Lipid status and vascular bloodstream of servicemen with initial liver fibrosis

Abstract


Frequency of violations of nutritional status, lipid metabolism, cardiovascular status and large vessels endothelium changes in servicemen with fatty liver dystrophy and early fibrosis are assessed. It is revealed that the prevalence of hepatic pathology with dysmetabolic aetiology in this category has vary from 41 to 67%, increasing in combination with subclinical atherosclerosis. According to the results of the study, it is found out that the fibrotic changes in the liver of servicemen associated with a higher frequency of abdominal obesity (higher body mass index and waist circumference), dyslipidemia and structural atherogenic changes of common carotid arteries intima-media complex by type of subclinical atherosclerosis. Have been determined that a violation of the liver elasticity revealed during conducting of transient elastography on servicemen with initial fibrosis meets I-II stage. In the same group with biochemical study increased hepatic biochemical parameters of cytolysis and cholestasis that may indicate activation of inflammatory reactions and transition from fatty hepatosis to more severe stage of steatohepatitis are revealed. A possible mechanism of relationship of obesity, liver fibrosis and atherosclerotic changes of endothelium is proposed. A primary role of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease as a risk factor for the progression of hepatic and cardiovascular pathology in young men was determined.

Введение. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), по данным Все- российского эпидемиологического исследования DIREG 1 (2007-2008 гг.), составила от 25 до 35%. Ее прогрессирование в течение 10 лет у 30% пациентов может вести к развитию цирроза и гепатоцеллюляр- ной карциномы. Недавно завершившееся исследо- вание DIREG 2 (2013-2014 гг.) продемонстрировало увеличение общей заболеваемости НАЖБП, доля ко- торой составила 37,3% от общероссийской популяции [3]. По данным, полученным нами в период с 2014 по 2017 г. при обследовании военнослужащих-мужчин до 55 лет, распространенность НАЖБП без сердечно-со- судистых заболеваний находилась на уровне 41%, при наличии субклинического атеросклероза - 67% [4]. Заболевание представлено 2 формами: жировой ге- патоз (жировая дистрофия печени без воспаления) и неалкогольный стеатогепатит (жировая инфильтрация с морфологическими признаками воспаления). Осо- бого внимания заслуживает доказанная ассоциация НАЖБП с коронарным и церебральным атероскле- розом, а также сахарным диабетом (СД) 2 типа [2, 7, 12]. В ряде отечественных [1, 3] и зарубежных [5, 9, 11] публикаций наличие жировой дистрофии печени и поджелудочной железы в сочетании с абдоминальным ожирением является одним из критериев метабо- лического синдрома, определяющего высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории пациентов. Клиническая картина НАЖБП скудная и неспеци- фичная, в связи с чем основную диагностическую ценность представляют результаты визуализирую- щих методик (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография) и применение панелей комплекса биохимических маркеров. Математическая обработка полученных данных дает представление о возможной некрово- спалительной активности, инсулинорезистентности, стадии фиброза и стеатоза, позволяет провести дифдиагностику между алкогольным и неалкогольным поражением печени [3, 6, 11]. В настоящее время появилась дополнительная возможность неинвазивной оценки степени фиброза и стеатоза печени - определение ее эластичности [8]. Изменение структуры печени за счет увеличения жирового и/или соединительнотканного компонен- тов повышает ее жесткость, что можно оценить при использовании механоэластографии. Данное ис- следование уже успешно применяется у пациентов с циррозом печени для контроля эффективности проводимой комплексной терапии, что позволило отказаться от дорогостоящей и инвазивной тонко- игольной аспирационной биопсии. Внедрение этой методики у пациентов с НАЖБП позволит сделать 98 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования предварительное заключение о морфологических из- менениях печеночной паренхимы, определить стадию заболевания, скорректировать проводимую терапию и дальнейший прогноз. Цель исследования. Выявить характерные осо- бенности обмена холестерина и состояния системы кровообращения у военнослужащих-мужчин с на- чальным фиброзом на фоне неалкогольной жировой болезни печени. Материалы и методы. В клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) при проведении углубленного медицин- ского обследования у 102 военнослужащих-мужчин в возрасте 41±5,5 лет были выявлены ультразвуковые и дополнительные признаки НАЖБП. По результатам выполненной транзиентной эластографии были сфор- мированы 2 группы: I - 39 мужчин с начальными ста- диями фиброза (F1-F2 стадии по критериям между- народной группы по изучению гепатитов (METAVIR)) в возрасте 40±6,5 лет; II группа - 63 человека с нормаль- ной эластичностью печени в возрасте 42,2±5,3 лет. У обследованных оценивались жалобы, наличие в анамнезе гепатобилиарных заболеваний, объектив- ный статус (включая антропометрию - расчет индекса массы тела (ИМТ) и измерение окружности талии (ОТ)). Проводилось биохимическое исследование крови: общий холестерин и липопротеиды низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП), высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГЛ), коэффициент атероген- ности (КА), аполипопротеиды А1, В и их соотношение (апо А1, апо В, апо В/апо А1), аспарагиновая (АСТ) и аланиновая аминотрансферазы (АЛТ), гаммаглу- тамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ). Для оценки структуры камер и функции сердца определялся индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ), объем левого предсердия (ЛП), систолическая и диастолическая функции. С помощью соответствующих ультразвуко- вых методов оценивалась толщина комплекса интима- медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА), а также наличие жировой дистрофии печени. Эластичность паренхимы печени определяли на аппарате «FibroScan 502», ригидность сосудистого русла исследовалась на сфигмографе «VaSera 1500» с расчетом скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), сердеч- но-лодыжечно-сосудистого (СЛСИ) и лодыжечно- плечевого индексов (ЛПИ). Все обследуемые давали информированное согласие. В исследование не вклю- чались пациенты с ассоциированными клиническими состояниями, СД 2 типа, инфекционным поражением печени, болезнями накопления, употребляющие алко- голь в токсических дозах. Клиническое исследование было одобрено этическим комитетом ВМА (протокол № 169 от 22.12.2015 г.) и выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации [13]. Статистическая обработка результатов прово- дилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 for Windows. Оценка соответствия распределения количественных признаков нормаль- ному закону распределения или близкому к нему осуществлялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Результаты являлись показателями среднего значения признака (М) и его среднего квадратического отклонения (СКО). При сравнении количественных показателей в группах использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Связь между качественными признаками оценивалась с помощью критерия χ2-квадрат Пирсона. Результаты и их обсуждение. У большинства обследуемых с НАЖБП отсутствовала ее выраженная клиническая симптоматика (диспептический, болевой абдоминальный синдром), что в целом является харак- терной чертой начальных стадий этого заболевания. Абдоминальное ожирение как один из факторов риска НАЖБП было более характерно для военнослужащих I группы (50%) при сравнении с мужчинами II группы (33%, p>0,05). У обследуемых с начальным фиброзом печени по сравнению со II группой также отмечалось не- которое недостоверное превышение таких показателей алиментарного статуса, как ИМТ и ОТ (29,9±3,6 кг/м2 и 95±11 см; 27,5±3,6 кг/м2 и 91±13,5 см соответственно, p>0,05). Наличие в анамнезе НАЖБП было выявлено у 50 и 33% мужчин I и II групп соответственно (p>0,05). Пониженная физическая активность определялась в группах у 27-28 % военнослужащих; недостаточное упо- требление в пищу сырых овощей и фруктов наблюдалось у 60% мужчин обеих групп. У пациентов с начальными стадиями печеночного фиброза выявлены более высо- кие значения общего холестерина и его атерогенных фракций (ЛПНП, ТГЛ, ЛПОНП) и КА при сохранении адекватного количества белков-переносчиков (табл. 1). В целом нарушения липидного спектра были диа- гностированы у 71% мужчин I группы и 55% военнос- лужащих II группы (p>0,05). Наиболее частым видом дислипидемии в I группе оказался II В тип по Фреде- риксону (57%), во II группе - 18% (χ2=3,5; p=0,01); II A тип встречался у 14 и 36% пациентов соответственно (p>0,05). Таблица 1 Особенности липидного обмена в группах, M±СКО Показатель I группа II группа p Общий холестерин, ммоль/л 5,8±0,7 5,5±0,7 >0,05 ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,3 1,6±0,25* =0,03 ЛПНП, ммоль/л 3,7±0,9 3,4±1,2 >0,05 ЛПОНП, ммоль/л 1,0±0,4 0,65±0,3* =0,05 ТГЛ, ммоль/л 2,0±0,7 1,3±0,6* =0,04 КА, у. е. 3,5±1,1 2,7±0,8 >0,05 апо А1, мг/дл 173±57 157±30 >0,05 апо В, мг/дл 127±17 108±20 =0,05 апо В/апо А1 0,85±0,27 0,7±0,26 >0,05 Примечание: * - p<0,05. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 99 Клинические исследования По результатам ультразвукового исследования сердца в целом у военнослужащих обеих групп определялась нормальная эхоструктура его камер и удовлетворительные параметры систолической и диастолической функции. Показатели, характеризую- щие ригидность артериального русла - СРПВ, СЛСИ, ЛПИ, - в выборке находились в пределах референтных интервалов. При начальном фиброзе печени у воен- нослужащих-мужчин отмечались большие значения ТИМ при сравнении со II группой (p=0,01). При этом частота выявляемого субклинического атеросклероза ОСА в I группе составила 65%, а во II группе - 35 % (χ2=2,2; p=0,04), таблица 2. Таблица 3 Биохимические показатели печени в группах, M±СКО Показатель I группа II группа p АЛТ, Ед/л 70,5±24 52±15* =0,03 АСТ, Ед/л 36,2±10,1 22,5±5,3 >0,05 Общий билирубин, мкмоль/л 15,1±8,5 11,3±4,2 >0,05 ЩФ, ммоль/л 81,0±9,0 91,3±16 >0,05 ГГТП, ммоль/л 72,8±22,4 37,6±6,7* =0,02 Примечание: * - p<0,05. Таблица 2 Оценка состояния сердца и сосудистого русла в группах, M±СКО Рис. Оценка упругоэластических свойств печеночной паренхимы в группах Примечание: ОТС - относительная толщина стенок, ФВ - фракция выброса ЛЖ, Е/А - диастолическая функция ЛЖ; * - p<0,01. У пациентов с начальным фиброзом печени отме- чались несколько больший уровень цитолитической активности (АЛТ; p=0,03) и холестатические прояв- ления (ГГТП; р=0,02) по сравнению с военнослужа- щими с нормальной эластичностью печени (табл. 3). Указанные в таблице 3 биохимические изменения в сочетании с данными механоэластографии (рисунок) могли свидетельствовать о переходе НАЖБП у обсле- дуемых I группы в стадию стеатогепатита, развитии некробиотического поражения печеночной паренхи- мы и ее фиброзирования. Таким образом, у военнослужащих-мужчин с на- чальным фиброзом на фоне НАЖБП был выявлен ряд характерных клинических и лабораторно-инструмен- тальных особенностей. Абдоминальное ожирение че- рез активацию адипокинового каскада способствует развитию инсулинорезистентности, в том числе и печеночной. Вследствие этого явления повышается уровень свободных жирных кислот в перифериче- ской крови, а их конверсия ведет к увеличению кон- центрации триглицеридов в кровеносном русле и в самой печени. Этот факт подтверждается высокой частотой дислипидемии II B типа в I группе и другими атерогенными изменениями липидного спектра [2]. В свою очередь, наличие атерогенной дислипидемии в сочетании с печеночной дисфункцией и инсулино- резистентностью создает все предпосылки для по- вреждения эндотелия и развития атеросклероза [10]. Взаимодействием этих факторов объясняется прак- тически двукратное превышение частоты начальных атеросклеротических изменений ОСА при начальном фиброзе печени. Разрастание соединительной ткани в печени наи- более часто является результатом некровоспалитель- ных реакций [3]. При условии отсутствия вирусной ин- вазии, болезней накопления, сосудистых аномалий и лекарственного повреждения основной причиной мо- жет служить переход НАЖБП от жировой дистрофии (гепатоз) в стадию воспаления (стеатогепатит). Таким образом, нарушение эластичности печени в сочетании с клиническими признаками ожирения, ультразвуко- вой картиной жировой печеночной дистрофии, а также дислипидемией может рассматриваться в качестве дополнительного критерия стеатогепатита. В свою очередь, фиброз печени метаболической этиологии ассоциирован с начальным атеросклеротическим ремоделированием, что позволяет расценивать его в качестве фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. 100 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Выводы 1. Нарушение эластичности печени ассоциирова- но с абдоминальным ожирением, дислипидемией и повреждением сосудистой стенки, что указывает на взаимосвязь и общность данных заболеваний. Наи- более вероятным связующим звеном перечисленных состояний является инсулинорезистентность. 2. Выявление фиброза при неалкогольной жировой болезни печени следует рассматривать в качестве фактора риска прогрессирования как печеночной, так и сердечно-сосудистой патологии.

A V Gordienko

I I Zhirkov

D Yu Serdyukov

Email: serdukovdu@yandex.ru

  1. Бацков, С.С. Неалкогольная жировая болезнь поджелудоч- ной железы как дигестивный маркер метаболического синдрома / С.С. Бацков, Г.А. Пронина, Д.И. Инжеваткин // Мед.-биол. и соц.-психол. проблемы безопасности в чрез- вычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 50-55.
  2. Денисов, Н.Л. Неалкогольная жировая болезнь печени как новая компонента метаболического синдрома в свете со- временных методов диагностики / Н.Л. Денисов [и др.] // Вестн. Сев.-Зап. гос. мед. университета им. И.И. Мечнико- ва. - 2017. - Т. 9, № 1. - С. 34-41.
  3. Ивашкин, В.Т. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлиниче- ской практики в Российской Федерации: результаты ис- следования DIREG 2 / В.Т. Ивашкин [и др.] // Росc. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - № 6. - 31-41.
  4. Сердюков, Д.Ю. Основные и дополнительные маркёры риска сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих- мужчин молодого и среднего возраста с начальными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки / Д.Ю. Сердюков // Тихоокеан. мед. журн. - 2017. - № 2. - С. 65-69.
  5. Catanzaro, R. Exploring the metabolic syndrome: nonalcoholic fatty pancreas disease / R. Catanzaro [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2016. - № 22 (34). - P. 7660-7675.
  6. Chalasani, N. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the study of liver diseases, and American College of Gastroenterology / N. Chalasani [et al.] // Gastroenterology. - 2012. - № 142. - P. 1592-1609.
  7. Farcaş, A.D. Nonalcoholic fatty liver disease, bulb carotid intima-media thickness and obesity phenotypes: results of a prospective observational study / A.D. Farcaş1, C.L. Vonica, A.C. Golea // Med. Ultrason. - 2017. - Vol. 19, № 3. - P. 265-271.
  8. Huh, J.H. Obesity is more closely related with hepatic steatosis and fibrosis measured by transient elastography than metabolic health status / J.H. Huh [et al.] // Metabolism. - 2017. - Vol. 66. - P. 23-31.
  9. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome // International Diabetes Federation. - Brussels, Belgium. - 2006. - 24 p.
  10. Kitade, H. Nonalcoholic fatty liver disease and insulin resistance: new insights and potential new treatments / H. Kitade [et al.] // Nutrients. - 2017. - № 9. - P. 2-13.
  11. Mikolasevic, I. Nonalcoholic fatty liver disease - a multisystem disease? / I. Mikolasevic [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22, № 43. - P. 9488-9505.
  12. Patil, R. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk / R. Patil, G.K. Sood // World J. Gastrointest. Pathophysiol. - 2017. - № 8 (2). - P. 51-58.
  13. WMA Declaration of Helsinki - Ethical principles for research involving human subjects. - Brasil, 2013. - 21 р.

Views

Abstract - 21

PDF (Russian) - 17

Cited-By



Copyright (c) 2018 Gordienko A.V., Zhirkov I.I., Serdyukov D.Y.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies