Dynamics of homeostasis and the outcome of sarcoidosis of the respiratory system in the treatment of corticosteroids

Full Text

Введение. Исход саркоидозного процесса в ор- ганах дыхания тесно связан с состоянием динамиче- ского гомеостатического равновесия (ГРО) и реактив- ности организма (РО). В процессе лечения больных с гранулематозной патологией в органах дыхания обычно внимание концентрируется на этиотропной (при туберкулезе) или патогенетической терапии (при саркоидозе). Научными исследованиями установле- но, что при такой патологии в результате антигенного воздействия на организм существенно изменяются деятельность его защитных систем, пластические, энергетические ресурсы и функциональные резервы. Наиболее эффективным лечение бывает в тех случаях, когда защитные системы обеспечивают динамический гомеостаз организма в границах «зоны нормы». «Зона нормы» гомеостаза диагностируется иммунологиче- скими, гормональными и биохимическими исследо- ваниями. В полном объеме и с частым повторением в клинике такие методики не всегда могут быть реа- лизованы в рамках лечебных учреждений общей сети по разным причинам: это связано со сложностью ука- занных методик, их дороговизной, необходимостью использования специальной аппаратуры и др. Поиск доступных, информативных, интегральных критериев оценки динамического ГРО и РО, начавшийся в конце XIX в., продолжается и до настоящего времени. Необ- ходимость таких критериев в ежедневной клинической работе велика. Они необходимы для мониторинга течения заболевания и проведения рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения «точного (индивидуального) лечения» с применением совре- менной этиопатогенетической терапии в интересах улучшения исхода заболеваний и профилактики обо- стрений (рецидивов). Материалы и методы. На кафедрах фтизиатрии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова были разработаны и апробированы в течение последних 40 лет новые диагностические критерии оценки гомео- стаза у больных с туберкулезом и саркоидозом [1-3, 10-12]. В настоящем исследовании они применены у 50 здоровых лиц (ГС) и у 71 больного активным саркоидозом органов дыхания (ГН), лечившихся с применением глюкокортикостероидных препаратов (ГКСП). Состояние и динамика гомеостаза в ГС и ГН оценивались по характеристике форменных элемен- тов белой крови (ФЭБК) согласно результатам клини- ческих анализов и учету лейкоцито-лимфоцитарного ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 21 Клинические исследования индекса (ЛЛИ), типов адаптационных реакций (АР) организма, показателей энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степеней нарушения ГРО, типов РО и ин- дексов пролиферации и дифференцировки (ИП, ИД) моноцитограммы [4-9]. Результаты и их обсуждение. В ГС, отражающей гомеостаз в «зоне нормы», показатели были следую- щими: ЛЛИ≤4,0; АР: полноценные РТ, РА: Н ФЭБК≤1,5; R ФЭБК≥35%; ГРО по ЛЛИ, типам АР, показателям Н и R ФЭБК не нарушено; тип РО адекватный; в моно- цитограмме ИП=0,44 и ИД=0,56. Состояние и динамика типов АР у больных сар- коидозом органов дыхания (СОД) за 4 мес. лечения ГКСП представлены в таблице 1. По данным таблицы, неполноценные (напряженные) типы АР (РТН, РАН, РП, РС) до назначения лечения определены у 54 (76%) больных, через 1 мес. - у 51 (71,8%), через 2 мес. - у 46 (63,4%) и через 4 мес. - у 45 (64,8%) больных. За указанный период времени частота полноценных (гармоничных) типов АР увеличилась с 24% до 35,2%, а напряженных - снизилась на 11,2%. При этом частота крайних типов напряженных АР (РП, РС) снизилась на 22,6%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в процессе лечения больных восстановление ГРО проявилось увеличением частоты гармоничных типов АР и положительной динамикой напряженных АР. Установлено, что у больных саркоидозом имеется существенная зависимость между типами АР орга- низма и такими клиническими характеристиками, как острота начала заболевания и степень выраженности интоксикационного синдрома (табл. 2). Динамика типов АР на фоне лечения ГКСП на госпитальном этапе Таблица 1 Тип АР Этап лечения больных Тип АР поступление через 1 мес. через 2 мес. через 4 мес. Тип АР абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % РТ 5 7,1 7 9,9 10 14,1 12 16,9 РА 12 16,9 13 18,3 15 21,1 14 19,7 РТН 16 22,5 17 23,9 16 22,5 19 26,8 РАН 19 26,7 22 31,0 21 29,6 23 32,4 РП 7 9,9 3 4,2 4 5,6 1 1,4 РС 12 16,9 9 12,7 5 7,1 2 2,8 Таблица 2 Значимость различий зависимости типов АР у больных саркоидозом от клинических характеристик заболевания до назначения ГКСП Показатель Частота различных типов АР у больных саркоидозом, % Показатель гармоничные напряженные t р Возраст больных: До 50 лет 22,3 77,7 0,37 >0,05 Старше 50 лет 26,9 73,1 0,37 >0,05 Пол больных: Мужской 26,9 73,1 0,61 >0,05 Женский 21,3 78,7 0,61 >0,05 Характер начала заболевания: Бессимптомное 50,0 50,0 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Подострое 21,1 78,9 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Острое - 100,0 1,58 3,00 >0,05 <0,01 Состояние интоксикационного синдрома: Интоксикации нет 52,9 47,1 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Умеренный 24,1 75,9 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Выраженный 4,0 96,0 1,45 2,70 >0,05 <0,01 Объем внутригрудного поражения саркоидозным процессом: 1-я стадия 28,1 71,9 0,64 >0,05 2-я стадия 20,5 79,5 0,64 >0,05 22 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Среди больных саркоидозом при поступлении на лечение показатель ЛЛИ за пределами границы «зоны нормы» (ЛЛИ>4) определен у 50 (70,4%) человек, высокая энтропия (Н>1,5) - у 54 (76,1%), низкая из- быточность (R≤35%) - у 53 (74,6%) человек, таблица 3. При изучении взаимосвязи типов АР с показате- лями ЛЛИ, Н и R ФЭБК установлено, что среди 50 больных с ЛЛИ>4 у 47 (94%) выявлены напряженные типы АР. При Н>1,5 у. е., установленной у 51 (94,4%) больного, определены напряженные типы АР. Такие же типы АР были и при R≤35%, выявленной у 50 (94,3%) больных. Сравнение частоты гармоничных и напря- женных типов АР у 50 больных саркоидозом с ЛЛИ>4 у. е. (t1), у 54 больных с Н>1,5 у. е. (t2) и у 53 больных с R≤35 (t ) выявило высокое достоверное различие (t1=5,85; р<0,001; t2=6,36; р<0,001; t3= 6,45; р<0,001), свидетельствующее о преобладании при ЛЛИ>4 у.е., Н>1,5 у.е. и R≤35% напряженных типов АР. Это дает основание считать показатели ЛЛИ, Н и R ФЭБК, так же как и типы АР, надежными, доступными, инфор- мативными критериями оценки ГРО в ежедневной клинической работе. Среди больных саркоидозом органов дыхания при поступлении на лечение состояние ГРО в зоне нормы было определено у 9 человек (12,7%), а через 4 мес. лечения - у 19 (26,8%) человек. Начальные и умеренные нарушения его (1-я и 2-я степени) при по- ступлении на лечение определены у 37 (52%) человек: 1-я степень - у 17 (23,9%), 2-я - у 20 (28,2%). Выраженные и глубокие нарушения ГРО (3-я и 4-я степени) в этот период времени были определены у 25 больных (35,2%): 3-я степень - у 17 (23,9%), 4-я - у 8 (11,3%). Через 4 мес. лечения ГКСП глубина нарушения ГРО у больных СОД изменилась. Это проявилось увеличени- ем количества лиц без нарушения ГРО до 19 (26,8%) человек, увеличением числа лиц с 1-й и 2-й степенями нарушения ГРО до 48 человек (67,6%) и снижением числа лицс 3-й и 4-й степенями нарушения до 4 (5,6%) человек, таблица 4. Динамическое наблюдение за типами АР в про- цессе лечения позволило выделить 5 типов РО. До на- значения лечения адекватная реактивность организма определялась у 9 (12,7%) больных. Патологическая РО проявилась гиперреактивным типом у 14 (19,7%), парадоксальным - у 13 (18,3%), гипореактивным - у 30 (42,3%) и ареактивным - у 5 (7%) больных, таблица 5. При сравнении частоты адекватных и патологиче- ских типов РО у больных саркоидозом в начале лече- ния выявлено высокое достоверное различие (t=6,28; р<0,001), свидетельствующее о преобладании у них патологических типов РО. Выраженное и глубокое на- рушение РО было определено у 35 (49,3%) больных. Оно проявилось гипореактивными и ареактивными типами. Через 4 мес. лечения ГКСП типы РО у больных СОД изменились: частота адекватной РО возросла на 23,9%, в положительную сторону изменилась ди- намика типов патологической РО: частота гиперреак- Таблица 3 Состояние показателей ЛЛИ, Н и R ФЭБК, отражающих нарушение ГРО у больных саркоидозом при поступлении на лечение Показатель Этап лечения гормональными препаратами Показатель поступление через 1 мес. через 4 мес. ЛЛИ≤4, у. е. 25 35,2 26 36,6 28 39,4 ЛЛИ>4, у. е. 46 64,8 45 63,4 43 60,6 Н ФЭБК≤1,5, у. е. 19 26,8 21 29,6 24 33,8 Н ФЭБК>1,5, у. е. 52 73,2 50 70,4 47 66,2 R ФЭБК>35% 18 25,4 20 28,2 25 35,2 R ФЭБК≤ 35% 53 74,6 51 71,8 46 64,8 Динамика степеней глубины нарушения ГРО у больных саркоидозом органов дыхания за 4 мес. лечения глюкокортикостероидами Таблица 4 Степень нарушения ГРО Количество обследованных больных Степень нарушения ГРО поступление через 4 мес. Степень нарушения ГРО абс. ч. % абс. ч. % 1-я 17 23,9 22 31,0 2-я 20 28,2 26 36,6 3-я 17 23,9 3 4,2 4-я 8 11,3 1 1,4 Нарушения нет 9 12,7 19 26,8 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 23 Клинические исследования Динамика типов РО у больных саркоидозом за период лечения в течение 4 мес. ГКСП Таблица 5 Тип РО Этап лечения обследованных больных Тип РО поступление через 4 мес. Тип РО абс. ч. % абс. ч. % Адекватный 9 12,7 17 23,9 Гиперреактивный 14 19,7 21 29,6 Парадоксальный 13 18,3 19 26,8 Гипореактивный 30 42,3 13 18,3 Ареактивный 5 7,0 1 1,4 тивных типов увеличилась на 9,9%, парадоксальных - на 8,5%, а частота гипореактивных и ареактивных типов снизилась на 29,6%. Улучшение показателей РО, характеризующееся увеличением частоты адек- ватных типов РО и снижением патологической РО, сопровождалось увеличением частоты ГРО в «зоне нормы» и уменьшением глубокого его нарушения (3-й и 4-й степеней). Малые остаточные саркоидозные изменения (ОСИ) в легких через 4 мес. лечения ГКСП при прове- дении контрольных рентгенологических исследований определены у 21 (29,6%) больного, умеренные ОСИ - у 28 (39,5%), выраженные ОСИ - у 22 (30,9%) больных, таблица 6. Эти данные свидетельствуют о том, что у 70,4% больных саркоидозом в конце основного курса лечения в легких сформировались умеренные и вы- раженные ОСИ - основа для обострения (рецидива) саркоидоза в будущем. Малые ОСИ в 2 раза чаще наблюдались у больных саркоидозом верхнегрудных легочных узлов (ВГЛУ), умеренные и выраженные ОСИ - в 1,8 раза чаще при Таблица 6 Количественная и качественная характеристика ОСИ в органах дыхания через 4 мес. лечения ГКСП саркоидозе ВГЛУ и легких. Такая недостаточная эф- фективность лечения больных связана с недостаточ- ным восстановлением ГРО в «зоне нормы» и адекват- ной РО. У больных саркоидозом ВГЛУ и легких в конце основного курса лечения ГКСП адекватный тип РО был определен у 17 (23,9%) человек, а патологические - у 54 (76,1%), таблица 7. Исход заболевания у больных с патологической РО существенно отличался от такового у больных с адекватной РО. Малые ОСИ в 88,2% случаев опреде- лялись у больных с адекватной реактивностью, а вы- раженные ОСИ - в 90% у больных с гипореактивным и ареактивными типами ее. Приведенные данные по состоянию и динамике основных показателей ГРО (типы АР, ЛЛИ, Н и R ФЭБК, степени нарушения ГРО) и типы РО у больных сарко- идозом в процессе лечения ГКСП свидетельствуют о том, что положительные сдвиги в течении патологии тесно связаны с состоянием ГРО и РО, зависящих от выраженности интоксикационного синдрома, угне- тающего активность надсегментарных регуляторных аппаратов вегетативной нервной системы (ВНС). Оценка ГРО является необходимой составной мони- торинга за течением заболевания и восстановлением нарушенного гомеостаза в интересах повышения эффективности лечения и профилактики. Результаты исследований свидетельствуют о том, что при гранулематозной патологии органов дыхания исход зависит от состояния активности защитных систем организма больных. В современных условиях улучшить исход патологического процесса в органах дыхания можно путем восстановления нарушенных Взаимосвязь исхода саркоидоза органов дыхания с типами РО Таблица 7 Тип РО Малые ОСИ Умеренные ОСИ Выраженные ОСИ Тип РО абс. ч % абс. ч % абс. ч % Адекватный 15 88,2 2 - - - Гиперреактивный 5 23,8 15 71,4 1 4,8 Парадоксальный 1 5,3 11 57,9 7 77,8 Гипореактивный - - - - 13 100 Ареактивный - - - - 1 100 24 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования показателей ГРО и РО через персонифицированное воздействие на надсегментарные регуляторные ап- параты ВНС, расположенные в гипоталамическом отделе головного мозга и регулирующие вегетативное обеспечение организма. Этому может способствовать персонифицированное назначение активаторов РО, в том числе физических факторов (ультразвук, ультра- высокочастотная индуктотермия, переменное маг- нитное поле) на места проекции вилочковой железы, красного костного мозга и гипоталамуса. Заключение. Новые диагностические критерии оценки нарушения гомеостаза организма являются доступными и информативными в клинической ра- боте. Они необходимы для мониторинга динамики течения саркоидоза органов дыхания, организации и проведения персонифицированного лечения боль- ных, контроля за эффективностью лечения, прогноза исхода саркоидозного процесса и профилактики осложнений (рецидивов) заболевания. Возможность повышения эффективности лечения больных тесно связана с активацией защитных систем организма.

About the authors

A I Loshakova

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

N A Brazhenko

S G Zheleznyak

O N Brazhenko

N V Tsygan

S G Kuzmin

References

Supplementary files