Email this article Analysis of long-term functional results of surgical treatment of spondylolisthesis in middle-aged and elderly patients
- Authors: Gvozdev N.S.1, Shchurova E.N.1, Prudnikova O.G.1
-
Affiliations:
- National Ilizarov Medical Research Centre for Orthopaedics and Traumatology
- Issue: Vol 29, No 1 (2022)
- Pages: 35-45
- Section: Original study articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/96423
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto96423
- ID: 96423
Cite item
Full Text
Abstract
BACKGROUND: Insufficient attention has been paid to the analysis of the use of instrumental methods of examination in assessment the long-term results of surgical treatment of spondylolisthesis in middle-aged and elderly patients.
AIM: To show the peculiarities of strength characteristics of lower limb muscles and temperature and pain sensitivity in the dermatomes of the cauda equina roots in middle-aged and elderly patients in the distant terms after surgical treatment of spondylolisthesis depending on the etiology of the disease.
MATERIALS AND METHODS: An analysis of the results of functional studies of 21 patients with spondylolisthesis aged 41 to 74 years (12 with degenerative, 9 with isthmic) is presented. The research done before treatment and 75–99 months after surgery. The following research methods were used: analysis clinical (neurological status), visual analog scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), radiology (functional X-ray examination), magnetic resonance imaging, anthropometry, the lower limb muscles dynamometry, esthesiometry, statistical.
RESULTS: In the long term after surgical treatment, patients with isthmic spondylolisthesis had a predominant increase in the moment of force in all muscle groups (39–75% of cases). Negative dynamics prevailed in the group of patients with degenerative spondylolisthesis — a decrease in muscle strength characteristics in 50–94% of cases. According to esthesiometry, more pronounced negative changes in the values of temperature and pain sensitivity thresholds were observed in patients with degenerative spondylolisthesis.
CONCLUSION: The analysis of muscle strength characteristics and esthesiometry data determined a different degree of compensation and recovery during surgical treatment of patients with spondylolisthesis, depending on the etiology of the disease.
Full Text
АКТУАЛЬНОСТЬ
Тенденция к старению населения и развитие современных хирургических технологий увеличивают долю людей среднего и пожилого возраста в группе пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника [1–4].
У 6–11,5% взрослого населения определяются смещения поясничных позвонков — спондилолистез [5, 6], и его распространенность неуклонно растет в связи с повышением доли лиц среднего и пожилого возраста [7, 8].
Этиологический фактор формирования спондилолистеза определяет различные варианты хирургического лечения данной категории пациентов. При дегенеративном спондилолистезе основным патоморфологическим субстратом является стеноз позвоночного канала на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, при спондилолизном антелистезе — подвижность на уровне смещения вследствие дефекта межсуставной части дуги позвонка.
Выделение в клинической картине заболеваний позвоночника основных клинических синдромов (стеноза, нестабильности, деформации), определяющих тактику и объем хирургического лечения, приводит к необходимости объективной оценки результатов лечения [4].
По данным литературы, при оценке результатов лечения взрослых пациентов со спондилолистезом используют клинические, радиологические методы исследования и опросники (Освестри, SF-36). Инструментальные методы, позволяющие объективно изучить нарушения функционального статуса, применяются крайне редко [9–12]. Использование опросников позволяет характеризовать функциональное состояние пациентов на разных этапах лечения. Однако анкетирование и тестирование носят субъективный характер и связаны с пониманием поставленного вопроса и выбором предложенного варианта ответа [13, 14]. А ведь именно инструментальные методы физиологических исследований позволяют более объективно и достоверно провести анализ отдаленных результатов лечения.
Цель исследования — показать особенности силовых характеристик мышц нижних конечностей и температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у пациентов среднего и пожилого возраста в отдаленные сроки после хирургического лечения спондилолистеза в зависимости от этиологии заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: ретроспективный анализ серии случаев.
Критерии включения в исследование: оперативное лечение спондилолистеза технологией задней инструментальной фиксацией в сочетании с задним межтеловым спондилодезом поясничных позвонков (posterior lumbar interbody fusion, PLIF), наличие архивного материала на этапах исследования, возрастной диапазон от 41 до 74 лет. Критерии исключения: возраст моложе 41 года, отсутствие архивных данных, другие методики лечения спондилолистеза.
Методы исследования: клинический (неврологический статус), визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), опросник Освестри (Oswestry Disability Index, ODI); лучевой (функциональное рентгенологическое исследование), магнитно-резонансная томография (МРТ), антропометрия, динамометрия мышц нижних конечностей, эстезиометрия, статистический.
Исследования были проведены в соответствии с этическими стандартами (Хельсинкская декларация с поправками 2013 года) и одобрены локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Г.А. Илизарова» Минздрава России (протокол № 4 (68) от 11.11.2020).
Все пациенты были прооперированы в период с 2011 по 2013 год. Анализ отдаленных результатов осуществлялся в 2019 году.
Представлен анализ результатов функциональных исследований 21 пациента со спондилолистезом в возрасте от 41 до 74 лет. Соотношение по полу: 6 мужчин и 15 женщин. Распределение по этиологии заболевания: у 12 больных — дегенеративный спондилолистез, у 9 — спондилолизный [15]. У пациентов с дегенеративным спондилолистезом преобладали I и II степень смещения (6 и 6 случаев соответственно), при спондилолизном антелистезе преобладала III степень смещения (4 случая) [16]. При проведении функционального рентгенологического исследования нестабильность на уровне смещения выявлена в 75% случаев при дегенеративной этиологии заболевания и в 100% — при спондилолизном смещении. Анализ МРТ показал центральный тип стеноза позвоночного канала со следующим распределением по классификации С. Schizas: тип С — 8 человек, тип D — 4 пациента [17]. В неврологическом статусе у пациентов обеих групп преобладала корешковая неврологическая симптоматика на уровне поражения (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика больных
Table 1. General characteristics of patients
Показатели | Дегенеративный спондилолистез | Спондилолизный спондилолистез |
Возраст, годы | I — 55,0±2,3 (48–67), n=12 II — 62,4±2,2 (55–74), n=12 | I — 50,2±2,8 (41–64), n=9 р=0,110 II — 57,9±2,6 (49–71), n=9 р=0,074 |
Пол | Мужчины — 4 Женщины — 8 | Мужчины — 2 Женщины — 7 |
Рост, см | 166,2±3,5 (151–186) | 162,0±2,9 (149–180) |
Вес, кг | 80,0±5,1 (61,0–103,7) | 82,5±5,0 (54,0–100) |
Индекс массы тела, кг/м2 | 30,0±2,3 (23–44) | 31,4±1,3 (24,6–37) |
Степень смещения, чел. | I — 6 II — 6 | I — 1 II — 3 III — 4 |
Уровень смещения, чел. | L4 позвонок — 8 L5 позвонок — 4 | L4 позвонок — 3 L5 позвонок — 6 |
Неврологический статус, чел. | радикулопатия — 8, нейрогенная перемежающая хромота — 4 | радикулопатия — 6, динамический болевой синдром — 3 |
Индекс ODI до лечения, % | 57,0±3,1 | 62,9±1,9 р=0,069 |
Индекс ODI после лечения, % | 35,7±1,1 *р=0,0001 | 38,0±0,7 *р=7,1Е–06 р=0,064 |
Время наблюдения результатов лечения, мес | 92,7±1,3 (87–97) | 92,7±2,6 (75–99) |
Примечание: I — возраст до лечения; II — возраст после лечения. * — достоверность отличия, р <0,05. ODI — индекс Освестри.
Footnote: I — age before treatment; II - age after treatment. * — significant differences, р <0.05. ODI — Oswestry Disability Index.
Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство, включавшее декомпрессию структур позвоночного канала и комбинированный спондилодез (транспедикулярная фиксация + PLIF) на уровне смещения. Наличие стеноза позвоночного канала у 25% пациентов с дегенеративным спондилолистезом потребовало резекции гипертрофированных элементов заднего суставного комплекса с целью реконструкции позвоночного канала. До и после оперативного лечения оценивали интенсивность болевого синдрома (по шкале ВАШ) и функциональное состояние (индекс ODI). По этиологическому фактору пациенты распределены в 2 группы: 1) с дегенеративным спондилолистезом; 2) со спондилолизным спондилолистезом (табл. 1).
Данные 2 групп пациентов существенно не различались по полу, росту, весу, индексу массы тела, индексу ODI (до и после лечения), уровню смещения, времени наблюдения отдаленных результатов лечения. Пациенты в группе с дегенеративным спондилолистезом были более старшего возраста, чем в группе со спондилолизным спондилолистезом (см. табл. 1).
Силовые характеристики мышц нижних конечностей исследовали на динамометрических стендах для бедра и голени [18, 19]: проводили анализ силы в режиме, близком к изометрическому, при произвольном сокращении мышц. Рассчитывали максимальный абсолютный момент силы разгибателей и сгибателей голени, подошвенных и тыльных сгибателей стопы (Н×м).
Анализ температурно-болевой чувствительности проводили при локальном нагревании определенного дерматома. Тепловые ощущения были разделены на 2 группы: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего». Оценивали дерматомы корешков конского хвоста (с L1–S2) симметрично справа и слева (электрический эстезиометр фирмы EPCOS Inc., Германия).
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США). Осуществляли расчет: среднего арифметического значения показателей (M) и стандартную ошибку средней (m); для определения нормальности выборки использовали критерий Шапиро–Уилка; при нормальном распределении применяли критерий Стьюдента, при ненормальном — непараметрические способы статистической обработки. При анализе состояния температурно-болевой чувствительности был использован статистический анализ бинарного признака наличия/отсутствия тепловой чувствительности на правой и левой стороне до и после лечения. Рассчитывался критерий χ2 и значения р. Результаты считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты исследований
Анализ полученных результатов исследования показал, что через 75–99 мес после оперативного лечения функциональное состояние пациентов улучшилось: индекс ODI снизился на 39% (р=0,00001) относительно дооперационного уровня, а интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 27% (р=0,001), с 52,5±3,6 до 38,3±4,8 балла (по шкале ВАШ).
В отдаленном периоде наблюдения по данным компьютерной томографии и функционального рентгенологического исследования у всех пациентов отмечено формирование спондилодеза на уровне вмешательства. По данным МРТ в 2 случаях (9,5%) отмечено формирование рестеноза позвоночного канала вследствие прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, в 1 (5%) — развитие рубцово-спаечного эпидурита в зоне оперативного доступа с клиническими проявлениями радикулопатии.
В более чем половине случаев (56%) было отмечено улучшение неврологического статуса: купирование и снижение чувствительных нарушений; регресс корешкового синдрома; увеличение силы мышц и сухожильных рефлексов. В 30% случаев отсутствовала выраженная динамика неврологического статуса. У 14% больных диагностировано усугубление неврологического статуса: у 2 пациентов выявлен парапарез вследствие усугубления проявлений дегенеративно-дистрофического процесса (рестеноза), у 1 — радикулопатия L5 вследствие развития эпидурита. Прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса является основным фактором повторного сужения размеров позвоночного канала за счет гипертрофии связочных структур позвоночника и послеоперационных рубцовых изменений. Нестабильности сегмента на уровне выполненного оперативного вмешательства выявлено не было.
Исследование функциональных возможностей мышц нижних конечностей осуществлялось посредством анализа абсолютного момента различных групп мышц в отдаленный период наблюдения и сравнение полученных данных с дооперационными показателями. На рисунке представлено распределение положительной и отрицательной динамики максимальных моментов силы различных групп мышц у пациентов с дегенеративным и спондилолизным спондилолистезом.
Рис. Динамика показателей абсолютного максимального момента силы мышц нижних конечностей (%): положительная (а) и отрицательная (b).
Анализ полученных данных показал, что степень улучшения функции мышц после лечения у пациентов этих групп различается. У пациентов со спондилолизным спондилолистезом преобладало увеличение абсолютного момента силы мышц во всех группах мышц (в 39–75% случаев), по сравнению с уменьшением (в 29–45% случаев).
В группе пациентов с дегенеративным спондилолистезом, наоборот, преобладала отрицательная динамика — снижение силовых характеристик мышц (в 50–94% случаев). Особенно значительно оно проявлялось при исследовании силы мышц сгибателей голени, где уменьшение максимального момента силы регистрировалось 94% случаев (см. рисунок). Статистический анализ показателей максимальных моментов силы мышц нижних конечностей также показал отличие в группах пациентов (табл. 2). При дегенеративном спондилолистезе в отдаленные сроки после лечения регистрировалось снижение максимальных моментов силы мышц: сгибателей голени (на 51%, р=8,6Е–0,06); подошвенных сгибателей стопы (на 21%, р=0,045); тыльных сгибателей стопы (на 50%, р=6,0Е–0,05).
В группе пациентов со спондилолизным спондилолистезом отсутствует достоверная динамика показателей, т. е. наблюдается стабилизация силовых характеристик мышц на одном уровне (табл. 2).
Таблица 2. Величины абсолютного максимального момента силы мышц (Н×м) нижних конечностей до лечения и в отдаленный период наблюдения (M±m)
Table 2. Values of the absolute maximum moment of muscle strength (H×m) of the lower limbs before treatment and in the long-term follow-up period (M±m)
Показатели | Дегенеративный спондилолистез | Спондилолизный спондилолистез | ||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
Разгибатели голени | 56,6±8,0 2n=24 | 48,4±9,0 2n=24 p=0,183 | 55,1±6,2 2n=18 | 57,0±6,6 2n=18 p=0,386 |
Сгибатели голени | 57,4±6,6 2n=24 | 28,2±5,0* 2n=24 p=8,64E–06 | 50,4±6,6 2n=18 | 50,2±5,0 2n=18 p=0,489 |
Подошвенные сгибатели стопы | 47,5±5,5 2n=24 | 37,7±4,7* 2n=24 p=0,045 | 52,3±6,8 2n=18 | 43,8±3,3 2n=18 p=0,113 |
Тыльные сгибатели стопы | 40,0±4,5 2n=24 | 20,1±2,9* 2n=24 p=6,0E–05 | 27,5±3,7 2n=18 | 24,0±3,3 2n=18 p=0,070 |
Примечание: * — достоверность отличия показателей от значений дооперационного уровня, р <0,05. 2n — количество обследованных конечностей.
Footnote: * — reliability of the difference between the indicators and the values of the preoperative levels, p <0.05. 2n is the number of examined limbs.
Показатели температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста в отдаленные сроки наблюдения также отличилась в группах пациентов (табл. 3 и 4).
Таблица 3. Показатели температурно-болевой чувствительности в группе больных с дегенеративным спондилолистезом в отдаленный период наблюдения
Table 3. Indicators of temperature and pain sensitivity in the group of patients with degenerative spondylolisthesis in the long-term follow-up period
Дерматомы | Улучшение тепловой чувствительности, % | Улучшение болевой чувствительности, % | Ухудшение тепловой чувствительности, % | Ухудшение болевой чувствительности, % |
L1 (n=24) | 71 | 71 | 12,5 | – |
L2 (n=24) | 63 | 63 | 21 | 8 |
L3 (n=24) | 46 | 50 | 25 | 13 |
L4 (n=24) | 29 | 58 | 42 | 25 |
L5 (n=24) | 21 | 55 | 42 | 33 |
S1 (n=24) | 22 | 35 | 35 | 44 |
S2 (n=24) | 32 | 59 | 32 | 32 |
Среднее значение | 40,6±7,6 | 56,0±4,3 | 30,0±4,2 | 25,8±5,4 |
Таблица 4. Показатели температурно-болевой чувствительности у больных со спондилолизным спондилолистезом в отдаленный период наблюдения (M±m)
Table 4. Indicators of temperature and pain sensitivity in patients with isthmic spondylolisthesis in the long-term follow-up period (M±m)
Дерматомы | Улучшение тепловой чувствительности, % | Улучшение болевой чувствительности, % | Ухудшение тепловой чувствительности, % | Ухудшение болевой чувствительности, % |
L1 (n=18) | 44 | 81 | 19 | – |
L2 (n=18) | 61 | 67 | 11 | 11 |
L3 (n=18) | 61 | 72 | 17 | 6 |
L4 (n=18) | 50 | 56 | 17 | 17 |
L5 (n=18) | 39 | 67 | 11 | 17 |
S1 (n=18) | 45 | 72 | 17 | 11 |
S2 (n=18) | 61 | 56 | 17 | 22 |
Среднее значение | 51,6±3,6 | 67,3±3,4* р=0,029 | 15,6±1,2* р=0,003 | 14,0±2,3* р=0,038 |
Примечание: * — достоверность отличия показателей от значений пациентов с дегенеративным спондилолистезом, р <0,05.
Footnote: * — significance of the difference between the indicators and the values of patients with degenerative spondylolisthesis, p <0.05.
При спондилолизном спондилолистезе было достоверно больше количество дерматомов с улучшением болевой чувствительности (на 20,2%, р=0,029). Также значительно была меньше область с ухудшением тепловой (на 48%, р=0,003) и болевой (на 48%, р=0,038) чувствительности.
Статистический анализ величин порогов температурно-болевой чувствительности показал однотипность изменений в различных дерматомах этих двух групп, с определением зоны риска в дерматомах L5–S2, тем не менее более выраженные негативные изменения были отмечены у пациентов с дегенеративным спондилолистезом (табл. 5 и 6).
Таблица 5. Характеристики температурно-болевой чувствительности у больных с дегенеративным спондилолистезом в отдаленный период наблюдения
Table 5. Characteristics of temperature and pain sensitivity in patients with degenerative spondylolisthesis in the long-term follow-up period
Дерматомы | Показатели температурно-болевой чувствительности, M±m, градусы | |||||
До операции | через 92,7±1,3 мес после лечения | |||||
Температура кожи | Порог тепла | Порог боли | Температура кожи | Порог тепла | Порог боли | |
L1 (n=24) | 32,0±0,3 | 38,1±1,0 | 44,4±0,6 | 32,2±0,2 | 34,0±0,5* p=4,5E–05 | 40,3±0,1* p=2,3E–08 |
L2 (n=24) | 31,6±0,2 | 37,8±0,9 | 44,1±0,5 | 32,0±0,2 | 33,6±0,8* p=0,001 | 42,0±0,3* р=4,5Е–05 |
L3 (n=24) | 31,3±0,2 | 37,0±0,9 | 43,7±0,6 | 31,7±0,1 | 34,3±1,0* p=0,25 | 42,0±0,5* p=0,01 |
L4 (n=24) | 31,3±0,2 | 39,2±0,8 | 44,5±0,5 | 32,1±0,2 | 35,3±1,0* p=0,004 | 43,0±0,4* p=0,006 |
L5 (n=24) | 31,5±0,2 | 40,3±1,0 | 45,0±0,6 | 32,2±0,1 | 38,3±0,9 p=0,091 | 44,1±0,4 p=0,155 |
S1 (n=24) | 31,0 ±0,2 | 38,6±1,3 | 44,6±0,5 | 31,6±0,4 | 38,1±1,5 p=0,41 | 44,0±0,6 p=0,213 |
S2 (n=24) | 31,6±0,2 | 39,0±1,2 | 45,3±0,7 | 32,0±0,1 | 38,3±1,2 p=0,410 | 44,4±0,6 p=0,17 |
Примечание: * — достоверность отличия от дооперационного уровня, р <0,05.
Note: * — significant difference from the preoperative level, р <0.05.
Таблица 6. Характеристики температурно-болевой чувствительности у пациентов соспондилолизным спондилолистезом в отдаленный период наблюдения
Table 6. Characteristics of temperature and pain sensitivity in patients with isthmic spondylolisthesis in the long-term follow-up period
Дерматомы | Показатели температурно-болевой чувствительности, M±m, градусы | |||||
До операции | через 92,7±1,3 мес после лечения | |||||
Температура кожи | Порог тепла | Порог боли | Температура кожи | Порог тепла | Порог боли | |
L1 (n=18) | 31,6±0,3 | 37,4±1,0 | 44,0±0,6 | 32,6±0,4 | 33,0±1,1* p=0,004 | 40,0±0,6 * p=9,6E–06 |
L2 (n=18) | 31,1±0,3 | 36,6±1,0 | 44,1±0,6 | 31,3±0,3 | 33,3±0,8* p=0,0096 | 42,0±0,5* p=0,0028 |
L3 (n=18) | 30,5±0,2 | 35,9±0,9 | 43,6±0,7 | 31,0±0,2 | 34,0±0,6* p=0,015 | 42,2±0,4* p=0,030 |
L4 (n=18) | 31,1±0,1 | 37,6±1,0 | 45,0±0,6 | 31,5±0,3 | 38,0±1,2 p=0,42 | 43,3±0,5* p=0,0008 |
L5 (n=18) | 31,4±0,1 | 40,5±1,0 | 45,2±0,6 | 31,9±0,2 | 38,0±1,4 p=0,089 | 44,5±0,4 p=0,114 |
S1 (n=18) | 31,2±0,3 | 35,0±1,3 | 45,1±0,6 | 30,8±0,4 | 37,3±1,3 p=0,15 | 43,6±0,7* p=0,021 |
S2 (n=18) | 31,4±0,2 | 37,9±0,9 | 44,6±0,9 | 31,6±0,2 | 34,7±1,1* p=0,028 | 44,4±0,5 p=0,425 |
Примечание: * — достоверность отличия от дооперационного уровня, р <0,05.
Footnote: * — significant difference from the preoperative level, р <0.05.
В обеих группах в дерматомах с L1 по L3 регистрировалось снижение порогов тепловой и болевой чувствительности на 1–4 градуса (р <0,05), и они достигали нормальных значений (табл. 5 и 6). В области дерматома L4 порог боли достоверно снижался как при дегенеративном, так и при спондилолизном спондилолистезе. Порог тепловой чувствительности либо снижался, либо оставался прежним.
В области дерматомов L5–S2 при дегенеративном спондилолистезе температурно-болевая чувствительность оставалась на дооперационном уровне (табл. 5), у больных со спондилолизным спондилолистезом в дерматоме S1 достоверно снижался порог боли, в дерматоме S2 — порог тепловой чувствительности (табл. 6). В области иннервации корешка L5 в обеих группах отсутствовала достоверная динамика показателей. Кроме того, термоанестезия, регистрируемая на предоперационном этапе (в 38% дерматомах корешков конского хвоста при дегенеративном сколиозе и в 51% — у пациентов со спондилолизным спондилолистезом), в отдаленные сроки наблюдения имела неоднозначную динамику.
У пациентов с дегенеративным спондилолистезом отмечалось увеличение дерматомов с отсутствием ощущения тепла, хотя анализ бинарного признака наличия/отсутствия тепловой чувствительности до и после лечения показал отсутствие статистически достоверных изменений (χ2=0,615, p=0,43).
При спондилолизном спондилолистезе, наоборот, статистически значимо снижалось количество дерматомов с отсутствием тепловой чувствительности (с 51 до 30%, χ2=11,3, p=0,0008).
ОБСУЖДЕНИЕ
Рост средней продолжительности жизни и потребность сохранения ее качества способствуют увеличению доли лиц среднего и пожилого возраста в группе пациентов, которым необходима хирургическая помощь при заболеваниях позвоночника [1, 2, 4].
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника — активно обсуждаемая тема публикаций спинальных хирургов. Определение классификаций, выделение клинических синдромов, изменение тактических подходов: от увлечения инструментальной фиксацией до минимизации объема хирургической агрессии, расширение спектра технологических решений и возрастных границ для проведения операций — основные тренды при обсуждении спондилолистеза [3, 20, 21, 24].
Несмотря на наличие общего признака — смещение позвонка поясничного отдела позвоночника — дегенеративный и спондилолизный антелистез отличаются друг от друга патогенетическими и морфологическими факторами. Основной патоморфологический субстрат при дегенеративном спондилолистезе — формирование стеноза позвоночного канал и динамический компонент при наличии нестабильности. При спондилолизном антелистезе смещение позвонка происходит вследствие аномалии его развития с основным проявлением — патологической подвижностью на уровне смещения [22]. Естественно, что дегенеративно-дистрофические изменения определяются у больных среднего и пожилого возраста и при спондилолизном спондилолистезе [1].
Отличия этиологического и патогенетического фактора определяют и различия клинических синдромов, которые в настоящее время формируют тактику оперативного лечения [4, 21]. Основным синдромом при дегенеративной патологии является синдром стеноза позвоночного канала, а при спондилолизной — синдром нестабильности. Клинические синдромы отражают функциональное состояние нервной системы: заинтересованных спинномозговых корешков с их двигательными и чувствительными нарушениями. Не вызывает сомнений, что этиологический фактор определяет состояние и характер изменения структур позвоночного канала [1, 2, 17].
Длительная компрессия спинномозговых корешков с нарушением ликвородинамики и микроциркуляции приводит к хронической ишемизации структур позвоночного канала и клиническим проявлениям синдрома компрессии [13, 14, 17]. Подвижность и прогрессирующее смещение позвонка вследствие нарушения его формирования на фоне спондилолиза имеют иные патогенетические механизмы, прежде всего — преобладание динамического фактора над компрессионным, поскольку при спондилолизе размеры позвоночного канала исходно увеличены на фоне дефекта строения дуги позвонка.
Одним из вариантов хирургического лечения, как при дегенеративном, так и спондилолизном спондилолистезе, является стабилизация, декомпрессия и формирование сращения на уровне смещения. Основной хирургической опцией при этом является зад-няя инструментальная транспедикулярная фиксация и межтеловой спондилолез посредством PLIF [21, 23]. Выполнение декомпрессивных манипуляций и формирование спондилодеза не всегда обеспечивают хороший клинический эффект [14, 20].
Сравнительные исследования функциональных результатов исследования, представленные F. Omidi-Kashani и соавт., показали, что, несмотря на разные патогенетические механизмы формирования клинических проявлений спондилолизного и дегенеративного спондилолистеза в возрасте от 43 до 74 лет, в отдаленный период наблюдения (25–65 мес) эффективность хирургического вмешательства, субъективная удовле-творенность, улучшение боли (по шкале ВАШ) и инвалидности (по опроснику Освестри) были одинаковыми в обеих группах [10].
В нашем исследовании также отсутствовали достоверные отличия показателей индекса ODI в этих группах как до, так и после лечения. Однако результаты инструментального исследования силы мышц и температурно-болевой чувствительности иллюстрируют разные варианты компенсаторных изменений двигательной и чувствительных функций в отдаленном периоде наблюдений в зависимости от этиологии заболевания.
Согласно представленным результатам, у всех пациентов в отдаленном периоде наблюдения диагностировано формирование спондилодеза на уровне вмешательства, что исключает фактор нестабильности как причину сохраняющихся болевых и функциональных нарушений. Лишь у 14% пациентов на МРТ были выявлены причины неврологических нарушений (формирование рестеноза в 2 случаях и рубцово-спаечный эпидурит — в 1).
Использование объективной оценки состояния мышц и чувствительности в спинальной хирургии — один из актуальных вопросов. Даже анализ небольшой выборки пациентов с объективной оценкой их функционального состояния на разных этапах лечения, а самое главное — в отдаленный период наблюдения, представляет интерес и определяет актуальность представленного материала.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения спондилолистеза пациентов среднего и пожилого возраста при больших интервалах наблюдения (75–99 мес) определил различную степень компенсации и восстановления при дегенеративном и спондилолизном спондилолистезе. При спондилолизном спондилолистезе преобладала положительная динамика функции мышц нижних конечностей были более выражены позитивные изменения показателей температурно-болевой чувствительности, чем при дегенеративном спондилолистезе. Ограничением исследования можно назвать небольшую выборку пациентов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Authors contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Не указан.
Funding source. Not specified.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
About the authors
Nikita S. Gvozdev
National Ilizarov Medical Research Centre for Orthopaedics and Traumatology
Author for correspondence.
Email: nikitozgvozdev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3428-3742
SPIN-code: 1412-5077
traumatologist-orthopedist
Russian Federation, KurganElena N. Shchurova
National Ilizarov Medical Research Centre for Orthopaedics and Traumatology
Email: elena.shurova@mail.ru
SPIN-code: 6919-1265
Dr. Sci. (Biol.), leading researcher
Russian Federation, KurganOksana G. Prudnikova
National Ilizarov Medical Research Centre for Orthopaedics and Traumatology
Email: pog6070@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1432-1377
SPIN-code: 1391-9051
MD, Dr. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist
Russian Federation, KurganReferences
- Cassinelli EH, Eubanks J, Vogt M, et al. Risk factors for the development of perioperative complications in elderly patients undergoing lumbar decompression and arthrodesis for spinal stenosis: an analysis of 166 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(2):230–235. doi: 10.1097/01.brs.0000251918.19508.b3
- Crawford CH, Smail J, Carreon LY, Glassman SD. Health-related quality of life after posterolateral lumbar arthrodesis in patients seventy-five years of age and older. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(13):1065–1068. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181e8afa0
- Bulatov AV, Klimov VS, Evsyukov AV. Surgical treatment of low grade spondylolisthesis: the modern state of the problem. Hirurgiâ pozvonočnika (Spine Surgery). 2016;13(3):68–77. (In Russ). doi: 10.14531/ss2016.3.68-77
- Klimov VS, Vasilenko II, Ryabykh SO, et al. Effect of the reconstructed sagittal balance on outcomes in the elderly with degenerative low-grade spondylolisthesis: single center four-year cohort study. Genii ortopedii. 2020;26(4):555–564. (In Russ). doi: 10.18019/1028-4427-2020-26-4-555-564
- Kalichman L, Kim DH, Li L, et al. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):199–205. doi: 10.1097/BRS.0b013e31818edcfd
- Chan AK, Sharma V, Robinson LC, Mummaneni PV. Summary of guidelines for the treatment of lumbar spondylolisthesis. Neurosurg Clin N Am. 2019;30(3):353–364. doi: 10.1016/j.nec.2019.02.009
- de Kunder SL, Rijkers K, van Kuijk SM, et al. A protocol of a randomized controlled multicenter trial for surgical treatment of lumbar spondylolisthesis: the Lumbar Interbody Fusion Trial (LIFT). BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):417. doi: 10.1186/s12891-016-1280-8
- gks.ru [Internet]. Federal State Statistics Service. Raspredelenie naseleniya po vozrastnym gruppam (age distribution) [cited 29 September 2021]. Available from: https://www.gks.ru/storage/mediabank/demo14.xls (In Russ).
- Zencica P, Chaloupka R, Hladíková J, Krbec M. Adjacent segment degeneration after lumbosacral fusion in spondylolisthesis: a retrospective radiological and clinical analysis. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(2):124–130. (In Czech).
- Omidi-Kashani F, Hasankhani EG, Rahimi MD, Khanzadeh R. Comparison of functional outcomes following surgical decompression and posterolateral instrumented fusion in single level low grade lumbar degenerative versus isthmic spondylolisthesis. Clin Orthop Surg. 2014;6(2):185–189. doi: 10.4055/cios.2014.6.2.185
- Kuo CH, Huang WC, Wu JC, et al. Radiological adjacent-segment degeneration in L4-5 spondylolisthesis: comparison between dynamic stabilization and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Neurosurg Spine. 2018;29(3):250–258. doi: 10.3171/2018.1.SPINE17993
- Millimaggi DF, Norcia D, Luzzi S, et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with percutaneous bilateral pedicle screw fixation for lumbosacral spine degenerative diseases. A retrospective database of 40 consecutive cases and literature review. Turk Neurosurg. 2018;28(3):454–461. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.19479-16.0
- Sirvanci M, Bhatia M, Ganiyusufoglu KA, et al. Degenerative lumbar spinal stenosis: correlation with Oswestry disability index and MR imaging. Eur Spine J. 2008;17(5):679–685. doi: 10.1007/s00586-008-0646-5
- Weber C, Giannadakis C, Rao V, et al. Is there an association between radiological severity of lumbar spinal stenosis and disability, pain, or surgical outcome? A multicenter observational study. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(2):E78–E83. doi: 10.1097/BRS.0000000000001166
- Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976;(117):23–29.
- Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet. 1932;54:371–377.
- Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(21):1919–1924. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d359bd28
- Shchurov VA, Dolganova TI, Dolganov DV. A femoral muscle dynamometer. Biomed Engineering. 2014;48:30–32. doi: 10.1007/s10527-014-9410-9
- Shchurov VA, Dolganova TI, Dolganov DV. Device for measuring lower leg muscle strength. Biomed Engineering. 2016;50(2):124–127. doi: 10.1007/s10527-016-9602-6
- Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, et al. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(7):392–403. doi: 10.1038/nrneurol.2009.90
- Ravindra VM, Senglaub SS, Rattani A, et al. Degenerative lumbar spine disease: estimating global incidence and worldwide volume. Global Spine J. 2018;8(8):784–794. doi: 10.1177/2192568218770769
- Pedachenko YuE. Lumbar spinal stenosis. Ukrainskii neirokhirurgicheskii zhurnal. 2009;(4):9–14. (In Russ).
- Prodan AI, Perepechai OA, Kolesnichenko VA, et al. Sovremennye tekhnologii khirurgicheskogo lecheniya poyasnichnogo spinal’nogo stenoza. Khirurgiya pozvonochnika. 2008;(3):40–47. (In Russ).
- Baykov ES, Peleganchuk AV, Sanginov AJ, et al. Surgical treatment of patients with sagittal imbalance of degenerative etiology: a comparison of two methods. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2020;27(3):16–26. (In Russ). doi: 10.17816/vto202027316-26
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).