Том LII, № 1 (2020)

В статье проанализирована проблема широкой распространённости off-label-терапии психических расстройств. Оценены роль парадигмальных изменений психиатрических классификаций и внедрение спектрального подхода в формировании новых стратегий психофармакотерапии. Выделены новые понятия: «психофармакотерапия здоровых», «диагностический и терапевтический релятивизм». Заявлено,

что появление в психиатрическом поле темы «психофармакотерапии здоровых» — скорее закономерное, чем случайное явление. Сделан вывод о том, что нововведения инициированы как пациентами/клиентами, так и психиатрами. Высказано предположение, что решение вопроса о допустимости назначения психически здоровым психотропных лекарственных средств по их желанию возможно исключительно при нахождении общественного и врачебного консенсуса. Для экспертного сообщества данный вопрос ставит новые юридические и деонтологические задачи. Если консенсус будет достигнут, принципиальной окажется разработка чётких критериев — какие именно группы психотропных лекарств допустимо использовать off-label и при каких конкретно донозологических психических состояниях. Психиатрия должна следовать за запросами клиентов/пациентов, а не противиться нововведениям, продиктованным изменением психологии человека.

Цель. Изучить представленность, распространённость коморбидных психических расстройств, их связь с основной клинической картиной и выраженностью синдрома Жиля де ля Туретта, а также с возрастом начала моторных и вокальных тиков.

Методы. Обследованы 58 детей (44 мальчика и 14 девочек) в возрасте 11,07±0,52 года (4–18 лет) с периодом наблюдения от 1 до 10 лет с установленным диагнозом синдрома Жиля де ля Туретта. Все пациенты прошли обследование у детского психиатра, невролога, детского психолога для уточнения диагноза и сопутствующего психопатологического расстройства. Сопутствующие расстройства были определены клиническо-психопатологическим методом, а также посредством стандартизированных шкал.

Результаты. В ходе исследования определены основные коморбидные расстройства при синдроме Жиля де ля Туретта, а также их представленность, распространённость и связь с тикоидным расстройством. Результаты исследования позволяют дифференцировать коморбидные расстройства и сложные симптомы тикоидного круга. По данным, полученным в ходе исследования, коморбидные расстройства имеют тенденцию к самостоятельному независимому течению, в то время как ряд специфических симптомов синдрома Жиля де ля Туретта имеет тенденцию к увеличению представленности проявлений по мере развития основного тикоидного расстройства.

Выводы. Такие специфические нарушения, как членовредительство, непристойные, социально неприемлемые формы поведения, копрофеномены, эхофеномены, палифеномены предложено отнести к сложным симптомам тикоидного круга. На наш взгляд, следует дифференцировать и отдельно классифицировать специфические расстройства тикоидного круга от коморбидных психических расстройств, имеющих своё собственное развитие, вне зависимости от течения тиков при синдроме Жиля де ля Туретта.

Избыточная обеспокоенность здоровьем — частый, но недостаточно изученный психопатологический синдром постинсультного периода.

Цель. Количественная оценка уровня обеспокоенности здоровьем с помощью индекса Уитли (Whiteley Index), а также изучение его взаимосвязи с психическими и соматическими расстройствами.

Методы. Исследование представляет собой часть проспективного наблюдения за когортой пациентов с первым церебральным инсультом. 53 пациента (средний возраст 60,2±11,8 года, 37% женщин) заполнили опросник для вычисления индекса Уитли: в первой точке (на 14-е сутки инсульта) — 35 человек, во второй точке (через полгода после инсульта) — 32 пациента, в обеих точках — 14 пациентов. Пограничный уровень обеспокоенности здоровьем диагностировали при наличии 32–44 баллов, высокий — при превышении 44 баллов.

Результаты. Пациенты были разделены на пять групп: с низкой обеспокоенностью здоровьем (n=19), с пограничным уровнем обеспокоенности (n=14), с высокой обеспокоенностью здоровьем (n=15), со снижающейся (n=3) и с возрастающей (n=3) обеспокоенностью. Высокий уровень обеспокоенности отмечен у пациентов с крупным очагом инсульта, нарушением исполнительных функций, с более многочисленными привычными тревожными реакциями и большим количеством моторных, вегетативных и идеаторных симптомов в их структуре, с неконтролируемым течением артериальной гипертензии в постинсультном периоде. Высокая обеспокоенность состоянием здоровья не была связана с повышением частоты генерализованного тревожного расстройства и инсультофобии.

Вывод. Хотя обеспокоенность здоровьем — психологически понятная реакция на инсульт, в ней присутствуют и патологические составляющие: она ассоциирована с конституциональной тревожностью и повышенной вегетативной лабильностью, а также с более крупным размером очага и нарушениями исполнительных функций.

Цель. Системный анализ проблемы эффективности взаимодействия специалистов полипрофессиональных бригад при проведении психосоциальных реабилитационных вмешательств. Формирование процедур и алгоритмов анализа результатов обработки экспертной информации для оценки весомости и согласованности принимаемых решений на основе метода анализа иерархий.

Материалом для данной работы послужила совокупность российских и зарубежных научных публикаций, посвящённых использованию и обработке экспертных данных, представленных в разных шкалах: категориальных, ранговых, шкалах отношений. Методы анализа данных: ранговые методы, методы системного анализа данных и, в частности, алгоритмы метода анализа иерархий.

Результаты. Показано, что вопросы междисциплинарных взаимодействий сотрудников бригад и процедуры оценки весомости и согласованности решений, принимаемых сотрудниками бригад, естественным образом представляются соответствующими иерархиями, анализ которых выполняется средствами метода анализа иерархий.

Вывод. Фундаментальное отличие оценок, получаемых средствами метода анализа иерархий, от ранговых оценок связано с тем, что формируются числовые оценки весомости и согласованности принимаемых решений, которые зависят от квалификации сотрудников, состояния пациента и характеристик окружения.

Цель. В статье рассмотрены результаты психологического исследования особенностей развития психических функций у детей с судорожными пароксизмами в анамнезе. С целью выявления общих закономерностей психического дизонтогенеза детей с церебральной органической патологией полученные данные сопоставлены с результатами других исследований.

Методы. В качестве экспериментальных методов исследования использованы методы нейропсихологической диагностики высших психических функций у детей (Цветкова, 2002), диагностический комплекс «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Ясюкова, 2002). Статистический анализ проведён с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS.

Результаты исследования показали, что раннее начало приступов у детей сочетается с нарушениями слухового восприятия, кратковременной речевой памяти, визуального линейного мышления и моторной неловкостью. Продолжительное присутствие в анамнезе ребёнка дошкольного возраста судорожных пароксизмов сопряжено с патологией развития кинестетического праксиса, а также речевых функций и связанных с речью форм мышления. Значительное количество приступов в истории болезни обладает более разрушительным и тотальным воздействием на головной мозг ребёнка по сравнению с возрастом начала и длительностью заболевания. Полученные данные сходны с результатами психологических исследований детей с другой церебральной органической патологией. Следовательно, различные по характеру патологические церебральные процессы и состояния могут приводить к аналогичным нарушениям развития психических функций, предположительно тех, которые находятся в момент начала действия патологического фактора в сензитивном периоде развития. Это позволяет в ситуации органического поражения головного мозга ребёнка использовать понятие «уровни нейрокогнитивного реагирования».

Вывод. Картина нарушения психического развития детей с судорожными пароксизмами в анамнезе опосредована возрастом начала, длительностью и массивностью заболевания. Дети с различными заболеваниями центральной нервной системы предположительно имеют общие закономерности психического дизонтогенеза.

Цель. Оценка последствий употребления психоактивных веществ для здоровья в виде потерянных лет здоровой жизни в мире в сравнении с Россией. Дополнительной задачей стало определение экономических потерь от алкоголя, табака и наркотиков в Российской Федерации.

Методы. Использованы показатели смертности, заболеваемости, распространённости и лет потерянной жизни с учётом инвалидности DALY от табака, алкоголя, опиатов, каннабиса и других наркотиков (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I42.6, К70.03, Z72.0 и F10-19). Показатели вредных последствий для здоровья от психоактивных веществ были представлены с 1990 по 2017 гг. Показатели стандартизованы по полу и возрасту. Применена экономическая оценка вреда от употребления табака, алкоголя и наркотиков, выраженного в рублях.

Результаты. Суммарные экономические потери от психоактивных веществ, выраженные в рублях, составили в 2017 г. в России от 887,4 млрд до 8,5 трлн рублей. Наибольшие вредные последствия для здоровья от психоактивных веществ в России и мире создаёт табак, на втором месте алкоголь. Ущерб от курения в России в годах потерянной жизни с учётом нетрудоспособности DALY составил 8,6 млн в 2017 г. Употребление алкоголя и вызванные им последствия в России принесли вред здоровью 1,85 млн DALY, алкогольный цирроз и другие болезни печени — 643 тыс. DALY.

Вывод. Алкоголь и никотин несут максимальный вред для здоровья и экономики России, в условиях ограниченных ресурсов основные усилия должны быть направлены на профилактику последствий от алкоголизма и курения табака.

В современной литературе обсуждают дефицитарный характер нарушений витаминного статуса у пациентов, получающих лечение методом программного гемодиализа. Дефицит витаминов у диализного больного может быть обусловлен особенностью диеты, необходимостью приёма ряда лекарственных препаратов, нарушениями всасывания витаминов в пищеварительном тракте, плохим аппетитом, уремической анорексией, депрессией, ограничением способности покупать и готовить пищу, а также потерями витаминов во время самой процедуры программного гемодиализа. Представлен аналитический обзор современных (2011 г. и позже) публикаций, содержащий всесторонний анализ данных о статусе водорастворимых витаминов и его роли в развитии неврологических расстройств у диализных больных. Среди пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, отмечают высокий риск развития дефицита различных водорастворимых витаминов и неврологических нарушений, в том числе дефицита витамина В₁ и тиамин-дефицитарной энцефалопатии и полиневропатии, дефицита витамина В₆ и пиридоксин-дефицитарной полиневропатии, нарушений обмена фолиевой кислоты, а также витамина В₁₂ и гипергомоцистеинемии, когнитивных и депрессивных нарушений, инсультов, синдрома беспокойных ног и диализной полиневропатии. При дефиците витамина С у диализных больных описано развитие выраженного астенического синдрома с инсомнией и депрессивным синдромом. На основании проведённого анализа литературы представляется необходимым пересмотр традиционных нутритивных подходов к данной категории пациентов. Отдельное внимание уделено возможному дополнительному введению таких водорастворимых витаминов, как В₁, В₆, В₉, В₁₂ и С. Своевременная диагностика дефицитарных витаминных состояний и неврологических расстройств у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, разработка методов их коррекции и внедрение этих методов в клиническую практику позволили бы повысить ожидаемую продолжительность и качество жизни диализных больных.

В статье проанализирован подход психоаналитиков к фольклорным текстам. На материале статей, посвящённых двум русским сказкам, показано, как, не владея методами антропологии и фольклористики, психоаналитики ошибочно интерпретируют материал. Их подход базируется на уверенности, что сам психоанализ даёт ключ к пониманию сказки. По мнению автора, подобные случаи приводят к дискредитации психоанализа, а в конечном итоге могут повлечь за собой ошибки в терапии.

Проблема психики и сознания на протяжении двух последних тысячелетий остаётся одной из самых загадочных и всё ещё нерешённых. Сейчас уже мало кто вспоминает, что лишь Аристотель считал психику структурой, не принадлежащей к телу. Однако эта идея имела очень короткую жизнь. Гиппократ похоронил её и на все последующие столетия провозгласил, что вместилищем всех психических процессов служит головной мозг. Даже такой гений, как Рене Декарт, поверил Гиппократу безоговорочно и потратил месяцы, пытаясь найти память и эмоции в извилинах и желудочках мозга. По этому же пути — поиску материальных структур психики — пошли И.М. Сеченов, И.П. Павлов и многие другие. В последующем рождались, объявлялись новыми, революционными и умирали, не успев состариться, аналогичные ошибочные идеи. Однако умирали не только идеи, но и пациенты, которых пытались лечить гипотетическими методами. Автор формулирует идею о мозге, как биологическом интерфейсе, и обосновывает нематериальную теорию психики, которая претендует на роль открытия и потребует смены ряда основных парадигм в науках о человеке.

В работе представлен критический анализ основных традиционных и современных направлений общей психопатологии. Освещены терминологические проблемы психопатологического анализа. Рассмотрено смысловое наполнение основных единиц общей психопатологии.

В представленных клинических случаях рассмотрены особенности образа тела и совладающего поведения подростков с самоповреждающим поведением, имеющих различные психические расстройства.

Цель. Выявление связи суицидального риска и особенностей текста, написанного больными эндогенными психическими заболеваниями.

Методы. В исследовании приняли участие 58 человек — больные эндогенными психическими заболеваниями, проходящие лечение в клинике НЦПЗ. Всем испытуемым было предложено написать эссе на тему «Я, другие, мир». Для анализа семантико-синтаксической структуры высказываний применяли метод реляционно-ситуационного анализа, метод частотного лексического анализа с использованием анализатора PLATIn. Все испытуемые выполнили методики: (1) симптоматический опросник SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised); (2) игровая задача Айова — использована модель «ожидание-результат» Expectancy-valence, в которой вводятся параметры для вероятностного моделирования принятия решений: «внимание к выигрышу-проигрышу», «научение-забывание», «импульсивность-детерминированность»; (3) шкала импульсивности Барратта [10]; (4) пятифакторный опросник личности, опросник Басса–Перри.

Результаты. Результаты корреляционного анализа по Спирмену показали статистически значимые корреляции между степенью выраженности суицидального риска (из опросника SCL-90) и параметрами текстов, полученными с помощью компьютерного анализа, с параметрами модели Expectancy-valence игровой задачи Айова, шкалой импульсивности Баратта, опросником Басса–Перри, эмоциональностью в пятифакторном опроснике личности.

Выводы. Были выделены особенности текста, которые связаны с повышением суицидального риска: увеличение употребления глаголов прошедшего времени в текстах; более высокая продуктивность — увеличение количества предложений и слов в тексте при снижении длины слов и уменьшении количества инфинитивов; увеличение коэффициента Трейгера; снижение лексики положительной рациональной оценки и ментальных действий; увеличение лексики отрицательных стеничных эмоций. Анализ связи суицидального риска с личностными особенностями выявил характеристики, аналогичные тем, которые проявились в текстах: высокий уровень враждебности, повышенную эмоциональность, повышение импульсивности и выраженный сиюминутный эффект.