Possibility of age-related changes correction in the face and neck skin using laser technology

Full Text

Введение. В настоящее время наблюдается бес- прецедентный рост востребованности неинвазивных процедур для омоложения кожи. Более доступными вариантами коррекции возрастных изменений кожи лица и шеи являются использование филлеров, ней- ротоксинов, а также лазерных технологий. Начиная с 1997 по 2000 г. в США использование инъекционных препаратов (включая ботулинический токсин типа А и гиалуроновую кислоту) для омоложения кожи выросло на 6448%, а проведение лазерных манипуляций - на 111% [14]. Этот рост убедительно свидетельствует о том, что менее травматичные процедуры имеют го- раздо более широкий охват среди населения, включая пациентов молодого возраста, чем традиционные хирургические методики подтяжки лица. Данное заключение подтверждают результаты исследования A.A. Jacono et al. [12], ретроспективно обследовавших 115 пациентов в возрасте до 50 лет, которым была проведена первичная ритидэктомия (хирургическая круговая подтяжка лица). Однако оказалось, что почти половина пациентов (48%) до хирургической операции уже использовали инъекцион- ные (32%) или лазерные (16%) методики омоложения кожи с положительным эффектом (субъективно они ощущали себя на 4 года моложе, чем до проведения процедуры). При этом средние затраты пациентов на нехирургические методики коррекции были достаточно высокими (в совокупности около 7000 долларов) [13]. Одними из самых эффективных методик, при- меняющихся в настоящее время с целью коррекции возрастных изменений лица и шеи, несомненно, являются лазерные технологии. Возможность при- менения лазерной терапии в клинической дермато- логии существенно зависит от длины волны лазера и конкретной методики его применения. Лазерные технологии можно разделить на две категории воз- действия: абляционное и неабляционное. Абляционное (от ablation - удаление) лазерное воздействие чаще называют лазерной шлифовкой кожи. Наиболее часто используемыми лазерами для процедур шлифовки кожи являются углекислотный (СО2) лазер и эрбиевый: иттрий-алюминиевый-гранат (Er:YAG) лазер [4, 6, 8, 9]. Эти лазеры используют абляционную технику для удаления эпидермиса, чтобы способствовать реэпителиализации нового эпидермального слоя. СО2- и Er:YAG-лазеры в целом показали хорошие результаты для уменьшения выраженности поверх- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 29 Клинические исследования ностных и глубоких морщин. Однако основная про- блема абляционной технологии - длительный период восстановления после вмешательства, который не позволяет пациентам нормально возвращаться к своей работе и социальной активности в течение ненм; - Er:YAG 2940 нм и Nd:YAG 1064 нм; - СО2-лазер 10600 нм и диодный лазер AsGa 1540 - Тулиевый лазер и Er:Glass 1550 нм; - Александритовый лазер 755 нм и Nd:YAG 1064 нм. скольких недель. Побочные эффекты также могут быть значительными и трудными для лечения, особенно случаи инфекции, рубцевания, длительной эритемы, гиперпигментации, гипопигментации [13, 14, 18-20]. Неабляционное лазерное воздействие вызыва- ет меньший объем повреждений в коже. Действие лазерных лучей реализуется во всем дермальном слое кожи, при этом эпидермис остается нетрону- тым. Как правило, лазерное воздействие изменяет структуру эпидермиса, реструктурирует дерму, а также улучшает трофику тканей [1, 5, 11, 15, 17]. Лечение инициирует синтез новых коллагеновых волокон, которые заменяют дезорганизованную матрицу соединительной ткани коллагена/эла- стина, обуславливающую образование морщин и снижение тургора кожи [21]. Наиболее востребо- ванными лазерами, осуществляющими работу в данном режиме, являются лазер неодим: иттрий- алюминий-гранат (Nd:YAG), а также лазер Er:YAG при использовании определенных параметров. Энергия излучения, выделяемая при взаимодействии не- аблятивного лазера с элементами дермы, вызывает управляемый ожог, при котором происходит ча- стичное разрушение фибробластов и денатурация коллагеновых волокон. В результате инициируется процесс неоколлагенеза, сопровождающийся улуч- шением внутренней структуры кожи и ее внешнего вида. Механизм омолаживающего действия данной лазерной технологии связан с активизацией обмен- ных процессов в глубоких слоях кожи и обновлением ее клеточного каркаса. Результатом процедуры омоложения является уменьшение морщин и раз- мера пор, разрешение телеангиоэктазии, гомогени- зация пигмента, улучшение тонуса кожи. Видимые изменения в коже после процедуры неаблятивной лазерной шлифовки менее заметны, чем после об- работки ее аблятивным лазером с удалением части клеток эпидермиса [1]. На сегодняшний день основной альтернативой абляционной и курсовой неабляционной лазерной технологии является комбинированная лазерная тера- пия. Данное воздействие формирует многоуровневое омоложение кожи. Оно дает хороший клинический результат, который, как правило, удовлетворяет по- требностям пациентов. Выраженность результатов омоложения кожи зависит от агрессивности проведе- ния процедур, направленных на изменение структуры эпидермиса и дермы [2, 6, 16]. Ожидаемые клиническо-диагностические эффек- ты лазерной терапии во многом зависят от типа и режима применения лазеров. В настоящее время наиболее часто для реализации программ многоуровневого омоложения используют следующие комбинации лазеров: Многоуровневое омоложение дает хороший клини- ческий результат, который, как правило, удовлетворя- ет потребности пациентов. Выраженность результатов зависит от агрессивности проведения процедур, направленных на изменение структуры эпидермиса. Наиболее выраженные клинические результаты де- монстрируют методики, основанные на сочетанном применении Er:YAG- и Nd:YAG-лазеров [6]. Применение плоскостных и глубоких фракционных технологий с использованием Er:YAG- и СО2-лазеров существенно улучшает результат, но приводит к появлению выраженного и достаточно длительного периода реабилитации. Использование технологий многоуровневого омоложения с мягкими вариантами работы с эпидермисом приводит к необходимости выполнения курсовых процедур. Конечный результат отсрочен от начала лечения на 4-6 месяцев. В связи с этим пациентам необходима процедура, которая дает видимый яркий результат за одно применение и имеет минимальный период реабилитации. По со- временным требованиям максимальный период ре- абилитации должен укладываться в 3 дня. Временем реабилитации принято считать период социальной дезадаптации пациента, то есть время, через которое на кожу можно нанести декоративную косметику. Важным аспектом успешности практического при- менения лазерной терапии в клинической практике яв- ляется не только выбор оптимального типа лазера, но и применение различных режимов его использования, оптимальных для лечения той или иной патологии. Методика «Fotona 4D» - единственная технология неинвазивной объемной реконструкции и волюмиза- ции кожи лица, являющаяся результатом сочетания синергетичных неинвазивных способов лазерного воздействия. Методика «Fotona 4D» объединяет наружные и внутриротовые методики применения лазерных технологий с целью воссоздания колла- генового каркаса щек и носогубного треугольника, средней трети лица и тканей нижнего века. В резуль- тате процедуры наблюдается выраженный эффект волюмизации, сочетающийся с восстановлением тонуса и тургора тканей лица. Использование двух длин волн (2940 нм и 1064 нм) лазерного излучения (Er:YAG и Nd:YAG-лазеров) и 4 запатентованных технологий применения позволяет выполнить уникальный набор процедур anti-aging (омоложения) на уровне поверхностных, средних и глубоких структур тканей лица. Суть технологии со- стоит в последовательном выполнении процедур фототермической реконструкции глубоких, средних и поверхностных тканей лицевой области без ис- пользования какой-либо анестезии. Методика «Fotona 4D» состоит из 4 этапов: неабляционное воздействие Er:YAG-лазера с гомогенным распространением теп- 30 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ла «SmoothLiftin», мелкоточечная коагуляция дермы «Frac3», гомогенный нагрев тканей сверхдлинным импульсом Nd:YAG-лазера «Piano», полировка кожи «SupErficial». Применение запрограммированных этапов методики «Fotona 4D» снижает период реаби- литации до 48 ч. Каждый отдельный этап процедуры является само- стоятельным видом воздействия. Суммарный эффект от воздействия позволяет восстановить коллагено- вый каркас на всю толщину тканей лица, устранить морщины, получить эффект волюмизации морщин и в конечном итоге убрать практически все возрастные изменения. Процедура проводится последовательно в неабля- ционном режиме применения лазерных технологий: На первом этапе применяется процедура «SmoothLiftin». Используется энергия Er:YAG-лазера с прямоугольным импульсом изменяемой геометрии, длительностью 0,25 с, частотой 1,6-2 Гц и плотностью энергии 0,6-0,8 Дж/см2. Неаблятивное воздействие Er:YAG-лазером на стенку щеки и ткани носогубного треугольника со стороны полости рта стимулирует выработку коллагена в глубоких слоях щеки, губ, носо- губных складок средней трети лица и тканей нижнего века. Процедура реализуется параллельным фрак- ционированным лучом, диаметр пятна 7 мм. Размер неабляционного пикселя составляет 400 мкм. Данный способ передачи энергии на ткани обе- спечивает гомогенное распространение тепла на глубину до 10 мм, постепенное повышение темпе- ратуры тканей до 60-62оС, что обеспечивает запуск неоколлагеногенеза в глубоких слоях щеки и губ. Наблюдается эффект волюмизации и повышения тургора тканей лицевой области. Использование фракционированного луча лазера с параллельным пучком света позволяет работать со складками сли- зистой и сложным рельефом тканей с максимальной эффективностью, сохраняя неабляционный уровень плотности энергии в каждом квадратном сантиметре поверхности. Воздействие не повреждает целост- ность слизистой полости рта. Процедура «FRAC3» (2 этап) заключается в пере- даче энергии Nd:YAG-лазера в короткоимпульсном режиме 0,3-1,6 мс, с максимальной частотой и плот- ностью энергии 15-60 Дж/см2. Эффект мелкоточечной коагуляции дермы достигается поглощением тканя- ми-мишенями короткого импульса с высокой плот- ностью энергии. Островки коагуляции равномерно располагаются в поверхностном и среднем отделах дермы. В результате процедуры достигается эффект реконструкции дермы, максимально выраженный в местах видимых дефектов. Процедура проводится с помощью сканера «S-11», в режиме работы «по площади» полным лучом с диаметром пятна 3 и 6 мм. Количество проходов зависит от индивидуальной реакции тканей на тепловую нагрузку. Появление равномерной гиперемии в ходе выполнения этапа свидетельствует о достаточности тепла для конкрет- ного пациента. На третьем этапе применяется процедура «Piano». Суть процедуры состоит в передаче энергии Nd:YAG- лазера длительностью 1-5 с, плотностью энергии 90- 120 Дж/см2, диаметром пятна 9 мм, частотой 2-5 Гц. Это позволяет выполнить равномерный гомогенный нагрев тканей на глубину до 6-7 мм. Сверхдлинный импульс от 1 до 5 с позволяет безболезненно передать тканям большое количество тепла и получить эффект биоревитализации. Реконструкции подвергаются глубокие слои дермы и подкожная жировая клетчатка. Сочетание процедур «SmoothLiftin» и «Piano» приводят к реконструкции коллагеново-эластического каркаса щеки и тканей носогубного треугольника. Количество проходов зависит от реакции тканей пациента. На заключительном этапе выполняется процедура «SupErficial» (полировка кожи) c использованием техно- логии «холодного» пилинга. Методика изменения све- тоотражения кожи за счет удаления ороговевающего эпителия выполняется полным или фракционирован- ным лучом лазера (диаметр пятна - 7 мм, плотность энергии - 1-1,5 Дж/см2, частота - 8-15 Гц) в режиме сверхкороткого импульса «MSP». Используется на- садка R11 или PS03. Количество проходов зависит от реакции тканей пациента и определяется достижением желаемого результата оптического выравнивания. После завершения процедур всем пациентам назначаются комбинированные фотопротективные, антисептические и стимулирующие процессы реге- нерации средства (эмульсия «SPF-50 AntheliosXL» и крем «Cicaplast BAUME B5» фирмы «LaRoche-Posay», Франция). Результаты лазерной терапии возрастных изме- нений кожи оцениваются как субъективно - самим пациентом, так и по ряду клинических и физикальных данных (физиологических параметров и индекса оценки возрастных изменений кожи лица, оценки дерматологического индекса качества жизни), а также инструментальных методик (ультразвукового исследования (УЗИ) кожи, фотофиксации лица (рис. 2, 3)), гистологических и иммуногистохимических исследований тканей биоптата пациентов до и после получения процедур по технологии «Fotona 4D». В целях повышения эффективности оказания ме- дицинской помощи пациентам дерматологического и косметологического профилей нами был разработан специальный показатель - индекс оценки возрастных изменений кожи лица (ИОВИКЛ). При расчете данного показателя учитывались следующие критерии: пиг- ментные пятна - их наличие и выраженность, коли- чество морщин, глубина морщин, поры - их размеры и выраженность. Оценка производится по 4-балльной шкале (0 - нет, 1 - немного, 2 - среднее количество, 3 - много) в верхней, средней и нижней третях лица. Полученные баллы суммируются. Максимальный балл составляет 36, минимальный - 0. Согласно результату, опреде- ляется степень тяжести возрастных изменений кожи лица: 1-12 баллов - легкая степень, 13-24 баллов - средняя и от 25 до 36 баллов - тяжелая степень. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 31 Клинические исследования Итоговая формула для расчета ИОВИКЛ имеет вид: ИОВИКЛ=∑А+∑В+∑С, где ∑А - суммарное значение баллов в верхней трети лица; ∑В - суммарное значение баллов в средней тре- ти лица; ∑С - суммарное значение баллов в нижней трети лица. Определение ИОВИКЛ позволяет объективно оценить объем необходимой коррекции, динамику проводимого лечения и его эффективность. Цель исследования. Апробировать эффектив- ность запатентованной методики «Fotona 4D» для объемного воздействия на мягкие ткани лица с ис- пользованием лазерного излучения. Материалы и методы. Исследование проведено в клинике кожных и венерических болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова. Применялся комбинированный Er:YAG/Nd:YAG-лазер компании «Fotona» (Словения), рисунок 1. Рис. 1. Комбинированный Er:YAG/Nd:YAG-лазер компании «Fotona» а б Рис. 2. Кожа лица пациентки Д. до (а) и после (б) проведения лазерной процедуры. Отмечается уменьшение количества и глубины морщин а б Рис. 3. Кожа лица пациента К. до (а) и после (б) проведения лазерной процедуры. Отмечается уменьшение количества и глубины морщин 32 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 4. Состояние кожи пациентки Д. до (а) и после (б) проведения лазерной процедуры а б Рис. 5. Состояние кожи пациента К. до (а) и после (б) проведения лазерной процедуры В исследовании приняли участие 80 пациентов разного пола. Всем пациентам проведены 2 проце- дуры комбинированного лазерного воздействия по методике «Fotona 4D» с интервалом в один месяц. Представлены данные обследования двух пациентов (женщины 39 лет и мужчины 44 лет) с пониженной влажностью и тургором кожи, с расширенными по- рами и множественными глубокими морщинами лица. Результаты и их обсуждение. У обоих пациен- тов через месяц после второй процедуры лазерного воздействия побочных эффектов и осложнений не выявлено. Субъективные данные пациентки Д.: повы- шение тургора, уменьшение сухости, выраженности пор кожи лица, уменьшение количества и глубины морщин (рис. 2). ИОВИКЛ до процедуры - 24 балла, после процедуры - 11 баллов. Субъективные данные пациента К.: повышение тургора, уменьшение сухости, выраженности пор кожи лица, выраженное уменьшение количества и глубины морщин (рис. 3). ИОВИКЛ до процедуры - 20 баллов, после процедуры - 11 баллов. УЗИ кожи обоих пациентов после проведения 2 процедур с интервалом в один месяц подтвердило по- ложительную динамику исследуемых зон кожи лица и шеи. У пациентки Д. наблюдается изменение толщины кожи в области носогубных складок от 1,9 до 2,4 мм, дермы от 0,8 до 1 мм (рис. 4). У пациента К. в надбровной области отмечается увеличение толщины кожи от 1,9 до 2,6 мм и дермы от 0,9 до 1,5 мм (рис. 5). Субъективно по данным ультра- звукового исследования визуализируется повышение эхогенности тканей лица и шеи (см. рис. 4, 5). Осложнений (гиперпигментации, эритемы, рубце- ваний, герпеса) у обоих пациентов не выявлено. Первые результаты использования комбинирован- ного Er:YAG/Nd:YAG-лазера показало высокую эффек- тивность лазерной коррекции возрастных изменений кожи лица. Внедрение современных технологий в практику работы дерматологических клиник позво- ляет совершенствовать навыки работы медицинского персонала по использованию лазерных технологий. Выводы 1. Комбинированный Er:YAG/Nd:YAG-лазер являет- ся одним из наиболее современных методов, исполь- зуемых при коррекции возрастных изменений кожи в отечественной и зарубежной дерматокосметологии. 2. Использование Er:YAG/Nd:YAG-лазера и мето- дики «Fotona 4D» оказывает выраженное влияние на эпидермис и дерму с улучшением текстуры кожи и морщин. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 33 Клинические исследования 3. Разработка оптимальных методик лазерной терапии для коррекции возрастных изменений лица, а также объективных методик клинической оценки их эффективности является актуальным направлением развития современной дерматокосметологии.

About the authors

N A Shanina

Email: shanina_n@mail.ru

A V Patrushev

A V Samtsov

V N Plakhov

References

Supplementary files