Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis C

Full Text

Проблема выявления и лечения вирусного гепатита С (ВГС) в последнее время — одна из наиболее актуальных в связи с повсеместной встречаемостью ВГС, многолетним скрытым протеканием заболевания, формированием длительных инфекционно-воспалительных изменений печеночной ткани и эксплицитностью неблагополучных последствий — цирротической трансформации и злокачественных новообразований печени.

По разным оценкам, от 1 до 3% населения мира хронически инфицированы ВГС. Это серьезная проблема общественного здравоохранения: ежегодно во всем мире инфицируются примерно 3–4 млн человек, в то время как более 390 тыс. ежегодно погибают от связанных с ВГС поражений печени. Наиболее широко распространен ВГС в странах Юго-Западной Африки, Центральной и Восточной Азии. Несмотря на то что в Соединенных Штатах Америки отмечается низкий уровень распространения ВГС, он является одной из наиболее серьезных причин смерти, связанной с гепатологическими заболеваниями, и самым распространенным поводом для трансплантации печени.

Проблема вирусного гепатита настолько серьезна, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформировала глобальную стратегию ликвидации вирусного гепатита, предполагающую снижение к 2030 г. количества новых случаев инфекции на 90%, а случаев смерти от воспалительных процессов печени вирусной природы на 65%. По распространенности ВГС — самый частый инфекционный процесс, передающийся парентеральным путем. По различным данным, общее количество инфицированных ВГС в мире насчитывалось около 185 млн в 2013 г. [1, 2], тогда как в 2021 г. уже около 58 млн¹.

Общее число зарегистрированных в 2021 г. случаев инфицирования ВГС ниже, чем по предыдущим оценкам. Вероятно, подобная динамика является следствием как более широкого применения лабораторной диагностики выявления антител к ВГС, что снижает эпидемическую напряженность данного инфекционного процесса, так и исключения случаев заболевания, учтенных в более ранних исследованиях, проведенных на пике эпидемии ВГС [3].

Наиболее высокая распространенность инфицированных ВГС пациентов отмечена среди населения Узбекистана, Туркменистана, Пакистана, Монголии и стран Юго-Западной Африки. По оценкам ВОЗ, во всем мире в 2019 г. из 58 млн человек, инфицированных ВГС, только 21% (15,2 млн) знали свой диагноз, а из тех, у кого диагностирована хроническая форма ВГС, всего 62% (9,4 млн) человек к концу 2019 г. лечились пангенотипическими противовирусными препаратами прямого действия (DaaS) [3, 4].

Характерной особенностью ВГС является его широкая генетическая вариабельность, представляющая собой следствием значительной частоты и скорости мутаций генома ВГС, что приводит к выраженной неоднородности популяции вируса. Так, в классификации P. Simmonds et al. [5] в 2005 г. были выделены 6 генотипов, более 90 субтипов, тогда как уже в 2015 г. О.В. Калинина [6] указывает на выделение 8 генотипов, более 100 субтипов и множества вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. В глобальном масштабе (оценка по результатам анализа данных 98 стран) генотип 1 (G1) был наиболее распространенным (46%), за ним следовали G3 (22%), G2 (13%) и G4 (13%). Значительная генетическая неоднородность и изменчивость ВГС обеспечивает его «уклонение» от факторов иммунной защиты человека и приводит к преимущественно (до 70%) первично хроническому течению инфекции при отсутствии на начальных этапах заболевания каких-либо клинических проявлений («ласковый убийца») [5].

Системность клинических проявлений вирусных гепатитов

Хронический гепатит и цирроз печени вирусной этиологии характеризуются распространением инфицирования на внепеченочно локализованные ткани организма и вовлекают в патологический процесс различные органы и системы [6]. Заслуживающим внимания является его частая внепеченочная репликация, что, собственно, и предполагает системность проявлений этого заболевания у 75% всех инфицированных ВГС (рис. 1).

 

Рис. 1. Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита В и хронического вирусного гепатита С

Fig. 1. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis B and chronic viral hepatitis C

 

Инфекцию, вызванную ВГС, следует рассматривать как системное расстройство, связанное с частым развитием различных внепеченочных проявлений (ВПП), таких как криоглобулинемия, гломерулопатии, лимфопролиферативные заболевания, серонегативный артрит, сахарный диабет 2-го типа, красный плоский лишай и поздняя кожная порфирия [7–9].

Системность клинических проявлений вирусных гепатитов предполагает необходимость их рассмотрения с точки зрения понятия «синдемии» — совокупности двух или более одновременных или последовательных эпидемий, или кластеров болезней в популяции с биологическими взаимодействиями, которые усугубляют прогноз и бремя болезни. ВПП хронического гепатита С (ХГС) развиваются, как правило, на уже измененных другими хроническим заболеваниями органах и системах. Внепеченочные проявления ВГС многообразны, их влияние способно вызывать усиление болезни, прогрессирование и отрицательное влияние на состояние здоровья [8–10] (рис. 2).

 

Рис. 2. Модель синдемии на примере вируса гепатита С (ВГС)

Fig. 2. Model of synergistic epidemic on the example of viral hepatitis C

 

Наличие в клинической картине ХГС как печеночных, так и внепеченочных проявлений зачастую создает сложности в диагностике и лечении заболевания. Часто ВПП становятся основными в клинической картине заболевания, вынуждая пациентов обращаться за медицинской помощью к разным специалистам и затягивая время диагностики заболевания. С другой стороны, в ряде случаев лечение именно ВПП становится самостоятельной сложной задачей, превосходящей собственно лечение ХГС.

Инфицирование вирусом гепатита С приводит к формированию гетерогенных клинических вариантов течения заболевания. Взаимоотношение печеночных и внепеченочных проявлений ВГС не является линейным и часто ВПП опережают развитие поражения печени. Манифестные внепеченочные проявления ВГС требуют отдельного внимания в плане как диагностики, так и лечения [11].

Первичные проявления инфекции, вызванной ВГС, могут манифестировать в виде криоглобулинемического васкулита, нарушений метаболизма глюкозы, поражений почек, нейрокогнитивной дисфункции, сердечно-сосудистой патологии, а также В-клеточной неходжкинской лимфомы [8, 9, 12].

В среднем внепеченочные проявления ВГС встречаются в 2 раза чаще, чем аналогичные изменения при вирусе гепатита В (ВГВ). Чаще всего встречаются аутоиммунные (CREST-синдром, миокардиты с последующей трансформацией в кардиомиопатию, антифосфолипидный синдром), нейромышечные (периферическая полинейропатия, синдром Гийена — Барре), суставные (артриты, артралгии), сосудистые (узелковый периартериит, некротизирующий васкулит), кожные (красный плоский лишай, поздняя кожная порфирия), эндокринные (сахарный диабет 2-го типа, аутоиммунный тиреоидит), гематологические (идиопатическая тромбоцитопения, смешанная криоглобулинемия, В-клеточная лимфома неходжкинского типа, макроглобулинемия, апластическая анемия, гиперэозинофильный синдром), почечные (хронический гломерулонефрит). Большая часть внепеченочных проявлений этих заболеваний идентична, но при хроническом гепатите В (ХГВ) встречаются также легочные (фиброзирующий альвеолит, легочный гранулематоз, легочный васкулит, плеврит) и экзокринные проявления (синдром Шегрена, острый и хронический панкреатит, хронический гастрит), которые не характерны для ВГС [8, 9, 13].

Патогенетические механизмы развития внепеченочных проявлений вирусных гепатитов

В настоящее время речь следует вести о трех основных механизмах развития как самого заболевания ХГС, так его ВПП. В первую очередь это уже «классические», ранее описанные иммунологические нарушения, с другой стороны, необходимо учитывать метаболические нарушения при ВГС, а также выявленные в последнее время нарушения гепатокиновой и цитокиновой регуляции.

Иммунологические нарушения при ВГС характеризуются продукцией аутоантител, высвобождением тканевых антигенов, продукцией вирусных антигенов, а также продукцией противовирусных антител, что в конечном итоге приводит к формированию иммунных комплексов, которые в последующем фиксируются в сосудистой стенке, синовиальной мембране и клубочковой мембране. Таким образом формируются аутоимунный гепатит и первичный билиарный холангит, а также внепеченочные проявления ВГС: аутоиммунные заболевания, васкулиты, артриты, гломерулонефрит [14].

В последние годы отдельной темой исследований стало изучение основных молекулярных механизмов стеатогенеза, специфичных для различных генотипов ВГС. В результате воздействия вируса гепатита С формируется стеатоз печени, который зависит от скорости репликации ВГС, увеличения липогенеза de novo, формирования инсулинорезистентности, нарушения окисления жирных кислот, а также окислительного стресса. При этом стеатоз печени рассматривается как особенность ХГС, а также как обязательное условие, определяющее персистенцию и репликацию ВГС, вызывает более быстрое прогрессирование фиброза печени и увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. С другой стороны, стеатоз вызывает развитие таких внепеченочных проявлений ВГС, как диабет, метаболический синдром и атеросклероз. Важным является тот факт, что наличие стеатоза снижает эффективность противовирусного лечения, в том числе с применением новых прямых противовирусных препаратов. Также стеатоз является маркером более высокого риска прогрессирования вирусного поражения печени, развития ВПП и более низкого терапевтического ответа на противовирусную терапию [15].

Впервые описанная в середине XIX в. жировая болезнь печени, при появлении новых научных данных, в своем названии претерпела закономерное изменение. Так, в 80-е годы прошлого века она называлась неалкогольной жировой болезнью печени, а в 2020 г. ее рекомендовано называть метаболически ассоциированной жировой болезнью печени (что отражает патогенез ее развития). В будущем, скорее всего, стеатоз печени будет рассматриваться через призму нарушений образа жизни (нарушение диеты, прием алкоголя), нарушений микробиоценоза (в первую очередь кишечника), будут учитываться особенности генетики и эпигенетики и сформируется понятие о метаболическом здоровье [16–18].

В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое клинико-патогенетическое понятие — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). По мнению авторов консенсуса, современная трактовка этого патологического процесса акцентирует внимание на многофакторности и системности поражения печеночной ткани (таких как взаимозависимости дисметаболических и алиментарно-токсических механизмов), и индивидуализирует подходы к диагностическим стандартам и терапевтическим мероприятиям при различных клинических вариантах МАЖБП-ассоциированной коморбидности [2, 4, 16, 17, 19].

Вирус гепатита С, под воздействием которого происходит изменение функционирования печени, изменяет естественную гепатокиновую и цитокиновую регуляцию, что способствует формированию системных проявлений заболеваний печени: кожных проявлений, изменений костной системы, патологии системы кровообращения, приводит к ожирению, формированию гепаторенального синдрома, провоцирует формирование воспалительных и функциональных заболеваний кишечника, вызывает психологические и когнитивные расстройства, снижение остроты зрения [20] (рис. 3).

 

Рис. 3. Схема последствий нарушения цитокиновой и гепатокиновой регуляции: СЖК — секвестранты жирных кислот; 5-НТ — 5-гидрокситриптамин; IgA — иммуноглобулин А; ОПН — острая почечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек; ОИМ — острый инфаркт миокарда; АД — артериальное давление

Fig. 3. Scheme of the consequences of disorders of cytokine and hepatokine regulation: FAS —fatty acid sequestrants; 5-HT — 5-hydroxytryptamine; IgA — immunoglobulin A; ARF — acute renal failure; CRF — chronic kidney disease; AMI — acute myocardial infarction; BP — blood pressure

 

Смешанная криоглобулинемия является частым ВПП хронической инфекции ВГС. Частота определения криоглобулинов среди инфицированных ВГС людей достигает 70%, однако клинические проявления криоглобулинемии развиваются не чаще, чем у 15 % из них [22–24].

Немаловажным является состав различных типов криоглобулина. Криоглобулин I типа состоит из моноклональных иммуноглобулинов (обычно IgM). Криоглобулины II типа состоят из комплексов моноклональных иммуноглобулинов с активностью ревматоидного фактора (RF) (обычно IgM) и связанного поликлонального иммуноглобулина (обычно IgG). Криоглобулины III типа состоят из комплексов поликлональных иммуноглобулинов с RF-активностью (обычно IgM) и связанного поликлонального иммуноглобулина (обычно IgG) [24]. Состав криоглобулинов отражается на клинических проявлениях заболевания. Так, криоглобулины I типа чаще выявляются при клинических проявлениях в виде патологии суставов, кожи, когнитивных расстройств, нарушений зрения и слуха, тогда как заболевания крови встречаются при всех видах криоглобулинемии [25].

Патогенетический механизм лимфопролиферативных и аутоиммунных расстройств при хронической инфекции ВГС включает в себя как иммунные звенья патогенеза, так и генетические аберрации и сосудистые механизмы воспаления и гиперкоагуляции [26]. Важным фактом влияния ВГС на генез гепатоцеллюлярной карциномы является то, что вызванная ВГС инициация онкогенеза не прекращается после успешного лечения прямыми противовирусными препаратами. Сохраняется персистенция онкогенеза, сохраняется эпигенетическая сигнатура и остается экспрессия генов онкогенеза, что отражает прогрессию развития гепатоцеллюлярной карциномы даже после успешной противовирусной терапии [27].

Воздействие инфекции ВГС на систему кровообращения

Связь хронической инфекции ВГС с развитием сердечно-сосудистой патологии обусловлена наличием единых звеньев патогенеза, которые приводят к формированию атеросклероза. Важными составляющими патогенеза развития атеросклероза при инфекции ВГС являются стеатоз печени, оксидативный стресс, инсулинорезистентность, влияние провоспалительных цитокинов и криоглобулинов, а также персистенция и репликация ВГС в атеросклеротической бляшке [28] (рис. 4).

 

Рис. 4. Связь хронической инфекции вируса гепатита С (ВГС) с развитием атеросклероза

Fig. 4. Association of chronic HCV (hepatitis C virus) infection with the development of atherosclerosis

 

Для ХВГ характерно формирование эндотелиальной дисфункции периферических артерий, которая выявляется у 64,2% пациентов, страдающих ХВГ, и у 76% пациентов с вирусными циррозами печени. При этом проявления эндотелиальной дисфункции у больных ХВГ приводят к дилатации воротной и селезеночной вен, снижению усредненной по времени средней скорости кровотока в селезеночной вене, росту линейной скорости и объемной скорости кровотока по селезеночной артерии, уменьшению объемного кровотока по общей печеночной артерии.

У пациентов, страдающих вирусными циррозами печени, отмечаются расширение диаметров воротной и селезеночной вен, уменьшение линейных скоростей кровотока в них, дилатация общей печеночной, селезеночной артерий, чревного ствола, повышение объемного кровотока по селезеночной артерии, вене и чревному стволу. При хронических заболеваниях печени вирусной этиологии изменения гемодинамики связаны с иммунологическими нарушениями. Так, хронические заболевания печени вирусной этиологии характеризуются увеличением количества и активности Т-лимфоцитов, которые в свою очередь приводят к увеличению продукции фактора некроза опухоли-α, интерферона-γ, интерлейкина 2 и 4. Под воздействием увеличения указанных цитокинов формируется ремоделирование миокарда [29]. При достижении устойчивого вирусного ответа (УВО) снижается риск сердечно-сосудистых осложнений (рис. 5).

 

Рис. 5. Влияние устойчивого вирусологического ответа на печеночные и внепеченочные (кардиометаболические) проявления, связанные с инфекцией вируса гепатита С (ВГС)

Fig. 5. Impact of sustained virologic response on hepatic and extrahepatic (cardiometabolic) manifestations associated with HCV infection

 

Воздействие ВГС на эндокринную систему

Сахарный диабет 2-го типа и иммунно-опосредованное поражение щитовидной железы встречаются у большого числа пациентов, инфицированных ВГС. ВГС реализует воспалительный процесс путем повышения экспрессии и секреции генов CXCL10 в щитовидной железе и ß-клетках поджелудочной железы. CXCL10 путем воздействия на Th1-лимфоциты приводят к увеличению продукции интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α что способствует поддержанию воспалительного процесса. С другой стороны, эти провоспалительные цитокины индуцируют секрецию CXCL10 ß-клетками поджелудочной железы и тироцитами, что таким образом взаимозависимо усиливает иммунный ответ. В результате реализации вышеуказанных патологических звеньев приводит к аутоиммунным нарушениям в поджелудочной и щитовидной железах у генетически предрасположенных субъектов [11].

Большинство исследований показали, что люди, страдающие хроническим ВГС, более склонны к развитию сахарного диабета 2-го типа по сравнению со здоровыми индивидуумами (по данным ВОЗ, в мире 170 млн людей инфицированы вирусом С, а 347 млн страдают сахарным диабетом) и имеют прогностические неблагоприятные риски, включая снижение уровня устойчивого вирусологического ответа, прогрессированием фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [30]. Поэтому особенно важно у данной категории пациентов достижение УВО, что позволит уменьшить риски нарушений углеводного обмена.

Хронические вирусные заболевания печени обращают на себя внимание характерными особенностями клинической картины заболевания: нарушения цитоархитектоники печени и формирование цирроза вирусной этиологии приводит к формированию асцита, энцефалопатии, воздействие алкоголя приводит к неврологическим нарушениям, влияние ВГС к формированию ВПП приводит к формированию сахарного диабета 2-го типа, системными признаками заболевания являются повышенная утомляемость, депрессия, нарушения сна, нарушение когнитивных функций. Также стоит помнить о побочных эффектах проводимой терапии: гинекомастия на фоне применения спиронолактона, побочные эффекты терапии стероидами [31].

Вирус гепатита С формирует как печеночные, так и ВПП заболевания. К собственно печеночным относятся стеатоз, фиброз и цирроз печени, а также формирование гепатоцеллюлярной карциномы. При этом как под воздействием самого вируса, так и вследствие формирования печеночных проявлений заболевания (таких как стеатоз печени) формируются ВПП: нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Эффективная противовирусная терапия, приводящая к устойчивому вирусологическому ответу, снижает фиброзирование, цирротические изменения, гепатоцеллюлярную карциному. Вместе с этим уменьшаются кардиометаболические нарушения (инсулинорезистентность, сахарный диабет, дислипидемия и сердечно-сосудистые заболевания) [32].

Таким образом, поражение печени и органов и тканей организма (лимфатическая ткань, почки, поджелудочная железа, миокард, сосуды) под воздействием ВГС следует рассматривать в триединстве собственно цитопатического действия вируса (иммунные и воспалительные изменения печеночной и внепеченочной локализации), формирования метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена, развитие сахарного диабета 2-го типа) и нарушения гепатокиновой/цитокиновой регуляции (поражение кожи, костной системы, системы кровообращения, нарушения углеводного и липидного обмена, приводящие к ожирению, формированию гепато-ренального синдрома, участие в механизмах развития воспалительных и функциональных заболеваний кишечника, приводит к психологическим и когнитивным расстройствам, а также к офтальмологическим нарушениям), что в конечном итоге способствует формированию системных проявлений заболевания, так называемых внепеченочных клинических признаков.

Мультидисциплинарный подход в лечении хронической инфекции ВГС

Лечение хронической инфекции ВГС должно быть комплексным и включать противовирусную терапию, терапию МАЖБП и терапию ВПП заболевания. Именно комплексное терапевтическое воздействие на ХГС, учитывающее каждую сферу патогенетических процессов, будет обеспечивать оптимальный лечебный результат.

Современная противовирусная терапия при ХГС предполагает применение безинтерфероновых схем для всех генотипов вируса гепатита С. Возможности противовирусной терапии при коморбидных состояниях ранее были ограничены. С появлением новых препаратов, комбинации пегилированного интерферона (пег-ИФН) с рибавирином (РБВ), показали свою эффективность УВО до 95%. После официальной регистрации безинтерфероновых схем лечения (комбинация препаратов даклатасвир и асунапревир) в 2015 г. оценка эффективности и частота достижения УВО их составила 90%, без выраженных нежелательных явлений. Сочетание даклатасвира с асунапревиром и софосбувиром показало их высокую эффективность при лечении больных с ранее неблагоприятными прогнозами. Противовирусная терапия гепатита С претерпела закономерные изменения, которые привели к появлению современных пероральных прямых противовирусных препаратов с эффективностью выше 95% [32]. Рекомендации по НАЖБП от 2021 г. включают необходимость применения гепатопротекторных средств, коррекции образа жизни и дисбиоза кишечника [33] (рис. 6).

 

Рис. 6. Методы терапии метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП)

Fig. 6. Methods of therapy for metabolic-associated fatty liver disease

 

В основе базисной иммуносупрессивной терапии при многообразии внепеченочных маркеров иммунного воспаления находятся глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), которые подавляют синтез цитокинов. Наиболее обсуждаемыми вопросами остаются дозы препаратов и продолжительность терапии. Установлен клинический эффект при назначении метилпреднизолона от 0,5 г/сут до 1 г/сут с переходом на преднизолон 1 мг/кг/сут. На основании рекомендации EASL, которые были разработаны по результатам рандомизированного контролируемого исследования, было установлено, что для достижения снижения иммуновоспалительных реакций как альтернатива преднизолона целесообразно применение будесонида 9 мг/сут [34].

С целью уменьшения антипролиферативной активности, повышения иммуносупрессиии и уменьшения осложнений кортикостероидов целесообразно включить в терапию метотрексат. Помимо этого, в рамках безинтерфероновой терапии имеется значительное количество оптимальных режимов лечения, применяющихся на различных стадиях фиброза [35].

При лечении криоглобулинемического васкулита высокой и средней активности целесообразно применение плазмафереза. Эффективнее всего на фоне плазмафереза купируются кожные проявления инфекции ВГС, тогда как полинейропатия традиционно устойчива к такой терапии [34].

В качестве перспективных схем лечения рассматривают биологическую терапию (блокаторы фактора некроза опухоли, ритуксимаб). Данных по эффективности и безопасности таргетных препаратов, основанных на клинических данных, недостаточно, а их использование основано на знаниях о повреждающих механизмах цитокинов на паренхиму печени. Продолжительность иммуносупрессии не определена и остается в рамках компетенции каждого конкретного специалиста. Биохимические и серологические показатели крови в данном случае не могут быть критерием ремиссии. Только после выполнения биопсии печени и получения гистологического заключения о ремиссии специалист может рекомендовать снижение доз иммуносупресивной терапии.

Для достижения иммуновоспалительной ремиссии применяют противоопухолевые препараты — антрациклиновые антибиотики (даунорубомицин, доксорубицин, идарубицин, эпирубицин, карминомицин, митоксантрон и др.). Их применение как противопухолевых препаратов с антипролиферативным незначительным иммуносупрессивным действием основано на связи с нуклеиновыми кислотами и белками дезоксинуклеиновой кислоты, что нарушает их репликацию и приводит к нарушению белкового синтеза. Применение этих препаратов рассматривается при агрессивных формах В-клеточной неходжкинской лимфомы с действием. Препараты, блокирующие синтез цитокинов, можно использовать при внепеченочных иммуновоспалительных процессах, с учетом их блокирующего действия на синтез цитокинов, которые играют ключевую роль в патогенетических механизмах развития иммуновоспалительных реакций при ВГС [34].

К наиболее часто используемым таргетным препаратам относятся: моноклональные антитела (ритуксимаб, инфлисимаб), ингибиторы протеинкиназ (такролимус, mTOR-ингибиторы: рапамицин). Таргетные препараты разделяются на 2 группы:

1) действующие на пути ее передачи в клетке. При воздействии цитокинов на клетку вызывают ее дисрегуляцию. Препараты с подобным механизмом действия: такролимус, рапамицин, эверолимус;

2) действующие на фенотип пораженной клетки. При данном типе поражения применяются мноклональные антитела, которые имеют цитотоксическое действие на поврежденные клетки. Их применение целесообразно при лимфопролиферативных заболеваниях [34].

Таким образом, хронические вирусные заболевания печени характеризуются частыми клиническими признаками ВПП, связанными с особенностями гепатотропных вирусов и прежде всего ВГС. Влияние ВГС на органы и системы организма обусловлено прямым воздействием вируса, патогенетически обусловленным развитием стеатоза/стеатогепатита, нарушением системной регуляции гепатокинов и цитокинов. Лечение хронической инфекции, вызванной ВГС, должно быть комплексным и включать противовирусную терапию, терапию МАЖБП и терапию внепеченочных проявлений заболевания (рис. 7).

 

Рис. 7. Современная парадигма лечения вирусного гепатита — мультидисциплинарный подход

Fig. 7. Modern paradigm of viral hepatitis treatment–multidisciplinary approach

 

Противовирусная терапия препаратами прямого противовирусного действия позволяет предотвратить развитие не только «печеночных», но и многих «внепеченочных» осложнений ХГС. Наличие сопутствующей патологии значительно ухудшает самостоятельное течение хронической инфекции, вызванной ВГС, тогда как, с другой стороны, ХГС усиливает клинические проявления коморбидной патологии. Применение пероральных прямых противовирусных препаратов дает возможность эффективного контроля над уровнем ВГС, но при этом устойчивый вирусологический ответ не гарантирует (особенно при полиморбидных состояниях) прекращения процесса прогрессирования заболевания печени (стеатогенеза и фиброза).

Следовательно, пациентам, страдающим ХГС, требуется как скорейшее начало противовирусной терапии пероральными прямыми противовирусными препаратами, так и обязательное применение комплексного патогенетического терапевтического подхода, с целью снижения рисков прогрессирования заболевания печени и клинических стигм внепеченочных проявлений заболевания.

¹ www.who.int [интернет]: World Health Organisation [дата обращения: 14.02.2022]. Доступ по ссылке: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c

About the authors

Evgeniy V. Kryukov

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Email: evgeniy.md@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8396-1936
SPIN-code: 3900-3441
Scopus Author ID: 57208311867
ResearcherId: AAO-9491-2020

Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry V. Cherkashin

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Email: cherkashin_dmitr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1363-6860
SPIN-code: 2781-9507

Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladimir V. Saluhov

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Email: vlasaluk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1851-0941
SPIN-code: 4531-6011

Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Konstantin V. Matjushenko

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Email: kvmat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7399-3694
SPIN-code: 8656-9671

Candidate of Medical Sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksey D. Sobolev

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: sobolevvmeda@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1908-7954
SPIN-code: 3831-6584

Teacher

Russian Federation, Saint Petersburg

Nikolaj N. Shcherbina

Military Medical Academy of S.M. Kirov

Email: n.shcherbina@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4550-1514

Candidate of Medical Sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files