Outcomes of rehabilitation treatment in patients with lumbar spine dorsopathies

Abstract

The review presents the factors that influence the outcomes of rehabilitation treatment after decompressive- stabilizing operations on the lumbar spine

Full Text

Хирургическое лечение пациентов с дорсопати- ями поясничного отдела позвоночника неразрывно связано с дальнейшим реабилитационным процес- сом. Актуальными остаются вопросы поиска под- ходов к лечению хронического болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений, улучшения ка- чества жизни. Характеристика методов реабилитации с учетом исходов реабилитационного лечения Эволюционно у человека выработан оптималь- ный двигательный стереотип, при котором движе- ние представляет собой целенаправленное рацио- нальное действие большого числа мышечных групп. Изменение двигательного стереотипа возникает как адаптивная реакция организма на биомехани- ческие и дистрофические нарушения в миофас- циальных структурах позвоночника. Существует большое количество методов консервативного и оперативного лечения, однако результаты их не всегда удовлетворительны. В связи с высокой рас- пространенностью патологии позвоночника, высо- кими показателями временной и стойкой нетрудо- способности, крайне значимо совершенствование реабилитации пациентов с данной группой клини- ческих нозологических форм. В 1998 г. в Роттердаме (Нидерланды) состоял- ся международный конгресс, на котором рассма- тривались вопросы лечения хронического болевого синдрома после оперативных вмешательств на по- звоночнике. Общее мнение участников конгресса свелось к тому, что консервативное лечение таких пациентов должно рассматриваться как перво- очередное, но для эффективного лечения большое значение имеет «командный» подход - совмест- ная работа нейрохирурга, анестезиолога, физио- терапевта, невролога и психотерапевта по специ- ально разработанной комплексной программе [1]. Эффективность некоторых хирургических мето- дов, по мнению рекомендующих их авторов, может быть достаточно высокой, но все-таки общим ито- гом конференции стал вывод о том, что проведение повторного хирургического вмешательства воз- можно только тогда, когда исчерпаны все методы консервативного лечения [1]. В Российской Федерации научное направление «восстановительная медицина» сформировалось в середине 1990-х годов [2]. Восстановительное лече- ние является важным звеном в лечении широкого спектра нозологий, причем с каждым годом меди- ко-социальная и экономическая значимость данно- го вида помощи растет. Реабилитации пациентов с дорсопатиями позвоночника посвящены многочис- ленные исследования [3-6]. Зачастую у этих паци- ентов, вследствие ограничения физической актив- ности, вырабатывается так называемый болевой стереотип поведения, на фоне которого отмечается еще более выраженное сокращение двигательной активности, развитие депрессивного синдрома и, как следствие, ухудшение качества жизни. В со- временных исследованиях особенно подчерки- вается важность этиопатогенетической терапии, направленной на коррекцию двигательного стерео- типа [7], что диктует необходимость разработки новых подходов к комплексному лечению данной категории пациентов. В связи с этим в последние годы повышенное внимание уделяется разработ- ке новых методов и средств лечебной физической культуры, современных физиотерапевтических методик для лечения пациентов с дорсопатиями позвоночника [8]. Правильная организация реаби- литационного периода - это программа, которая разрабатывается строго индивидуально для каж- дого конкретного человека с учетом особенностей его организма, течения заболевания, характера и давности проводимого консервативного лечения. Целью этапа восстановления является ликвидация всех побочных эффектов, вынужденных компенса- ций от проводимого ранее лечения, неправильных нагрузок, как на осевой, так и на периферический скелет и, наконец, сформированный годами пато- логический стереотип. Многими авторами предлагаются сочетанные, комбинированные методы физиотерапии, создают- ся аппараты, совмещающие несколько физических факторов. Существуют работы, в которых источни- ком болевого синдрома рассматривается сама кость и остеорецепторы, которыми богата костная ткань, которые относятся к симпатической нервной систе- ме [9]. Есть мнение, что при дистрофических забо- леваниях позвоночника и суставов в костной ткани образуются локальные небольшие очаги остеопоро- за вследствие застойных явлений крови в венозной системе и повышения внутрикостного давления [10]. При нарушении кровообращения происходит раз- дражение остеорецепторов, так как они реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах. Авторы приводят доказатель- ства, что ухудшение кровоснабжения костной тка- ни способствует повышению интенсивности болево- го синдрома [10]. В данных работах эффективность известной медикаментозной сосудистой терапии ставится под сомнение, так как спазмолитические препараты неэффективны в отношении костных сосудов; авторами предлагается метод внутритка- невой электростимуляции. Как правило, с целью профилактики рецидивов болевого синдрома паци- ентам рекомендуется проведение повторных курсов реабилитационного лечения 1-2 раза в год, вклю- чающего витаминотерапию, кинезиотерапию, реф- лексотерапию, физиотерапию. В части работ авторы отмечают положительный эффект при применении иглорефлексотерапии у пациентов с дорсопатиями позвоночника [11, 12]. Однако вопросы сроков на- чала использования методов рефлексотерапии в условиях стационара в послеоперационном периоде у пациентов с компрессионными корешковыми син- дромами, вызванными грыжами межпозвонковых дисков, остаются не до конца решенными. Учитывая сложность патогенеза развития болевого синдрома при дорсопатиях позвоночника, оптимальным пред- ставляется комплексное восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде после деком- прессивно-стабилизирующих вмешательств. Наиболее частым психологическим расстрой- ством при хроническом болевом синдроме явля- ется депрессия, встречающаяся примерно у 50% пациентов, что, как предполагают, повышает риск неудовлетворительного результата лечения у па- циентов с болью в спине [13, 14]. Опубликованные результаты ранее проведенных исследований сви- детельствуют о наличии связи боли и депрессии, но не решают вопроса: боль приводит к депрес- сии или провоцируется ею [15, 16]. В исследовании А.С. Johansson и соавт. [17] был проведен анализ когнитивных и поведенческих факторов в качестве предикторов болевого синдрома. Авторы пришли к выводу, что стремление пациента как можно рань- ше возвратиться к своим повседневным обязанно- стям, в том числе к работе, в течение трех послеопе- рационных месяцев способствует благоприятным исходам хирургического лечения. И наоборот, ожи- дание негативного результата, страх движения потенциально ухудшают результат операции [18]. В некоторых работах предлагается включать пси- хотерапию в программы восстановительного лече- ния, [19, 20]. Модификация психологического фона и поведения пациентов, преодоление кинезиофо- бии, которая отрицательно влияет на реабилита- ционный процесс, в послеоперационном периоде могут способствовать предотвращению развития хронического болевого синдрома [18, 21]. Физическая активность - ключевой момент программы реабилитации в послеоперационном пе- риоде. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий осуществляется преимущественно на основании степени выраженности болевого синдро- ма, при этом состояние постурального мышечного баланса остается без внимания. Исходя из выше- сказанного, подбор программы реабилитационного лечения должен основываться на индивидуальном подходе к пациенту, с учетом особенностей двига- тельной активности пациентов, их способности быть участниками лечебного процесса, что позволит по- высить эффективность хирургического лечения. Прочие факторы, влияющие на исходы реабилитационного лечения пациентов после хирургического вмешательства Хирургия позвоночника развивается быстрыми темпами, разрабатываются новые методы и подхо- ды к оперативным вмешательствам, чему в нема- лой степени способствует развитие медицинских технологий - появляются новый хирургический инструментарий, системы для стабилизации по- звоночника. Использование различных методик хирургического вмешательства - микродискэк- томия, лазерная вапоризация, пункционные ме- тодики, перкутанная эндоскопическая нуклеото- мия позвоночника - позволило снизить частоту рецидивов болевого синдрома [22]. Внедрение ми- нимально-инвазивных технологий подразумевает уменьшение травматизации тканей и площади ра- невой поверхности, что способствует уменьшению кровопотери и снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Тем не менее не выявлено различий отдаленных резуль- татов микродискэктомии и эндоскопической опе- рации [23]. Исследований влияния хирургического доступа на изменение постурального мышечного баланса не проводилось, но можно предположить, что хирургический доступ не влияет на постураль- ный мышечный баланс, а определяет объем реаби- литационных мероприятий в раннем послеопера- ционном периоде. Данные литературы относительно эффектив- ности различных видов упражнений у пациентов с дорсопатиями весьма противоречивы, отсутству- ют алгоритмы и система оценки эффективности проводимой реабилитации после оперативного ле- чения дорсопатий поясничного отдела позвоноч- ника. Отсутствие положительного эффекта после декомпрессии корешка свидетельствует о том, что причина болевого синдрома связана не толь- ко с механическим компрессионным фактором на уровне оперированного сегмента позвоночника [24]. Кроме того, уже четко установлен факт влияния постурального мышечного дисбаланса на уровень болевого синдрома, а одной из причин возобновле- ния болевого синдрома в поясничном отделе позво- ночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций считается снижение уровня физической активности в связи с имеющимися хроническими изменениями в позвоночнике, усугубленной пас- сивным поведением пациента после хирургиче- ского лечения [25]. В связи с этим отмечена необхо- димость нормализации двигательного стереотипа путем индивидуального подхода к подбору про- граммы реабилитационного лечения с учетом дви- гательной активности пациента. На сегодняшний день имеется немало методов, направленных на лечение пациентов с хронической болью в спине, однако такое обилие методик может означать лишь то, что в настоящее время так и не разработана универсальная стратегия лечения рас- сматриваемой категории больных. Предлагаются различные варианты физической активности, од- нако предпочтения конкретной программе физиче- ских упражнений не отдается. Проведены исследо- вания, показывающие эффективность включения аэробных упражнений в лечение пациентов с хро- нической болью в спине [26], при этом эффектив- ность подобных упражнений не оценивалась на пациентах, перенесших хирургическое лечение. За последние годы наметился больший интерес к ре- абилитации пациентов после декомпрессивно-ста- билизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника в сторону углубления к этио- патогенетическим основам данного заболевания у лиц различных возрастных и половых групп, а так- же поиска оптимальной стратегии ведения паци- ентов на амбулаторном этапе [27]. В исследовани- ях делается акцент на необходимость проведения дальнейших исследований программ комплексной реабилитации в связи с неоднозначностью полу- ченных результатов [28, 29]. Недостаточно инфор- мации о влиянии данных методов на коррекцию мышечного дисбаланса. Анализ мировой литера- туры показал, что реабилитационные мероприятия способствуют снижению интенсивности болевого синдрома и улучшению функционального состо- яния [30], а опубликованные на сегодняшний день результаты такого рода исследований показали, что возобновление активности после оперативно- го лечения не приводит к рецидивам грыж диска и, следовательно, пациенты не должны оставаться пассивными после проведенной операции. Помимо этого, существуют сведения о том, что проведение программ упражнений обусловливает снижение уровня инвалидности по сравнению с таковым при отсутствии лечения и программы с высокой интен- сивностью упражнений наиболее эффективны [31]. Заключение. Сохраняющийся постуральный мышечный дисбаланс после декомпрессивно-ста- билизирующих операций на поясничном отделе позвоночника способствует формированию пато- логического двигательного стереотипа, что может приводить к возобновлению болевого синдрома. В связи с тем что единой методики применения физических упражнений при дорсопатиях пояс- ничного отдела позвоночника после декомпрессив- но-стабилизирующих вмешательствах на данный момент в РФ не существует, комплексы упражне- ний назначаются произвольно, без учета клиниче- ских проявлений заболевания, что нередко приво- дит к ухудшению состояния пациента. Принимая во внимание накопленные клиниче- ские данные в изучении патобиомеханических про- цессов в системе поддержания вертикальной позы, формирование комплекса реабилитационного лече- ния в послеоперационном периоде должно строить- ся на рассмотрении взаимосвязей между основными патогенетическими звеньями с учетом индивиду- альных клинических особенностей пациента