Hospital Lethality in Concomitant Injury and Possi­bility of Its Reduction

Full Text

Несмотря на определенные успехи, достигну­тые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 20 до 60% [2, 3, 6, 7]. Существующий разброс показателей можно объяс­нить неодинаковым уровнем оказания помощи в ле­чебных учреждениях, различной степенью тяжести повреждений и состояния пострадавших в разных экономико-географических зонах, а также тем, что до сих пор в нашей стране нет четкого общепринято­го определения понятия сочетанной травмы. Целью настоящей работы было выявление фак­торов, оказывающих влияние на госпитальную ле­тальность при сочетанной травме, и поиск возмож­ных путей ее снижения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ госпитальной летальности сре­ди пострадавших с сочетанной травмой, поступив­ших в центр специализированного лечения поли­травм на базе Городской больницы № 1 Барнаула, за 6 лет (с 1997 по 2002 г.). Центр обслуживает экономико-географическую область с четкой административно-территориаль­ной структурой и численностью населения более 600 тыс. С 1988 г. в Барнауле все пострадавшие с тяжелыми механическими повреждениями достав­ляются в этот центр. С 1998 г. на территории Ал­тайского края ведется статистический учет всех видов политравм. За год в центр поступает около 650 пациентов с сочетанными травмами, получен­вой травме летальность составила 6,1%, при трав­ме средней тяжести — 35,6%, при тяжелой — 38,0%. Различия статистически значимы (р<0,001). В 1-е сутки после поступления умерли 319 пострадавших (51,7% от общего числа умерших), в сроки до 7 сут — 496 (80,4%) пациентов, при этом летальность с 1-х по 7-е сутки постепенно снижа­лась. На 8-14-е сутки умерли 36 (5,8%) человек, на 15-21-е сутки — 59 (9,6%) пациентов. Далее от­мечалось снижение летальности: на 4-й неделе умерли 20 (3,2%) пострадавших, в сроки более 4 нед — 6 (0,9%) человек. Таким образом, наибо­лее высокой госпитальная летальность была в 1-ю и 3-ю неделю. Как правило, на 1-й неделе летальные исходы были связаны с тяжестью по­лученной травмы, на 3-й неделе — с развитием гнойно-септических осложнений во втором перио­де травматической болезни. Непосредственными причинами смерти, по дан­ным судебно-медицинской экспертизы, явились: отек и набухание головного мозга — 360 (58,4%) больных; дыхательная недостаточность — 111 (17,9%); травматический шок и острая кровопоте-ря — 63 (10,2%); тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, жировая эмболия — 55 (8,9%); сепсис — 21 (3,4%); менингоэнцефалит — 4 (0,7%); перитонит — 3 (0,5%). Расхождение клини­ческого и патологоанатомического диагнозов по ос­новному заболеванию имело место в 2,1% случаев. У 109 (17,7%) пострадавших не были диагностиро­ваны сопутствующие повреждения и заболевания, в том числе у 20 (3,2%) — явившиеся непосред­ственной причиной смерти. Чаще всего это были переломы ребер — 60 (9,8%) случаев, переломы и вывихи костей конечностей — 26 (4,3%), переломы костей таза — 6 (0,9%), разрывы печени — 6 (0,9%), селезенки — 4 (0,6%). Для выяснения эффективности существующей в настоящее время организационной схемы оказа­ния помощи все пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 2049 пострадавших, лечившихся в 1997-1999 гг., до структурно-функциональной реорганизации цен­тра, во вторую — 1829 пациентов, лечившихся в 2000—2002 гг. — после создания специализирован­ного отделения для больных с множественной и сочетанной травмой. Статистически значимых раз­личий по полу, среднему возрасту пациентов, ви­дам травм, частоте повреждений различных сис­тем организма, степени тяжести сочетанной трав­мы между группами не было (р>0,5). Госпитальная летальность в первой группе со­ставила 18,2% (373 человека), во второй — 13,4% (244) — различие статистически значимо (р<0,001). При сочетанной травме с наличием черепно-моз­говых повреждений летальность в первой группе равнялась 26,4%, во второй — 13,2%, при наличии повреждений опорно-двигательного аппарата — соответственно 17,8 и 12,2% (различия статисти­чески значимы, р<0,001). Кроме того, выявлены различия в динамике по­суточной летальности в стационаре. Если в первой группе максимум летальных исходов приходился на 1-7-е сутки (1-я неделя) и 21-28-е сутки (3-я неделя), то во второй группе подъема уровня ле­тальности на 3-й неделе не отмечалось (р<0,05). Это было напрямую связано с применением более активной хирургической тактики лечения повреж­дений опорно-двигательного аппарата у пострадав­ших с сочетанной травмой, что предупреждало развитие гнойно-септических осложнений. ВЫВОДЫ 1. Госпитальная летальность при сочетанных травмах составляет в среднем 16%. Этот показа­тель повышается с увеличением возраста постра­давших, а также при травмах, полученных в ре­зультате падения с высоты, и криминальных (чаще огнестрельных), при наличии повреждений внут­ренних органов и черепно-мозговой травмы. Су­ществует прямая зависимость уровня леталь­ности от степени тяжести травматического шока и черепно-мозговой травмы при поступлении пострадавших. 2. Большинство пострадавших с сочетанной травмой погибают в 1-е сутки после поступления. При анализе посуточной летальности наиболее высокие показатели отмечаются на 1-й и 3-й неде­ле: на 1-й неделе смертельные исходы, как пра­вило, связаны с тяжестью полученной травмы, на 3-й неделе — с развитием осложнений во вто­ром периоде травматической болезни. 3. Развертывание специализированного отделе­ния множественной и сочетанной травмы позволи­ло снизить госпитальную летальность с 18,2 до 13,4% за счет сокращения числа летальных исхо­дов у пациентов, имеющих черепно-мозговые трав­мы и повреждения опорно-двигательного аппара­та. Кроме того, снизилась летальность во втором периоде травматической болезни. 4. Лечение пострадавших с сочетанной травмой должно проводиться не в профильных отделени­ях, соответствующих характеру доминирующего повреждения (травматологическом, нейрохирурги­ческом, хирургическом), а в специализированном отделении множественной и сочетанной травмы, где может быть оказана в полном объеме помощь при всех имеющихся повреждениях.

About the authors

A. B Bondarenko

V. A Peleganchuk

O. A Gerasimova

References

Supplementary files