Research of innervation and function of shoulder joint stabilizer muscles and parts of deltoid muscles in patients with old fractures of proximal humerus

Abstract


Neurophysiological study of rotator cuff functions (m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus dex. et sin.) and its innervation in patients with monolateral old fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus are presented. Period after trauma was an average of one year. Significant neuritis of n. axillars and n. musculocutaneus were revealed on the traumatic side. Lowering of M-answers in comparison with individual norm was at 48,5% for n. axillaris, 59% - for n. musculocutaneus, 68% - for n. radialis. Strong degree of n. axillaris damage (M-answer 30% below normal) was observed in 39% of patients, that is more often than neuritis of other plexus nerves: similar effect on n. musculocutaneus was two times more often (18% of cases) and 8 times more often than еffect on n.radialis (5% of cases). An in-depth study of the functions of the anterior, middle and posterior parts of the deltoid muscle was carried out in these patients on both sides. Interferencial electromyography demonstrated significant irregularity of bioelectrical activity of different deltoid parts. Stimulating electromyography of m. deltoideus parts innervation recorded reduced activity of the front part of the muscle, caused by weak innervations of its n. axillaris branch in comparison with the norm. Reliable distinctions in function and innervation of deltoid parts were found between each other as well as between intact and damaged sides. The recommendation to carry out electromyography of each part of deltoid was substantiated for patients with complex old fractures of proximal humerus before reconstruction surgeries or shoulder arthroplasty.

Full Text

Введение. Застарелые переломы и вывихи плеча составляют от 10 до 23,7% случаев, рецидивы вы- виха плеча после открытого вправления - 5,8-12,1% случаев [1, 7, 10]. Достаточно высок процент неудов- летворительных результатов лечения: у 15,6-35,4% больных результаты лечения бывают недостаточно эффективными, а количество пациентов со стойкой утратой трудоспособности достигает 5,9-32,1% [4, 8, 11]. Поэтому практически у каждого десятого по- страдавшего застарелый вывих плеча сопровождает- ся дегенеративными изменениями в тканях сустава, образованием соединительной ткани между анато- мическими структурами сустава. Лечение застарелых переломов и вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Повреждения нервных стволов при закрытых костно- суставных травмах плечевого сустава встречаются в 13-80% случаев. Они являются одними из тяжёлых осложнений, ведущих к длительной нетрудоспособно- сти или инвалидности. Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транс- портировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций. Одним из методов уточнения диагноза повреж- дения нервов является электронейромиография (ЭНМГ). Разнообразие методик ЭНМГ позволяет вы- явить топику повреждения и составить предваритель- ный прогноз восстановления функций поврежденной конечности. Результаты лечения повреждений пери- ферических нервов при костно-суставных травмах плечевого сустава часто бывают неудовлетворитель- ными из-за трудностей диагностики, малой оснащён- ности необходимым диагностическим оборудовани- ем, недостаточной осведомлённости травматологов и отсутствия их кооперации с неврологами, когда своевременно не производится и не назначается адекватная консервативная терапия при операции на нерве. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой на ранних этапах возможно предотвратить развитие рубцовых изменений в нерв- ном стволе, тяжёлых нарушений его проводимости. Травматологи лечат в первую очередь костно-сустав- ные повреждения, нередко используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны перифери- ческих нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических рас- стройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в 48 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования специализированных нейрохирургических стациона- рах лишь в поздние сроки (от 3 до 12 и более месяцев) с момента травмы, когда зачастую уже развиваются необратимые осложнения. У пациентов с застарелыми переломами и перело- мо-вывихами проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) наименее функционально состоятельными являются дельтовидная мышца и двуглавая мышца плеча на стороне травмы. Известно, что иннервация m. deltoidei осуществляется подмышечным нервом, ветви которого подходят к каждой из трех частей дельтовидной мышцы [13, 14]. В стандартной мето- дике ЭНМГ-исследования для получения М-ответа n. axillaris проводят стимуляцию только средней ветви, идущей к pars media. Такой подход, на наш взгляд, не вполне корректен, так как при травмах плечевого сустава встречаемость повреждений плечевого спле- тения весьма высока и достигает 71-82,4% [2, 9]. В результате этого в мышцах плечевого пояса разви- ваются дистрофические изменения, проявляющиеся уже через 3-4 месяца после травмы [6]. О необходи- мости исследования состояния дельтовидной мыш- цы плеча при выборе метода лечения повреждений плечевого сустава, в частности при эндопротезиро- вании, сообщают С.В. Майков [5], Н.Н. Чирков и др. [12], С.В. Гюльназарова и др. [3]. Однако в научной литературе не удалось найти исследований, в которых оценивалось бы функциональное состояние частей дельтовидной мышцы раздельно. Поскольку каждая часть этой мышцы, участвуя в движениях верхней ко- нечности, обеспечивает свое направление движения, то детальное исследование функции каждой части m. deltoideus представляется значимым и обоснован- ным. Интегральным показателем дисфункции мышц является выраженная асимметрия между сторонами, которую отражает коэффициент асимметрии (КА), не превышающий в норме 1-1,25 условных единиц (у. е.). Цель исследования. Нейрофизиологическое из- учение состояния нервно-мышечного аппарата пле- чевого пояса у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК. Материалы и методы. Изучены нейрофизио- логические параметры 48 пациентов с застарелыми монолатеральными переломами и переломовыви- хами ПОПК перед хирургическим лечением. У всех больных отмечался выраженный болевой синдром, ограничение движений. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 пациента, из них 17 женщин и 6 мужчин в возрасте 64,5±0,95 лет, срок давности после травмы составил 6,1±1,21 месяцев. Вторую группу составили 25 пациентов с застарелы- ми переломами ПОПК. Средний возраст пациентов - 60,04±1,75 лет, срок после травмы - 11,91±2,16 месяца. Пациентам обеих групп проведено комплекс- ное ЭНМГ-исследование основных периферических нервов плечевого сплетения и мышц, иннервирован- ных ими, а также основного стабилизатора плечевого сустава - дельтовидной мышцы и ее изолированных частей (передней, средней и задней) на электронейро- миографе «Нейромиан» (Таганрог). Для статистической обработки выбирались максимальные значения ЭНМГ. У всех больных обследована пораженная и интакт- ная конечности. Использованы методы глобальной (ГЭНМГ) и стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ). Определена биоэлектрическая активность (БЭА) мышц плечевого пояса: m. biceps brachii, m. triceps m. deltoideus dex. et sin. У дельтовидной мышцы отдельно исследовались ее передняя, средняя и за- дняя части (2-3 повтора в покое и при максимальном сокращении). Оценивались максимальная (МА) и средняя ампли- туды (СА), средняя частота (СЧ) БЭА, коэффициент асимметрии (КА) между сторонами. Исследовано функциональное состояние периферических нервов: n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis (стимуляция в точке Эрба). Оценка проведена с помощью методики вызванных потенциалов (М-ответов). Дополнительно проведено углубленное исследо- вание передней, средней, задней части m. deltoideus. Исследование n. axillaris проведено по стандартной методике вызванных потенциалов. Изучали три пучка (ветви) n. axillaris, идущих к pars media, pars posterior и pars anterior m. deltoidei при стимуляции в точке Эрба. М-ответы: форма раздражающих стимулов - прямоугольная, длительность - 0,3 мс, интенсивность - супрамаксимальная; анализируемые показатели - латентность, амплитуда и площадь М-ответов. На обеих конечностях на каждой части (задней, средней и передней) m. deltoidei проводили по 3 пробы: максимальное напряжение сразу обеих ко- нечностей и по отдельности каждой. Таким образом, каждая m. deltoidei и ее части исследовались 9 раз. КА вычисляли по соотношению МА БЭА между сторонами по каждой паре соответствующих частей дельтовид- ных мышц по формуле: КА=МА интактной стороны/МА стороны травмы. Детальная оценка функций каждой части (передней, средней и задней) m. deltoidei на интактной и травмированной сторонах основана на анализе параметров их БЭА на интерференционной ЭНМГ (ИЭНМГ). Анализировались показатели МА, СА и СЧ. Вычислялись их средние значения (в % от нормы), где за 100% приняты соответствующие показатели ИЭНМГ средней части дельтовидной мышцы на ин- тактной стороне (индивидуальная норма - ИН). Статистическая обработка проведена с использо- ванием таблиц Exel (М±m). Достоверность различий между группами и между частями дельтовидных мышц с обеих сторон осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение. При анализе ре- зультатов ЭНМГ мышц плечевого пояса выявлялась значительная асимметрия между сторонами, наибо- лее выраженная между m. biceps br., при этом КА со- ставил 2,43. Наименьшая асимметрия была отмечена между m. triceps, КА - 1,48 (рис. 1). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 49 Клинические исследования Дополнительно сосчитана частота встречаемости значений, наиболее отличающихся от нормы. Так, вы- раженная асимметрия, когда КА=2 и более у.е., при исследовании m. biceps brachii была в 55% случаев, m. deltoideus - в 43%, m. triceps - в 13% случаев. Сле- довательно, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК наименее функционально состоятельными были дельтовидная мышца и двугла- вая мышца плеча на стороне травмы. Клинически у всех больных наблюдались признаки плексопатии, которые были подтверждены ЭНМГ пе- риферических «коротких» нервов плечевого сплетения. Найдена средняя интегральная характеристика нейро- патий (снижение М-ответов), которая была выражена в процентном отношении к норме (N=100%). Выраженное снижение М-ответа было у n. axillaris - 48,5% от нормы, у n. musculocutaneus - 59%, у n. radialis - 68% (рис. 2). По частоте встречаемости значений результатов отклонения М-ответов от нормы выделено 3 степени тяжести нейропатий: 1 ст. - выраженная, когда М-ответ ниже 30% от нормы; 2 ст. - умеренно-выраженная - 30-60% от нормы; 3 ст. - умеренная - более 60% от нормы. При этом частота встречаемости нейропатий по вышеприведенным градациям: для n. musculocutaneus составила: 1 ст. - 18%, 2 ст. - 35%, 3 ст. - 47%; для n. radialis: 1 ст. - 5%, 2 ст. - 36%, 3 ст. - 59%; для n. axillaris: 1 ст. - 39%, 2 ст. - 26%, 3 ст. - 35%. Выраженная степень поражения n. axillaris, когда М-ответ ниже 30% от нормы, встречается в 39% слу- чаев, что в 2 раза чаще, чем у n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем у n. radialis (5% случаев), рисунок 3. Таким образом, у больных с травмами ПОПК выяв- лена сопутствующая посттравматическая плексопатия нервных стволов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса, с преимущественным поражением дельтовидной мышцы и n. axillaris. У больных с застарелыми переломами ПОПК наи- более выраженная асимметрия найдена между перед- ними частями: КА=3,53±0,52, меньшая - между за- дними частями: КА=1,93±0,23, еще меньшая - между средними частями: КА=1,83±0,15 (табл. 1). Рис. 1. Средний КА между мышцами плечевого пояса на интактной и травмированной сторонах у пациентов с переломами ПОПК Рис. 2. Снижение М-ответов n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis у пациентов с ПОПК на стороне травмы от нормы на интактной стороне 50 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Частота встречаемости различных степеней поражения нервов у пациентов с застарелыми ПОПК Из таблицы 1 видно, что у пациентов с ПОПК до- стоверные отличия между сторонами найдены между всеми соответствующими частями m. deltoidei по МА, СА и СЧ. По СА достоверные отличия выявлены между передними и задними частями этой мышцы на пораженной и здоровой сторонах. Следователь- но, при застарелых переломах и переломовывихах ПОПК наиболее ослабленной является передняя часть дельтовидной мышцы, а более сохранной - средняя. Выявлено, что и на здоровой, интактной конеч- ности параметры ИЭМГ задней и передней части несколько ниже, чем средней. Так, pars posterior по МА составляет 89%, по СА - 94%, по СЧ - 87% от pars media. Pars anterior по МА составляет 79%, по СА - 84%, по СЧ - 86% от pars media. Следовательно, БЭА частей практически здоровой дельтовидной мышцы неодинакова. Установлено, что функционально бо- лее сильной является средняя часть, более слабой - передняя. Проведено сравнение функций между интактной и травмированной сторонами соответствующих частей дельтовидных мышц у каждого пациента с ПОПК. Па- раметры ИЭМГ pars media на интактной стороне были приняты за 100% и явились ИН конкретного пациента при сравнении со стороной травмы. Так, МА БЭА на стороне травмы задней части m. deltoideus составила Параметры БЭА частей m. deltoidei, по данным ГЭМГ Таблица 1 Часть m. deltoidei Параметры БЭА мышцы Часть m. deltoidei МА, мкВ СА, мкВ СЧ, Гц Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 4133±386 2355±206* 759±68 455±40* 164±7,3 124±5,3* Media 4670±542 3055±512** 806±91 592±92 185±6,4 133±6,0* Anterior 3693±318 1481±232* 676±59 303±35* 159±6,5 101±9,1* Примечание: различия между сторонами: * - p<0,05; ** - p<0,01. Рис. 4. Суммарный М-ответ ветвей n. axillaris от задней, средней и передней частей m. deltoidei на интактной стороне и стороне травмы ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 51 Клинические исследования Параметры СЭНМГ ветвей n. axillaris, иннервирующих части m. deltoidei Таблица 2 Часть m. deltoidei Параметры СЭНМГ М-ответов Часть m. deltoidei латентность, мс амплитуда, мВ площадь, мВ×мс Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 2,98±0,08 3,39±0,08* 8,34±0,78 5,81±0,82** 55,66±5,33 31,07±5,28* Media 3,52±0,09 3,94±0,11* 7,92±0,65 4,74±0,68* 46,83±4,88 23,54±3,42* Anterior 3,81±0,09 4,25±0,12* 5,49±0,57 3,59±0,61* 30,39±4,74 12,10±2,06* Примечание: различия между сторонами: * - p<0,05; ** - p<0,01. 50%, средней - 65%, а передней - 32% от ИН. СА БЭА на пораженной конечности задней части m. deltoidei составила 56%, средней - 74%, передней - 38% от ИН. Соответственно, СЧ БЭА на стороне травмы зад- ней части составила 67%, средней - 72%, передней - 54% от ИН. Полагаем, что у пациентов с застарелыми перело- мами ПОПК на стороне травмы наиболее ослабленной по всем показателям ИЭМГ является передняя часть дельтовидной мышцы. Менее выраженные наруше- ния функций были выявлены на средней и задней ее частях. СЭНМГ n. axillaris проведена отдельно для всех трех частей дельтовидной мышцы с обеих сторон в точке Эрба. При стимуляции каждой ветви зафиксированы латентность, амплитуда и площадь М-ответов (табл. 2). Известно, что качественным маркером нарушения иннервации при СЭНМГ является изменение формы М-ответа, вплоть до его инверсии, что является при- знаком выраженной нейропатии и нарушением прово- димости нервного импульса. При стимуляции задней ветви n. axillaris инверсий не выявлено. При стимуля- ции средней ветви n. axillaris инверсии зафиксированы в 13%, передней - в 35% случаев. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris при застарелых переломах ПОПК по этому показателю СЭНМГ является наиболее ослабленной. При анализе латентностей установлена самая ко- роткая латентность и, следовательно, самый быстрый путь нервного импульса на интактной конечности (ИК) у задней ветви подмышечного нерва - 2,98±0,08 мс, самый длинный - у передней ветви: 3,81±0,09 мс. Если принять латентность средней ветви на ИК за 100%, то задняя составит 85%, а передняя - 108%. Значит, по задней ветви импульс идет на 15% быстрее, а на передней на 8% медленнее, чем по средней ветви n. axillaris. На стороне травмы все латентности были увеличе- ны по сравнению с ИК, причем практически одинаково: задняя на 14%, средняя и передняя на 12%. Найдены достоверные (р<0,05) различия по этому показателю между всеми соответствующими ветвями n. axillaris на интактной и на травмированной сторонах. М-ответы на интактной конечности и при отсут- ствии травмы тоже различаются. Задняя и средняя ветви n. axillaris имеют почти одинаковые амплитуды - 8,34±0,78 мВ и 7,92±0,65 мВ соответственно, раз- ница между ними составляет 5%. Передняя ветвь n. axillaris имеет амплитуду М-ответа значительно ниже - 5,49±0,57мВ, или 69% от средней ветви, идущей к средней части m. deltoidus. Разница амплитуд между средней и передней ветвями - 31%. Таким образом, М-ответы при стимуляции перед- ней ветви n. axillaris на здоровой конечности изна- чально слабее, чем на средней и задней ветвях. При сравнении М-ответов на стороне травмы с соответ- ствующими М-ответами на ИК найдено, что амплитуды при стимуляции задней ветви составляют 5,814±0,82 мВ, или 60% от ИК, средней ветви - 4,74±0,68 мВ, или 73% от ИК, передней ветви - 3,59±0,61 мВ, или 45% от ИК. Следовательно, наибольшее поражение отмечено по передней ветви n. axillaris. Анализ площади М-ответов ветвей n. axillaris по- добен вышеприведенному анализу по амплитудам. Показано, что задняя ветвь n. axillaris на интактной конечности имеет ответ на 12% выше ИН, а передняя - на 33% ниже ИН. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris в нор- ме имеет более низкие показатели при СЭНМГ, чем средние и задние ветви. На стороне травмы разница между площадями М-ответов еще более выраженная. Так, задняя ветвь n. axillaris составляет 66% от ИН, средняя ветвь - 50%, а передняя - всего 26% от ИН. Таким образом, по показателям площади М-ответов самой пораженной ветвью n. axillaris у пациентов с застарелыми переломами ПОПК является передняя его ветвь, а самой сохранной - задняя ветвь. Раз- личия достоверны по t-критерию между всеми со- ответствующими ветвями на интактной стороне и на стороне травмы. Считаем, что дельтовидная мышца имеет неодно- родное строение и разную БЭА её средней, задней и передней частей. Даже в норме - на здоровой конеч- ности - отмечена сниженная БЭА передней части этой мышцы по всем характеристикам ЭНМГ по сравнению со средней и задней частями. Вероятно, это обуслов- лено изначально более слабой иннервацией pars anterior передней ветвью n. axillaris, которая на 33% ниже, чем у остальных частей (рис. 4). Передняя часть m. deltoidus, являясь изначально «слабым звеном», страдает больше иных двух. При 52 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования травме у пациентов с застарелыми переломами ПОПК ее биоэлектрическая активность по всем ам- плитудно-частотным параметрам ЭНМГ снижена на 30-50%. При этом отмечено выраженное уменьшение М-ответов от ветвей n. axillaris, иннервирующих раз- личные части дельтовидной мышцы на пораженной стороне: М-ответы задней ветви n. axillaris составляют 70% от ИН, средней ветви - 55% от ИН, а передней - только 36% от нормы на интактной конечности. Заключение. У больных с застарелыми вывихами и переломовывихами ПОПК выявлена сопутствующая посттравматическая плексопатия всех нервных ство- лов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса с преимущественным поражением дельтовид- ной мышцы и n. axillaris. Выраженная нейропатия n. axillaris встречается в 39% случаев, что в 2 раза чаще, чем такое же поражение n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем n. radialis (5% случаев). Кроме того, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК БЭА передней части дель- товидной мышцы по всем показателям ЭНМГ снижена на 30-50% от ИН по сравнению с задней и средней ее частями. Оценка функции ветвей подмышечного нерва у пациентов с застарелыми переломами ПОПК выявила наибольшее снижение М-ответов передней ее ветви, иннервирующей переднюю часть дельтовидной мышцы (36% от ИН). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при планировании реконструктивных опе- раций у пациентов с застарелой травмой ПОПК для выбора оптимальной хирургической технологии целе- сообразно проводить детальное ЭНМГ-исследование периферических нервов плечевого сплетения и углу- бленное исследование всех частей дельтовидной мыш- цы и ветвей подмышечного нерва, иннервирующих их.

References

  1. Алейников, А.В. Лечение застарелых вывихов плеча / А.В. Алейников. - Н. Новгород, 1995. - 161 с.
  2. Афанасьев, Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-су- ставными травмами плеча, осложненными повреждением нервных стволов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.С. Афанасьев. - М., 2004. - 16 с.
  3. Гюльназарова, С.В. Осложнение при операции эндопроте- зирования плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо вывихами проксимального отдела плечевой кости / С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, Т.В. Зуба- рева // Гений ортопедии. - 2016. - № 1. - С. 48-51.
  4. Краснов, А.Ф. Вывихи плеча / А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмедзянов. - М.: Медицина, 1982. - 162 с.
  5. Майков, С.В. Пути повышения эффективности эндопротези- рования плечевого сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Майков. - СПб., 2012. - 24 с.
  6. Муромцев, В.А. Эндопротезирование плечевого сустава при застарелых переломовывихах, дефектах проксимального отдела плечевой кости и контрактурах плечевого сустава: медицинская технология / В.А. Муромцев, Н.Н. Павленко. - Саратов, 2008. - 10 с.
  7. Перетяка, А.П. Оперативное лечение больных с застарелыми переломовывихами проксимального отдела плечевой кости: автореф. дис.. канд. мед. наук / А.П. Перетяка. - СПб., 2000. - С. 16-18.
  8. Повелихин, А.К. Новые подходы к проблеме диагностики и ре- абилитации больных с привычным вывихом плеча: автореф. дис.. д-ра мед. наук / А.К. Повелихин. - Самара, 1996. - 42 c.
  9. Ромашкина, Л.В. Хирургическое лечение подкрыльцового нерва, сочетанного с повреждением костно-связочного аппарата плечевого сустава / Л.В. Ромашкина // Реконструк- тивные методы лечения в травматологии и ортопедии: тез. докл. конф., 30-31.05.1991 г., Прокопьевск. - Кемерово: Народная медицина, 1992. - С. 78.
  10. Свердлов, Ю.М. Травматические вывихи плеча / Ю.М. Сверд- лов. - М.: Медицина, 1987. - 199 с.
  11. Толстых, А.Л. Способ иммобилизации плеча после вправ- ления застарелых вывихов / А.Л. Толстых // Сб. мат. Росс. симпоз., Москва, 6-7 декабря 2000 г. - М., 2000. - С. 199.
  12. Чирков, Н.Н. Среднесрочные функциональные исходы тотального эндопротезирования плечевого сустава с ис- пользованием реверс-эндопротеза / Н.Н. Чирков, А.В. Ка- минский, А.В. Поздняков // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3. - С. 22-26.
  13. Широков, В.А. Боль в плече (патогенез, диагностика, лече- ние) / В.А. Широков. - М.: Медпресс-информ. - 2012. - 240 с.
  14. Rockwood, Ch.A. Fractures in adults / Ch.A. Rockwood, D.P. Green, R.W. Bucholz. - I.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991.- Vol. 1. - P. 874-875.

Statistics

Views

Abstract - 124

PDF (Russian) - 99

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Zubareva T.V., Gyulnazarova S.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies