Dynamics of homeostasis and the outcome of sarcoidosis of the respiratory system in the treatment of corticosteroids

Abstract


The outcome of sarcoidosis of the respiratory system is closely linked to the state of homeostasis and reactivity. Monitoring their status is possible through immunological, biochemical and hormonal studies. Within common medical institutions re-executing these studies is not always possible for a number of reasons. Therefore, the research for the availability and informative criteria of homeostasis and reactivity state was initiated at the end of XIXth century and continues until now. At the Department of Phthisiopulmonology of the First St.-Petersburg state medical University Academy I. P. Pavlov. University, new accessible and informative diagnostic criteria for estimation the state of homeostatic balance of the organism are developed. They are based on research of the general adaptation syndrome and the discovery of antistress types of adaptive reactions of the organism. In this regard, based on the leukogram evaluation following diagnostic criteria were developed and tested: leukocyte-lymphocytic index, types of adaptive reactions, entropy and redundancy of formed elements of white blood cells, extent of disturbance of homeostasis, indices of proliferation and differentiation of monocytes and reactivity types. Unfortunately, in the pulmonology clinics, they are used today only in single cases. The monitoring of homeostasis and reactivity indicators in patients with respiratory system sarcoidosis had a high working performance. It is established that in sarcoidosis the best treatment effect with corticosteroids with minimal residual changes of respiratory system took place in patients with the appropriate type of reactivity and normal range of other indicators. Pathological reactivity of an organism, especially hyporeactive and areactive types, are always accompanied by formation of pronounced residual sarcoidosis changes in the respiratory tract, which is the basis for the subsequent exacerbation (recurrence) of sarcoidosis.

Введение. Исход саркоидозного процесса в ор- ганах дыхания тесно связан с состоянием динамиче- ского гомеостатического равновесия (ГРО) и реактив- ности организма (РО). В процессе лечения больных с гранулематозной патологией в органах дыхания обычно внимание концентрируется на этиотропной (при туберкулезе) или патогенетической терапии (при саркоидозе). Научными исследованиями установле- но, что при такой патологии в результате антигенного воздействия на организм существенно изменяются деятельность его защитных систем, пластические, энергетические ресурсы и функциональные резервы. Наиболее эффективным лечение бывает в тех случаях, когда защитные системы обеспечивают динамический гомеостаз организма в границах «зоны нормы». «Зона нормы» гомеостаза диагностируется иммунологиче- скими, гормональными и биохимическими исследо- ваниями. В полном объеме и с частым повторением в клинике такие методики не всегда могут быть реа- лизованы в рамках лечебных учреждений общей сети по разным причинам: это связано со сложностью ука- занных методик, их дороговизной, необходимостью использования специальной аппаратуры и др. Поиск доступных, информативных, интегральных критериев оценки динамического ГРО и РО, начавшийся в конце XIX в., продолжается и до настоящего времени. Необ- ходимость таких критериев в ежедневной клинической работе велика. Они необходимы для мониторинга течения заболевания и проведения рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения «точного (индивидуального) лечения» с применением совре- менной этиопатогенетической терапии в интересах улучшения исхода заболеваний и профилактики обо- стрений (рецидивов). Материалы и методы. На кафедрах фтизиатрии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова были разработаны и апробированы в течение последних 40 лет новые диагностические критерии оценки гомео- стаза у больных с туберкулезом и саркоидозом [1-3, 10-12]. В настоящем исследовании они применены у 50 здоровых лиц (ГС) и у 71 больного активным саркоидозом органов дыхания (ГН), лечившихся с применением глюкокортикостероидных препаратов (ГКСП). Состояние и динамика гомеостаза в ГС и ГН оценивались по характеристике форменных элемен- тов белой крови (ФЭБК) согласно результатам клини- ческих анализов и учету лейкоцито-лимфоцитарного ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 21 Клинические исследования индекса (ЛЛИ), типов адаптационных реакций (АР) организма, показателей энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степеней нарушения ГРО, типов РО и ин- дексов пролиферации и дифференцировки (ИП, ИД) моноцитограммы [4-9]. Результаты и их обсуждение. В ГС, отражающей гомеостаз в «зоне нормы», показатели были следую- щими: ЛЛИ≤4,0; АР: полноценные РТ, РА: Н ФЭБК≤1,5; R ФЭБК≥35%; ГРО по ЛЛИ, типам АР, показателям Н и R ФЭБК не нарушено; тип РО адекватный; в моно- цитограмме ИП=0,44 и ИД=0,56. Состояние и динамика типов АР у больных сар- коидозом органов дыхания (СОД) за 4 мес. лечения ГКСП представлены в таблице 1. По данным таблицы, неполноценные (напряженные) типы АР (РТН, РАН, РП, РС) до назначения лечения определены у 54 (76%) больных, через 1 мес. - у 51 (71,8%), через 2 мес. - у 46 (63,4%) и через 4 мес. - у 45 (64,8%) больных. За указанный период времени частота полноценных (гармоничных) типов АР увеличилась с 24% до 35,2%, а напряженных - снизилась на 11,2%. При этом частота крайних типов напряженных АР (РП, РС) снизилась на 22,6%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в процессе лечения больных восстановление ГРО проявилось увеличением частоты гармоничных типов АР и положительной динамикой напряженных АР. Установлено, что у больных саркоидозом имеется существенная зависимость между типами АР орга- низма и такими клиническими характеристиками, как острота начала заболевания и степень выраженности интоксикационного синдрома (табл. 2). Динамика типов АР на фоне лечения ГКСП на госпитальном этапе Таблица 1 Тип АР Этап лечения больных Тип АР поступление через 1 мес. через 2 мес. через 4 мес. Тип АР абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % РТ 5 7,1 7 9,9 10 14,1 12 16,9 РА 12 16,9 13 18,3 15 21,1 14 19,7 РТН 16 22,5 17 23,9 16 22,5 19 26,8 РАН 19 26,7 22 31,0 21 29,6 23 32,4 РП 7 9,9 3 4,2 4 5,6 1 1,4 РС 12 16,9 9 12,7 5 7,1 2 2,8 Таблица 2 Значимость различий зависимости типов АР у больных саркоидозом от клинических характеристик заболевания до назначения ГКСП Показатель Частота различных типов АР у больных саркоидозом, % Показатель гармоничные напряженные t р Возраст больных: До 50 лет 22,3 77,7 0,37 >0,05 Старше 50 лет 26,9 73,1 0,37 >0,05 Пол больных: Мужской 26,9 73,1 0,61 >0,05 Женский 21,3 78,7 0,61 >0,05 Характер начала заболевания: Бессимптомное 50,0 50,0 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Подострое 21,1 78,9 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Острое - 100,0 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Состояние интоксикационного синдрома: Интоксикации нет 52,9 47,1 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Умеренный 24,1 75,9 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Выраженный 4,0 96,0 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Объем внутригрудного поражения саркоидозным процессом: 1-я стадия 28,1 71,9 0,64 >0,05 2-я стадия 20,5 79,5 0,64 >0,05 22 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Среди больных саркоидозом при поступлении на лечение показатель ЛЛИ за пределами границы «зоны нормы» (ЛЛИ>4) определен у 50 (70,4%) человек, высокая энтропия (Н>1,5) - у 54 (76,1%), низкая из- быточность (R≤35%) - у 53 (74,6%) человек, таблица 3. При изучении взаимосвязи типов АР с показате- лями ЛЛИ, Н и R ФЭБК установлено, что среди 50 больных с ЛЛИ>4 у 47 (94%) выявлены напряженные типы АР. При Н>1,5 у. е., установленной у 51 (94,4%) больного, определены напряженные типы АР. Такие же типы АР были и при R≤35%, выявленной у 50 (94,3%) больных. Сравнение частоты гармоничных и напря- женных типов АР у 50 больных саркоидозом с ЛЛИ>4 у. е. (t1), у 54 больных с Н>1,5 у. е. (t2) и у 53 больных с R≤35 (t ) выявило высокое достоверное различие (t1=5,85; р<0,001; t2=6,36; р<0,001; t3= 6,45; р<0,001), свидетельствующее о преобладании при ЛЛИ>4 у.е., Н>1,5 у.е. и R≤35% напряженных типов АР. Это дает основание считать показатели ЛЛИ, Н и R ФЭБК, так же как и типы АР, надежными, доступными, инфор- мативными критериями оценки ГРО в ежедневной клинической работе. Среди больных саркоидозом органов дыхания при поступлении на лечение состояние ГРО в зоне нормы было определено у 9 человек (12,7%), а через 4 мес. лечения - у 19 (26,8%) человек. Начальные и умеренные нарушения его (1-я и 2-я степени) при по- ступлении на лечение определены у 37 (52%) человек: 1-я степень - у 17 (23,9%), 2-я - у 20 (28,2%). Выраженные и глубокие нарушения ГРО (3-я и 4-я степени) в этот период времени были определены у 25 больных (35,2%): 3-я степень - у 17 (23,9%), 4-я - у 8 (11,3%). Через 4 мес. лечения ГКСП глубина нарушения ГРО у больных СОД изменилась. Это проявилось увеличени- ем количества лиц без нарушения ГРО до 19 (26,8%) человек, увеличением числа лиц с 1-й и 2-й степенями нарушения ГРО до 48 человек (67,6%) и снижением числа лицс 3-й и 4-й степенями нарушения до 4 (5,6%) человек, таблица 4. Динамическое наблюдение за типами АР в про- цессе лечения позволило выделить 5 типов РО. До на- значения лечения адекватная реактивность организма определялась у 9 (12,7%) больных. Патологическая РО проявилась гиперреактивным типом у 14 (19,7%), парадоксальным - у 13 (18,3%), гипореактивным - у 30 (42,3%) и ареактивным - у 5 (7%) больных, таблица 5. При сравнении частоты адекватных и патологиче- ских типов РО у больных саркоидозом в начале лече- ния выявлено высокое достоверное различие (t=6,28; р<0,001), свидетельствующее о преобладании у них патологических типов РО. Выраженное и глубокое на- рушение РО было определено у 35 (49,3%) больных. Оно проявилось гипореактивными и ареактивными типами. Через 4 мес. лечения ГКСП типы РО у больных СОД изменились: частота адекватной РО возросла на 23,9%, в положительную сторону изменилась ди- намика типов патологической РО: частота гиперреак- Таблица 3 Состояние показателей ЛЛИ, Н и R ФЭБК, отражающих нарушение ГРО у больных саркоидозом при поступлении на лечение Показатель Этап лечения гормональными препаратами Показатель поступление через 1 мес. через 4 мес. ЛЛИ≤4, у. е. 25 35,2 26 36,6 28 39,4 ЛЛИ>4, у. е. 46 64,8 45 63,4 43 60,6 Н ФЭБК≤1,5, у. е. 19 26,8 21 29,6 24 33,8 Н ФЭБК>1,5, у. е. 52 73,2 50 70,4 47 66,2 R ФЭБК>35% 18 25,4 20 28,2 25 35,2 R ФЭБК≤ 35% 53 74,6 51 71,8 46 64,8 Динамика степеней глубины нарушения ГРО у больных саркоидозом органов дыхания за 4 мес. лечения глюкокортикостероидами Таблица 4 Степень нарушения ГРО Количество обследованных больных Степень нарушения ГРО поступление через 4 мес. Степень нарушения ГРО абс. ч. % абс. ч. % 1-я 17 23,9 22 31,0 2-я 20 28,2 26 36,6 3-я 17 23,9 3 4,2 4-я 8 11,3 1 1,4 Нарушения нет 9 12,7 19 26,8 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 23 Клинические исследования Динамика типов РО у больных саркоидозом за период лечения в течение 4 мес. ГКСП Таблица 5 Тип РО Этап лечения обследованных больных Тип РО поступление через 4 мес. Тип РО абс. ч. % абс. ч. % Адекватный 9 12,7 17 23,9 Гиперреактивный 14 19,7 21 29,6 Парадоксальный 13 18,3 19 26,8 Гипореактивный 30 42,3 13 18,3 Ареактивный 5 7,0 1 1,4 тивных типов увеличилась на 9,9%, парадоксальных - на 8,5%, а частота гипореактивных и ареактивных типов снизилась на 29,6%. Улучшение показателей РО, характеризующееся увеличением частоты адек- ватных типов РО и снижением патологической РО, сопровождалось увеличением частоты ГРО в «зоне нормы» и уменьшением глубокого его нарушения (3-й и 4-й степеней). Малые остаточные саркоидозные изменения (ОСИ) в легких через 4 мес. лечения ГКСП при прове- дении контрольных рентгенологических исследований определены у 21 (29,6%) больного, умеренные ОСИ - у 28 (39,5%), выраженные ОСИ - у 22 (30,9%) больных, таблица 6. Эти данные свидетельствуют о том, что у 70,4% больных саркоидозом в конце основного курса лечения в легких сформировались умеренные и вы- раженные ОСИ - основа для обострения (рецидива) саркоидоза в будущем. Малые ОСИ в 2 раза чаще наблюдались у больных саркоидозом верхнегрудных легочных узлов (ВГЛУ), умеренные и выраженные ОСИ - в 1,8 раза чаще при Таблица 6 Количественная и качественная характеристика ОСИ в органах дыхания через 4 мес. лечения ГКСП саркоидозе ВГЛУ и легких. Такая недостаточная эф- фективность лечения больных связана с недостаточ- ным восстановлением ГРО в «зоне нормы» и адекват- ной РО. У больных саркоидозом ВГЛУ и легких в конце основного курса лечения ГКСП адекватный тип РО был определен у 17 (23,9%) человек, а патологические - у 54 (76,1%), таблица 7. Исход заболевания у больных с патологической РО существенно отличался от такового у больных с адекватной РО. Малые ОСИ в 88,2% случаев опреде- лялись у больных с адекватной реактивностью, а вы- раженные ОСИ - в 90% у больных с гипореактивным и ареактивными типами ее. Приведенные данные по состоянию и динамике основных показателей ГРО (типы АР, ЛЛИ, Н и R ФЭБК, степени нарушения ГРО) и типы РО у больных сарко- идозом в процессе лечения ГКСП свидетельствуют о том, что положительные сдвиги в течении патологии тесно связаны с состоянием ГРО и РО, зависящих от выраженности интоксикационного синдрома, угне- тающего активность надсегментарных регуляторных аппаратов вегетативной нервной системы (ВНС). Оценка ГРО является необходимой составной мони- торинга за течением заболевания и восстановлением нарушенного гомеостаза в интересах повышения эффективности лечения и профилактики. Результаты исследований свидетельствуют о том, что при гранулематозной патологии органов дыхания исход зависит от состояния активности защитных систем организма больных. В современных условиях улучшить исход патологического процесса в органах дыхания можно путем восстановления нарушенных Взаимосвязь исхода саркоидоза органов дыхания с типами РО Таблица 7 Тип РО Малые ОСИ Умеренные ОСИ Выраженные ОСИ Тип РО абс. ч % абс. ч % абс. ч % Адекватный 15 88,2 2 - - - Гиперреактивный 5 23,8 15 71,4 1 4,8 Парадоксальный 1 5,3 11 57,9 7 77,8 Гипореактивный - - - - 13 100 Ареактивный - - - - 1 100 24 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования показателей ГРО и РО через персонифицированное воздействие на надсегментарные регуляторные ап- параты ВНС, расположенные в гипоталамическом отделе головного мозга и регулирующие вегетативное обеспечение организма. Этому может способствовать персонифицированное назначение активаторов РО, в том числе физических факторов (ультразвук, ультра- высокочастотная индуктотермия, переменное маг- нитное поле) на места проекции вилочковой железы, красного костного мозга и гипоталамуса. Заключение. Новые диагностические критерии оценки нарушения гомеостаза организма являются доступными и информативными в клинической ра- боте. Они необходимы для мониторинга динамики течения саркоидоза органов дыхания, организации и проведения персонифицированного лечения боль- ных, контроля за эффективностью лечения, прогноза исхода саркоидозного процесса и профилактики осложнений (рецидивов) заболевания. Возможность повышения эффективности лечения больных тесно связана с активацией защитных систем организма.

A I Loshakova

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

N A Brazhenko

S G Zheleznyak

O N Brazhenko

N V Tsygan

S G Kuzmin

  1. Браженко, Н.А. Методы оценки состояния защитных систем организма в клинике туберкулеза органов дыхания / Н.А. Браженко [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 69-70.
  2. Браженко, О.Н. Значение гомеостаза в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания / О.Н. Браженко [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - Т. ХVII, № 4. - С. 68-72.
  3. Браженко, О.Н. Взаимосвязь типов адаптационных реакций организма у впервые выявленных больных туберкулезом ор- ганов дыхания с другими показателями гомеостатического равновесия организма / О.Н. Браженко [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 70-71.
  4. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность ор- ганизма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов н/Д: Изд. Рост. ун-та, 1990. - 224 с.
  5. Горизонтов, П.Д. Стресс. Система крови в механизме гомео- стаза. Стресс и болезни / П.Д. Горизонтов // Гомеостаз. - М.: Медицина, 1981. - С. 539-573.
  6. Григорова, О.П. Роль моноцитарной системы в реактивности орга-низма / О.П. Григорова. - М.: Медгиз, 1958. - 106 с
  7. Кассиль, Г.Н. Внутренняя среда организма / Г.Н. Кассиль. - М., 1983. - 224 с.
  8. Колб, В.Г. Использование теории информации в вопросах ре- актив-ности / В.Г. Колб // Биофизические аспекты реактив- ности организма при туберкулезе. - Минск: Беларусь,1974. - С. 20-39.
  9. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. - М., 1960. - 254 с.
  10. Щепетильникова, А.Д. Состояние гомеостаза у больных туберкулезом легких на санаторном и амбулаторном эта- пах лечения / А.Д. Щепетильникова [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 243-244.
  11. Cannon, W. Organization for physiological homeostasis / W. Cannon // Physiol. Revs. - 1929. - Vol. 9, № 3. - P. 399-431.
  12. Selye, H. Thymus and adrenals in the response of the organism to inguries and intoxication / H. Selye // Brit. J. Exper. Path. - 1936. - № 17. - P. 234-248.

Views

Abstract - 8

PDF (Russian) - 4

Cited-By



Copyright (c) 2018 Loshakova A.I., Brazhenko N.A., Zheleznyak S.G., Brazhenko O.N., Tsygan N.V., Kuzmin S.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies