Артериальная гипертония или нейроциркуляторная астения по гипертоническому типу у лиц призывного возраста

Полный текст

Общеизвестна прямая связь уровня артериального давления (АД) с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которая начинается с показателей 110–115 мм рт. ст. для систолического артериального давления (САД) и 70–75 мм рт. ст. для диастолического артериального давления [1]. Причем риск смерти у мужчин от ССЗ выше, чем среди женщин, существенно увеличиваясь с САД ≥ 141 мм рт. ст. [1, 2], за счет поражения органов-мишеней (ОМ) и развития ассоциированных клинических состояний.

В последние годы активно подчеркивается значимость проблемы артериальной гипертонии (АГ) в молодом возрасте (до 40 лет). Показано, что у каждого третьего подростка с нестойкими подъемами АД, со временем формируется гипертоническая болезнь (ГБ) [3]. Начинаясь в молодом возрасте, АГ протекает латентно, ускользая от внимания врачей и пациентов. Со временем она стабилизируется, прогрессирует, приводя к поражению ОМ, и часто диагностируется на II стадии. Стремление к ранней диагностике и назначению адекватной терапии до вовлечения в патологический процесс ОМ является приоритетной задачей клиницистов и отечественной системы здравоохранения, предполагая эффективную профилактику ССЗ, их осложнений и, соответственно, снижения показателей смертности трудоспособного населения от болезней системы кровообращения. В достижении этих целей имеется несколько препятствий. Во-первых, лица молодого возраста часто не знают показатели своего АД и не придают значения повышенному АД, не получая должного лечения на самых ранних стадиях развития ГБ. Во-вторых, несмотря на многолетние попытки медикаментозной коррекции у них уровня АД, не получено убедительных доказательств снижения абсолютного риска сердечно-сосудистых событий [4], возможно, из-за низкого комплаенса [5] в этой возрастной группе.

Одним из эффективных инструментов ранней диагностики АГ и ГБ, по нашему мнению, является медицинское освидетельствование лиц мужского пола в возрасте 18–27 лет, состоящих или не состоящих на воинском учете, но обязанных состоять на воинском учете и не пребывающих в запасе Вооруженных сил Российской Федерации (РФ), в соответствии с пунктом 1 статьи 22 федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ (ред. от 30.12.2021) «О воинской обязанности и военной службе».

Клинические рекомендации по АГ у взрослых (лиц старше 18 лет) 2020 г. [1] предлагают устанавливать диагноз АГ в случае регистрации в медицинском учреждении АД > 140 и/или 90 мм рт. ст. на двух разных визитах, и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД) и/или домашнего мониторинга артериального давления). На каждом визите осуществляется не менее двух измерений АД с интервалом в 1–2 мин, при необходимости — дополнительное измерение, если разница между двумя первыми составила более 10 мм рт. ст. [1].

Оговаривается необходимость объективизации данных с помощью проведения СМАД, при определении годности к военной службе, при этом классификационные критерии АД не отличаются от общепринятых: оптимальное, нормальное, высокое нормальное и АГ 1–3-й степеней.

С одной стороны, диагностику и лечение АГ у лиц призывного возраста можно осуществлять согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), но, попадая под статью 5.1 ФЗ № 53 — «Медицинское освидетельствование и медицинское обследование граждан в связи с исполнением воинской обязанности, поступлением на военную службу по контракту или поступлением в мобилизационный людской резерв», диагностика АГ осуществляется согласно «Положения о военно-врачебной экспертизе» постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 (ред. от 24.12.2021). Приложение № 1 содержит требования к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту и т. д. Пункт 9 расписания болезней содержит перечень заболеваний системы кровообращения, где 2 статьи: 43 — гипертоническая болезнь и 47 — нейроциркуляторная астения (НЦА), характеризуются повышением АД.

Таким образом, у лиц мужского пола 18–27-летнего возраста, проходящих военно-врачебную экспертизу, при которой зафиксировано АД ≥ 140 и/или 90 мм рт. ст. вместо АГ может появиться альтернативный диагноз — НЦА.

По различным данным частота встречаемости НЦА у лиц призывного возраста достигает 75% в структуре ССЗ [6]. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра НЦА кодируется рубрикой F45.3 — «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». При этом отсутствуют клинические рекомендации по профилактике и диагностике НЦА. Единичные публикации 10-летней давности по этой проблеме подчеркивают всю сложность и ответственность при постановке диагноза НЦА, исключающего органическую патологию системы кровообращения [7, 8]. Диагностические критерии, представленные в отдельных публикациях, не позволяют провести четкую грань между понятиями АГ, скрытая АГ, преАГ, гипертония «белого халата» и НЦА, более того, положения о первичной и вторичной формах НЦА перекликается с АГ [7]. После появления в 2001 г. первой версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии количество публикаций по НЦА существенно сократилось. Возможно, это связано с описанием четких диагностических критериев АГ и ГБ в возрастной группе 18 лет и старше. Кроме того, с каждым пересмотром Рекомендаций в них появляются все больше разделов, освещающих лечение АГ в отдельных клинических ситуациях (при сахарном диабете, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца и т. д.). Отдельная глава по АГ у молодых пациентов (до 50 лет), не затрагивает, однако, лиц призывного возраста.

В зарубежной литературе проблема НЦА широко обсуждалась в период с 1945 по 2003 г., на который приходится 1385 публикаций в поисковой базе данных PubMed. В отличие от России, за рубежом пациентов, страдающих НЦА, курируются убрать неврологи, психиатры, психотерапевты, физиотерапевты, что находит отражение в соответствующих научных журналах, где НЦА обсуждается в связи с синдромом Да Косты (солдатским сердцем), несердечной болью в грудной клетке, паническими расстройствами и пролапсом митрального клапана [9]. Вопросы дифференциальной диагностики ГБ и НЦА после 2003 г. обсуждались только в российских публикациях [10, 11].

Постановление № 565 предлагает классифицировать случаи повышенного АД как НЦА при обнаружении тесной связи с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, «красный» стойкий дермографизм, лабильность пульса и АД при перемене положения тела и др.), которые не исключают диагноза ГБ.

Наличие же ГБ у лиц, освидетельствуемых по графам I (при первоначальной постановке на воинский учет), II (военнослужащие) расписания болезней, должно быть подтверждено обследованием в стационарных условиях и результатами документально подтвержденного предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев с обязательным неоднократным выполнением суточного мониторирования АД.

Налицо противоречия в тактике установления диагноза АГ среди гражданского населения и лиц, освидетельствуемых военно-врачебной экспертизой. Согласно клиническим рекомендациям, диагноз ГБ устанавливается в течение 2 недель, и незамедлительно назначается антигипертензивная терапия (АГТ) одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни. Медикаментозную коррекцию рекомендуется назначать и молодым пациентам, страдающим АГ 1-й степени (даже при отсутствии факторов риска, поражения ОМ и ССЗ) совместно с изменением образа жизни, так как это, по мнению экспертов, позволит предотвратить более тяжелую АГ и развитие поражения ОМ в будущем. Если пациент отказывается от АГТ, назначается немедикаментозная коррекция — изменение образа жизни и динамическое наблюдение, так как АД неизбежно будет расти. Целевые уровни АД согласно рекомендациям должны быть достигнуты в течение 3 месяцев [1].

Всемирная организация здравоохранения в рамках реализации глобальной программы снижения преждевременной смертности от ССЗ к 2025 г. определила одну из ключевых целей уменьшение мировой распространенности АГ на 25% [12], что стимулирует ученых искать начальные признаки поражения ОМ при АГ у лиц молодого возраста для обоснования раннего начала медикаментозной коррекции. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение АГ именно в молодом возрасте находят подтверждение в работе О.А. Кисляк и др. [13], где показана крайне неблагоприятная особенность течения АГ у молодых лиц — раннее формирование поражения ОМ. В 2010 г. Ж.Д. Кобалавой и др. [14] была показана связь у молодых мужчин 18–25-летнего возраста с АГ данных СМАД с развитием ригидности аорты и ремоделированием периферического сосудистого русла. Позже G. Mancia et al. [15] подтвердили, что избыточная жесткость артерий, определяемая по скорости распространения пульсовой волны, является субклиническим проявлением поражения ОМ при АГ. Признаки субклинического поражения ОМ были выявлены в исследовании М. Булгакова и др. [16] в группе 70 молодых лиц (средний возраст 20,3 ± 2,49 лет) при НЦА, проявляющиеся извращенными реакциями плечевой артерии в пробе с эндотелий-зависимой вазодилятацией, а также ростом сосудистой жесткости крупных артерий и изменением тонуса мелких артерий, что ставит под сомнение диагноз НЦА, при котором различные лабораторные и инструментальные данные не должны иметь отклонений [17].

Имеющиеся результаты ретроспективного эпидемиологического исследования, проведенного в Орловской области, по распространенности и особенностям повышенного АД среди 92 735 лиц призывного возраста за 10 учетных лет показали, что частота АГ по данным статистических отчетов военных комиссариатов увеличилась в 2 раза. С одной стороны, это отражает неблагоприятное влияние условий окружающий среды, быта и образа жизни, а с другой — более качественную диагностику. Анализ 994 медицинских карт призывников показал наличие высокого нормального АД у 90 (9,1%) человек. При проведении им СМАД у 52 выявили скрытую АГ [18]. Необходимость 6-месячного ожидания для уточнения диагноза в данном случае нецелесообразна.

Фенотипически чаще (88,3%) выявляли изолированную АГ (ИСАГ), формирование которой связано с гиперкинетическим типом кровообращения и более выраженной тревожной реакцией САД [18, 19] и систоло-диастолическую АГ — 11,4%. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) была ассоциирована с АГ: 14,8% среди лиц, страдающих АГ 1-й степени, 85,2% — среди лиц, страдающих АГ 2-й степени, однако при скрытой АГ ГМЛЖ зафиксировали у 2 человек. За время ожидания, рекомендуемое Положением № 565, доля лиц, страдающих ГМЛЖ, может закономерно увеличится.

Данные исследования Е.А. Турушевой [5] на выборке из 1167 человек также продемонстрировали высокую распространенность АГ, факторов риска ССЗ, поражения ОМ в виде ГМЛЖ у лиц призывного возраста, что позволило автору сделать вывод о недостаточно эффективной первичной и вторичной профилактике ССЗ в исследуемом регионе (г. Омск).

Так, при имеющейся недостаточной эффективности профилактических мероприятий в отношении АГ среди лиц призывного возраста, интерпретируя Положение № 565 при первоначальном освидетельствовании лиц призывного возраста, и отсутствии 6-месячного анамнеза гипертонии, согласно расписания болезней, диагноз АГ не может быть установлен. Диагностируется НЦА с гипертензивными реакциями. При этом в п. 47 расписания болезней сказано, что при НЦА должны присутствовать постоянные жалобы и стойкие резко выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, не поддающиеся лечению в течение не менее 6 месяцев наблюдения, что должно быть подтверждено медицинской документацией. Здесь снова возникают вопросы диагностики при отсутствии жалоб, при адаптации пациента к высоким цифрам АД, отсутствии предшествующей медицинской документации и анамнеза в течение предшествующих 6 месяцев. В соответствии с каким диагнозом должен получать лечение подобный пациент, чтобы соответствовать п. 47 Постановления № 565?

Логично предположить, что лиц с зафиксированным впервые АД ≥ 140 и/или 90 мм рт. ст. (и в дальнейшем после дообследования) для соответствия пунктам расписания болезней необходимо наблюдать с диагнозом НЦА в течение не менее 6 месяцев с целью установления диагноза АГ или без него, чтобы установить — НЦА. Какое лечение должен получать подобный пациент в течение указанного периода? При возвращении в строй не только лечение, но и изменение образа жизни как немедикаментозную меру невозможно обеспечить таким лицам. В течение 6-месячного срока показатели АД будут неизбежно расти, ОМ ― страдать, что не соответствует превентивной концепции и ранней диагностике, прописанной в клинических рекомендациях.

В то же время среди лиц призывного возраста наблюдается крайне низкий комплаенс. Никто из призывников в течение 6 месяцев наблюдения не начал выполнять рекомендаций по коррекции модифицируемых факторов риска и большинство (67%, n = 150) не принимали назначенные медикаменты, объясняя это отсутствием симптомов гипертонии (75%), нежеланием использовать лекарственные препараты (49,2%) и забывчивостью (32,8%) [5].

В работе С.Т. Игнатовой [20] среди группы гипертензивных лиц призывного возраста (n = 151) выделили подгруппу ППАД (предположительно повышенное АД, что в настоящее время соответствует скрытой АГ) — 41 человек, у которых по результатам СМАД выявлены неблагоприятные особенности суточного профиля АД (повышенная «нагрузка давлением», высокое пульсовое АД, повышенные показатели индексов утренних часов и изменения суточного ритма), что являлось неблагоприятными факторами и сближало эту группу лиц с больными АГ. Приведенные исследования показывают важность как можно более ранней диагностики АГ у лиц призывного возраста и назначения им адекватного лечения, что не соответствует тактике военно-врачебных экспертиз.

В настоящее время нецелесообразно 6-месячное ожидание для диагностики АГ и принятия решения о тактике ведения пациента, так как при проведении СМАД рассчитываются показатели «нагрузки давлением». Так, при индексе времени (ИВ — доля времени, в течение которого АД превышает пороговый уровень) более 30, в соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества, фиксируют несомненное повышение АД. При ИВ более 50% (днем и/или ночью) говорят о стабильной АГ [21, 22].

Таким образом, военно-врачебные экспертизы лиц мужского пола 18–27 лет в связи с исполнением воинской обязанности, поступлением на военную службу по контракту или поступлением в мобилизационный людской резерв могут быть эффективным инструментом ранней диагностики АГ и ГБ. Однако в настоящее время имеются противоречия между рекомендациями РКО по диагностике и лечению АГ и нормативными документами российской армии, преодоление которых имеет стратегическое значение для отечественного здравоохранения. Например, вопрос установления диагноза НЦА, АГ или ГБ лицам призывного возраста является дискутабельным, требующим совместных обсуждений и приведения диагностических и лечебных алгоритмов к общим принципам и подходам независимо от того, где впервые зафиксировано повышенное АД. Также, на наш взгляд, следует самым серьезным образом относиться к диагнозу НЦА в группе лиц 18 лет и старше.

Об авторах

Наталья Вячеславовна Корнеева

Дальневосточный государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Gladkova1982@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9878-180X
SPIN-код: 7817-7670

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Хабаровск

Елена Павловна Хабибрахман

301-й военный клинический госпиталь

Email: lenusyhhh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3656-3617
SPIN-код: 6040-6977

врач-кардиолог

Россия, Хабаровск

Екатерина Владимировна Дьяконова

Краевая клиническая больница имени профессора О.В. Владимирцева

Email: iev27.02@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5129-3638
SPIN-код: 6994-6221

врач функциональной диагностики

Россия, Хабаровск

Светлана Владимировна Пацук

Краевая клиническая больница имени профессора О.В. Владимирцева

Email: 1svetik1@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4624-5017
SPIN-код: 2920-0316

врач функциональной диагностики

Россия, Хабаровск

Список литературы

Дополнительные файлы