Surgical treatment of complications of Crohn’s disease

Full Text

Введение. Актуальность проблемы лечения болез- ни Крона (БК) обусловлена неуклонным ростом в по- следнее десятилетие её заболеваемости, увеличением тяжелых и осложненных форм [21]. Это увеличивает хирургическую активность в лечении данной болезни. Опыт лечения БК показал, что данное заболевание не может быть окончательно излечено ни терапев- тическими, ни хирургическими методами лечения [4]. Безусловно, такие пациенты должны лечиться в специализированных хирургических стационарах, в ко- торые они попадают с «хроническими» осложнениями, такими как стриктуры различных участков кишечника, инфильтрат/абсцесс брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи, неоплазия. Им выпол- няются плановые хирургические вмешательства [5]. Данная проблема актуальна и для хирургов неотложных хирургических стационаров, в которые поступают па- циенты с «острыми» осложнениями болезни Крона, та- кими как кишечные кровотечения, перфорация, острая кишечная непроходимость и токсическая дилатация ободочной кишки [15]. Нередко при поражении илео- цекального отдела кишечника пациенты оперируются по срочным показаниям с предварительным диагнозом «острый аппендицит» [6]. Большинство пациентов с БК в течение жизни пере- носят хотя бы одно хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20]. Не- возможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к рецидиву заболевания и к повтор- ным операциям, при этом увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе синдрома короткой кишки при её резекции [3]. В настоящее время современная концепция хирургического вмешательства БК направлена на выполнение ограниченных (эконом- ных) резекций с последующим проведением консер- вативного лечения совместно с гастроэнтерологом [2]. Таким образом, БК является одной из самых сложных патологий в гастроэнтерологии, а вопро- сы хирургического лечения осложненных форм БК по-прежнему далеки от окончательного решения. Цель исследования. Показать возможности и ва- рианты хирургического лечения осложнений болезни Крона в общехирургическом стационаре. Материалы и методы. В клинике военно-морской хирургии с 2010 по 2017 г. с различными осложнениями болезни Крона находились на лечении 12 пациентов. Для описания локализации поражения у пациентов с БК применяли Монреальскую классификацию [2]. Вы- делены следующие формы: терминальный илеит (4 па- циента), колит (6), илеоколит (2). У одного пациента было сочетанное поражение толстой и прямой кишки в виде колита, проктита с параректальными свищами (рис. 1). Средний возраст больных составил 41,2±4,8 года (от 23 до 54 лет). Женщин было 8 (66,6%), мужчин - 4 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 111 Клинические исследования (33,4%). Пациентам проводили комплексное обсле- дование: 1) сбор анамнеза и клинический осмотр с определением индекса массы тела; 2) лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследо- вание крови на С-реактивный белок; 3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; 4) эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброко- лоноскопия, по показаниям - цистоскопия); 5) рентге- нологические исследования (ирригография, рентгено- графия ЖКТ с барием, фистулография, компьютерная томография органов брюшной полости с двойным контрастированием [11]); 6) гистологическое иссле- дование биопсийного материала и макропрепарата. Перечень выполненных хирургических вмеша- тельств представлен в таблице 1. Заметим, что три пациента ранее уже перенесли различные хирургические вмешательства на разных этапах лечения БК: однократно оперированы 2 паци- ента, двукратно - 1. Результаты и их обсуждение. Средняя продол- жительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,2±4,8 суток (от 9 до 28, медиана 14). Отмечались статистически достоверные различия в показателях средней продолжительности пребыва- ния пациентов в стационаре в зависимости от раз- вития осложнений в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре с гладким течением послеоперационного периода составила 9,6±2,5 (от 8 до 12, медиана 9), при развитии осложнений - 19,9±3,3 суток (от 16 до 28, медиана 21 день), р<0,01. В раннем послеоперационном периоде осложне- ния развились у 3 (25%) пациентов. Нагноения послеоперационных ран наблюдались у 2 пациентов (табл. 2). Снятие швов с послеоперацион- ной раны было достаточным для эвакуации гноя и её санации. По результатам посевов содержимого раны выявлено сочетание Escherichia coli + Acinеtobacter (1 пациент), Escherichia coli + Enterococcus faecium (1 пациент). Рану вели открыто с ежедневной обработкой раствором антисептика и последующим наложением вторичных швов в фазе регенерации. Одним из грозных осложнений после передней резекции прямой кишки являлась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза: на 7 сутки после право- сторонней гемиколэктомии (дренажи были удалены на 4 сутки после операции) появились сильные боли в животе, признаки эндогенной интоксикации, повы- шение уровня лейкоцитов и положительные симпто- мы раздражения брюшины. Пациентке проводилась релапаротомия и ушивание зоны несостоятельности. В последующем у пациентки в зоне ушитого дефекта развился каскад несостоятельности швов. Было вы- полнено 9 релапаротомий. Однако процесс принял «неуправляемый» характер, что потребовало формиро- вания лапаростомы и открытого ведения послеопера- ционной раны. Несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, на фоне общего истощения наступил летальный исход на 103 сутки после операции. По данным Т.Н. Кузьмина и др. [7], поражение тонкой кишки и илеоцекальной зоны имеется при- близительно у 1/3 всех пациентов, страдающих БК, и часто осложняется формированием стриктуры под- вздошной кишки или илеоцекального клапана. При изолированном поражении тонкой кишки выполняется «экономная» резекция (в пределах здоровых тканей, рис. 2) и формируется анастомоз «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и по- следующего развития стриктуры [13]. В нашем случае пациентке выполнена резекция 40 см подвздошной кишки с формированием тонко- кишечного анастомоза «бок-в-бок». Макропрепарат резецированной кишки представлен на рисунке 3. В случаях патологического поражения подвздош- ной кишки около илеоцекальной зоны операцией выбора является резекция этого участка в пределах Таблица 2 Распределение хирургических осложнений согласно классификации по Clаvien-Dindo [21] Таблица 1 Распределение пациентов по объему операций Объем хирургического вмешательства Количество пациентов Объем хирургического вмешательства абс. % Резекция подвздошной кишки с анастомозом «бок-в-бок» 4 33,3 Резекция илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза 2 16,7 Тотальная колпроктэктомия с формированием илеостомы 2 16,7 Правосторонняя гемиколэктомия 1 8,3 Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки 1 8,3 Обструктивная резекция сигмовидной кишки 2 16,7 112 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная параректальными свищами здоровых тканей и формирование илеоасцендоана- стомоза [10]. Клинический пример. Больная И., 36 лет. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная перфорацией терминального отдела подвздошной кишки и формированием межпетельного абсцесса (рис. 4). Пациентке выполнена резекция 60 см подвздош- ной кишки с формированием илеоасцендоанасто- моза. Макропрепарат резецированной кишки пред- ставлен на рисунке 5. Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией по- раженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей [9]. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна рас- полагаться на уровне средних ободочных сосудов с а б Рис 2. Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с нарушением кишечной проходимости: а - приводящий конец кишки увеличен в диаметре до 5 см (1), отводящий - спавшийся (2); б - этап выполнения резекции 40 см подвздошной кишки а б Рис. 3. Макропрепарат участка пораженной болезнью Крона подвздошной кишки со стриктурой протяженностью 3 см (стрелка) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 113 Клинические исследования Рис. 4. Перфорация терминального отдела подвздошной кишки с формированием межпетельного абсцесса (стрелка) сохранением последних. Правосторонняя гемико- лэктомия показана при локализации патологического процесса в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии [12]. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза. При вовлечении в воспалительный про- цесс поперечной ободочной кишки возможно фор- мирование асцендоректального анастомоза. При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клини- ческими проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложе- нием одноствольной илеостомы [16]. Наиболее сложной категорией больных БК остают- ся пациенты с поражением толстой и прямой кишок а б Рис. 5. Болезнь Крона в форме терминального илеита: а - макропрепарат участка удаленной подвздошной кишки протяженностью 60 см; б - на разрезе визуализируются утолщенные стенки кишки с зоной стеноза протяженностью 6 см (стрелка) а б Рис. 6. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Макропрепарат после тотальной колпроктэктомии 114 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 7. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки: а - наружные кишечные свищи (стрелка); б - внутренний кишечный свищ (стрелка) [14]. Им выполняется колпроктэктомия с формиро- ванием концевой одноствольной илеостомы (рис. 6). Данное вмешательство выполняется только у па- циентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианаль- ными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации [1]. При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изме- нений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [19]. Всем больным через 2 недели после операции гастроэнтерологом назначалась противорецидивная терапия: - низкий риск - месалазин (4 г) или сульфасалазин (4 г); - промежуточный риск - азатиоприн (2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг/сут); - высокий риск - курс биологической терапии пре- паратами группы антител к фактору некроза опухолей (анти-ФНО-препараты) (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол). Y-Z. Zhang, Y-Y. Li [22] отмечают, что даже при пол- ном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению. В течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК [18]. Ярким примером вышеизложенного является клинический случай пациентки Л., 77 лет, проопери- рованной в клинике военно-морской хирургии Воен- но-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу прогрессирования болезни Крона. Из анамнеза за- болевания: в одном из стационаров города 6 августа 2015 г. выполнена резекция 20 см терминального от- дела подвздошной и слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза по поводу болезни Крона. Хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с раз- витием острой кишечной непроходимости. Течение позднего послеоперационного периода осложнилось развитием стеноза зоны анастомоза, в связи с этим 09.10.2015 г. выполнена правосторонняя гемико- лэктомия. Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоа- настомоза. 14.10.2015 г. выполнено ушивание дефек- та. 15.10.2015 г. выполнены энтеролизис, интубация тонкой кишки по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Пациентка выписана 10.11.2015 г. Проводилась комплексная противорецидивная терапия. 10.02.2017 г. больная поступила в клинику военно-морской хирургии, где после обследования установлен диагноз «Болезнь Крона в форме илео- колита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки, хроническое рецидивируещее течение, тяжелая форма, осложненная наружными и внутренним ки- шечными свищами и межпетельными абсцессами с прорывом на переднюю брюшную стенку». Выпол- нены лапаротомия, рассечение спаек, резекция 1,5 м тонкой кишки и зоны илеотрансверзоанастомоза, правосторонняя тубаднексэктомия, формирование еюнотрансверзоанастомоза, санация и дренирование брюшной полости (рис. 7). Таким образом, болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На мо- мент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10-20% пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у более 90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнения- ми и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов, страдающих БК, а у 35-60% пациентов в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Заключение. Во всех случаях осложненных форм болезни Крона хирургическое лечение выполняется ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 115 Клинические исследования в стационарах общехирургического профиля, при- нимающих больных по «скорой» медицинской помо- щи. Наиболее часто пациенты имеют отсроченные показания к операциям, что дает возможность для проведения комплексной предоперационной подго- товки [8]. Во всех случаях осложнений БК необходим индивидуальный подход, который сочетает в себе консервативное и хирургическое лечение [17]. Тактика хирургического вмешательства определяется формой и особенностями течения осложнений БК.

About the authors

I A Solovev

A M Pershko

D P Kurilo

Email: kurildns@yandex.ru

M V Vasilchenko

E S Silchenko

P N Rumyantsev

References

Supplementary files