The skin test with tuberculous recombinant allergen AT successful treated patients with lung tuberculosis

Full Text

Введение. В последние годы в арсенале фти- з и а т р о в п о я ви л и с ь с о в р ем ен н ы е о б ъ е к т и в н ы е пробы определения активности туберкулеза, кото- рые широко используются для выполнения задач первичной профилактики [1, 3, 12, 16]. Изучение процесса инфицирования с помощью этих проб позволило вдохнуть новую жизнь в старое понятие латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) [17] и определить его как состояние инфицирования ми- кобактериями туберкулеза (МБТ) без клинических, бактериологических и рентгенологических данных, подтверждающих заболевание [5, 10]. В связи с тем, что при ЛТИ количество реплицирующихся МБТ невелико, микробиологические методы для выявления инфицирования МБТ не эффективны, и единственным инструментом диагностики являются иммунологические методики, в том числе проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) [9, 11]. Получение положительных результатов кож- ной пробы с АТР дает основание утверждать, что в организме пациента имеет место активный тубер- кулезный процесс, так как белки ESAT-6 и CFP-10 экспрессируются только при размножающихся M. Tuberculosis [13-15]. Изучению пробы с АТР у детей и взрослых, инфици- рованных МБТ, посвящено множество отечественных работ [1, 3, 5, 9]. В то же время в научной литературе крайне мало исследований, в которых упоминается использование пробы с АТР среди лиц с излеченным туберкулезным процессом [2, 6]. Цель исследования. Оценка динамики результа- тов постановки пробы с АТР при длительном наблю- дении пациентов после эффективного курса лечения. Материалы и методы. На базе противотуберку- лезного диспансера № 5 обследованы 38 пациентов с впервые выявленным туберкулезом, успешно за- вершивших основной курс лечения. Пациенты раз- делились по полу и возрасту следующим образом: 27 (71,1%) мужчин и 11 (28,9%) женщин в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст - 40±4,1 года). Всем пациентам была выполнена кожная проба с АТР. Исследование проводили сразу после окончания ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 17 Клинические исследования основного курса лечения, при переводе в III группу дис- пансерного учета и при снятии с диспансерного учета. Помимо постановки пробы с АТР в указанные сроки, проведено комплексное обследование всех пациентов согласно приложению № 7 приказа МЗ РФ № 109 [7] и приказу МЗ РФ № 951 [8]. Пациенты были разделены на две группы: 1-я груп- па - 20 пациентов с положительной пробой с АТР, из них 8 (40%) женщин в возрасте 37±2,8 лет и 12 (60%) мужчин в возрасте 33±3,2 лет; 2-я группа - 18 паци- ентов с отрицательной пробой с АТР, из них 3 (16,7%) женщины в возрасте 35±4,5 лет и 15 (83,3%) мужчин в возрасте 42±5,5 лет. Для того чтобы понять, какие признаки могут ока- зать влияние на сохранение положительного резуль- тата пробы с АТР после эффективного окончания ле- чения, анализировали исходную клиническую форму и наличие деструкций в легких, наличие бактериовы- деления и лекарственной устойчивости МБТ, влияние токсических побочных реакций в ходе лечения, а также присутствие сопутствующих заболеваний и большой объем остаточных посттуберкулезных изменений. Кроме того, были оценены данные эпидемического анамнеза (наличие контакта, пребывание в местах лишения свободы) и ряд социальных факторов (уро- вень образования, семейное положение, наличие вредных привычек). Статистическую обработку результатов исследо- вания осуществляли с использованием программы Microsoft Office Exсel. Применяли методы описатель- ной статистики с определением среднего значения выборки, вычислением 95% доверительного интер- вала (ДИ), определением достоверности получаемых результатов. Результаты и их обсуждение. Установлено, что в 1-й группе медиана пробы с АТР составила 13 мм, 95% ДИ 9,5-14,9. Ярко-положительная проба [17] указывала на то, что у этих пациентов сохранялась выраженная активность туберкулезного процесса, и, следовательно, в течение основного курса лечения, призванного уничтожить микробную популяцию, это не всегда удается. Кроме того, сохранение и высокие показатели положительных реакций на пробу с АТР может стать дополнительной возможностью оценки химиотерапии. С течением времени отмечали незначительное угасание активности туберкулезного процесса. К моменту перевода в III группу диспансерного учета только у одного из 20 пациентов проба с АТР стала отрицательной, остальные 19 (94,5%) имели поло- жительные пробы, медиана которых сохранялась на уровне исходных данных - 13 мм (95% ДИ 9,6-14,2). Эти данные могут быть важным аргументом для прове- дения противорецидивных курсов лечения и, возмож- но, показанием для более длительного наблюдения в III группе диспансерного учета. При снятии с диспансерного учета положитель- ные реакции на пробу с АТР определяли в 16 (80%) случаях, медиана - 10 мм (95% ДИ 7-11,6), что было достоверно (р<0,05) меньше, чем в предыдущие сроки обследования. Все пациенты, у которых положитель- ные реакции на пробу с АТР стали отрицательными, имели исходно умеренно и слабоположительные результаты [29]. При этом все 16 пациентов ушли в общую лечебную сеть с «незатихшей» инфекцией, а значит, с высокими рисками рецидива. В 1-й группе 13 (65%) пациентов имели нормерги- ческие пробы [29], медиана - 13 мм, 95% ДИ 6,8-11,4; 7 (35%) пациентов - гиперэргические реакции на про- бу с АТР, медиана - 20 мм, 95% ДИ 17,3-21,7. В процессе динамического наблюдения гиперэр- гические пробы постепенно переходили в нормерги- ческие. К моменту перевода в III группу диспансер- ного учета у пяти из семи пациентов результат пробы оставался гиперэргическим (19 мм, 95%ДИ 16-19,2); у двоих пациентов стали определять нормергические реакции на пробу с АТР. При снятии с диспансерного учета только один пациент сохранял гиперэргическую реакцию на пробу с АТР (18 мм), в четырех случаях гиперэргическая реакция постепенно угасала под воздействием специфической реактивности ма- кроорганизма. Эти данные дают надежду на то, что в последующем и нормергические реакции могут нивелироваться. В то же время среди пациентов с нормергическими пробами отмечали замедленное снижение активно- сти туберкулезного процесса. К моменту перевода в III группу диспансерного учета было зафиксировано 14 (70%) случаев с нормергическими реакциями (с учетом перехода гиперэргических проб в нормерги- ческие и полного угасания исходных нормергических реакций), медиана - 11 мм, 95% ДИ 8,4-12,6. При последнем динамическом контроле нормергические результаты определяли у 15 (75%) пациентов, однако медиана проб, по сравнению с исходными данными, практически не изменилась - 10 мм, 95% ДИ 7,2-10,8 (р<0,05). По-видимому, чем меньше в организме остается микробной популяции, тем более сложным становится процесс ее подавления, особенно если учесть тот фактор, что при успешном лечении сохра- няются только внутриклеточные МБТ. Во 2-й группе на всем протяжении наблюдения за пациентами пробы с АТР были отрицательными, то есть указанные пациенты имели не только клинико- рентгенологические и бактериологические, но и им- мунологические признаки инволюции туберкулезного процесса. Исключение составил один неработающий пациент трудоспособного возраста, у которого при переводе в III группу учета реакция на пробу из отрицательной стала 5 мм. Он был успешно излечен от диссемини- рованного туберкулеза в фазе инфильтрации и рас- пада МБТ (+), полирезистентность (S, H). В качестве сопутствующих заболеваний у него присутствовали хронический алкоголизм, хронический обструктивный бронхит. При дополнительном углубленном клинико- рентгенологическом и лабораторном обследованиях 18 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования признаков обострения туберкулезного процесса у него не было выявлено. Более того, к следующему обследованию перед снятием с противотуберкулёз- ного учета результат пробы с АТР вновь стал отрица- тельным. Сопоставление разнообразных клинических при- знаков исходного туберкулезного заболевания (табл. 1), развития в процессе лечения побочных реакций, а также наличия сопутствующей патологии и объема посттуберкулезных изменений выявило, что эти при- знаки с равной частотой документировали в обеих группах. Различия между группами были недостовер- ны, что, однако, может быть обусловлено малочис- ленностью групп и требует дальнейшего наблюдения. Таблица 1 Распределение клинических факторов у пациентов с различными результатами пробы с АТР после эффективного окончания лечения, % Клинический фактор 1-я группа 2-я группа Очаговый туберкулез 5 11,1 Инфильтративный туберкулез 60 55,6 Диссеминированный туберкулез 25 33,3 Наличие деструкций 60 50 Бактериовыделение 15 22,2 Лекарственная устойчивость МБТ 20 11,1 Побочные реакции химиотерапии 60 50 Большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза 80 88,9 Сопутствующие заболевания 80 94,4 В то же время изучение распределения эпиде- мических и социальных факторов у пациентов с раз- личными исходными результатами пробы с АТР после эффективного окончания лечения (табл. 2) показало, что пациенты 1-й группы достоверно чаще были без- работными (30 против 5,5%, р<0,05), тогда как во 2-й группе достоверно чаще регистрировали женатых/ Таблица 2 Распределение эпидемических и социальных факторов у пациентов с различными результатами пробы с АТР после эффективного окончания лечения, % замужних пациентов (61,1% против 25%; р<0,05). Остальные признаки различались недостоверно. Заключение. Установлено, что положительная реакция на пробу с АТР, особенно гиперэргическая, указывает на сохранение активности туберкулезного процесса после эффективного завершения основного курса химиотерапии, определяемого по стандартным клинико-рентгенологическим и микробиологическим критериям. В процессе динамического наблюдения отме- чается постепенное уменьшение активности ту- беркулезного процесса: гиперэргические реакции становятся нормергическими, слабо положительные - отрицательными. Однако это занимает длительный период времени, исчисляемый многими месяцами. Положительная проба может стать поводом для ре- троспективной оценки химиотерапии, показанием для проведения противорецидивных курсов лечения и, возможно, показанием для более длительного на- блюдения в группах диспансерного учета. Положительные реакции на пробу с АТР достовер- но чаще определяются среди безработных трудоспо- собного возраста, отрицательные - среди женатых/ замужних пациентов. Вклад остальных клинических, эпидемических и социальных признаков требует даль- нейшего исследования. Отрицательные результаты пробы с АТР после успешного завершения основного курса лечения при дальнейшем наблюдении сохраняются, что ука- зывает на прочность произошедших инволюционных процессов. Отрицательная реакция на пробу с АТР после завершения основного курса лечения может стать дополнительным показателем эффективности излечения, показанием для ускоренного наблюдения в III группе диспансерного учета, а также объектив- ным критерием для отказа от противорецидивного лечения.

About the authors

G S Balasanyants

Email: vmeda-nio@mil.ru

N V Skotnikova

V V Dantsev

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files