Bulletin of the Russian Military Medical Academy

ВВЕДЕНИЕ Практически во всех работах, посвященных оценке результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеются данные о частоте нарушения функции гортанных нервов, которые составляют от 0,6 до 14,5% [1, 2]. Случаи изменения подвижности голосовых складок обычно достигают 13,5% [3], а патология гортани может быть выявлена у 49% больных [4]. Ежегодно отмечается увеличение числа оперативных вмешательств на ЩЖ, обусловленное ростом количества больных узловыми образованиями с неопределенным потенциалом злокачественности и ранними формами рака ЩЖ [5]. Несмотря на внедрение в клиническую практику малоинвазивных, в том числе видеоассистированных и эндоскопических, методик оперативных вмешательств на ЩЖ, количество больных с повреждением гортанных нервов остается, по-прежнему, высоким [2]. До настоящего момента большинство хирургов при выполнении оперативных вмешательств на ЩЖ опираются на интраоперационную анатомическую визуализацию гортанных нервов без какой-либо технической поддержки. Особенностью этой анатомической области является близость расположения по отношению к железе и ее сосудам гортанных нервов с их вариабельностью строения. Они несут парасимпатические, чувствительные и двигательные волокна к корню языка и надгортаннику (внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва), мышцам - констрикторам глотки и перстнещитовидной мышце (наружная ветвь верхнего гортанного нерва), а также всем остальным мышцам гортани (возвратный гортанный нерв (ВГН)). Неизменно одним из самых частых и серьезных осложнений различных по объему операций на шее остается нарушение функции голосовых складок. При повреждении верхнего гортанного нерва отсутствуют выраженные нарушения, однако возникает поперхивание при приеме пищи и, особенно, жидкости, понижается разговорная интонация (развивается монотонность), отмечается быстрая утомляемость голоса, вследствие чего невозможно сохранение его разговорной и певческой силы. Чаще же наблюдаются более выраженные проявления - в частности, функциональная дисфония, т. е. нарушение функции голоса в результате неполного смыкания голосовых складок при отсутствии патологических изменений в области гортани (результат изменения тонуса складок по гипо- или гипертонусному типу), а также односторонние или двусторонние парезы и параличи гортани [6]. Под парезом следует понимать временное нарушение подвижности мышц голосовых складок с длительностью заболевания до 6 мес [7]. Однако возможно восстановление подвижности в сроки до 2 лет. Паралич - стойкое расстройство двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок [6, 7]. Данные осложнения представляют собой симптомокомплекс, который характеризуется нарушением функции голосообразования и дыхания и сопровождается выраженной охриплостью и утомляемостью голоса, одышкой при разговоре, стридорным дыханием, приступообразным кашлем, ощущением инородного тела в горле; кроме того, больной не может произносить длинные фразы. Наиболее частой причиной данных нарушений являются повреждения ВГН (21,6%) при операциях на ЩЖ, особенно повторных по поводу рака с экстратироидным распространением, а также травмы мягких тканей в области голосового отдела гортани (20%) [7]. Нарушения дыхания и голоса ухудшают качество жизни больного, часто вызывают синдром «социального дискомфорта», приводят к снижению трудоспособности, иногда даже к инвалидизации. Именно поэтому особый интерес представляют современные методы профилактики интраоперационных повреждений гортанных нервов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - оценить эффективность использования интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) при традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательствах на ЩЖ для профилактики повреждений гортанных нервов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для реализации поставленной цели проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 310 больных заболеваниями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были разделены на 2 группы: в 1-й (основной, n = 27) операции были выполнены с использованием ИОНМ, во 2-й (контрольной, n = 27) - осуществляли визуальный мониторинг гортанных нервов. Основная и контрольная группа были сопоставимы по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и объему выполненных оперативных вмешательств. Возраст больных варьировал от 22 до 83 лет, средний возраст составил 49,2 ± 13,9 года. Среди прооперированных 19 лиц мужского пола, 35 - женского. Соотношение мужчин и женщин составило 1/1,8, что выше средних показателей для патологии ЩЖ у мужчин и связано с контингентом больных, 17 из которых составили военнослужащие и пенсионеры МО РФ. Обследование больных осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями, касающимися не только перечня лабораторно-инструментального обследования, но и интерпретации полученных результатов согласно общепринятым классификациям - TIRADS и Bethesda [8, 9]. Ларингоскопия выполнялась всем больным до операции и у пациентов с нарушением функции голосообразования - после нее. Показаниями к хирургическому лечению являлись: фолликулярная опухоль ЩЖ у 16 (29,6%) больных, нетоксический узловой зоб с компрессией органов шеи - у 14 (25,9%), узловой токсический зоб - у 7 (13,0%), диффузный токсический зоб - у 4 (7,4%), высокодифференцированные формы рака ЩЖ - у 13 (24,1%): T1a-bN0M0 - у 10, T1aN1aM0, T3N1bM0, T4aN1bM0 - у 3. В целях облегчения поиска гортанных нервов во время операции применялся аппарат для ИОНМ «NIM-Neuro 3.0» фирмы «Medtronic» со специальными армированными эндотрахеальными трубками с предустановленными циркулярными (детектирующими), а также стимулирующими электродами для поиска и непрерывного мониторинга гортанных нервов (рис. 1). Перед операцией индивидуально подбирали диаметр интубационной трубки (от 7,5 до 8,5 мм) для лучшего контакта электродов со слизистой гортани. Принцип действия метода основан на регистрации электрофизиологической активности мышц в ответ на стимуляцию иннервирующего их нерва в операционной ране. Детектирующие электроды устанавливал анестезиолог под контролем прямой ларингоскопии в контакте с иннервируемой мышцей, т. е. на эндотрахеальной трубке на 2-3 см выше манжеты - в проекции голосовых складок. Для повышения чувствительности нейромониторинга использовали чрескожный референтный электрод, устанавливаемый не в мониторируемой мышце (рис. 2). Во время операции хирург или ассистент осуществлял периодическую стимуляцию подозрительных на гортанные нервы структур (рис. 3-5). Результаты нейромониторирования отображались характерным звуковым сигналом и электромиограммой на мониторе. Обязательным условием являлось сохранение результатов ИОНМ на диске, а также распечатка протокола исследования в историю болезни (рис. 6). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Реализация диагностической программы позволила выбрать методику и объем оперативных вмешательств, который определялся согласно Российским и международным клиническим рекомендациям (табл. 1) [10-12]. Минимально инвазивные неэндоскопические оперативные вмешательства выполнены у 25 больных, видеоассистированные - у 23. Традиционные операции осуществлены у 4 пациентов с диффузным токсическим зобом и у 2 -высокодифференцированным раком ЩЖ с метастазами в боковые лимфоузлы шеи. Всем больным раком ЩЖ с подозрением или наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах выполнена лимфодиссекция (n = 6). Во время оперативных вмешательств проводился ИОНМ гортанного и ВГН. Наружную ветвь верхнего гортанного нерва удалось обнаружить у 25 (92,6%) больных основной группы и у 8 (29,6%) - контрольной. ВГН был определен у 27 (100%) пациентов при использовании ИОНМ и 26 (96,3%) - без аппаратного контроля в связи с выполнением субтотальной резекции и оставлением ткани железы в трахеопищеводной борозде у больного многоузловым зобом с компрессией органов шеи. В одном случае при открытом этапе видеоассистированного вмешательства было отмечено прохождение левого ВГН через ткань ЩЖ в области связки Berry, который был визуализирован посредством ИОНМ, выделен и сохранен. По литературным данным описано около 30 вариантов прохождения ВГН, концевое разветвление которого для приводящих и отводящих мышц гортани в 40% наблюдений может происходить внегортанно. Полученные нами результаты согласуются с данными других клинических исследований [13]. В основной группе случаев интраоперационной фиксации потери или ослабления сигнала при мониторировании гортанных нервов отмечено не было, что подтверждается отсутствием в послеоперационном периоде одно- и двусторонних парезов гортани. Однако у 2 больных после выполнения фасциально-футлярной лимфодиссекции при высокодифференцированном раке ЩЖ Т3-4аN1bM0 возникла функциональная дисфония по гипотонусному типу, не связанная с повреждением гортанных нервов. Клинически данная патология проявлялась как парез - умеренной охриплостью и утомляемостью голоса, одышкой при разговоре, у одной больной - стридорным дыханием. Восстановление функции гортани в обоих случаях было отмечено в течение 1 мес после операции на фоне проведения комплексной консервативной терапии (витамины группы В, нейромидин, аскорбиновая кислота, глюкокортикостероиды, фонопедическая коррекция). Стоит отметить, что применение ИОНМ потенцирует эффективность применения минимально инвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях на ограниченном операционном поле и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития осложнений. В последнее время продолжает изучаться вопрос, касающийся интраоперационной тактики хирурга при потере сигнала от контролируемого нерва в случае двусторонних вмешательств на ЩЖ [13]. В связи с сохраняющимся риском повреждения гортанных нервов при периодическом их контроле все большую популярность приобретает их постоянный мониторинг путем непрерывной стимуляции через наложенные клипсы [13]. В контрольной группе у 3 больных возникли нарушения функции гортани в виде функциональной дисфонии (n = 1), пареза (n = 1) и паралича (n = 1). Развитие функциональной дисфонии отмечено вследствие отека и гиперемии слизистой гортани, связанной с интубацией. Односторонний парез гортани развился на стороне поражения после выполнения центральной лимфодиссекции по поводу папиллярной карциномы рT1аN1аM0 на фоне аутоиммунного тироидита и разрешился через 6 мес. Односторонний паралич был связан с повреждением ВГН при технических трудностях операции, обусловленных крупным размером опухоли (до 7 см), плотно спаянной с окружающими тканями и частично заходящей за трахею, вызывая ее девиацию. У данного больного, как и у других, нарушение функции гортани первично было выявлено по клиническим данным. Характер патологии гортани, вызвавшей нарушении ее функций, устанавливался после выполнения ларингоскопии и консультации оториноларинголога (рис. 7). Через год после оперативного вмешательства в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной, физиотерапевтической и фонопедической терапии пациенту была выполнена инъекционная ларингопластика, достигнут положительный эффект в виде практически полного восстановления функции голоса. На сегодняшний день некоторые специалисты предлагают всем пациентам после операций на ЩЖ проводить чрескожную ультрасонографию гортани для оценки подвижности голосовых складок (рис. 8) [3]. Чувствительность данного метода диагностики при парезах достигает 88,2%, специфичность - 98,5%. Основные ограничения обусловлены структурой и формой щитовидного хряща, зачастую ограничивающими выявление голосовых складок у мужчин. В случае нарушений подвижности голосовых складок показано выполнение ларингоскопии [14]. Частота развившихся осложнений в обеих группах подчеркивает важность таких прогностических факторов риска нарушения функции гортанных нервов, как загрудинное и ретротрахеальное распространение ЩЖ с компрессией органов шеи, злокачественный характер образования, требующий выполнения центральной лимфодиссекции [4]. В нашем исследовании показано, что ИОНМ позволил снизить частоту специфических осложнений при оперативных вмешательствах различного объема. Ларингоскопия в настоящее время - это «золотой стандарт» выявления нарушения функции гортани как в пред-, так и в послеоперационном периоде. В нашем исследовании больных с нарушением функции гортани перед операцией в обеих группах выявлено не было. На сегодняшний день ряд хирургов утверждают, что выполнение ларингоскопии всем пациентам, идущим на операцию, нецелесообразно по причине низкой частоты дооперационных парезов и параличей (0,23%) и возникновения организационных трудностей при большом количестве оперативных вмешательств в один день [14]. При таком подходе показаниями к выполнению предоперационного исследования функции гортани считают такие факторы, как изменение голоса, предшествующие оперативные вмешательства на шее, шейном отделе позвоночника и грудной клетке, где было возможно повреждение блуждающего или ВГН, а также злокачественные новообразования ЩЖ с экстратироидным распространением [10, 15]. Согласно Национальным клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, целесообразно проводить ультразвуковую оценку голосовых складок при наличии подозрительных УЗ-признаков узловых образований ЩЖ и только при невозможности их визуализации выполнять фиброларингоскопию. В случае подозрения или наличия злокачественного образования ларингоскопия показана всем больным [11]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, ИОНМ является эффективным дополнительным методом обнаружения нервных структур и не заменяет анатомическую визуализацию гортанных нервов. ИОНМ у пациентов с высоким риском развития осложнений (повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстратироидным распространением и регионарными метастазами) позволяет снизить частоту развития парезов и параличей гортани. Все малоинвазивные вмешательства на ЩЖ должны сопровождаться интраоперационным нейромониторированием гортанных нервов.

Pavel N Romashchenko

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

Nikolay A Maistrenko

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

Denis S Krivolapov

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

Views

Abstract - 7

PDF (Russian) - 10