Dynamics of recovery of speech and cognitive impairment in different periods of ischemic stroke

Full Text

Введение. Острые нарушения мозгового кровоо- бращения (ОНМК) являются важнейшей медико-соци- альной проблемой [1-3, 7]. Нарушения речи относятся к наиболее значимым и распространенным постин- сультным дефектам. По данным регистра инсульта Научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук, афазии на- блюдаются у 35,9% больных в конце острого периода инсульта, дизартрии - у 13,4% больных [4-6, 9]. При- мерно в половине случаев речевых нарушений отме- чается сенсомоторная афазия. Речевые расстройства вызывают тяжелое нарушение трудоспособности, что приводит к грубой инвалидизации и ухудшает каче- ство жизни. Сенсорная афазия наблюдется у 2,5%, моторная - у 15,3%, сенсомоторная - у 4,2% больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ). Динамика восстановления речевых функций в ряде случаев оказывается незначительной, несмотря на степень тяжести инсульта и сроки начала логопедических занятий, иногда позволяя больному достигнуть лишь стадии частичного улучшения в результате длительных систематических занятий [8-10]. Когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40-70% пациентов, перенесших ИИ. Распространен- ность деменции в первые 3-6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 месяцев - от 8 до 26% [3, 11]. Цель исследования. Оценка динамики восста- новления речевых функций и качества жизни после перенесенного ОНМК. Материалы и методы. В исследование включен 71 пациент, из них 18 (34,6%) мужчин и 53 (65,4%) женщины в возрасте 56±8 года. Больные наблюдались в острый и ранний восстановительный период ИИ, а также через 24±3 месяца от момента ОНМК. Прово- дилось общеклиническое и лабораторное обследо- вание, осмотры специалистами (невролог, терапевт, офтальмолог, логопед), магнитно-резонансная томо- графия (МРТ), компьютерная томография (КТ). Для оценки речевых функций использовались методики 46 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования на экспрессивную и импрессивную речь. Когнитивные нарушения оценивались по общепризнанным мето- дикам. Для оценки качества жизни использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и суммарный балл здоровья (EQ-5D-5L). При анализе непараметрических признаков про- водилось сравнение величин с использованием U-критерия Манна - Уитни. Для сравнения относи- тельных показателей использовался χ2 критерий. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по t-критерию Стьюдента (различия при- знавались существенными при p<0,05). Результаты и их обсуждение. Установлено, что у 58 больных ишемический очаг локализовался в бассейне левой внутренней сонной артерии (ЛВСА), у 13 больных - в вертебрально-базиллярном бассей- не (ВББ). Площадь ишемического очага составила 2,1±0,8 мм. Результаты оценки степени тяжести ишемического инсульта по шкале Ривермид, индексу Бартел, шкале оценки тяжести инсульта (NIHSS) пред- ставлены в таблице 1. При динамическом наблюдении выявлено повы- шение индекса Бартел, что свидетельствует об улуч- шении качества жизни пациентов. По шкале NISS вы- явлены неврологические нарушения легкой степени тяжести. В острый период ИИ у 10 (14,08%) пациентов при неврологическом осмотре диагностируется лево- сторонний нижний монопарез, у 50 (71,4%) пациентов - верхний левосторонний монопарез, у 15 (21,3%) пациентов - левосторонняя гипостезия, у 12 (16,9%) пациентов - интенционный тремор и мимопопадание при выполнении координаторных проб. В результате катамнестического наблюдения выяв- лен регресс неврологической симптоматики. Нарас- тание мышечной силы диагностировано у 35 (49,3%) больных. Чувствительные расстройства сохранялись у 15 (21,3%) пациентов. При исследовании речевых функций выявлены 4 группы больных: 1-я группа - пациенты, страдающие моторной афазией (59,1%), 2-я группа -пациенты с сенсорной афазией (11,2%), 3-я группа - с акустико- мнестической афазией (4,3%), 4-я группа - с дизар- трией (25,4%). В ранний восстановительный период у 18% боль- ных 1-й группы констатированы нарушения речи легкой степени, у 66% пациентов - средней степени, у 16% - тяжелой степени. Во 2-й группе у 70% пациентов диагностированы речевые нарушения средней степени, у 30% - легкой степени. В 3-й группе у 50% больных выявлены легкие речевые расстройства, у 50% - тяжелые речевые расстройства. В 4-й группе у 23% больных диагностированы легкие речевые рас- стройства, у 44,5% - расстройства средней степени, у 32,5% - тяжелой степени выраженности (рис.). У всех пациентов, страдающих моторной формой афазии, в ранний восстановительный период спон- танная и диалоговая речь отсутствовали. В поздний восстановительный период ИИ у 80% больных конста- тировано улучшение в виде возможности построения фразовой речи. В период отдаленных последствий ОНМК у 65% пациентов выявлено уменьшение количе- ства литеральных и вербальных парафазий. В острый период ИИ импрессивная форма речи сохранена. У 60% больных диагностированы сложности в понима- нии логико-грамматических оборотов. В ранний вос- становительный период импрессивная форма речи полностью восстановлена. У всех больных, страдающих сенсорной формой афазии, в ранний восстановительный период ИИ объем понимания речи крайне ограничен. У 50% пациентов диагностируются парагнозии. В 25% слу- чаев выявлено нарушение фонематического слуха. При катамнестическом исследовании наблюдается положительная динамика в виде восстановления им- прессивного компонента речи, 75% пациентов отно- сительно свободно понимают речь. В острый период ИИ спонтанная речь изменена (диагностируются лите- ральные и вербальные парафазии у всех пациентов). У 50% пациентов выявлен феномен логореи. Повтор- ная и диалоговая формы речи крайне ограничены. В поздний восстановительный период феномен логореи сохраняется у 25% обследованных. У 75% пациентов выявлены улучшения в виде уменьшения количества литеральных и вербальных парафазий. У 80% больных возможна диалоговая форма речи. У пациентов, страдающих акустико-мнестической формой афазии, импрессивный компонент речи сохранен во все периоды ишемического инсульта. Экспрессивная форма речи в острый и ранний вос- становительный периоды ИИ представлена коротки- ми фразами. В поздний восстановительный период диагностируется увеличение словарного запаса. Повторная и диалоговая речь сохранена. У пациентов, страдающих дизартриями, речевые функции восста- новились полностью. Степень тяжести ИИ у обследованных больных в динамике Таблица 1 Показатель Острый период ИИ Ранний восстановительный период ИИ Период отдаленных последствий ИИ Показатель ЛВСА ВББ ЛВСА ВББ ЛВСА ВББ Шкала Ривермид, балл 5±2 6±3 6±2 6±2 8±2 9±2 Индекс Бартел, у. е. 50±15 55±15 55±10 60±10 70±10 75±10 Шкала NIHSS, балл 9±3 8±2 9±2 7±2 7±3 6±2 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 47 Клинические исследования Рис. Выраженность речевых нарушений у пациентов в ранний восстановительный период В резидуальном периоде нарушения речи легкой степени диагностированы у пациентов 1-й и 2-й групп в 11,2 и 12,5% случаев соответственно. У пациентов 3-й и 4-й групп речь восстановилась полностью. При оценке когнитивных функций по батарее лоб- ных тестов у пациентов 1-3-й групп средний балл со- ответствовал умеренным когнитивным нарушениям. Средний балл по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) у пациентов 4-й группы соответство- вал легким когнитивным нарушениям, у больных 1-3-й групп диагностированы умеренные когнитивные на- рушения. По Монреальской шкале средний балл у всех пациентов соответствовал умеренным когнитивным нарушениям (табл. 2). Заключение. Выявлено, что эффективнее речь восстанавливается в первый год после перенесен- ного ОНМК. При этом моторный компонент речи восстанавливается быстрее, чем сенсорный. Дина- мика показателей степени восстановления речи у женщин несколько выше, чем у мужчин, и не зависит от возраста пациентов. Восстановление импрес- сивного компонента происходит быстрее при всех формах афазий. Уровень качества жизни у пациентов, страдающих дизартрией, выше, чем у пациентов с различными формами афазий. К прогностически не- благоприятным факторам для восстановления речи относится площадь ишемического очага более 0,8 см. Таблица 2 Результаты когнитивных нарушений у обследованных больных Таблица 3 Результаты качества жизни, наличия тревоги и депрессии у обследуемых пациентов, M±m Группа КШОПС БЛТ Монреальская шкала Тест рисования часов 1-я 22±2,5* 12±2 20±1,5 8±1,5** 2-я 21± 1,5 13±0,9 21±2 8±1,4 3-я 20±1,2 12±2,5 22±1,8 8,5±1,5 4-я 21±1,8 14±1,5 23±2,5 9,2±0,2 Примечание: * - отличие от исходного уровня, р<0,05; ** - р<0,01. У пациентов, страдающих дизартрией, выявлены легкие депрессивные расстройства; у больных, стра- дающих афазией, констатированы депрессивные расстройства средней степени тяжести. Более низкий уровень качества жизни и неудовлетворенность своим здоровьем выявлены у пациентов с сохраняющейся пирамидной симптоматикой (табл. 3). Наиболее вы- сокий уровень качества жизни отмечался у пациентов с исходно менее нарушенной мобильностью (индекс Ривермид, Rs=0,68; p=0,01) и меньшей зависимостью от окружающих (индекс Бартел, Rs=0,43; p=0,003). Примечание: * - отличие от исходного уровня, p<0,05; ** - р0,01. Оптимизация логопедической помощи способствует восстановлению речи у больных во всех периодах ИИ.

About the authors

V I Guzeva

Email: nevroloq_o25@mail.ru

O N Bykova

V V Guzeva

O V Guzeva

V V Smirnova

N V Pavlova

References

Supplementary files