Research of innervation and function of shoulder joint stabilizer muscles and parts of deltoid muscles in patients with old fractures of proximal humerus

Full Text

Введение. Застарелые переломы и вывихи плеча составляют от 10 до 23,7% случаев, рецидивы вы- виха плеча после открытого вправления - 5,8-12,1% случаев [1, 7, 10]. Достаточно высок процент неудов- летворительных результатов лечения: у 15,6-35,4% больных результаты лечения бывают недостаточно эффективными, а количество пациентов со стойкой утратой трудоспособности достигает 5,9-32,1% [4, 8, 11]. Поэтому практически у каждого десятого по- страдавшего застарелый вывих плеча сопровождает- ся дегенеративными изменениями в тканях сустава, образованием соединительной ткани между анато- мическими структурами сустава. Лечение застарелых переломов и вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Повреждения нервных стволов при закрытых костно- суставных травмах плечевого сустава встречаются в 13-80% случаев. Они являются одними из тяжёлых осложнений, ведущих к длительной нетрудоспособно- сти или инвалидности. Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транс- портировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций. Одним из методов уточнения диагноза повреж- дения нервов является электронейромиография (ЭНМГ). Разнообразие методик ЭНМГ позволяет вы- явить топику повреждения и составить предваритель- ный прогноз восстановления функций поврежденной конечности. Результаты лечения повреждений пери- ферических нервов при костно-суставных травмах плечевого сустава часто бывают неудовлетворитель- ными из-за трудностей диагностики, малой оснащён- ности необходимым диагностическим оборудовани- ем, недостаточной осведомлённости травматологов и отсутствия их кооперации с неврологами, когда своевременно не производится и не назначается адекватная консервативная терапия при операции на нерве. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой на ранних этапах возможно предотвратить развитие рубцовых изменений в нерв- ном стволе, тяжёлых нарушений его проводимости. Травматологи лечат в первую очередь костно-сустав- ные повреждения, нередко используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны перифери- ческих нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических рас- стройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в 48 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования специализированных нейрохирургических стациона- рах лишь в поздние сроки (от 3 до 12 и более месяцев) с момента травмы, когда зачастую уже развиваются необратимые осложнения. У пациентов с застарелыми переломами и перело- мо-вывихами проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) наименее функционально состоятельными являются дельтовидная мышца и двуглавая мышца плеча на стороне травмы. Известно, что иннервация m. deltoidei осуществляется подмышечным нервом, ветви которого подходят к каждой из трех частей дельтовидной мышцы [13, 14]. В стандартной мето- дике ЭНМГ-исследования для получения М-ответа n. axillaris проводят стимуляцию только средней ветви, идущей к pars media. Такой подход, на наш взгляд, не вполне корректен, так как при травмах плечевого сустава встречаемость повреждений плечевого спле- тения весьма высока и достигает 71-82,4% [2, 9]. В результате этого в мышцах плечевого пояса разви- ваются дистрофические изменения, проявляющиеся уже через 3-4 месяца после травмы [6]. О необходи- мости исследования состояния дельтовидной мыш- цы плеча при выборе метода лечения повреждений плечевого сустава, в частности при эндопротезиро- вании, сообщают С.В. Майков [5], Н.Н. Чирков и др. [12], С.В. Гюльназарова и др. [3]. Однако в научной литературе не удалось найти исследований, в которых оценивалось бы функциональное состояние частей дельтовидной мышцы раздельно. Поскольку каждая часть этой мышцы, участвуя в движениях верхней ко- нечности, обеспечивает свое направление движения, то детальное исследование функции каждой части m. deltoideus представляется значимым и обоснован- ным. Интегральным показателем дисфункции мышц является выраженная асимметрия между сторонами, которую отражает коэффициент асимметрии (КА), не превышающий в норме 1-1,25 условных единиц (у. е.). Цель исследования. Нейрофизиологическое из- учение состояния нервно-мышечного аппарата пле- чевого пояса у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК. Материалы и методы. Изучены нейрофизио- логические параметры 48 пациентов с застарелыми монолатеральными переломами и переломовыви- хами ПОПК перед хирургическим лечением. У всех больных отмечался выраженный болевой синдром, ограничение движений. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 пациента, из них 17 женщин и 6 мужчин в возрасте 64,5±0,95 лет, срок давности после травмы составил 6,1±1,21 месяцев. Вторую группу составили 25 пациентов с застарелы- ми переломами ПОПК. Средний возраст пациентов - 60,04±1,75 лет, срок после травмы - 11,91±2,16 месяца. Пациентам обеих групп проведено комплекс- ное ЭНМГ-исследование основных периферических нервов плечевого сплетения и мышц, иннервирован- ных ими, а также основного стабилизатора плечевого сустава - дельтовидной мышцы и ее изолированных частей (передней, средней и задней) на электронейро- миографе «Нейромиан» (Таганрог). Для статистической обработки выбирались максимальные значения ЭНМГ. У всех больных обследована пораженная и интакт- ная конечности. Использованы методы глобальной (ГЭНМГ) и стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ). Определена биоэлектрическая активность (БЭА) мышц плечевого пояса: m. biceps brachii, m. triceps m. deltoideus dex. et sin. У дельтовидной мышцы отдельно исследовались ее передняя, средняя и за- дняя части (2-3 повтора в покое и при максимальном сокращении). Оценивались максимальная (МА) и средняя ампли- туды (СА), средняя частота (СЧ) БЭА, коэффициент асимметрии (КА) между сторонами. Исследовано функциональное состояние периферических нервов: n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis (стимуляция в точке Эрба). Оценка проведена с помощью методики вызванных потенциалов (М-ответов). Дополнительно проведено углубленное исследо- вание передней, средней, задней части m. deltoideus. Исследование n. axillaris проведено по стандартной методике вызванных потенциалов. Изучали три пучка (ветви) n. axillaris, идущих к pars media, pars posterior и pars anterior m. deltoidei при стимуляции в точке Эрба. М-ответы: форма раздражающих стимулов - прямоугольная, длительность - 0,3 мс, интенсивность - супрамаксимальная; анализируемые показатели - латентность, амплитуда и площадь М-ответов. На обеих конечностях на каждой части (задней, средней и передней) m. deltoidei проводили по 3 пробы: максимальное напряжение сразу обеих ко- нечностей и по отдельности каждой. Таким образом, каждая m. deltoidei и ее части исследовались 9 раз. КА вычисляли по соотношению МА БЭА между сторонами по каждой паре соответствующих частей дельтовид- ных мышц по формуле: КА=МА интактной стороны/МА стороны травмы. Детальная оценка функций каждой части (передней, средней и задней) m. deltoidei на интактной и травмированной сторонах основана на анализе параметров их БЭА на интерференционной ЭНМГ (ИЭНМГ). Анализировались показатели МА, СА и СЧ. Вычислялись их средние значения (в % от нормы), где за 100% приняты соответствующие показатели ИЭНМГ средней части дельтовидной мышцы на ин- тактной стороне (индивидуальная норма - ИН). Статистическая обработка проведена с использо- ванием таблиц Exel (М±m). Достоверность различий между группами и между частями дельтовидных мышц с обеих сторон осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение. При анализе ре- зультатов ЭНМГ мышц плечевого пояса выявлялась значительная асимметрия между сторонами, наибо- лее выраженная между m. biceps br., при этом КА со- ставил 2,43. Наименьшая асимметрия была отмечена между m. triceps, КА - 1,48 (рис. 1). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 49 Клинические исследования Дополнительно сосчитана частота встречаемости значений, наиболее отличающихся от нормы. Так, вы- раженная асимметрия, когда КА=2 и более у.е., при исследовании m. biceps brachii была в 55% случаев, m. deltoideus - в 43%, m. triceps - в 13% случаев. Сле- довательно, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК наименее функционально состоятельными были дельтовидная мышца и двугла- вая мышца плеча на стороне травмы. Клинически у всех больных наблюдались признаки плексопатии, которые были подтверждены ЭНМГ пе- риферических «коротких» нервов плечевого сплетения. Найдена средняя интегральная характеристика нейро- патий (снижение М-ответов), которая была выражена в процентном отношении к норме (N=100%). Выраженное снижение М-ответа было у n. axillaris - 48,5% от нормы, у n. musculocutaneus - 59%, у n. radialis - 68% (рис. 2). По частоте встречаемости значений результатов отклонения М-ответов от нормы выделено 3 степени тяжести нейропатий: 1 ст. - выраженная, когда М-ответ ниже 30% от нормы; 2 ст. - умеренно-выраженная - 30-60% от нормы; 3 ст. - умеренная - более 60% от нормы. При этом частота встречаемости нейропатий по вышеприведенным градациям: для n. musculocutaneus составила: 1 ст. - 18%, 2 ст. - 35%, 3 ст. - 47%; для n. radialis: 1 ст. - 5%, 2 ст. - 36%, 3 ст. - 59%; для n. axillaris: 1 ст. - 39%, 2 ст. - 26%, 3 ст. - 35%. Выраженная степень поражения n. axillaris, когда М-ответ ниже 30% от нормы, встречается в 39% слу- чаев, что в 2 раза чаще, чем у n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем у n. radialis (5% случаев), рисунок 3. Таким образом, у больных с травмами ПОПК выяв- лена сопутствующая посттравматическая плексопатия нервных стволов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса, с преимущественным поражением дельтовидной мышцы и n. axillaris. У больных с застарелыми переломами ПОПК наи- более выраженная асимметрия найдена между перед- ними частями: КА=3,53±0,52, меньшая - между за- дними частями: КА=1,93±0,23, еще меньшая - между средними частями: КА=1,83±0,15 (табл. 1). Рис. 1. Средний КА между мышцами плечевого пояса на интактной и травмированной сторонах у пациентов с переломами ПОПК Рис. 2. Снижение М-ответов n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis у пациентов с ПОПК на стороне травмы от нормы на интактной стороне 50 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Частота встречаемости различных степеней поражения нервов у пациентов с застарелыми ПОПК Из таблицы 1 видно, что у пациентов с ПОПК до- стоверные отличия между сторонами найдены между всеми соответствующими частями m. deltoidei по МА, СА и СЧ. По СА достоверные отличия выявлены между передними и задними частями этой мышцы на пораженной и здоровой сторонах. Следователь- но, при застарелых переломах и переломовывихах ПОПК наиболее ослабленной является передняя часть дельтовидной мышцы, а более сохранной - средняя. Выявлено, что и на здоровой, интактной конеч- ности параметры ИЭМГ задней и передней части несколько ниже, чем средней. Так, pars posterior по МА составляет 89%, по СА - 94%, по СЧ - 87% от pars media. Pars anterior по МА составляет 79%, по СА - 84%, по СЧ - 86% от pars media. Следовательно, БЭА частей практически здоровой дельтовидной мышцы неодинакова. Установлено, что функционально бо- лее сильной является средняя часть, более слабой - передняя. Проведено сравнение функций между интактной и травмированной сторонами соответствующих частей дельтовидных мышц у каждого пациента с ПОПК. Па- раметры ИЭМГ pars media на интактной стороне были приняты за 100% и явились ИН конкретного пациента при сравнении со стороной травмы. Так, МА БЭА на стороне травмы задней части m. deltoideus составила Параметры БЭА частей m. deltoidei, по данным ГЭМГ Таблица 1 Часть m. deltoidei Параметры БЭА мышцы Часть m. deltoidei МА, мкВ СА, мкВ СЧ, Гц Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 4133±386 2355±206* 759±68 455±40* 164±7,3 124±5,3* Media 4670±542 3055±512** 806±91 592±92 185±6,4 133±6,0* Anterior 3693±318 1481±232* 676±59 303±35* 159±6,5 101±9,1* Примечание: различия между сторонами: * - p<0,05; ** - p<0,01. Рис. 4. Суммарный М-ответ ветвей n. axillaris от задней, средней и передней частей m. deltoidei на интактной стороне и стороне травмы ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 51 Клинические исследования Параметры СЭНМГ ветвей n. axillaris, иннервирующих части m. deltoidei Таблица 2 Часть m. deltoidei Параметры СЭНМГ М-ответов Часть m. deltoidei латентность, мс амплитуда, мВ площадь, мВ×мс Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 2,98±0,08 3,39±0,08* 8,34±0,78 5,81±0,82** 55,66±5,33 31,07±5,28* Media 3,52±0,09 3,94±0,11* 7,92±0,65 4,74±0,68* 46,83±4,88 23,54±3,42* Anterior 3,81±0,09 4,25±0,12* 5,49±0,57 3,59±0,61* 30,39±4,74 12,10±2,06* Примечание: различия между сторонами: * - p<0,05; ** - p<0,01. 50%, средней - 65%, а передней - 32% от ИН. СА БЭА на пораженной конечности задней части m. deltoidei составила 56%, средней - 74%, передней - 38% от ИН. Соответственно, СЧ БЭА на стороне травмы зад- ней части составила 67%, средней - 72%, передней - 54% от ИН. Полагаем, что у пациентов с застарелыми перело- мами ПОПК на стороне травмы наиболее ослабленной по всем показателям ИЭМГ является передняя часть дельтовидной мышцы. Менее выраженные наруше- ния функций были выявлены на средней и задней ее частях. СЭНМГ n. axillaris проведена отдельно для всех трех частей дельтовидной мышцы с обеих сторон в точке Эрба. При стимуляции каждой ветви зафиксированы латентность, амплитуда и площадь М-ответов (табл. 2). Известно, что качественным маркером нарушения иннервации при СЭНМГ является изменение формы М-ответа, вплоть до его инверсии, что является при- знаком выраженной нейропатии и нарушением прово- димости нервного импульса. При стимуляции задней ветви n. axillaris инверсий не выявлено. При стимуля- ции средней ветви n. axillaris инверсии зафиксированы в 13%, передней - в 35% случаев. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris при застарелых переломах ПОПК по этому показателю СЭНМГ является наиболее ослабленной. При анализе латентностей установлена самая ко- роткая латентность и, следовательно, самый быстрый путь нервного импульса на интактной конечности (ИК) у задней ветви подмышечного нерва - 2,98±0,08 мс, самый длинный - у передней ветви: 3,81±0,09 мс. Если принять латентность средней ветви на ИК за 100%, то задняя составит 85%, а передняя - 108%. Значит, по задней ветви импульс идет на 15% быстрее, а на передней на 8% медленнее, чем по средней ветви n. axillaris. На стороне травмы все латентности были увеличе- ны по сравнению с ИК, причем практически одинаково: задняя на 14%, средняя и передняя на 12%. Найдены достоверные (р<0,05) различия по этому показателю между всеми соответствующими ветвями n. axillaris на интактной и на травмированной сторонах. М-ответы на интактной конечности и при отсут- ствии травмы тоже различаются. Задняя и средняя ветви n. axillaris имеют почти одинаковые амплитуды - 8,34±0,78 мВ и 7,92±0,65 мВ соответственно, раз- ница между ними составляет 5%. Передняя ветвь n. axillaris имеет амплитуду М-ответа значительно ниже - 5,49±0,57мВ, или 69% от средней ветви, идущей к средней части m. deltoidus. Разница амплитуд между средней и передней ветвями - 31%. Таким образом, М-ответы при стимуляции перед- ней ветви n. axillaris на здоровой конечности изна- чально слабее, чем на средней и задней ветвях. При сравнении М-ответов на стороне травмы с соответ- ствующими М-ответами на ИК найдено, что амплитуды при стимуляции задней ветви составляют 5,814±0,82 мВ, или 60% от ИК, средней ветви - 4,74±0,68 мВ, или 73% от ИК, передней ветви - 3,59±0,61 мВ, или 45% от ИК. Следовательно, наибольшее поражение отмечено по передней ветви n. axillaris. Анализ площади М-ответов ветвей n. axillaris по- добен вышеприведенному анализу по амплитудам. Показано, что задняя ветвь n. axillaris на интактной конечности имеет ответ на 12% выше ИН, а передняя - на 33% ниже ИН. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris в нор- ме имеет более низкие показатели при СЭНМГ, чем средние и задние ветви. На стороне травмы разница между площадями М-ответов еще более выраженная. Так, задняя ветвь n. axillaris составляет 66% от ИН, средняя ветвь - 50%, а передняя - всего 26% от ИН. Таким образом, по показателям площади М-ответов самой пораженной ветвью n. axillaris у пациентов с застарелыми переломами ПОПК является передняя его ветвь, а самой сохранной - задняя ветвь. Раз- личия достоверны по t-критерию между всеми со- ответствующими ветвями на интактной стороне и на стороне травмы. Считаем, что дельтовидная мышца имеет неодно- родное строение и разную БЭА её средней, задней и передней частей. Даже в норме - на здоровой конеч- ности - отмечена сниженная БЭА передней части этой мышцы по всем характеристикам ЭНМГ по сравнению со средней и задней частями. Вероятно, это обуслов- лено изначально более слабой иннервацией pars anterior передней ветвью n. axillaris, которая на 33% ниже, чем у остальных частей (рис. 4). Передняя часть m. deltoidus, являясь изначально «слабым звеном», страдает больше иных двух. При 52 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования травме у пациентов с застарелыми переломами ПОПК ее биоэлектрическая активность по всем ам- плитудно-частотным параметрам ЭНМГ снижена на 30-50%. При этом отмечено выраженное уменьшение М-ответов от ветвей n. axillaris, иннервирующих раз- личные части дельтовидной мышцы на пораженной стороне: М-ответы задней ветви n. axillaris составляют 70% от ИН, средней ветви - 55% от ИН, а передней - только 36% от нормы на интактной конечности. Заключение. У больных с застарелыми вывихами и переломовывихами ПОПК выявлена сопутствующая посттравматическая плексопатия всех нервных ство- лов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса с преимущественным поражением дельтовид- ной мышцы и n. axillaris. Выраженная нейропатия n. axillaris встречается в 39% случаев, что в 2 раза чаще, чем такое же поражение n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем n. radialis (5% случаев). Кроме того, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК БЭА передней части дель- товидной мышцы по всем показателям ЭНМГ снижена на 30-50% от ИН по сравнению с задней и средней ее частями. Оценка функции ветвей подмышечного нерва у пациентов с застарелыми переломами ПОПК выявила наибольшее снижение М-ответов передней ее ветви, иннервирующей переднюю часть дельтовидной мышцы (36% от ИН). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при планировании реконструктивных опе- раций у пациентов с застарелой травмой ПОПК для выбора оптимальной хирургической технологии целе- сообразно проводить детальное ЭНМГ-исследование периферических нервов плечевого сплетения и углу- бленное исследование всех частей дельтовидной мыш- цы и ветвей подмышечного нерва, иннервирующих их.

About the authors

T V Zubareva

Email: tat-zubareva@yandex.ru

S V Gyulnazarova

References

Supplementary files