Treatment of Calcaneous In­juries

Abstract

Full Text

Лечение переломов костей стопы в своем разви­тии никогда не было подобно ламинарному потоку, лишенному турбулентностей, ускорений и замедле­ний. Совершенствование методов, улучшение ре­зультатов лечения основывалось на научном поиске и проверке найденных решений клинической прак­тикой. Развитие этого раздела травматологии неот­делимо от прогресса в лечении травматических по­вреждений других локализаций, в достижение ко­торого внесли свой вклад многие отечественные и зарубежные исследователи и клиницисты. Войны — «травматическая эпидемия» по определению Н.И. Пирогова [9] — крайне обостряли проблему ле­чения травм, рождали великих врачевателей, по­буждали их к обобщению полученного опыта и по­иску на его основе решения насущных задач, мно­гие из которых остаются актуальными и по сей день. L. Bohler в предисловии к 3-му изданию моногра­фии «Die Technic der Knochenbruchbehandlung» вслед за Н.И. Пироговым говорит о важности оценки ослож­нений и об изменении воззрений на некоторые лечеб­ные мероприятия: «... при описании каждой формы перелома мы особенно подробно останавливались на ошибках лечения. Я думаю, что лучшим поучением является возможность сознательно избегать ошибок, совершенных другими. Некоторые мероприятия, ра­нее рекомендованные мной, я теперь отношу к ошиб­кам» [цит. 16]. Весьма примечательно, что в преди­словии к 4-му изданию книги на русском языке автор указывает на трудности лечения переломов костей именно заднего отдела стопы: «За последний год я не внес никаких существенных изменений в методи­ку лечения переломов, за исключением лечения пе­реломов пяточной кости. В отношении этих послед­них выяснилось, что рекомендованная в третьем из­дании репозиция при помощи редрессатора Фольпс— Гохта (Phelps—Gocht) и тенотомии ахиллова сухо­жилия не дают желаемых результатов. Репозиция хотя и удается, но впоследствии отломки часто сме­щаются; поэтому лечение переломов пяточной кости подверглось переработке» [16]. (Можно высказать ос­торожное предположение, что закрытая репозиция оскольчатых переломов пяточной кости не удава­лась хирургам и ортопедам ни после первой и вто­рой мировых войн, ни долгое время спустя.) «Пере­ломы пяточной кости принадлежат к самым тяже­лым в отношении лечения и возможности образова­ния длительных расстройств», — пишет Bohler. За­метим, что сам он за период с 1917 по 1956 г. менял тактику их лечения двенадцать раз. До первой мировой войны в лечении травм сто­пы, как и в травматологии вообще, превалировал консервативный метод. Гипсовая повязка после ра­бот Н.И. Пирогова [8] получила всемирное призна­ние. На сегодняшний день описано более 70 способов лечения переломов пяточной кости, которые можно разделить на восемь основных групп: наложение гип­совой повязки без попытки репозиции отломков; функциональное лечение; одномоментная закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой; инструментальная репозиция с последу­ющим наложением гипсовой повязки; метод посто­янного скелетного вытяжения; открытая репозиция отломков и остеосинтез; операция первичного под-таранного или трехсуставного артродеза стопы; ле­чение аппаратами внешней фиксации (чрескостный остеосинтез). Тем не менее до сих пор лечение этих переломов представляет сложную задачу. лиз отдаленных результатов лечения подтверж­дает важность анатомической репозиции. Выбор консервативного метода лечения не должен быть предметом обсуждения при внесуставных перело­мах с незначительным смещением отломков и у па­циентов, которым операция противопоказана. Ана­томическая реконструкция сложно выполнима. При двухфрагментарных переломах по классификации Sanders и соавт. [25] она может быть успешно про­изведена в 80% случаев. Однако если повреждена суставная поверхность, хороших результатов мож­но ждать лишь у 70% больных. При трехфрагмен-тарных переломах полная анатомическая репози­ция возможна примерно в 60% случаев. Эти две под­группы составляют 90% всех переломов пяточной кости. Сравнительно недавно для достижения луч­ших результатов репозиции при многооскольчатых переломах стали применять наружный и внутрен­ний доступы. В одном из первых сообщений об опе­ративном лечении переломов пяточной кости, опуб­ликованном в 1963 г., Muller и соавт. подчеркивали преимущества ранней открытой репозиции и внут­ренней фиксации отломков. Технические решения, применяемые в различ­ных методиках оперативной фиксации переломов, остеотомии и артродезов, принятых и используемых швейцарской группой АО, были детально представ­лены и обсуждены в вышедшем в 1969 г. первом издании и в 1979 г. — втором издании монографии «Мапиаі of Internal Fixation*. Российские травмато­логи получили хорошую возможность познакомить­ся с открытой репозицией и внутренней фиксацией переломов заднего отдела стопы с выходом в 1996 г. третьего издания этой книги на русском языке [7]. Глава о лечении переломов костей стопы написана в ней профессор из Сиэтла Hansen. О развитии взглядов на открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов костей заднего отдела стопы можно судить в частности по публика­ции Cohen [18]. Из 32 представленных им клиничес­ких наблюдений вдавленного внутрисуставного перелома пяточной кости в 23 была выполнена от­крытая репозиция с внутренней фиксацией, в ос­тальных проводилось консервативное лечение с ис­пользованием гипсовой бесподкладочной повязки сроком до 6 нед. При открытой репозиции отличные и хорошие результаты были получены в 87% случа­ев. Консервативное лечение завершилось хорошим результатом только у одного пациента. В настоящее время большинство специалистов не представляют себе планирования операции без использования специальных рентгенологических укладок для детальной диагностики повреждений пяточной кости [24, 28]. Это укладки в проекциях Broden [17], Anthonsen [14]. Кроме того, огромное значение придается использованию компьютерной томографии, позволяющей расставить все точки над «і». Помимо сложности лечения переломов пяточной кости, ортопеды отмечают нередкие случаи сосу­дистых расстройств, сопровождающих данную трав­му. Это требует умения предвидеть и лечить их, грамотно строить систему реабилитации и в пост­стационарном периоде. Подтверждение этому взгля­ду мы нашли в работе Losito и O'Neil [23]. В зависи­мости от этапа посттравматического периода успеш­ным может быть применение различных методик. Так, Stockle и соавт. [27], сравнивая результаты ис­пользования гипотермии и периодической импульс­ной компрессии, пришли к выводу о большей эф­фективности последней.