Prevention and treatment of infectious complications of penetrating thoracic injuries



Cite item

Full Text

Abstract

Results of treatment of 325 wounded are analyzed with penetrating wounds of the chest and identify risk factors for the development of infectious complications. Found that infectious complications of the chest organs developed in 49 (15,1%) cases. It has been established that the most frequent infectious complications of penetrating wounds of the chest are post-traumatic pneumonia (67,3% of cases) and acute empyema of the pleura (26,5% of cases). The most prognostic significant risk factors for the development of infectious complications were identified: the type of injury (odds ratio - 2,48;95% confidence interval - 1,34-3,76), the severity of injuries (odds ratio - 7,88; 95% confidence interval - 3,9-15,92), blood loss (odds ratio - 3,09; 95% confidence interval - 1,6-5,94), duration of stay in the intensive care unit (odds ratio - 9,25;95% confidence interval - 4,57-18, 74), the intersection of chest wall structures (odds ratio - 2,84; 95% confidence interval- 1,24-6,47). Measures aimed at the prevention of infectious complications should be started from the moment the woundedperson enters the hospital. The priority tasks are to maintain the patency of the tracheobronchial tree, expanding the lung,adequate drainage and debridement of the pleural cavity. A high risk of developing infectious complications in penetratingwounds of the chest is expected in the wounded in a severe and extremely serious condition (according to the scale of fieldsurgery - condition at admission more than 31 points). The duration of stay in the intensive care unit for more than 4 daysincreases the probability of infectious complications 9 times.

Full Text

Введение. Ранения груди до сих пор остаются значимой проблемой неотложной хирургии. При этом особого внимания требуют проникающе ранения, занимающие значительную долю открытых поврежде- ний и, по данным ряда авторов, составляют 12-62% [2, 4, 5]. Их особенностью является тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная стремительным раз- витием нарушений гемодинамики, внешнего дыхания и, как результат, прогрессирование жизнеугрожа- ющих последствий ранения. Высокие показатели летальности, большое число осложнений являются актуальной проблемой здравоохранения и диктуют необходимость применения дифференцированного подхода в вопросах диагностики и лечения таких повреждений [1]. При этом немаловажное значение имеет внедрение в клиническую практику системы прогнозирования и профилактики развития инфек- ционных осложнений [1, 3, 5]. Цель исследования. Проанализировать резуль- таты лечения раненых с проникающими ранениями груди и выявить факторы риска развития инфекци- онных осложнений. Материалы и методы. Проведен ретроспек- тивный анализ результатов диагностики и лечения 520 пациентов с ранениями груди, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии. Из них проникающий характер ранения выявлен в 325 (62,5%) случаях. Колото-резаные ранения были в 293 наблю- дениях, а огнестрельные - в 32. Средний возраст больных исследуемого массива составил 34,9 года и варьировал от 18 до 68 лет. Среди раненых мужчин было 87,8%, женщин - 12,2%. Изолированные повреж- дения выявлены у 16,3% раненых, множественные - у 10,2%, сочетанные - у 59,2% и комбинированные - у 14,3% пострадавших. Среди сочетанных ранений торакоабдоминальный характер ранения установлен в 24,1% случаях, у остальных с вовлечением других смежных анатомические областей без повреждения полых органов. Повреждения двух анатомических областей выявлены у 89,8% раненых, трех - у 10,2% пострадавших. 93,9% пациентов доставлены в травмоцентр I уровня в срок до 2 ч, остальные госпитализированы в стационар для лечения в сроки до 12 ч от момента получения ранения. В состоянии травматического шока I-II степени доставлено - 55,1% раненых, III степени - 26,5% и в терминальном состоянии - 18,4% раненых. Объем кровопотери до 1000 мл диагностирован в 53,1% случаях, до 2000 мл - в 24,5% и до 3000 мл - в 22,4%. 22 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Характеристика развившихся внутриплевральных последствий ранений представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика последствий проникающих ранений груди Последствия и харак- теристика ранений Без инфекционных осложнений, n=276 С инфекционными осложнениями, n=49 Последствия и харак- теристика ранений абс. число % абс. число % Гемоторакс 140 50,7 39 79,6 Гемопневмоторакс 84 30,4 10 20,4 Пневмоторакс 201 72,8 29 59,2 Интрапаренхиматоз- ная гематома 221 80,1 44 89,8 Трахеобронхиальное ранение 4 1,4 3 6,1 Пересечение ребра (ребер) и (или) гру- дины 24 8,7 9 18,4 Всего последствий ранений* 674 - 134 - Примечание: * - сумма последствий ранений больше, чем число пациентов, в связи с тем, что у части пострадавших имелось более одного последствия ранения. В рассматриваемом массиве в 276 (84,9%) случаях течение травматической болезни не сопровождалось развитием инфекционных осложнений. Углубленному анализу подверглась группа раненых с инфекцион- ными осложнениями - 49 (15,1%) человек, среди них огнестрельные ранения были у 28 (57,1%), колото- резанные ранения - у 21 (49,2%) раненого. При этом в этой группе отмечалась большая частота развития последствий ранений, таких как гемоторакс, который встречался чаще на 29,1%, интрапаренхиматозная гематома - на 9,7%, повреждение крупных бронхов и трахеи - в 4,4 раза, что в свою очередь приводило к увеличению общей тяжести состояния и тяжести травмы. Диагностика повреждений при поступлении осно- вывалась на оценке клинической картины, данных до- полнительных методов исследования (лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии). Объективными абсолютными признака- ми проникающего ранения груди были такие, как на- личие раны на грудной клетке, присасывающей воздух или выделяющей пенистую кровь, наличие подкожной эмфиземы на стороне повреждения, эвентрация легкого. К относительным признакам проникающего ранения относили наличие жидкости, воздуха, боль на стороне повреждения, кашель, кровохарканье, ды- хательную недостаточность и не объяснимую другими источниками кровопотери гипотонию. Всем раненым выполнялось сокращенное уль- тразвуковое исследование по протоколу eFAST для выявления или исключения проникающего ха- рактера ранения плевральной и брюшной полости, полости перикарда, которое в 44 (89,8%) случаях дополнялось обзорной рентгенографией органов груди для выявления воздуха и жидкости в плев- ральной полости. Спиральная компьютерная томография выпол- нялась 8 (16,3%) раненым при соблюдении обяза- тельных условий - отсутствие жизнеугрожающих последствий ранения, стабильные показатели гемо- динамики. Включение ее в диагностический алгоритм было возможным при наличии стабильных показа- телей гемодинамики, а также устраненных других жизнеугрожающих последствий ранения. При этом основной задачей томографии являлось исключение или уточнение характера как внутригрудных, так и внутрибрюшных повреждений. Дренирование плевральной полости, как исчер- пывающий способ устранения последствий ранений груди в остром периоде травматической болезни, проводился у 22 раненых. Нестабильные показатели гемодинамики при поступлении и в процессе диа- гностического поиска, одномоментная эвакуация по дренажу более 1200 мл крови из плевральной полости, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с интенсивностью дальнейшего поступления более 250 мл/ч (темп поступления крови контролировался каждые 15 мин), клиническая картина острой тампо- нады сердца также являлись показанием к неотложной торакотомии в 27 наблюдениях. Из них в двух случаях произведена конверсия после неотложной торакоско- пии по поводу продолжающегося внутриплевраль- ного кровотечения. Кровь из плевральной полости реинфузировали. В последующем у 16 больных вы- полнена видеоторакоскопическая этапная санация плевральной полости. В группе с развившимися инфекционными ос- ложнениями диагностированы повреждения легко- го в 89,8% случаях, сердца и перикарда - в 32,7%, сосудов грудной стенки - в 28,6%, магистральных сосудов средостения - в 8,2%, главных бронхов - в 6,1%. Пересечение ребер имелось у 14,3%, повреж- дение грудины - у 4,1%. При торакоабдоминальных ранениях со стороны брюшной полости в 6 случаях повреждалась печень и в 2 случаях - желудок, селе- зенка и внеорганные образования. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных про- грамм Microsoft Excel 2010, Statistica 10. На основании логистического регрессионного анализа определяли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный ин- тервал (ДИ). Значение считалось достоверным при уровне значимости р<0,05. Результаты и их обсуждение. Среди развив- шихся инфекционных осложнений со стороны плев- ральной полости преобладали посттравматические воспалительно-инфильтративные изменения в легких (67,3%) и острая эмпиема плевры (26,5%), что соот- ветствует данным литературы [1, 2, 4, 5]. Структура осложнений после проникающих ранений груди пред- ставлена в таблице 2. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 23 Клинические исследования Таблица 2 Частота гнойных осложнений при ранениях груди, n=49 Осложнения Абсолютное число % Пневмония 33 67,3 Эмпиема плевры 13 26,5 Флегмона грудной стенки 7 14,3 Остеомиелит ребер, грудины 3 6,1 Медиастинит 2 4,1 Абсцесс легкого 3 6,1 Перикардит 6 12,2 Всего* 67 - Примечание: * - сумма осложнений больше, чем число пациентов, в связи с тем, что у части пострадавших имелось более одного осложнения. При поступлении раненых в стационар профилак- тика раневой инфекции осуществлялась системным введением антибиотиков, эффективных по отноше- нию к грамположительной флоре: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Длительность их применения определялась морфологической со- ставляющей ранения, течением раневого процесса [6]. Кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени, травматический шок, тяжелое состояние раненого являлись показанием к началу антибиотикопрофи- лактики в деэскалационном режиме (защищенные цефалоспорины - цефаперазон/сульбактам, цеф- триаксон/сульбактам или карбапенемы - имипенем, дорипенем) в моноварианте. Результаты первичного микробиологического ис- следования демонстрировали преобладание грам- положительной флоры из раневого отделяемого. В динамике травматической болезни на 5-7 сутки, а у раненых, находящихся в тяжелом состоянии, в более ранние сроки начинала доминировать грамотрица- тельная флора - как неферментирующие грамотри- цательные бактерии, так и энтеробактерии. В связи с этим пациентам, находящимся в тяжелом состоянии в условиях отделения реанимации и интенсивной те- рапии на 3-и сутки проводилось микробиологическое исследование биологических сред для проведения рациональной антибиотикотерапии. Лечение посттравматических воспалительно-ин- фильтративных изменений легочной паренхимы вклю- чало поддержание проходимости трахеобронхиаль- ного дерева и купирование воспалительных явлений в нем (лечебная физкультура, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, ультразвуковые и паровые ингаляции с муко- и секретолитиками, санационные бронхоскопии). У раненых, находящихся на искус- ственной вентиляции легких, осуществлялся подбор режимов положительным давлением в конце выдоха. В трех наблюдениях отмечено развитие посттрав- матического абсцесса легкого. В одном наблюдении выполнено трансторакальное дренирование полости деструкции, в остальных случаях полость эффективно дренировалась через трахеобронхиальное дерево. При эмпиеме плевры санация плевральной поло- сти проводилась малоинвазивными методами (видео- торакоскопия, дренирование плевральной полости с санацией растворами антисептиков) в сочетании с индивидуально подобранными режимами активной аспирации в зависимости от степени ригидности и не- герметичности легочной паренхимы. Отграниченные фибринозно-гнойные напластования подвергались локальной фибринолитической терапии протеолити- ческими ферментами. В случаях развития флегмоны грудной стенки осуществлялось дренирование гнойного очага, с дальнейшим ведением раны с применением методики управляемого ведения ран отрицательным давлени- ем. При развитии гнойного хондрита после стабили- зации витальных функций проводилась вторичная хирургическая обработка хрящевой или костной ткани с удалением нежизнеспособных тканей. Основной причиной развития медиастинита явился остеомиелит грудины после неотложной стернотомии. Проводилась вторичная хирургическая обработка очага инфекции средостения, костной ткани с наложением вакуум-аспирирующих систем. После купирования явлений воспаления осущест- влялась окончательная жесткая фиксация грудины накостными пластинами. В случаях развития перикардита раскрывалось имеющееся фенестрационное окно (4 наблюдения) или накладывалось новое (2 наблюдение), через которое налаживалось проточно-промывное дрени- рование полости перикарда с применением фибри- нолитиков. Летальность в группе раненых с развившимися инфекционными осложнениями составила 6 (12,2%) человек, средний койко-день 33,1±14 суток. Анализ структуры и частоты инфекционных ос- ложнений проникающих ранений груди выявил ряд факторов, значимо увеличивающих риск их развития (табл. 3). Установлено, что инфекционные осложнения раз- виваются чаще при огнестрельных ранениях. Кроме того, значимый вклад в осложненный тип течения травматической болезни вносят тяжесть состояния при поступлении, кровопотеря и длительность лече- ния в отделении реанимации. При этом наличие соче- танных повреждений органов живота, потребовавших лапаротомии, не сказались на вероятности развития инфекционных осложнений. Выводы 1. Мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений, следует начинать с мо- мента поступления раненого в стационар. Приоритет- ными задачами являются поддержание проходимости трахеобронхиального дерева, расправление легкого, адекватное дренирование и санация плевральной полости. 24 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Факторы риска развития инфекционных осложнений проникающих ранений груди Таблица 3 Фактор риска Признак фактора риска Относительная частота развития осложнений, (%) ОШ ДИ 95% (верхняя- нижняя границы) р Вид ранения Колото-резанные 90,1 2,48 1,34-3,76 0,05 Вид ранения Огнестрельные 9,9 2,48 1,34-3,76 0,05 Тяжесть состояния шкала ВПХ-СП, балл >31 13,9 7,88 3,90-15,92 0,05 Тяжесть состояния шкала ВПХ-СП, балл ≤31 86,2 7,88 3,90-15,92 0,05 Кровопотеря более 2000 мл >1950 20,3 3,09 1,60-5,94 0,05 Кровопотеря более 2000 мл ≤1950 79,7 3,09 1,60-5,94 0,05 Продолжительность нахождения в ОАРИТ, сутки >4 32,6 9,25 4,57-18,74 0,05 Продолжительность нахождения в ОАРИТ, сутки ≤4 67,4 9,25 4,57-18,74 0,05 Пересечение ребер и (или) грудины Есть 4,31 2,84 1,24-6,47 0,05 Пересечение ребер и (или) грудины Отсутствует 95,7 2,84 1,24-6,47 0,05 Лапаротомия Есть 41,96 0,86 0,41-1,78 Лапаротомия Отсутствует 58,04 0,86 0,41-1,78 Примечание: ОШ - отношение шансов; ВПХ-СП - военно-полевая хирургия-состояние при поступлении; ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. 2. Наиболее частыми инфекционными осложнения проникающих ранений груди являются посттравмати- ческая пневмония (67,3%) и острая эмпиема плевры (26,5%). 3. Высокий риск развития инфекционных ослож- нений при проникающих ранениях груди ожидается у раненых в тяжелом и крайне тяжёлом состояниях (по шкале ВПХ-СП более 31 балла). Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии более 4 суток повышает вероятность инфек- ционных осложнений в 9 раз.
×

References

  1. Даниелян, Ш.Н. Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди: автореф. дис.. д-ра мед. наук / Ш.Н. Даниелян. - М., 2014. - 47 с.
  2. Бисенков, Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди / Л.Н. Бисенков. - СПб.: Гиппократ: 2001. - 312 с.
  3. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.
  4. Серегин, В.А. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени / В.А. Серегин, В.И. Мидленко. - Улья- новск: Ульян. гос. ун-т., 2003. - 317 с.
  5. Тулупов, А.Н. Опыт оказания специализированной медицин- ской помощи при закрытых сочетанных травмах и ранениях в травмоцентре первого уровня «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» / А.Н. Тулупов [и др.] // Мед.-биол. и соц.- психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2018. - №2.- С. 51-59.
  6. Bosman, A. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries / A. Bosman [et al.] // Br. J. Surg. - 2012. - Vol. 99, № 4. - P. 506-513.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2018 Kotiv B.N., Samokhvalov I.M., Markevich V.Y., Chuprina A.P., Dzidzava I.I., Barinov O.V., Suvorov V.V., Goncharov A.V., Rud A.A., Petukhov K.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies