Treatment of children with polyfractures of the pelvis

全文:

Московский институт педиатрии и детской хирургии, Централь ный институт травматологии и ортопедии им. II.II. Приорова, Российский государственный медицинский университет, Детская городская клиническая больница № 9, Москва
Представлен анализ результатов клинико-рентгенологиче ского обследования и лечения 43 детей с полифрактурами таза в остром и отдаленном периодах травмы, а также секционных и экспериментальных исследований. Установле на высокая частота диагностических ошибок и неудовлет ворительных исходов лечения детей с полифрактурами таза. Выявлены основные причины развития осложнений в за висимости от локализации и характера повреждений таза, обоснованы пути их профилактики. Разработана методика применения стержневых аппаратов внешней фиксации в лечении детей с полифрактурами таза. Эффективность предложенной лечебной тактики подтверждена результатами лечения 12 детей.
Частота неудовлетворительных результатов ле чения детей с множественными повреждениями (полифрактурами) костей и соединений таза ос тается весьма значительной, что обусловлено большим числом диагностических ошибок, проти воречивостью тактических установок и несовер шенством методов репозиции и фиксации костных фрагментов тазового кольца [1, 4, 7, 8, 10-12].
В настоящем сообщении мы ограничили круг обсуждаемых вопросов ортопедическими аспектами, не затрагивая проблем диагностики, лечения шока и внутренней кровопотери у детей с полифракту рами таза, достаточно детально освещенных в предшествующих публикациях [2, 3, 5, 7].
Материал и методы исследования
Сообщение основано на результатах патолого анатомических, экспериментальных и клиниче ских исследований.
Патологоанатомические исследования выполне ны у 66 погибших детей в возрасте от 1 года до 15 лет с полифрактурами таза. Травмы были получены при дорожно-транспортных происшест виях (78,8%) и падении с высоты (21,2%). В 72,7% случаев смерть наступила на догоспиталь ном этапе и только в 27,3% — в различных специализированных стационарах Москвы. Непос редственной причиной смерти 42,3% пострадав ших явились шок и кровопотеря.
Наряду с секционными выполнялись рентгено логические исследования. Рентгенография тазовой области трупа производилась в соответствии с общепринятой в клинической практике методи кой, до секционного исследования.
Экспериментальные исследования, направлен ные на разработку эффективных методов репо зиции и стабилизации костных фрагментов при полифрактурах таза с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации, выполнены на 24 трупах детей в возрасте от 4 до 15 лет.
Возрастные морфометрические параметры структур тазового кольца, используемых при монтаже аппаратов наружной фиксации, были изучены на основе анализа 186 компьютерных рентгенотомограмм, произведенных на 10 трупах детей, нс имевших механических повреждений таза. Томограммы выполнялись во фронтальной и поперечной плоскости с шагом 4 мм.
Методики применения стержневого аппарата на ружной фиксации, а также способы репозиции поврежденных костных структур тазового кольца разрабатывались на 14 трупах детей с полифракту рами таза. Суждение о локализации повреждений, характере и выраженности деформации основывалось на результатах многооссвых рентгенологических ис следований в сопоставлении с секционными данны ми. Эффективность устранения посттравматических деформаций оценивалась при этапном рентгенологи ческом и итоговом визуальном (в процессе секци онного исследования) контроле.
Комплексное клиническое обследование прове дено у 43 детей в возрасте от 4 до 15 лет с полифрактурами таза, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице № 9 г. Москвы в период с 1983 по 1993 г. Мальчиков среди них было 25 (58,1%), девочек—18 (41,9%). Причинами травм являлись дорожно- транспортные происшествия (69,8%) и падения с высоты (30,2%).
Множественный и сочетанный характер травмы констатирован у всех пострадавших, в том числе у 24 (55,8%) больных имелись повреждения трех и более анатомо-функциональных областей. В состоянии травматического шока поступили 27 (62,8%) детей, у 5 из них выраженность ви тальных расстройств потребовала проведения ре анимационных мероприятий.
Окончательное суждение о локализации и ха рактере повреждения костей и соединений таза основывалось на результатах клинико-рентгеноло- гическик сопоставлений. Программа рентгенологи ческого обследованИ51 включала многоосевую рент генографию с использованием наклонного хода рентгеновских лучей [1, 2].
До 1992 г. лечение больных (31) в остром периоде травмы осуществлялось традиционными для педиатрической практики консервативными методами (иммобилизация в стандартной укладке по Волковичу, массаж, лечебная физкультура и т.д.). Лечение 12 детей, находившихся в клинике в период 1992-1993 гг., проводилось с использо ванием стержневых аппаратов наружной фикса ции конструкции ЦИТО.
Сроки наложения аппарата наружной фиксации и выполнения репозиции, определявшиеся тяжестью состояния больных и характером сочетанных по вреждений, варьировали от 1-х до 8-х суток после травмы. У 8 детей репозиция костных структур таза была произведена одномоментно, а у 4 больных потребовалась этапная аппаратная коррекция.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 мес до 11 лет после травмы.
Результаты исследования
При секционном исследовании у 93,9% погиб ших детей обнаружены повреждения переднего и заднего отделов тазового кольца и только у 6,1% выявлены множественные переломы в пределах переднего полукольца таза.
Повреждения заднего отдела тазового кольца имели преимущественно (93,5%) двусторонний характер, чаще всего (72,4%) это были переломы боковых масс крестца (БМК) на одной стороне в сочетании с разрывом связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (КПС) на контр алатеральной (71,4%) или на обеих (28,6%) сторонах. Двусторонние переломы БМК, сочетав шиеся с одно- или двусторонними повреждениями КПС, выявлены только в 6,9% случаев. Двусто ронние разрывы КПС без перелома БМК были отмечены в 9,3% случаев. Переломы подвздошной кости имелись у 51,6% погибших, причем в 80% случаев они были односторонними.
Односторонние повреждения заднего отдела та зового кольца являлись относительной редкостью (6,5%) и были представлены разрывами КПС.
При сопоставлении секционных данных с рент генограммами установлено, что прямые рентгено логические симптомы (линия перелома, деформация контура, уплотнение костных структур и их сме щение) закономерно выявлялись при повреждениях структур, образующих передний отдел тазового кольца, а также при переломах подвздошной кости. При переломах же БМК убедительные рентгено логические признаки имелись лишь в 20%, а при повреждениях КПС — в 13,6% случаев. В то же время в подавляющем большинстве наблюдений (72,4%) при двусторонних повреждениях заднего полукольца на рентгенограммах, выполненных в стандартной прямой проекции, выявлялась асим метричная деформация тазового кольца.
Для количественной оценки возникающей де формации нами предложено сравнительное изме рение (на рентгенограмме) диагональных разме ров — расстояния от нижнего края КПС до середины внутреннего контура дна контралате ральной вертлужной впадины (рис. 1).

Рис. 1. Схема рентгенометрии для оценки асимметричной деформации тазового кольца.

Путем измерений, проведенных на 45 рентге нограммах детей разных возрастных групп, не имевших травмы тазового пояса (рентгеноуроло гическое исследование), установлено, что в норме разность диагональных размеров не превышает 4 мм. При одностороннем переломе БМК с повреж дением КПС на контралатеральной или на обеих сторонах эта разность составляла 6-18 мм. Боль ший диагональный размер соответствовал стороне перелома БМК.
Обнаруженная зависимость позволила предло жить способ диагностики повреждений заднего полукольца таза, основанный на выявлении по- сттравматичсской деформации, превышающей до пустимое значение (а.с. СССР № 1358933).
Установлено, что в случаях повреждений за днего полукольца таза, не сопровождающихся асимметричной деформацией тазового кольца, этот способ диагностики неинформативен.
Сопоставление результатов секционных иссле дований с данными многооссвой рентгенографии позволило выявить и систематизировать наиболее характерные компоненты деформаций, возникаю щих при полифрактурах таза:
—смещение одной половины таза (подвздошная кость совместно со структурами переднего отдела) в вертикальном направлении;
—смещение половины таза в переднезаднем направлении;
—смещение (ротация) половины таза по от ношению к поперечной оси;
—смещение (ротация) половины таза по от ношению к вертикальной оси.
Следует указать, что в подавляющем большин стве наблюдений деформация тазового кольца была обусловлена различными комбинациями указанных смещений.
При анализе компьютерных томограмм таза установлено, что во всех возрастных группах максимальная выраженность кортикального слоя (критерий прочностных свойств) отмечается в пе редней трети крыла подвздошной кости, где он составляет ее ширины. Толщина спонгиозного слоя (расстояние между компактными пластинками) в этом участке кости составляет у детей 4-7 лет от 3 до 4 мм, у детей 8-11 лет от 4 до 5 мм и в старшей возрастной группе достигает 6 мм. Расстояние от гребня до тела подвздошной кости равняется соответственно 40-50, 50-70 и 70-100 мм.
В эксперименте на трупах детей с полифрак турами таза выявлено, что необходимая стабильность поврежденных костных структур в системе аппа рат—таз обеспечивается применением 4 стержней — по 2 на каждой половине таза. Если требуется аппаратная репозиция, целесообразно использование конструкции, включающей 6 стержней. Установлено, что репозиционныс характеристики использованного нами аппарата позволяют устранять ротационные смещения костных структур таза вокруг поперечной и вертикальной оси тела. Устранение смещений половины таза в вертикальной и переднезадней плоскостях с помощью шарнирно-репозиционного узла аппарата не обеспечивалось.
Результаты катамнестического обследования боль ных были распределены по 3-степенной шкале в соответствии с интегральной оценкой субъективных (наличие и характер жалоб) и объективных (ор топедо-рентгенологических) данных. Корректность рентгенологического анализа посттравматических деформаций тазового кольца у пациентов разных возрастных групп (в том числе в процессе роста ребенка) была обеспечена использованием разра ботанного индекса деформации — ИД (отношение разности диагональных размеров таза к их сумме).
При консервативном лечении хороший резуль тат констатирован у И (35,5%) из 31 больного (отсутствие жалоб, нарушений осанки и походки, ограничения объема движений в тазобедренных суставах, связанного с перенесенной травмой).
Повреждения таза у больных этой группы не сопровождались нарушением непрерывности тазо вого кольца. Множественные переломы переднего полукольца таза имелись у 3 детей. Повреждения переднего и заднего отделов тазового кольца отмечались у 8 пострадавших, из них у 6 были односторонние переломы БМК с частичным по вреждением связок КПС и переломом лобковой или седалищной кости на контралатеральной стороне. Рентгенологически выявляемая деформа ция тазового кольца (с разностью диагональных размеров от 6 до 11 мм) в остром периоде травмы имелась у 8 детей. Продолжительность стационарного лечения (с использованием указан ных выше методов) в этой группе составила в среднем 4 нсд.
При катамнестическом обследовании консолида ция переломов таза констатирована у всех больных. У 5 детей отмечено восстановление нормальной конфигурации тазового кольца, а у 3 — уменьше ние ИД по сравнению с его величиной в остром периоде травмы.
Удовлетворительный результат лечения получен у 9 (29,0%) больных: у них имелись жалобы на периодически возникающие (при длительной физической нагрузке) боли в области тазового пояса, незначительное нарушение осанки и по ходки, а также ограничение (в пределах 10%) объема движений в тазобедренных суставах.
Для пострадавших этой группы было характерно нарушение непрерывности тазового кольца (по одной линии) в переднем отделе — односторонний перелом лобковой и седалищной костей (4 боль ных), разрыв лобкового симфиза (5). Поврежде ния заднего отдела таза во всех случаях носили двусторонний характер — перелом БМК с частич ным повреждением связочного аппарата КПС на контралатеральной (6 детей) или на обеих (3) сторонах. Рентгенологически у всех пострадавших в остром периоде травмы выявлялась деформация тазового кольца с разностью диагональных раз меров от 8 до 15 мм. У 2 пострадавших (со значительным расхождением лобкового симфиза) лечение включало использование фиксирующего "тазового пояса" [101. Продолжительность стацио нарного лечения составляла в этой группе 6-8 нед.
При катамнестическом обследовании у всех пострадавших констатирована консолидация пе реломов. Посттравматическая деформация тазо вого кольца у 6 больных носила стойкий харак тер и только у 3 наблюдалась тенденция к уменьшению ИД.
Неудовлетворительный результат лечения отме чен у 11 (35,5%) пострадавших. Эту группу составили пациенты с жалобами на боли посто янного характера, выраженными нарушениями осанки и походки, клинически выявляемой де формацией тазового пояса, ограничением (более 10%) объема движений в тазобедренных суставах.
У всех этих детей имелись повреждения пере дних и задних структур таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе. У 9 пострадавших непрерывность тазового кольца была нарушена и в переднем отделе. Рентгено логически деформация тазового кольца характе ризовалась значительной (от 13 до 25 мм) разностью диагональных размеров. У 3 постра давших лечение включало использование "тазо вого пояса".
При катамнестическом обследовании во всех случаях констатирована консолидация переломов. Посттравматическая деформация тазового кольца у 5 больных носила стабильный характер, а у 6 было отмечено увеличение ИД (см. рис. 2 на вклейке).
Из 12 детей, лечившихся с использованием аппаратов наружной фиксации, у 10 получен хороший и у 2 — удовлетворительный результат.
У всех этих больных были множественные повреждения структур переднего и заднего отделов таза с нарушением его непрерывности по двум и более линиям. Непрерывность переднего полуколь ца таза была нарушена у всех пострадавших, в том числе у 7 по двум линиям. Нарушение непрерывности заднего полукольца таза было обус ловлено переломом БМК или разрывом связочного аппарата КПС. Рентгенологически выявлялась де формация тазового кольца с разностью диагональ ных размеров от 8 до 17 мм.
Восстановление конфигурации тазового кольца в процессе аппаратного лечения достигнуто у всех пациентов (см. рис. 3 на вклейке). Длительность иммобилизации в аппарате составила от 45 до 62 дней. Осложнения наблюдались у 2 больных. У одного возникло нагноение мягких тканей в области введения стержня, что потребовало его удаления; нагноение купировано консервативными мерами. У другого больного произошло вторичное смещение костных фрагментов в результате преждевременного демонтажа аппарата.
При катамнестическом обследовании у всех па циентов отмечена консолидация переломов. Ни в одном случае не выявлено увеличения ИД тазо вого кольца.
Обсуждение
Топическая диагностика переломов костей и разрывов соединений таза (основу которой состав ляет рентгенологическое обследование) представляет значительные трудности, что подтверждается высо кой частотой расхождения клинических и патоло гоанатомических диагнозов. Наиболее часто нерас познанными прижизненно остаются повреждения структур, формирующих задний отдел (БМК и КПС) тазового кольца [6, 7].
Результаты сравнительного анализа клинических и секционных наблюдений свидетельствуют, что недостаточная эффективность диагностики поли фрактур таза в остром периоде травмы связана с тремя основными факторами.
Прежде всего, широкому кругу клиницистов недостаточно известны особенности биомеханики повреждений тазового кольца, определяющие мно жественность и частоту так называемых конструк ционных переломов костей и разрывов соединений таза, возникающих на значительном расстоянии от места приложения травмирующей силы.
Ограничена информативность рентгенологиче ского обследования, основанного на выявлении прямых признаков переломов костей. Эффектив ность диагностики может быть существенно по вышена за счет использования рентгенометриче
ской трактовки рентгенограмм, выполненных в традиционной заднепсрсдней проекции.
Недостаточно широко применяются известные методы специальных рентгенологических исследо ваний, среди которых наиболее информативными являются предложенные П.С. Драчуком [1] и Д.И. Черкес-Заде [10].
Исходы лечения детей с полифрактурами таза зависят от локализации и характера повреждений, а также от эффективности репозиции структур, формирующих тазовое кольцо, и стабильности их фиксации. Неблагоприятные исходы отмечаются, как правило, у больных с нарушением непрерыв ности заднего полукольца таза, лечившихся тра диционными консервативными методами, которые нс обеспечивают эффективной репозиции и ста бильной фиксации костных отломков. Необходимо указать, что посттравматическая деформация таза у таких больных не имеет тенденции к самоисп- равлению в процессе роста ребенка.
В то же время при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации у данного контин гента пострадавших были получены хорошие функциональные и анатомические результаты. Сравнительный анализ исходов травм позволяет рассматривать аппаратное лечение как метод вы бора у детей с полифрактурами таза, сопровожда ющимися нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе. Фактором, ограничивав шим до последнего времени его широкое внедрение в педиатрическую практику, являлось отсутствие конструкций аппаратов и методик их применения, адаптированных к анатомическим особенностям та за ребенка [4, 9, 10, 12-14].
Морфометрический анализ компьютерных то мограмм таза детей разных возрастных групп позволил определить переднюю треть крыла подвздошной кости как наиболее подходящую зону для введения стержней аппарата. У детей дошкольного возраста целесообразно применение стержней диаметром 4,0-4,5 мм, максимально допустимая глубина введения — 50 мм. У 7-11- летних детей диаметр стержня может дости гать 5,0 мм, а глубина введения — 70 мм. В старшей возрастной группе следует использо вать стержни диаметром 6 мм, вводя их на глубину 70-100 мм.
Разработанная методика устранения многоком понентной деформации тазового кольца включает ряд последовательных этапов. После введения стержней первоначально устраняют (ручным спо собом) вертикальное и переднезаднее смещение половины тазового кольца, затем производят мон таж аппарата и (с помощью шарнирно-репози- ционного узла) устраняют ротацию половины таза вокруг поперечной оси. В последнюю очередь путем дистракции или компрессии по несущим стержням ликвидируют ротационное смещение половины таза в поперечной плоскости.
Демонтаж аппарата может быть осуществлен после выявления убедительных рентгенологиче ских признаков консолидации переломов, нару шающих непрерывность тазового кольца.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

作者简介

R. Keshishyan

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

V. Rozanov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

O. Malakhov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

L. Kuznetsov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

E. Strunin

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

G. Chogovadze

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

V. Tsukanov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦

参考

补充文件