таким пациентам показано не оперативное лечение, а рациональная терапия с учетом выявленных индивидуальных особенно- стей.

About the authors

A. O Gospod

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: gospod_nev@yahoo.com
neurologist Moscow, Russia

A. I Krupatkin

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

A. A Kuleshov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

T. V Sokolova

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files