Comparison of the results of preoperative assessment of cardiovascular risk and outcomes of surgical interventions for locally advanced abdominal cancer

Rafik D. Kutchev; Кучев Рафик Джабраилович; Konstantin S. Shulenin; Шуленин Константин Сергеевич; Ivan A. Soloviev; Соловьев Иван Анатольевич; Dmitry A. Surov; Суров Дмитрий Александрович; Mikhail S. Korzhuk; Коржук Михаил Сергеевич; Vladimir A. Loginov; Логинов Владимир Анатольевич; Maria S. Ivanova; Иванова Мария Сергеевна

doi:10.17816/brmma113042

Сопоставление результатов предоперационной оценки кардиоваскулярного риска и исходов хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака органов брюшной полости

Авторы: Кучев Р.Д.¹, Шуленин К.С.¹, Соловьев И.А.¹, Суров Д.А.¹, Коржук М.С.¹, Логинов В.А.¹, Иванова М.С.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Выпуск: Том 24, № 4 (2022)
Страницы: 727-736
Раздел: Оригинальное исследование
Статья получена: 18.11.2022
Статья одобрена: 23.11.2022
Статья опубликована: 04.01.2023
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/113042
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma113042
ID: 113042

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Ретроспективно исследована структура осложнений и случаи летальных исходов в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения местнораспространенного рака органов брюшной полости у 351 пациента (199 мужчин и 152 женщины), в возрасте от 33 до 89 лет с различным кардиоваскулярным риском, из которых были сформированы 2 группы. Основную группу составил 81 (23,1%) пациент, умерший в раннем послеоперационном периоде. В группу сравнения вошло 270 (76,9%) пациентов. 311 (88,6%) пациентам выполнялось радикальное хирургическое вмешательство, 40 (11,4%) — малоинвазивное хирургическое лечение. Стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска проводилась путем расчета индексов сердечного риска и базы данных Национальной программы повышения качества хирургической помощи — инфаркт миокарда и остановка сердца. Выявлено, что развитие фатальных осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения местнораспространенного рака органов брюшной полости достоверно чаще наблюдается у пациентов с более выраженной степенью опухолевой инвазии, поражения лимфатических узлов и высоким классом по стандартам Американского общества анестезиологов, а также сниженным функциональным статусом, предшествующей гормональной терапией и сочетанной анестезией. Установлено, что большинство случаев летального исхода ассоциированы с тремя осложнениями: желудочковыми аритмиями (53%), острой декомпенсацией сердечной недостаточности (46%) и полиорганной недостаточностью (43%). Около 95% смертей ассоциировано с повышенным послеоперационным кардиоваскулярным риском, а 52% из них приходится на пациентов среднего риска. Госпитальная летальность при низком риске составила 4,9%, среднем — 27,8%, высоком — 32,7%. В случае благоприятного течения у пациентов наблюдается преобладание хирургических осложнений над кардиоваскулярными. Использование расчетных индексов сердечного риска и базы данных Национальной программы повышения качества хирургической помощи — инфаркт миокарда и остановка сердца подтвердило их высокую предсказательную способность в отношении развития кардиоваскулярных осложнений, которые являются ведущей причиной смерти пациентов в ранний послеоперационный период после хирургических вмешательств при местнораспространенном раке органов брюшной полости.

Ключевые слова

кардиоваскулярный риск, некардиальные операции, госпитальная летальность, периоперационные осложнения, инфаркт миокарда, онкологические заболевания брюшной полости, хирургическое лечение, кардиоонкология

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В 2019 г. распространенность злокачественных новообразований в России составила 2675,4 на 100 000 населения, что выше уровня 2009 г. на 41%. Совокупная доля онкологических заболеваний органов брюшной полости достигает 44,2% у мужчин и 38,1% у женщин. Однако такая динамика обусловлена не только заболеваемостью, но и ростом выявляемости и увеличением выживаемости пациентов [1]. Вместе с тем успехи хирургического лечения онкологических заболеваний, а также совершенствование оказания анестезиологической помощи привели к значительному увеличению количества проводимых оперативных вмешательств [2]. В то же время абдоминальные операции продолжают оставаться одними из самых сложных и травматичных. Они связаны с высоким риском летального исхода и возникновения послеоперационных осложнений [3]. В Соединенных Штатах Америки (США) ежегодно не менее 150 тыс. пациентов умирают в течение 30 сут после операции [2]. В нашей стране угрожающие жизни состояния развиваются приблизительно у 45–70 тыс. прооперированных пациентов [4].

По данным исследования Vision («Видение»), 44,9% смертей в раннем послеоперационном периоде ассоциированы с 3 осложнениями: большими кровотечениями, повреждением миокарда и сепсисом [5]. По другим данным, частота кардиоваскулярных осложнений (КВО) среди умерших в хирургическом стационаре может достигать 68% [6]. В Европе каждый год почти 20 тыс. периоперационных КВО приводят к летальному исходу [7]. Пациенты, страдающие онкологическим заболеванием, имеют повышенный кардиоваскулярный риск. Злокачественное новообразование часто приводит к обострению уже имеющегося кардиоваскулярного заболевания либо является триггером его развития [8], а уровень смертности при их сочетании в 3 раза выше [9]. Кроме того, КВО резко увеличивают затраты на лечение пациентов, снижают продолжительность и качество их жизни [3]. Это привело к тому, что в последние годы именно КВО стали привлекать все большее внимание хирургов [10].

Проблема эффективного лечения онкологических заболеваний еще далека от своего решения. Старение населения и коморбидность становятся основными факторами, влияющими на исход операции [11]. При этом обращает на себя внимание отсутствие структурированного подхода к лечению пациентов, страдающих онкологической патологией в сочетании с кардиоваскулярным заболеванием [12]. Эти состояния часто сопутствуют и осложняют ее течение, создают трудности в выборе хирургической тактики и во многом определяет прогноз [13]. В этой связи становится очевидно, что необходимость выявления хирургических пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском и снижение периоперационной смертности являются одними из важнейших и приоритетных задач современной медицины [14].

Цель исследования — изучить случаи летальных исходов и структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения местнораспространенного рака органов брюшной полости у пациентов с различным кардиоваскулярным риском.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проведено ретроспективное исследование за 2014–2021 гг. со сплошной выборкой пациентов после планового хирургического вмешательства на органах брюшной полости по поводу местнораспространенного рака. Критериями исключения являлись: возраст моложе 18 и старше 90 лет, наличие отдаленных метастазов опухоли и острые КВО в течение 30 суток перед операцией. В исследование был включен 351 пациент (199 мужчин и 152 женщины) в возрасте от 33 до 89 лет, из которых были сформированы 2 группы. Основную группу (1-я группа) составили 81 (23,1%) пациент, умерший в раннем послеоперационном периоде. В группу сравнения (2-я группа) вошли 270 (76,9%) прооперированных пациентов, не имевших фатальных осложнений. Период наблюдения за пациентами не превышал 30 сут. Выделенные группы были однородны по возрасту, полу и локализации первичной опухоли. Подробные данные клинико-антропометрических показателей обследованных пациентов, виду первичной опухоли и ее распространенности приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Возрастные, антропометрические и клинические показатели пациентов обеих групп, абс. число (%)

Table 1. Age, anthropometric, and clinical indicators in both groups, abs. number (%)

Показатель	Группа		р
Показатель	1-я	2-я	р
Возраст, лет	67,8 ± 9,8	66,3 ± 10,4	> 0,05
Мужчины Женщины	53 (65,4) 28 (34,6)	146 (54,1) 124 (45,9)	> 0,05
Рост, см	172,1 ± 7,8	172,1 ± 8,6	> 0,05
Масса тела, кг	71,4 ± 9,3	74,1 ± 8,4	> 0,05
Индекс массы тела, кг/м²	26,4 ± 4,3	26,2 ± 3,9	> 0,05
Класс по ASA: II III	20 (24,7) 61 (75,3)	162 (60) 108 (40)	< 0,05 < 0,05
Функциональный статус: хороший (7–10 МЕТ) умеренный (4–7 МЕТ) низкий (менее 4 МЕТ)	36 (44,4) 44 (54,3) 1 (1,3)	217 (80,4) 52 (19,2) 1 (0,4)	< 0,05 < 0,05 > 0,05
Хирургическая тактика: обширная минимальная	63 (77,8) 18 (22,2)	248 (91,8) 22 (8,2)	> 0,05

Примечание: ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов); МЕТ — metabolic equivalent (метаболический эквивалент).

Таблица 2. Распределение пациентов по виду первичной опухоли и ее распространенности, абс. число (%)

Table 2. Distribution of patients by type of primary tumor and its prevalence, abs. number (%)

Вид новообразования	Стадия новообразования
Вид новообразования	I	II	III	IV	Всего
Рак желудка	2 (2,2)	57 (62,6)	31 (34,1)	1 (1,1)	91 (25,9)
Рак поджелудочной железы	1 (1,7)	25 (43,1)	28 (48,3)	4 (6,9)	58 (16,5)
Колоректальный рак	2 (1)	44 (21,8)	108 (53,5)	48 (23,7)	202 (57,6)

В обеих группах преобладали лица мужского пола и старших возрастных групп, из них 204 (58,1%) пациента относились к лицам пожилого возраста, а 62 (17,7%) — старческого. Большинство составляли пациенты, страдающие колоректальным раком (57,6%). В этом случае, а также и при других локализациях опухоли, чаще встречались новообразования II (35,9%) и, особенно, III (47,6%) стадии (табл. 2).

Вовлечение лимфатических улов в опухолевый процесс на уровне N1 встречалось в 148 (42,2%), а N2 в 123 (35%) случаях. У 80 (22,8%) пациентов поражения регионарных лимфатических узлов не наблюдалось. Радикальное хирургическое вмешательство (мультивисцеральная резекция) выполнялось 311 (88,6%) пациентам, остальным 40 (11,4%) проводилось малоинвазивное хирургическое лечение. Тем не менее все операции относились к категории высокого кардиоваскулярного риска [15].

Для дальнейшего анализа послеоперационного периода были сформированы группы признаков, предположительно оказывающих наибольшее влияние на исход хирургического лечения: антропометрические, половые и возрастные особенности, онкологический (хирургический) и анестезиологический статус пациента, кардиоваскулярный статус и наличие сопутствующих соматических заболеваний, а также факторы, связанные с самим хирургическим вмешательством. Все осложнения регистрировали согласно классификации Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии [16]. Стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска проводилась путем расчета пересмотренного индекса сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index — RCRI) [17] и индекса базы данных Национальной программы повышения качества хирургической помощи — инфаркт миокарда и остановка сердца (National Surgical Quality Improvement Program Database — Myocardial Infarction and Cardiac Arrest — NSQIP-MICA) [18] с выделением подгрупп низкого, среднего и высокого риска. Протокол исследования был одобрен на заседании локального этического комитета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова № 222 от 21.05.2019г.

Статистическая обработка результатов осуществлялась на основе созданной электронной базы данных с помощью пакетов прикладных программ Statistica 12.5 (StatSoft, США). Проверка распределения количественных данных проводилась с помощью критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова в зависимости от объема выборки. Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для описания качественных данных использовали частоты и доли в процентах (%). Средние значения в двух независимых группах сравнивали, используя t-критерий Стьюдента или критерий Манна — Уитни в зависимости от характера распределения данных. Для сравнения признаков в 3 независимых группах применяли однофакторный дисперсионный анализ, а в случае если данные не подчинялись закону нормального распределения — критерий Краскела — Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение предоперационного соматического статуса пациентов 1-й и 2-й групп позволило выявить ряд существенных различий. Так, неблагоприятный исход в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения местнораспространенного рака органов брюшной полости достоверно чаще наблюдался у пациентов с более выраженной степенью опухолевой инвазии (р = 0,016), поражением лимфатических узлов (р = 0,002) и повышенным классом по ASA (р = 0,001), сниженным функциональным статусом (р = 0,001), предшествующей терапией глюкокортикостероидами (р = 0,001), радикальной хирургической тактикой (р = 0,05) и применением сочетанной анестезии (р = 0,004). Среди показателей кардиоваскулярного статуса у умерших пациентов чаще отмечались фибрилляция/трепетание предсердий (р = 0,012), желудочковые аритмии (р = 0,05), нарушения атриовентрикулярной проводимости (р = 0,002), снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) (р = 0,002) и нарушение функции почек (р = 0,05).

Случаи летального исхода наиболее часто сопровождаются развитием 3 основных осложнений: желудочковой аритмии (53,1%), острой декомпенсации сердечной недостаточности (44,8%) и полиорганной недостаточности (43,4%). При этом частота остальных кардиоваскулярных осложнений, и в частности инфаркта миокарда (16,9%), почти в 2 раза меньше хирургических, среди которых следует выделить несостоятельность анастомоза (36,1%), перитонит (30,1%), кровотечение (21,7%) и сепсис (20%). В группе пациентов с благоприятным исходом, наоборот, наблюдалось преобладание хирургических осложнений над кардиоваскулярными, совокупная частота которых не превышала 16% (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Частота кардиоваскулярных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й и 2-й групп: ЖТ/ФЖ — желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков; ОДСН — острая декомпенсация сердечной недостаточности; АВ-блок — атриовентрикулярная блокада; ФП/ТП — фибрилляция/трепетание предсердий; Арест (остановка) СУ; СУ — синусовый узел; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; звездочка — значения, имеющие достоверные различия, p < 0,05.

Рис. 2. Частота хирургических и инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов 1 и 2-й групп: ПОН — полиорганная недостаточность; ОПН — острая почечная недостаточность; звездочка — значения, имеющие достоверные различия, p < 0,05.

Такие результаты можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, значимую роль играет возраст пациентов. В исследовании преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, что априори было сопряжено с большим количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний. Кроме того, риск летального исхода прогрессивно возрастает с увеличением травматичности операции и класса по ASA до III и выше, независимо от пола и возраста [3]. При операциях высокой травматичности отмечается двукратное увеличение частоты послеоперационных осложнений по сравнению с операциями средней травматичности [19]. Кроме того, злокачественные новообразования способствуют активации свертывания крови, а опухоли поджелудочной железы и желудка относятся к наиболее тромбогенным [20].

По литературным данным, у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, частота послеоперационных осложнений может достигать 33,2%, сердечной недостаточностью — 41,2%, сахарным диабетом — 25,5%, хронической обструктивной болезнью легких — 24,7%, циррозом печени — 33%, онкологическим заболеванием — 29,8% [17]. Очевидно, что коморбидность увеличивает вероятность периоперационных осложнений, но частота их варьирует в широких пределах в зависимости от типа оперативного вмешательства и патологического процесса в брюшной полости [21]. При этом наиболее частыми из них являются кардиоваскулярные. Их роль в повышении риска неблагоприятного исхода после оперативного вмешательства в настоящее время не вызывает сомнений. Все это вполне согласуется с полученными нами результатами.

Высокая достоверность различий выявлена между 1-й и 2-й группами по величине индексов RCRI (р = 0,001) и NSQIP-MICA (р = 0,001). В связи с этим были сопоставлены исходы хирургического лечения в зависимости от уровня периоперационного кардиоваскулярного риска. Оказалось, что 95,1% смертей ассоциировано с повышенным риском КВО по шкале RCRI, но половина из них приходится на пациентов среднего или промежуточного риска. Летальность в группе низкого риска составила 4,9%, среднего — 27,8%, а высокого — 32,7%. Показано, что при осложненном течении послеоперационного периода средняя госпитальная летальность составляет 11,8%, но если у пациентов с одним осложнением она не превышает 3%, то с двумя и более — уже 29% [3]. В отношении индекса NSQIP-MICA наблюдалась схожая тенденция. У пациентов с низким риском летальные исходы не зафиксированы. Однако в подгруппе пациентов с высоким периоперационным кардиоваскулярным риском летальность составляла 47,6% (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по категориям периоперационного риска, абс. число (%) и госпитальная летальность, %

Table 3. Distribution of patients by categories of perioperative risk, abs. number (%) and hospital mortality, %

Кардиоваскулярный риск	Группа		Госпитальная летальность
Кардиоваскулярный риск	1-я	2-я	Госпитальная летальность
Индекс RCRI
Низкий	4 (4,9)	89 (32,9)	4,3
Средний	42 (51,9)	109 (40,4)	27,8
Высокий	35 (43,2)	72 (26,7)	32,7
Индекс NSQIP-MICA
Низкий	0	34 (12,6)	0
Средний	61 (75,3)	214 (79,3)	22,2
Высокий	20 (24,7)	22 (8,1)	47,6

S. Cohn, Ros N. Fernandez [18] указывают на то, что индекс NSQIP-MICA действительно обладает большей точностью в оценке вероятности смерти, инфаркта миокарда и выявлении пациентов низкого риска. В нашем исследовании у пациентов низкого риска по шкале NSQIP-MICA не было зарегистрировано ни одного случая инфаркта миокарда. В то же время пациенты 1-й группы характеризовались достоверно более высокой частотой послеоперационного инфаркта миокарда — 14 (17,3%) случаев. При этом в абсолютных значениях количество случаев инфаркта миокарда было значительно большим в подгруппах среднего риска по шкалам RCRI и NSQIP-MICA. Во 2-й группе было зарегистрировано всего 2 (0,74%) случая послеоперационного инфаркта миокарда, и все эти пациенты относились к категории высокого кардиоваскулярного риска (табл. 4).

Таблица 4. Частота периоперационного инфаркта миокарда в зависимости от уровня кардиоваскулярного риска, абс. число (%)

Table 4. Frequency of postoperative myocardial infarction, depending on the level of cardiovascular risk, abs. number (%)

Кардиоваскулярный риск	Группа
Кардиоваскулярный риск	1-я	2-я
Индекс RCRI
Низкий	1 из 4 (25)	–
Средний	8 из 42 (19,1)	–
Высокий	5 из 35 (14,3	2 из 72 (2,8)
Итого	14 из 81 (17,3)	2 из 270 (0,74)
Индекс NSQIP-MICA
Низкий	–	–
Средний	10 из 61 (16,4)	1 из 214 (0,47)
Высокий	4 из 20 (20)	1 из 22 (4,5)
Итого	14 из 81 (17,3)	2 из 270 (0,74)

Это позволяет сделать заключение, что индексы стратификации периоперационного риска RCRI и NSQIP-MICA дополняют друг друга. Они не лишены недостатков, но продолжают совершенствоваться, в том числе по отдельным видам хирургических заболеваний и операций. Большой опыт применения индексов продемонстрировал их хорошую способность дифференцировать пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском [22]. Тем не менее полученные с их помощью данные должны рассматриваться и учитываться в контексте диагностического процесса и подготовки к операции.

В целом повышенный риск неблагоприятного исхода при хирургических вмешательствах остается одной из актуальных междисциплинарных проблем. Особое значение рассматриваемый вопрос имеет при оказании медицинской помощи пожилым пациентам и лицам с сопутствующей патологией. В этой связи изучение предикторов периоперационных осложнений имеет важное практическое значение для оптимизации отбора и подготовки пациентов для операции [23], использования рациональной фармакотерапии и улучшения результатов хирургического лечения [24]. В настоящее время не существует универсального алгоритма, который бы со 100% вероятностью прогнозировал летальный исход и риск развития осложнений после оперативного вмешательства. Поэтому основной задачей врача-клинициста является активная комплексная предоперационная подготовка с акцентом на имеющиеся факторы периоперационного риска [25]. Компонентами этой «риск-снижающей» стратегии являются использование валидированных клинических и функциональных методик, а также современных биомаркеров и рациональной фармакотерапии. Только строгая реализация этих принципов позволит обеспечить снижение госпитальной летальности [14], особенно у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями и высокой коморбидностью.