New diagnostic criteria for assessing homeostasis in patients with respiratory tuberculosis

Full Text

Введение.Течение туберкулеза органов дыхания и эффективность лечения больных тесным обра- зом связаны с индивидуальной резистентностью и реактивностью организма. К настоящему времени окончательно определено значение адаптацион- но-приспособительной деятельности организма в патогенезе и клинике различных заболеваний. Её состояние в современных условиях можно оценить гормональными, биохимическими и иммуноло- гическими методиками исследований. Однако сложность выполнения указанных методик, их до- роговизна, необходимость специальной аппаратуры ипроведения повторных исследований в процессе лечения делает их не всегда выполнимыми в лечеб- но-профилактических учреждениях общей сети [1, 7, 8, 10, 13, 16]. Поиск доступных и недорогих высокоинформатив- ных и интегральных критериев оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с конца XIX в., продолжается и до настоящего времени.Необходи- мость таких критериев в ежедневной клинической практике велика и связана с оценкой течения заболевания, с проведением индивидуального лечения, с коррекцией его эффективности на фоне множе- ственной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ)микобактерий туберкулеза (МБТ) с про- гнозированием исхода и профилактикой обострений (рецидивов). На клинических базах кафедры фтизиопульмоно- логии Первого Санкт-Петербургского государствен- ного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (ПСПбГМУ) были предложены и апробиро- ваны новые диагностические критерии для оценки гомеостатического равновесия организма (ГРО) у больных туберкулезом органов дыхания на основе количественно-качественной характеристики фор- менных элементов белой крови (ФЭБК) в лейкограмме периферической крови. Среди них наиболее ценными оказались следующие показатели: лейкоцито-лим- фоцитарный индекс (ЛЛИ), типы адаптационных реакций (АР) организма, показатели энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степени нарушения ГРОи типы реактивности организма (РО) по динамике типов АР в процессе лечения [6, 7, 8]. 10 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Цел ь ис следо рван ия. Сов ерше нствов ание диагностики гомеостаза организма у больных туберкулезом органов дыхания на основе иссле- дования доступных количественно-качественных характеристик форменных элементов перифери- ческой крови. Материалы и методы.Исследование проведено на клинических базах кафедры фтизиопульмоноло- гии ПСПбГМУ и охватило 407 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Среди них у 90 человек был диссеминированный туберкулез легких, у 30 - очаговый, у 161- инфильтративный туберкулез легких, а у 126 - туберкулезный экссу- дативный плеврит. У 198 (48,7%) больных туберкулез был выявлен при флюорографии; у 209 (51,3%) - при обращении в поликлиники и другие лечебные учреж- дения. У 201 (49,4%) больного начало заболевания было инаперцептным; у 117 (28,7%) - подострым; у 89 (21,9%) - острым. Заболевание сопровождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами. Течение заболеваний с преимуще- ственно интоксикационными симптомами выявленов 47,6%. МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 (40,2%) человек. В диагности- ческом периоде у всех больных были выполнены обязательный минимум, дополнительные и факуль- тативные исследования. Лучевая диагностика про- водилась с применением цифровых флюоро- и рент- генограмм, томографии, компьютерной томографии и ультразвукового исследования органов грудной клетки. Среди рентгенологических синдромов были определены синдромы диссеминации, очаговых теней, ограниченного, обширного затенений и де- струкция легочной ткани. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 (41,6%)больных, 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), в пределах доли - у 30 (10,7%), более доли - у 31 (11,0%) больного. При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 (85,8%) больного, фаза распада - у 40 (14,2%) человек. При туберкулезном экссудативном плеври- те левосторонний выпот был у 59 (46,8%) больных, правосторонний - у 67 (53,2%). Количество экссудата колебалось от 100,0 до 1500мл и более. Рентгеноло- гическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких. Исход туберкулеза клинически оце- нивался по новымразработанным диагностическим критериям гомеостаза.Рентгенологически исход туберкулеза оценивался по частоте формирования туберкулезных изменений в органах дыхания. Результаты и их обсуждение.Установлено, что экспресс-диагностику нарушения ГРО необходимо проводить по состоянию показателя ЛЛИ. Он опре- деляется на основе оценки отношения общего числа лейкоцитов периферической крови (100,0%) к от- носительному числу лимфоцитов в лейкоцитарной формуле крови [3]. При нормальном состоянии гомеостаза соотно- шение лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови находится на уровне 4:1. Абсолютная величи- на показателя ЛЛИ колебалась от 2,5 до 5. Средняя величина его у здоровых лиц составила 2,8±0,06у. е. (ЛЛИ≤4). Теоретической основой для определения АР организма является учение об общем адапта - ционном синдроме (ОАС) Г.Селье, выделившего реакцию«стресс» (РС) при воздействии на орга- низм чрезвычайных раздражителей. Дальнейшими исследованиями было установлено, что на жиз- недеятельность организма оказывают влияние не только перманентные чрезвычайные раздражители внутренней или внешней среды, но и постоян- ныераздражители значительно меньшей силы. Л.Х. Гаркави и др. [11, 12] градуировали их на раз- дражители сильные, средней силы и слабые. В этой связи, кроме РС, ими были выделены еще 3 типа АР: на слабые раздражители - реакция тренировки (РТ), на раздражители средней силы - реакция ак- тивации (РА) и на сильные раздражители - реакция переактивации (РП). Указанную тетраду АР (РС, РТ, РА и РП) они определялипо оценке относительного числалимфоцитов в лейкоцитарной формуле крови. Наша модификация определения типов АР отлича- ется от предложенной Л.Х. Гаркави определением абсолютного содержания лимфоцитов в крови и вы- делением еще двух типов АР -реакции тренировки неполноценной (РТН) и реакции активации неполно- ценной (РАН) [2, 4-8, 11, 12, 18, 19]. В таблице 1 приведена характеристика 6 типов АР организма на основе анализа лейкограмм крови по абсолютному количеству лимфоцитов. Состояние гомеостаза в «зоне нормы»отражали 2 типа АР - полноценные, гармоничные РТ и полно- ценные, гармоничные РА. При таких АР количество лимфоцитов в периферической крови колебалось от 1,21 до 3,5×109/л. Другие ФЭБК при этом были в «зоне нормы». Таблица 1 Характеристика типов АР по лейкограммам периферической крови[2] ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 11 Клинические исследования При нарушениях ГРО у больных определялись 4 типа напряженных, неполноценных АР: РТН,РАН,РП и РС. Абсолютное число лимфоцитов при РТН и РАН было таким же, как и при гармоничных РТ и РА, но отличались они от них изменениями других ФЭБК - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. При РП абсолютное число лимфоцитов в лейкограмме было >3,5×109/л; при РС -<1,21×109/л. РП и РС, также как РТН и РАН, сопровождаются изменениями других форменных ФЭБК. На рисунке 1 представлены данные о состоянии типов АР организма у 406 больных с впервые выяв- ленным активным туберкулезом легких до назначе- ния лечения противотуберкулезными препаратами (ПТП). Среди обследованных в клинике были больные диссеминированным, инфильтративным, очаговым туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада и больные туберкулезным экссудативным плевритом. На рисунке 1 видно, что до начала лечения ПТП у боль- ных с туберкулезным процессом в фазе инфильтрации и экссудации состояние типов АР в качественном от- ношении было лучшим, чему больных с фазой распада в легочной ткани. Оно проявилось большей частотой полноценных типов АР (РТ и РА - 45%) у больных с процессом в фазе инфильтрации, чем у больных с фазой распада (РТ и РА-12,5%). Неполноценные, напряженные типы АР наблюдались в 3,6 раза чаще, чем гармоничные АР, при деструктивных поцессах в легких. Из этого видно, что эффективное лечение боль- ныхне должно ограничиться только выполнением соответствующих режимов химиотерапии ПТП с учетом лекарственной чувствительности МБТ.Лече- ние туберкулеза у таких больных в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ должно быть индивидуальным с обязательным восстановлением нарушенного гомеостаза до уровня полноценных типов РТ и РА. ФЭБК являются элементами информационной системы организма. Они воспринимают, сохраняют, перерабатывают и передают информацию организму о состоянии гомеостаза. Оценка информационной системы организма на основе ФЭБК проводится с учетом двух показателей - энтропии (Н), отражаю- щей упорядоченность информационной системы, и избыточности (R), характеризующей состояние ее резервов, - по методике В.Г. Колба в модификации О.Н. Браженко, разработавшей специальную про- грамму для определения их с помощью персонального компьютера[5, 7, 8 15]. У здоровых лиц Н ФЭБК не превышает 1,5 (Н≤1,5). Показатель избыточности при этом составляет 35% и более (R≥35%). Нарушение гомеостаза организма проявляется неполноценными, напряженными типами АР (РТН, РАН, РП, РС) и изменениями показателей ЛЛИ, Н и R ФЭБК. При оценке состояния гомеостаза организма по указанным выше показателям выделены «зона нормы» гомеостаза и «зона нарушения» его. «Зоной нормы» является следующее сочетание показателей: ЛЛИ≤4; типы АР: РТ, РА; Н≤1,5 и R≥35%, а нарушение гомео- стаза классифицировано на 4 степени [5]: -1-я степень (начальное нарушение)- ЛЛИ≤4; тип АР: РАН; Нот 1,51 до 1,6; R от 34,9% до30%; -2-я степень (умеренное нарушение)- ЛЛИ до 5; тип АР: РТН; Н от 1,61 до 1,7; R от 29,9% до 25%; -3-я степень (выраженное нарушение)- ЛЛИ до 6,5; тип АР: РП; Н от 1,71до 1,8; R от 24,9% до 20%; -4-я степень (глубокое нарушение)- ЛЛИ≤6,6; тип АР: РС; Н> 1,80 и R <20%. Установлено, что у 406 больных туберкулезом до назначения ПТП ГРО в «зоне нормы» было в 15%, начальное нарушение - в 21%, умеренное - в 39%, выраженное - в 17% и глубокое - в 8%случаев (рис. 2). Применение ПТП в течение 4 мес изменило со- стояние ГРО: в «зоне нормы» оно определено в 20%, начальное нарушение - в 24%, умеренное - в 41%, выраженное - в 12% и глубокое - в 3% случаев. Полученные данные свидетельствуют о том, что лечение только ПТП при отсутствии индивидуаль- ной активации защитных систем организма лишь частично восстанавливает ГРО. Это отразилось и на эффективности проведенного лечения - вы- раженные остаточные изменения в легких у них сформировались в 55%. В известные 5 типов РО нами было вложено новое содержание - адекватная и патологическая РО оцени- ваются по динамике типов АР за период наблюдения [2, 3]. В таблице 2 представлены данные по характери- стике типов РО, определенных по динамике типов АР в процессе лечения больных ПТП. У здоровых людей определяются, как правило, адекватные типы РО, характеризующиеся полноцен- ными типами АР (РТ, РА). ПатологическаяРО определяется у больных с не- полноценными типами АР(РТН, РАН, РП, РС). Она про- Таблица 2 Характеристика типов РО по динамике количественно-качественной характеристики лейкограммы периферической крови 12 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Типы АР организма у больных туберкулезом до назначения ПТП Рис. 2. Динамика состояния ГРО у больных туберкулезом при лечении ПТП Рис. 3. Динамика типов РО у больных туберкулезом на фоне лечения ПТП ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 13 Клинические исследования является 4 типами реактивности: гиперреактивным, парадоксальным, гипореактивными ареактивным. При гиперреактивном типе РО в анализах периферической крови определялись РТН и РАН, которые изредка чередовались с полноценными АР. Парадоксальный тип РО проявлялся РТН, РАН, чередующимися с РП и РС. При гипореактивном типе РО у больных опреде- лялись РТН, РС, которые чередовались с редкими РТ. Ареактивный тип РО характеризуется преобладанием у больных РС и РТН. Наиболее глубокие нарушения ее отражают гипореактивный и ареактивный типы [2-5, 7, 8]. Выявлено, что при лечении больных туберку- лезом легких в течение 4 мес только ПТП частота адекватных типов РО возросла на 4%, а частота типов патологической РО, за исключением гипер- реактивного, практически не изменилась (рис. 3). Это связано с отсутствием у больных проведения индивидуальной активационной патогенетической терапии, направленной на восстановление нару- шенного гомеостаза. При исследовании моноцитов периферической крови учитывается не только их количественная, но и качественная характеристика. В зависимости от последней моноциты разделены на 3 подгруппы - промоноциты (ПМ), собственно моноциты (СМ) и полиморфно-ядерные моноциты (ПЯМ). Наиболее активными из них явяются СМ, определяемые по бобовидной (грушевидной) форме ядра. ПМ с боль- шим круглым ядром и перезрелые, «стареющие» ПЯМ с сегментированным ядром имеют значительно меньшую активность в кооперации клеток ФЭБК в иммунном ответе организма. В моноцитограмме, представляющей определение процентного содержания различных форм моноцитов крови по методике О.П. Григоровой[14], оцениваются два индекса - индекс пролиферации (ИП) и индекс дифференцировки (ИД). ИП моноцитов - это отно- шение ПМ к ПЯМ, а ИД - отношение СМ к ПЯМ. Они определяют «зоны нормы и нарушения» активности кооперации моноцитов в иммунном ответе организма. В «зоне нормы» ИП имеет колебание 0,44-0,5 у. е., а ИД - 0,56-1 у. е. Снижение уровня ИП и повышение уровня ИД сопровождается неполноценными, на- пряженными типами АР (РТН, РАН, РП, РС) и типами патологической РО [5, 14]. Резервные возможности защитных систем в клинике оцениваются по состоянию вегетативного обеспечения (ВО) организма. Его определяют по результатам ортоклиностатической пробыс учетом результатов по Birckmayer. Нарушение ВО проявля- ется изменением частоты сердечных сокращений, величины систолического артериального давления и характеризуется нормальным, избыточным и недо- статочным состоянием [9]. Среди обследованных больных туберкулезом легких до назначения ПТП только у 18,5% больных ВО было в «зоне нормы». Показатели ГРО при этом были следующими: ЛЛИ≤4; типы АР: РТ, РА; Н≤1,5; R≥35%. Нарушение ВО, выявленное в 81,5%, в 69,2% случаевх арактеризовалось избыточным состоя- нием, а в 12,3% - недостаточным. Избыточное ВО, отражающее повышенные энергетические расходы и снижение накопления пластических материалов в организме, проявлялось РТН, РАН и нарушением ГРО 1-й - 2-й степени, а недостаточное ВО - РП,РС и на- рушением ГРО 3-й - 4-й степени на фоне дисфункции ВНС организма, проявляющейся астеновегетативным синдромом. Заключение. Новые диагностические критерии оценки гомеостаза и реактивности организма на основе количественно-качественной характеристики показателей периферической крови (ЛЛИ, типы АР, энтропия и избыточность (Н иR) ФЭБК, степени на- рушения гомеостаза, показатели моноцитограммы и типы реактивности организма) являются доступными и информативными показателями. Они отражают состояние течения заболевания, необходимость про- ведения корригирующей терапии и прогнозирования исхода заболевания в условиях клинической работы [4, 8, 17].

About the authors

O N Brazhenko

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

N A Brazhenko

A I Loshakova

N V Tsygan

S G Zheleznyak

References

Supplementary files