New diagnostic criteria for assessing homeostasis in patients with respiratory tuberculosis

Abstract


The search for available informative criteria for diagnosing the state and dynamics of the homeostatic equilibrium of the organism, which began at the end of the XIXth century, continues to the present. Scientific research establishes the priorities for the study of homeostasis in the clinic and its control over the supra-segmental regulatory centers of the autonomic nervous system. The proposed functional, instrumental, immunological, biochemical and hormonal methods for evaluating it in phthisiology for various reasons, including economic ones, cannot be used fully. The modern clinic needs accessible and informative criteria for homeostasis. The theoretical basis for their development was the doctrine of the general adaptation syndrome, which revealed the reaction of «stress» to extreme irritants. The subsequent discovery of changes in the body’s homeostasis to the effect of strong, medium strength, and weak stimuli has made it possible to identify three more types of adaptation reactions: the training reaction, the activation reaction, and the re-activation reaction. At the Department of Phthisiopulmonology of the FirstSt. PetersburgStateMedicalUniversity named after Acad. I.P. Pavlov proposed and tested new diagnostic criteria for homeostasis. They were developed on the basis of quantitative and qualitative characteristics of the formed elements of peripheral blood. Among them, in addition to these types of adaptive reactions of the body, leukocyte- lymphocyte index, indices of monocytogram, degree of disturbance of homeostasis and types of reactivity of the organism were introduced. These criteria allowed us to determine not only the state of homeostatic equilibrium of the organism, but also to assess the depth of its disturbance and the types of reactivity of the organism. Their use in daily clinical work provides an opportunity to monitor the course of the disease and carry out a personified correction by means of pathogenetic therapy.

Full Text

Введение.Течение туберкулеза органов дыхания и эффективность лечения больных тесным обра- зом связаны с индивидуальной резистентностью и реактивностью организма. К настоящему времени окончательно определено значение адаптацион- но-приспособительной деятельности организма в патогенезе и клинике различных заболеваний. Её состояние в современных условиях можно оценить гормональными, биохимическими и иммуноло- гическими методиками исследований. Однако сложность выполнения указанных методик, их до- роговизна, необходимость специальной аппаратуры ипроведения повторных исследований в процессе лечения делает их не всегда выполнимыми в лечеб- но-профилактических учреждениях общей сети [1, 7, 8, 10, 13, 16]. Поиск доступных и недорогих высокоинформатив- ных и интегральных критериев оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с конца XIX в., продолжается и до настоящего времени.Необходи- мость таких критериев в ежедневной клинической практике велика и связана с оценкой течения заболевания, с проведением индивидуального лечения, с коррекцией его эффективности на фоне множе- ственной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ)микобактерий туберкулеза (МБТ) с про- гнозированием исхода и профилактикой обострений (рецидивов). На клинических базах кафедры фтизиопульмоно- логии Первого Санкт-Петербургского государствен- ного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (ПСПбГМУ) были предложены и апробиро- ваны новые диагностические критерии для оценки гомеостатического равновесия организма (ГРО) у больных туберкулезом органов дыхания на основе количественно-качественной характеристики фор- менных элементов белой крови (ФЭБК) в лейкограмме периферической крови. Среди них наиболее ценными оказались следующие показатели: лейкоцито-лим- фоцитарный индекс (ЛЛИ), типы адаптационных реакций (АР) организма, показатели энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степени нарушения ГРОи типы реактивности организма (РО) по динамике типов АР в процессе лечения [6, 7, 8]. 10 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Цел ь ис следо рван ия. Сов ерше нствов ание диагностики гомеостаза организма у больных туберкулезом органов дыхания на основе иссле- дования доступных количественно-качественных характеристик форменных элементов перифери- ческой крови. Материалы и методы.Исследование проведено на клинических базах кафедры фтизиопульмоноло- гии ПСПбГМУ и охватило 407 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Среди них у 90 человек был диссеминированный туберкулез легких, у 30 - очаговый, у 161- инфильтративный туберкулез легких, а у 126 - туберкулезный экссу- дативный плеврит. У 198 (48,7%) больных туберкулез был выявлен при флюорографии; у 209 (51,3%) - при обращении в поликлиники и другие лечебные учреж- дения. У 201 (49,4%) больного начало заболевания было инаперцептным; у 117 (28,7%) - подострым; у 89 (21,9%) - острым. Заболевание сопровождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами. Течение заболеваний с преимуще- ственно интоксикационными симптомами выявленов 47,6%. МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 (40,2%) человек. В диагности- ческом периоде у всех больных были выполнены обязательный минимум, дополнительные и факуль- тативные исследования. Лучевая диагностика про- водилась с применением цифровых флюоро- и рент- генограмм, томографии, компьютерной томографии и ультразвукового исследования органов грудной клетки. Среди рентгенологических синдромов были определены синдромы диссеминации, очаговых теней, ограниченного, обширного затенений и де- струкция легочной ткани. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 (41,6%)больных, 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), в пределах доли - у 30 (10,7%), более доли - у 31 (11,0%) больного. При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 (85,8%) больного, фаза распада - у 40 (14,2%) человек. При туберкулезном экссудативном плеври- те левосторонний выпот был у 59 (46,8%) больных, правосторонний - у 67 (53,2%). Количество экссудата колебалось от 100,0 до 1500мл и более. Рентгеноло- гическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких. Исход туберкулеза клинически оце- нивался по новымразработанным диагностическим критериям гомеостаза.Рентгенологически исход туберкулеза оценивался по частоте формирования туберкулезных изменений в органах дыхания. Результаты и их обсуждение.Установлено, что экспресс-диагностику нарушения ГРО необходимо проводить по состоянию показателя ЛЛИ. Он опре- деляется на основе оценки отношения общего числа лейкоцитов периферической крови (100,0%) к от- носительному числу лимфоцитов в лейкоцитарной формуле крови [3]. При нормальном состоянии гомеостаза соотно- шение лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови находится на уровне 4:1. Абсолютная величи- на показателя ЛЛИ колебалась от 2,5 до 5. Средняя величина его у здоровых лиц составила 2,8±0,06у. е. (ЛЛИ≤4). Теоретической основой для определения АР организма является учение об общем адапта - ционном синдроме (ОАС) Г.Селье, выделившего реакцию«стресс» (РС) при воздействии на орга- низм чрезвычайных раздражителей. Дальнейшими исследованиями было установлено, что на жиз- недеятельность организма оказывают влияние не только перманентные чрезвычайные раздражители внутренней или внешней среды, но и постоян- ныераздражители значительно меньшей силы. Л.Х. Гаркави и др. [11, 12] градуировали их на раз- дражители сильные, средней силы и слабые. В этой связи, кроме РС, ими были выделены еще 3 типа АР: на слабые раздражители - реакция тренировки (РТ), на раздражители средней силы - реакция ак- тивации (РА) и на сильные раздражители - реакция переактивации (РП). Указанную тетраду АР (РС, РТ, РА и РП) они определялипо оценке относительного числалимфоцитов в лейкоцитарной формуле крови. Наша модификация определения типов АР отлича- ется от предложенной Л.Х. Гаркави определением абсолютного содержания лимфоцитов в крови и вы- делением еще двух типов АР -реакции тренировки неполноценной (РТН) и реакции активации неполно- ценной (РАН) [2, 4-8, 11, 12, 18,19]. В таблице 1 приведена характеристика 6 типов АР организма на основе анализа лейкограмм крови по абсолютному количеству лимфоцитов. Состояние гомеостаза в «зоне нормы»отражали 2 типа АР - полноценные, гармоничные РТ и полно- ценные, гармоничные РА. При таких АР количество лимфоцитов в периферической крови колебалось от 1,21 до 3,5×109/л. Другие ФЭБК при этом были в «зоне нормы». Таблица 1 Характеристика типов АР по лейкограммам периферической крови[2] ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 11 Клинические исследования При нарушениях ГРО у больных определялись 4 типа напряженных, неполноценных АР: РТН,РАН,РП и РС. Абсолютное число лимфоцитов при РТН и РАН было таким же, как и при гармоничных РТ и РА, но отличались они от них изменениями других ФЭБК - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. При РП абсолютное число лимфоцитов в лейкограмме было >3,5×109/л; при РС -<1,21×109/л. РП и РС, также как РТН и РАН, сопровождаются изменениями других форменных ФЭБК. На рисунке 1 представлены данные о состоянии типов АР организма у 406 больных с впервые выяв- ленным активным туберкулезом легких до назначе- ния лечения противотуберкулезными препаратами (ПТП). Среди обследованных в клинике были больные диссеминированным, инфильтративным, очаговым туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада и больные туберкулезным экссудативным плевритом. На рисунке 1 видно, что до начала лечения ПТП у боль- ных с туберкулезным процессом в фазе инфильтрации и экссудации состояние типов АР в качественном от- ношении было лучшим, чему больных с фазой распада в легочной ткани. Оно проявилось большей частотой полноценных типов АР (РТ и РА - 45%) у больных с процессом в фазе инфильтрации, чем у больных с фазой распада (РТ и РА-12,5%). Неполноценные, напряженные типы АР наблюдались в 3,6 раза чаще, чем гармоничные АР, при деструктивных поцессах в легких. Из этого видно, что эффективное лечение боль- ныхне должно ограничиться только выполнением соответствующих режимов химиотерапии ПТП с учетом лекарственной чувствительности МБТ.Лече- ние туберкулеза у таких больных в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ должно быть индивидуальным с обязательным восстановлением нарушенного гомеостаза до уровня полноценных типов РТ и РА. ФЭБК являются элементами информационной системы организма. Они воспринимают, сохраняют, перерабатывают и передают информацию организму о состоянии гомеостаза. Оценка информационной системы организма на основе ФЭБК проводится с учетом двух показателей - энтропии (Н), отражаю- щей упорядоченность информационной системы, и избыточности (R), характеризующей состояние ее резервов, - по методике В.Г. Колба в модификации О.Н. Браженко, разработавшей специальную про- грамму для определения их с помощью персонального компьютера[5,7, 8 15]. У здоровых лиц Н ФЭБК не превышает 1,5 (Н≤1,5). Показатель избыточности при этом составляет 35% и более (R≥35%). Нарушение гомеостаза организма проявляется неполноценными, напряженными типами АР (РТН, РАН, РП, РС) и изменениями показателей ЛЛИ, Н и R ФЭБК. При оценке состояния гомеостаза организма по указанным выше показателям выделены «зона нормы» гомеостаза и «зона нарушения» его. «Зоной нормы» является следующее сочетание показателей: ЛЛИ≤4; типы АР: РТ, РА; Н≤1,5 и R≥35%, а нарушение гомео- стаза классифицировано на 4 степени [5]: -1-я степень (начальное нарушение)- ЛЛИ≤4; тип АР: РАН; Нот 1,51 до 1,6; R от 34,9% до30%; -2-я степень (умеренное нарушение)- ЛЛИ до 5; тип АР: РТН; Н от 1,61 до 1,7; R от 29,9% до 25%; -3-я степень (выраженное нарушение)- ЛЛИ до 6,5; тип АР: РП; Н от 1,71до 1,8; R от 24,9% до 20%; -4-я степень (глубокое нарушение)- ЛЛИ≤6,6; тип АР: РС; Н> 1,80 и R <20%. Установлено, что у 406 больных туберкулезом до назначения ПТП ГРО в «зоне нормы» было в 15%, начальное нарушение - в 21%, умеренное - в 39%, выраженное - в 17% и глубокое - в 8%случаев (рис. 2). Применение ПТП в течение 4 мес изменило со- стояние ГРО: в «зоне нормы» оно определено в 20%, начальное нарушение - в 24%, умеренное - в 41%, выраженное - в 12% и глубокое - в 3% случаев. Полученные данные свидетельствуют о том, что лечение только ПТП при отсутствии индивидуаль- ной активации защитных систем организма лишь частично восстанавливает ГРО. Это отразилось и на эффективности проведенного лечения - вы- раженные остаточные изменения в легких у них сформировались в 55%. В известные 5 типов РО нами было вложено новое содержание - адекватная и патологическая РО оцени- ваются по динамике типов АР за период наблюдения [2, 3]. В таблице 2 представлены данные по характери- стике типов РО, определенных по динамике типов АР в процессе лечения больных ПТП. У здоровых людей определяются, как правило, адекватные типы РО, характеризующиеся полноцен- ными типами АР (РТ, РА). ПатологическаяРО определяется у больных с не- полноценными типами АР(РТН, РАН, РП, РС). Она про- Таблица 2 Характеристика типов РО по динамике количественно-качественной характеристики лейкограммы периферической крови 12 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Типы АР организма у больных туберкулезом до назначения ПТП Рис. 2. Динамика состояния ГРО у больных туберкулезом при лечении ПТП Рис. 3. Динамика типов РО у больных туберкулезом на фоне лечения ПТП ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 13 Клинические исследования является 4 типами реактивности: гиперреактивным, парадоксальным, гипореактивными ареактивным. При гиперреактивном типе РО в анализах периферической крови определялись РТН и РАН, которые изредка чередовались с полноценными АР. Парадоксальный тип РО проявлялся РТН, РАН, чередующимися с РП и РС. При гипореактивном типе РО у больных опреде- лялись РТН, РС, которые чередовались с редкими РТ. Ареактивный тип РО характеризуется преобладанием у больных РС и РТН. Наиболее глубокие нарушения ее отражают гипореактивный и ареактивный типы [2-5, 7, 8]. Выявлено, что при лечении больных туберку- лезом легких в течение 4 мес только ПТП частота адекватных типов РО возросла на 4%, а частота типов патологической РО, за исключением гипер- реактивного, практически не изменилась (рис. 3). Это связано с отсутствием у больных проведения индивидуальной активационной патогенетической терапии, направленной на восстановление нару- шенного гомеостаза. При исследовании моноцитов периферической крови учитывается не только их количественная, но и качественная характеристика. В зависимости от последней моноциты разделены на 3 подгруппы - промоноциты (ПМ), собственно моноциты (СМ) и полиморфно-ядерные моноциты (ПЯМ). Наиболее активными из них явяются СМ, определяемые по бобовидной (грушевидной) форме ядра. ПМ с боль- шим круглым ядром и перезрелые, «стареющие» ПЯМ с сегментированным ядром имеют значительно меньшую активность в кооперации клеток ФЭБК в иммунном ответе организма. В моноцитограмме, представляющей определение процентного содержания различных форм моноцитов крови по методике О.П. Григоровой[14], оцениваются два индекса - индекс пролиферации (ИП) и индекс дифференцировки (ИД). ИП моноцитов - это отно- шение ПМ к ПЯМ, а ИД - отношение СМ к ПЯМ. Они определяют «зоны нормы и нарушения» активности кооперации моноцитов в иммунном ответе организма. В «зоне нормы» ИП имеет колебание 0,44-0,5 у. е., а ИД - 0,56-1 у. е. Снижение уровня ИП и повышение уровня ИД сопровождается неполноценными, на- пряженными типами АР (РТН, РАН, РП, РС) и типами патологической РО [5, 14]. Резервные возможности защитных систем в клинике оцениваются по состоянию вегетативного обеспечения (ВО) организма. Его определяют по результатам ортоклиностатической пробыс учетом результатов по Birckmayer. Нарушение ВО проявля- ется изменением частоты сердечных сокращений, величины систолического артериального давления и характеризуется нормальным, избыточным и недо- статочным состоянием [9]. Среди обследованных больных туберкулезом легких до назначения ПТП только у 18,5% больных ВО было в «зоне нормы». Показатели ГРО при этом были следующими: ЛЛИ≤4; типы АР: РТ, РА; Н≤1,5; R≥35%. Нарушение ВО, выявленное в 81,5%, в 69,2% случаевх арактеризовалось избыточным состоя- нием, а в 12,3% - недостаточным. Избыточное ВО, отражающее повышенные энергетические расходы и снижение накопления пластических материалов в организме, проявлялось РТН, РАН и нарушением ГРО 1-й - 2-й степени, а недостаточное ВО - РП,РС и на- рушением ГРО 3-й - 4-й степени на фоне дисфункции ВНС организма, проявляющейся астеновегетативным синдромом. Заключение. Новые диагностические критерии оценки гомеостаза и реактивности организма на основе количественно-качественной характеристики показателей периферической крови (ЛЛИ, типы АР, энтропия и избыточность (Н иR) ФЭБК, степени на- рушения гомеостаза, показатели моноцитограммы и типы реактивности организма) являются доступными и информативными показателями. Они отражают состояние течения заболевания, необходимость про- ведения корригирующей терапии и прогнозирования исхода заболевания в условиях клинической работы [4, 8, 17].

About the authors

O N Brazhenko

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

N A Brazhenko


A I Loshakova


N V Tsygan


S G Zheleznyak


References

  1. Анохин, П.К. Очерки физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. - М., 1975. - 176 с.
  2. Браженко, Н.А. Туберкулез органов дыхания у военнослужащих (клиническое течение и медицинская реабилитация на раз- личных этапах лечения): автореф. дисс. … докт. мед. наук / Н.А.Браженко. - Л.: ВМА,1986. - 55 с.
  3. Браженко, Н.А. Способ оценки реактивности организма у больных туберкулезом /Н.А.Браженко // Усовершенство- вание методов и аппаратуры, применяемых в учебном про- цессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Л.: ВМА, 1989. - С.16.
  4. Браженко, О.Н. Комплекс диагностических и лечебных ме- роприятий в реабилитации больных туберкулезом и сарко- идозом органов дыхания: автореф. дис. … д-ра мед. наук /О.Н.Браженко. - СПб., 2008. - 39 с.
  5. Браженко, Н.А. Фтизиопульмонология /Н.А. Браженко, О.Н. Браженко. - М.: Академия, 2014. - 431 с.
  6. Браженко, Н.А. Саркоидоз в клинике туберкулеза органов дыха- ния / Н.А. Браженко, О.Н.Браженко.-СПб.:СпецЛит.-2015.- 240 с.
  7. Браженко, Н.А. Туберкулез: гомеостаз организма и эффек- тивность лечения / Н.А. Браженко, О.Н. Браженко. - СПб.: СпецЛит. - 2017. - 415 с.
  8. Вейн, A.M. Болезни вегетативной нервной системы / A.M. Вейн. - М., 1997. - 187 с.
  9. Виру, А.А. Гормональные механизмы адаптации и тренировки /А.А. Виру. - Л.: Наука, 1981. - 155 с.
  10. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность орга- низма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. - Ростовн/Д: Изд. Рост. ун-та, 1977. - 112 с.
  11. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность ор- ганизма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. - Ростов н/Д: Изд. Рост. ун-та, 1990. -224 с.
  12. Горизонтов, П.Д. Стресс. Система крови в механизме гомеостаза. Стресс и болезни /П.Д.Горизонтов // Гомеостаз. - М.: Медицина, 1981. -С.539-573.
  13. Григорова, О.П. Роль моноцитарной системы в реактивности орга- низма /О.П.Григорова. - М.: Медгиз, 1958. - 106 с.
  14. Колб, В.Г. Использование теории информации в вопросах реактивности / В.Г. Колб // Биофизические аспекты реактив- 14 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ности организма при туберкулезе. - Минск: Беларусь,1974. - С.20-39.
  15. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З.Меерсон. - М.: Наука,1981. - 278 с.
  16. Стаханов, В.А. Патогенетическая терапия больных туберку- лезом органов дыхания / В.А. Стаханов // Росс. мед. журн. - 2010. - № 5. - С. 40-44.
  17. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Селье Г. - М., 1960. - 254 с.
  18. Selye, H. Thymus and adrenals in the response of the organism to inguries and intoxication / H. Selye // Brit. J. Exper. Path. - 1936. - № 17. - P. 234-248.

Statistics

Views

Abstract - 53

PDF (Russian) - 38

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Brazhenko O.N., Brazhenko N.A., Loshakova A.I., Tsygan N.V., Zheleznyak S.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies