Optimization of Approaches to the Prevention of Thromboembolic Complications after Total Hip Arthroplasty
- 作者: Borisova L.V1, Nikolaev N.S1, Dobrovol’skaya N.Y.1, Vuimo T.A2, Orlova A.V1, Kachaeva Z.A1, Didichenko S.N1
-
隶属关系:
- Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis
- Dmitry Rogachev Federal Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology
- 期: 卷 23, 编号 3 (2016)
- 页面: 46-52
- 栏目: Original study articles
- ##submission.dateSubmitted##: 19.10.2020
- ##submission.datePublished##: 15.09.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47319
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto201623346-52
- ID: 47319
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Введение. Первичные и вторичные коксартрозы в большинстве случаев приводят к инвалидизации пациентов. Решением этой проблемы явилось протезирование тазобедренных суставов. Однако данный вид оперативного вмешательства сопряжен с риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО). При отсутствии профилактики частота возникновения ТЭО при обширных ортопедических вмешательствах достигает 40-60% [1, 2]. Частота ТЭЛА с клинически значимыми проявлениями варьирует от 4 до 10%, с летальными исходами - от 0,2 до 5% [3, 4]. Даже при назначении нефракционированного гепарина в дозе 10-15 тыс. ЕД в день после эндопротезирования тазобедренного сустава частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 25-40%, а тромбоза их проксимальных сегментов- 10-15% [5, 6]. В связи с очевидными данными по частоте, тяжести и последствий ТЭО при ортопедических операциях не возникает сомнений в том, что тромбопрофилактика должна проводится в обязательном порядке. Антикоагулянты внесены во все международные и отечественные протоколы и стандарты по профилактике ТЭО [7]. Поиски новых препаратов для профилактики тромбозов велись с 40-х годов прошлого века, когда был открыт варфарин. Первым в классе новых оральных антикоагулянтов был зарегистрирован дабигатрана этексилат, прямой ингибитор тромбина, по показанию «профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после ортопедических операций». Препарат не требует рутинного мониторинга уровня коагуляции, выпускается в форме таблеток, имеет наиболее продолжительный опыт применения в своем классе. На сегодняшний день предложены различные схемы введения антикоагулянтов, как инъекционных, так и пероральных. До появления на рынке пероральных антикоагулянтов в отечественной практике зачастую первое введение низкомолекулярных гепаринов осуществлялось только до операции. Появление таблетированных форм препаратов с режимом введения первой дозы в послеоперационном периоде дало повод для изменения схемы применения низкомолекулярных гепаринов - вводить первую дозу после операции. Использование антикоагулянтов ассоциируется с постоянным балансированием между риском образования тромбов и риском кровотечения [8-11]. «Идеальный» метод профилактики для группы пациентов высокого риска ТЭО, которым проводят эндопротезирование тазобедренных суставов, должен быть клинически эффективным без побочных эффектов, практичным и простым в использовании, не требовать мониторинга системы гемостаза и быть экономически и практически доступным [9, 12, 13]. Именно поэтому так важно разрабатывать оптимальные схемы антикоагулянтной профилактики, отвечающие всем этим параметрам. Кроме того, в условиях экономической нестабильности препараты для профилактики тромбозов должны быть доступными в ценовом эквиваленте для любого медицинского учреждения. Цель исследования: подбор оптимальной схемы антикоагулянтной профилактики ТЭО при эндопротезировании тазобедренных суставов. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ На базе ФЦТОЭ было обследовано 86 человек, которым проведено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу первичного и вторичного коксартроза. Критерии исключения: возраст 75 лет и старше и 18 лет и моложе; аутоиммунные заболевания; тромбофилии (низкий уровень антитромбина III), прием антикоагулянтов, дезагрегантов на момент госпитализации; известная гиперчувствительность к исследуемым препаратам; ревизионное эндопротезирование. Случайным образом пациенты были распределены в 3 группы. Первую группу (n=29) составили пациенты, которые для профилактики ТЭО получали эноксапарин (клексан) подкожно, первую дозу 40 мг за 12 ч до операции, затем через 12 ч после операции с последующим подкожным введением в дозе 40 мг на период стационарного лечения. Во 2-ю группу (n=28) вошли пациенты, которые также получали эноксапарин подкожно в той же дозировке, но первую дозу препарата им вводили только через 12 ч после операции. Третью группу (n=29) составили пациенты, которым с целью предотвращения ТЭО был назначен дабигатрана этексилат (прадакса); первую дозу антикоагулянта (1 таблетка 110 мг) внутрь получали через 1-4 ч после операции с последующим приемом 220 мг (2 таблетки) внутрь 1 раз в сутки. Средняя длительность госпитализации в Центре составляла 8,9±1,2 койко-дня. На амбулаторном этапе всем пациентам рекомендован курс приема дабигатрана этексилата в дозе 220 мг в сутки внутрь общей продолжительностью 35 дней. Группы пациентов были сопоставимы по полу: во всех группах количество мужчин и женщин составило 55,2 и 44,8% соответственно. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 56,7 года, 2-й группы - 49,8 года, 3-й группы - 50,5 лет. Значимой разницы по тяжести физического состояния (по шкале ASA) выявлено не было. Все пациенты проходили стандартное обследование. Кроме того, в коагулограмме определяли активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, тромбиновое время (ТВ), РФМК, D-димеры; в общем анализе крови - уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит; в тромбоэластограмме - время начала свертывания крови (R); в тромбодинамике - скорость роста сгустка (Vst), частоту появления спонтанных сгустков (% от общего числа пациентов в группе). Забор крови для анализов осуществляли до операции, в 1-е и 5-е сутки после операции. Во всех точках наблюдения проводили межгрупповое, внутригрупповое сравнение показателей. Безопасность разных режимов введения антикоагулянтов оценивали по частоте возникновения геморрагических осложнений на основании показателей эритроцитов и гемоглобина до и после операции, размера послеоперационной гематомы на 5-е сутки после операции. Размер гематомы определяли как толщину гипоэхогенной зоны с жидкостным содержимым - переднезадний размер зоны, ограниченной передней поверхностью шейки эндопротеза и поверхностью, ограничивающей максимальное выбухание стенки восстановленной капсулы тазобедренного сустава (патент на изобретение №2496423 «Способ исследования мягких тканей параартикулярной зоны в эндопротезировании тазобедренного сустава»). Об эффективности антикоагулянтной терапии судили на основании данных ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) вен нижних конечностей, которое проводили до операции и в 1-е сутки после операции. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и оценку размера гематомы проводили на ультразвуковых сканерах экспертного класса Acсuvix V10, Acuson 512 и Siemens G60 в режимах дуплексного и триплексного сканирования на аппаратуре, оснащенной широкополосными мультичастотными датчиками (линейными 5-17 МГц и конвексными 2-7 МГц). Рассчитаны затраты на ведение пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава при разных схемах введения антикоагулянтов на сутки и на курс лечения с учетом цены препаратов на момент проведения исследования. Кроме того, проведена оценка приверженности пациентов лечению при различных схемах антикоагулянтной профилактики путем проведения теста Мориски - Грина (табл. 1). Тестирование проводили в 1-е сутки госпитализации. За ответ «нет» присуждается 1 балл, за ответ «да» - 0 баллов. Комплаентными (приверженными) считались больные, набравшие 4 балла, неприверженными - 2 балла и менее, пациенты, набравшие 3 балла, считались недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию неприверженности. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ MedCalc statistical software 14 и Origin Pro 8.1, анализ на нормальность распределений значений - с помощью критериев Шапиро - Вилка и Лиллифорс, достоверность различий - методом Манна - Уитни. При оценке параметров коагулологических тестов, как локальных, так и интегральных, выявлено, что распределение показателей не во всех случаях было нормальным, в связи с этим данные представлены медианами и 95% доверительным интервалом медианы. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Для пациентов всех групп исследования на «входе» в исследование было характерно удерживание в пределах референтного диапазона всех «временных» параметров (АЧТВ, ТВ), а также нормальный уровень D-димера. Параметры, характеризующие физико-механические свойства сгустка (фибриноген, РФМК), находились в области значений, свойственных гиперкоагуляции. Во всех группах в послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня фибриногена. При этом более низкие цифры данного показателя на 5-е сутки после операции наблюдались в 3-й группе в сравнении с двумя другими группами (5,2 г/л против 5,8 г/л и 6 г/л), при их нормальных значениях в 1-е сутки после операции (в 1-й группе 3,5 г/л, во 2-й - 3,65 г/л и в 3-й - 3,17 г/л; рис. 1). В первых двух группах показатели АЧТВ укладывались в диапазон нормальных значений. В 3-й группе на фоне терапии дабигатраном отмечалось удлинение АЧТВ в 1-е и 5-е сутки после операции, показатели статистически значимо отличались от исходных значений и смещены в область значений, характерных для гипокоагуляции (34,5 с; рис. 2). По данным коагулограммы в 1-е сутки после операции наблюдался рост содержания D-димеров - маркера состоявшегося фибринобразования на фоне оперативного вмешательства (табл. 2). Дальнейшая динамика уровня D-димеров к 5-м сутки выявила значительное снижение данного показателя, особенно на фоне приема дабигатрана (см. табл. 2). Показатели ТВ в группах в динамике значимо отличались от исходных нормальных значений. При этом необходимо отметить, что в 1-й и 2-й группах данные значения сохранялись в пределах нормокоагуляции и практического значения не имели (рис. 3). В 3-й группе значения ТВ (как показателя эффективности дагибатрана этексилата [12, 14, 15]) после операции были значительно смещены в область значений, свойственных гипокоагуляции, составив до операции 15,9 (15,2-16,4) с, в 1-е сутки - 58,6 (33,8-80,5) с, на 5-е - 51,9 (32,5-92,7) с . Оценка уровня РФМК показала, что пациенты всех групп уже на «входе» имели значительно повышенный его уровень с динамическим нарастанием значений параметра с течением времени, вне зависимости от проводимой антикоагулянтной профилактики. Так, в 1-е сутки после операции уровень РФМК в 1, 2 и 3-й группе был равен 14, 11 и 10 мг/% соответственно, на 5-е сутки во всех группах -28 мг/% (рис. 4). У пациентов 2-й группы в 1-е сутки уровень РФМК достоверно не отличался от показателей 1-й и 3-й групп, однако внутри групп изменения параметра в 1-е и 5-е сутки были статистически значимы (см. рис. 4). Параметр тромбоэластограммы R (время начала свертывания крови) внутри групп статистически достоверно не отличался на всем протяжении исследования. Только в 3-й группе выявлено смещение тренда в область гипокоагуляции (в 1-е сутки - 7,0 мин против 6,3 мин и 6,7 мин в 1-й и 2-й группе соответственно, на 5-е сутки - 8,7 мин против 7,3 мин и 7,8 мин), свидетельствующее о плазменной гипокоагуляции, что можно предположительно объяснить эффектом дабигатрана (рис. 5). Необходимо отметить, что в тромбодинамике значения Vst (скорость роста сгустка) в 1-е сутки после операции были максимальны в 3-й группе (49,3 мкм/мин против 24,6 мкм/мин и 31,1 мкм/мин в 1-й и 2-й группе соответственно), т. е. в группе приема дагибатрана наблюдался высокий риск образования спонтанных сгустков. Однако на фоне дальнейшего введения антикоагулянтов в профилактических дозах в 3-й группе констатировали снижение скорости роста сгустка почти в 1,5 раза до 31, 4 мкм/мин (рис. 6). Частота образования спонтанных сгустков в 1-е сутки после операции был выше среди прооперированных, которые до операции не получали антикоагулянты - это пациенты 2-й и 3-й групп: в 1-й группе данный показатель составил 12%, во 2-й - 25% и в 3-й - 33%. Cитуация кардинально изменилась на фоне проводимой антикоагулянтой профилактики - к 5-м суткам спонтанные сгустки в 3-й группе формировались существенно реже - в 14% случаев против 20% и 25% соответственно. Эффективность разных схем антикоагулянтной профилактики оценивалась клинически и по данным УЗДС вен нижних конечностей. Тромбоз развился в 1-е сутки после оперативного лечения в 1-й группе у 3 пациентов, во 2-й - у 2, в 3-й - у 1, т. е. в 3-й группе показатель перевода пациентов на лечебные дозы антикоагулянтов по причине тромбоза оказался в 3 раза ниже, чем в 1-й группе (3,4% против 10,3%) и в 2 раза ниже, чем во 2-й группе - 3,4% против 7,1% (p<0,05). Клинических проявлений ТЭЛА не выявлено ни у одного пациента. По размеру послеоперационной гематомы на 5-е сутки после операции значимых различий не выявлено. Содержание эритроцитов, уровень гемоглобина и показатели гематокрита в группах на 5-е сутки после операции также были сопоставимы (табл. 3). Незначительное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в послеоперационном периоде, соответствующее легкой степени постгеморрагической анемии, является естественным последствием проведенного оперативного вмешательства и свидетельствует о безопасности использованных схем антикоагулянтной профилактики. Экономическую составляющую исследуемых режимов введения антикоагулянтов рассчитывали по закупочной стоимости препаратов за сутки и из расчета курса лечения на 8 койко-дней. В 1-й группе затраты на антикоагулянтную профилактику в сутки составили 273,60 руб., на курс лечения - 2188,80 руб., во 2-й группе - 273,60 и 1915,20 руб., в 3-й группе - 82,56 и 577,92 руб. соответственно, т. е. в 3-й группе уровень затрат оказался в 3,7 и 3,3 раза меньше в сравнении с 1-й и 2-й группой соответственно. Оценка приверженности лечению согласно проведенному тесту Мориски - Грина выявила примерно одинаковое распределение пациентов в зависимости от комплаентности (табл. 4). В целом приходится констатировать сравнительно высокую долю пациентов, не приверженных лечению, либо имеющих риск неприверженности - 81%. Заключение. Тромбопрофилактика, проводимая дабигатрана этексилатом, первую дозу (110 мг) которого вводили через 1-4 ч после операции с последующим переходом на прием 220 мг в сутки, может быть охарактеризована как эффективный, безопасный способ профилактики ТЭО после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При этом отсутствуют вынужденные инвазии, что удобно для пациентов, минимизируется нагрузка на медицинский персонал и снижается финансовое бремя на медицинское учреждение. Безусловно, обращает внимание довольно большое (81%) количество пациентов, не приверженных лечению, что влечет за собой несоблюдение рекомендаций лечащего врача, как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе. Однако стоит отметить короткий период наблюдения групп пациентов, а также малочисленность групп. Для получения более достоверных результатов необходимо расширение групп пациентов и увеличение сроков мониторинга терапии.作者简介
L. Borisova
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis
Email: lborisova@orthoscheb.com
Cheboksary, Russia
N. Nikolaev
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and EndoprosthesisCheboksary, Russia
N. Dobrovol’skaya
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and EndoprosthesisCheboksary, Russia
T. Vuimo
Dmitry Rogachev Federal Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and ImmunologyMoscow, Russia
A. Orlova
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and EndoprosthesisCheboksary, Russia
Z. Kachaeva
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and EndoprosthesisCheboksary, Russia
S. Didichenko
Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and EndoprosthesisCheboksary, Russia
参考
- Ceerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W., Ray J.G. Prevention of venous thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (3 Suppl): 338S-400S.
- White R.H., Romano P.S., Zhou H., Rodrigo J., Bargar W. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch. Intern. Med. 1998; 158 (14): 1525-31.
- Тлеубаева Н.В. Патогенетические аспекты послеоперационных тромботических осложнений при деформирующем остеоартрозе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Кемерово; 2009.
- Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Samama C.M., Lassen M.R., Colwell C.W.; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.
- Goldhaber S., Tapson V.F. DVT Free Steering Committee. A Prospective Registry of 5, 451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Amer. J. Card. 2004; 93 (2): 259-62.
- Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth ed. BC Decker inc; 2005.
- Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2012; 1 (63): 1-24.
- Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010; 1: 35-8.
- Омельяновский И.И., Загородний Н.В., Маргиева А.В., Цфасман Ф.М. Клинико-экономический анализ эффективности и безопасности методов профилактики тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 5: 72-81.
- Eriksson B., Dahl O., Rosencher N., Kurth A.A., vanDijk C.N., Frostick S.P. et al.; RE-MODEL Study Group. Oral dabigatran etexilate versus subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J. Tromb. Haemost. 2007; 5 (11): 2178-85.
- Eriksson B., Dahl O., Rosencher N., Kurth A.A., vanDijk C.N., Frostick S.P. et al.; RE-NOVATE StudyGroup. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomized, double-blind, nоn-inferiority trial. Lancet. 2007; 370 (9591): 949-56.
- Момот А.П., Меркулов И.В., Григорьева Е.В., Панов М.Ю. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после эндопротезирования тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011; 2: 67-70.
- Шаталова О.В., Смусева О.Н., Горбатенко В.С., Маслаков А.С. Экономическая эффективность применения новых пероральных антикоагулянтов при венозном тромбозе. Вестник ВолгГМУ. 2014; 4 (52): 70-3.
- Затейщиков Д.А., Зотова И.В. Дабигатран: перспективы клинического применения. Фарматека. 2011; 15: 30-4.
- Стуров Н.В., Моисеев С.В. Клиническая фармакология дабигатрана - представителя нового класса антикоагулянтов - прямых ингибиторов тромбина. Клиническая фармакология и терапия. 2009; 5: 32-7.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)