Surgical treatment of complications of Crohn’s disease
- Authors: Solovev IA1, Pershko AM1, Kurilo DP1, Vasilchenko MV1, Silchenko ES1, Rumyantsev PN1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 20, No 1 (2018)
- Pages: 111-116
- Section: Articles
- Submitted: 01.05.2019
- Published: 15.03.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12241
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12241
- ID: 12241
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. Актуальность проблемы лечения болез- ни Крона (БК) обусловлена неуклонным ростом в по- следнее десятилетие её заболеваемости, увеличением тяжелых и осложненных форм [21]. Это увеличивает хирургическую активность в лечении данной болезни. Опыт лечения БК показал, что данное заболевание не может быть окончательно излечено ни терапев- тическими, ни хирургическими методами лечения [4]. Безусловно, такие пациенты должны лечиться в специализированных хирургических стационарах, в ко- торые они попадают с «хроническими» осложнениями, такими как стриктуры различных участков кишечника, инфильтрат/абсцесс брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи, неоплазия. Им выпол- няются плановые хирургические вмешательства [5]. Данная проблема актуальна и для хирургов неотложных хирургических стационаров, в которые поступают па- циенты с «острыми» осложнениями болезни Крона, та- кими как кишечные кровотечения, перфорация, острая кишечная непроходимость и токсическая дилатация ободочной кишки [15]. Нередко при поражении илео- цекального отдела кишечника пациенты оперируются по срочным показаниям с предварительным диагнозом «острый аппендицит» [6]. Большинство пациентов с БК в течение жизни пере- носят хотя бы одно хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20]. Не- возможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к рецидиву заболевания и к повтор- ным операциям, при этом увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе синдрома короткой кишки при её резекции [3]. В настоящее время современная концепция хирургического вмешательства БК направлена на выполнение ограниченных (эконом- ных) резекций с последующим проведением консер- вативного лечения совместно с гастроэнтерологом [2]. Таким образом, БК является одной из самых сложных патологий в гастроэнтерологии, а вопро- сы хирургического лечения осложненных форм БК по-прежнему далеки от окончательного решения. Цель исследования. Показать возможности и ва- рианты хирургического лечения осложнений болезни Крона в общехирургическом стационаре. Материалы и методы. В клинике военно-морской хирургии с 2010 по 2017 г. с различными осложнениями болезни Крона находились на лечении 12 пациентов. Для описания локализации поражения у пациентов с БК применяли Монреальскую классификацию [2]. Вы- делены следующие формы: терминальный илеит (4 па- циента), колит (6), илеоколит (2). У одного пациента было сочетанное поражение толстой и прямой кишки в виде колита, проктита с параректальными свищами (рис. 1). Средний возраст больных составил 41,2±4,8 года (от 23 до 54 лет). Женщин было 8 (66,6%), мужчин - 4 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 111 Клинические исследования (33,4%). Пациентам проводили комплексное обсле- дование: 1) сбор анамнеза и клинический осмотр с определением индекса массы тела; 2) лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследо- вание крови на С-реактивный белок; 3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; 4) эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброко- лоноскопия, по показаниям - цистоскопия); 5) рентге- нологические исследования (ирригография, рентгено- графия ЖКТ с барием, фистулография, компьютерная томография органов брюшной полости с двойным контрастированием [11]); 6) гистологическое иссле- дование биопсийного материала и макропрепарата. Перечень выполненных хирургических вмеша- тельств представлен в таблице 1. Заметим, что три пациента ранее уже перенесли различные хирургические вмешательства на разных этапах лечения БК: однократно оперированы 2 паци- ента, двукратно - 1. Результаты и их обсуждение. Средняя продол- жительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,2±4,8 суток (от 9 до 28, медиана 14). Отмечались статистически достоверные различия в показателях средней продолжительности пребыва- ния пациентов в стационаре в зависимости от раз- вития осложнений в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре с гладким течением послеоперационного периода составила 9,6±2,5 (от 8 до 12, медиана 9), при развитии осложнений - 19,9±3,3 суток (от 16 до 28, медиана 21 день), р<0,01. В раннем послеоперационном периоде осложне- ния развились у 3 (25%) пациентов. Нагноения послеоперационных ран наблюдались у 2 пациентов (табл. 2). Снятие швов с послеоперацион- ной раны было достаточным для эвакуации гноя и её санации. По результатам посевов содержимого раны выявлено сочетание Escherichia coli + Acinеtobacter (1 пациент), Escherichia coli + Enterococcus faecium (1 пациент). Рану вели открыто с ежедневной обработкой раствором антисептика и последующим наложением вторичных швов в фазе регенерации. Одним из грозных осложнений после передней резекции прямой кишки являлась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза: на 7 сутки после право- сторонней гемиколэктомии (дренажи были удалены на 4 сутки после операции) появились сильные боли в животе, признаки эндогенной интоксикации, повы- шение уровня лейкоцитов и положительные симпто- мы раздражения брюшины. Пациентке проводилась релапаротомия и ушивание зоны несостоятельности. В последующем у пациентки в зоне ушитого дефекта развился каскад несостоятельности швов. Было вы- полнено 9 релапаротомий. Однако процесс принял «неуправляемый» характер, что потребовало формиро- вания лапаростомы и открытого ведения послеопера- ционной раны. Несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, на фоне общего истощения наступил летальный исход на 103 сутки после операции. По данным Т.Н. Кузьмина и др. [7], поражение тонкой кишки и илеоцекальной зоны имеется при- близительно у 1/3 всех пациентов, страдающих БК, и часто осложняется формированием стриктуры под- вздошной кишки или илеоцекального клапана. При изолированном поражении тонкой кишки выполняется «экономная» резекция (в пределах здоровых тканей, рис. 2) и формируется анастомоз «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и по- следующего развития стриктуры [13]. В нашем случае пациентке выполнена резекция 40 см подвздошной кишки с формированием тонко- кишечного анастомоза «бок-в-бок». Макропрепарат резецированной кишки представлен на рисунке 3. В случаях патологического поражения подвздош- ной кишки около илеоцекальной зоны операцией выбора является резекция этого участка в пределах Таблица 2 Распределение хирургических осложнений согласно классификации по Clаvien-Dindo [21] Таблица 1 Распределение пациентов по объему операций Объем хирургического вмешательства Количество пациентов Объем хирургического вмешательства абс. % Резекция подвздошной кишки с анастомозом «бок-в-бок» 4 33,3 Резекция илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза 2 16,7 Тотальная колпроктэктомия с формированием илеостомы 2 16,7 Правосторонняя гемиколэктомия 1 8,3 Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки 1 8,3 Обструктивная резекция сигмовидной кишки 2 16,7 112 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная параректальными свищами здоровых тканей и формирование илеоасцендоана- стомоза [10]. Клинический пример. Больная И., 36 лет. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная перфорацией терминального отдела подвздошной кишки и формированием межпетельного абсцесса (рис. 4). Пациентке выполнена резекция 60 см подвздош- ной кишки с формированием илеоасцендоанасто- моза. Макропрепарат резецированной кишки пред- ставлен на рисунке 5. Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией по- раженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей [9]. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна рас- полагаться на уровне средних ободочных сосудов с а б Рис 2. Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с нарушением кишечной проходимости: а - приводящий конец кишки увеличен в диаметре до 5 см (1), отводящий - спавшийся (2); б - этап выполнения резекции 40 см подвздошной кишки а б Рис. 3. Макропрепарат участка пораженной болезнью Крона подвздошной кишки со стриктурой протяженностью 3 см (стрелка) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 113 Клинические исследования Рис. 4. Перфорация терминального отдела подвздошной кишки с формированием межпетельного абсцесса (стрелка) сохранением последних. Правосторонняя гемико- лэктомия показана при локализации патологического процесса в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии [12]. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза. При вовлечении в воспалительный про- цесс поперечной ободочной кишки возможно фор- мирование асцендоректального анастомоза. При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клини- ческими проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложе- нием одноствольной илеостомы [16]. Наиболее сложной категорией больных БК остают- ся пациенты с поражением толстой и прямой кишок а б Рис. 5. Болезнь Крона в форме терминального илеита: а - макропрепарат участка удаленной подвздошной кишки протяженностью 60 см; б - на разрезе визуализируются утолщенные стенки кишки с зоной стеноза протяженностью 6 см (стрелка) а б Рис. 6. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Макропрепарат после тотальной колпроктэктомии 114 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 7. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки: а - наружные кишечные свищи (стрелка); б - внутренний кишечный свищ (стрелка) [14]. Им выполняется колпроктэктомия с формиро- ванием концевой одноствольной илеостомы (рис. 6). Данное вмешательство выполняется только у па- циентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианаль- ными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации [1]. При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изме- нений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [19]. Всем больным через 2 недели после операции гастроэнтерологом назначалась противорецидивная терапия: - низкий риск - месалазин (4 г) или сульфасалазин (4 г); - промежуточный риск - азатиоприн (2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг/сут); - высокий риск - курс биологической терапии пре- паратами группы антител к фактору некроза опухолей (анти-ФНО-препараты) (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол). Y-Z. Zhang, Y-Y. Li [22] отмечают, что даже при пол- ном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению. В течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК [18]. Ярким примером вышеизложенного является клинический случай пациентки Л., 77 лет, проопери- рованной в клинике военно-морской хирургии Воен- но-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу прогрессирования болезни Крона. Из анамнеза за- болевания: в одном из стационаров города 6 августа 2015 г. выполнена резекция 20 см терминального от- дела подвздошной и слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза по поводу болезни Крона. Хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с раз- витием острой кишечной непроходимости. Течение позднего послеоперационного периода осложнилось развитием стеноза зоны анастомоза, в связи с этим 09.10.2015 г. выполнена правосторонняя гемико- лэктомия. Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоа- настомоза. 14.10.2015 г. выполнено ушивание дефек- та. 15.10.2015 г. выполнены энтеролизис, интубация тонкой кишки по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Пациентка выписана 10.11.2015 г. Проводилась комплексная противорецидивная терапия. 10.02.2017 г. больная поступила в клинику военно-морской хирургии, где после обследования установлен диагноз «Болезнь Крона в форме илео- колита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки, хроническое рецидивируещее течение, тяжелая форма, осложненная наружными и внутренним ки- шечными свищами и межпетельными абсцессами с прорывом на переднюю брюшную стенку». Выпол- нены лапаротомия, рассечение спаек, резекция 1,5 м тонкой кишки и зоны илеотрансверзоанастомоза, правосторонняя тубаднексэктомия, формирование еюнотрансверзоанастомоза, санация и дренирование брюшной полости (рис. 7). Таким образом, болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На мо- мент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10-20% пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у более 90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнения- ми и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов, страдающих БК, а у 35-60% пациентов в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Заключение. Во всех случаях осложненных форм болезни Крона хирургическое лечение выполняется ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 115 Клинические исследования в стационарах общехирургического профиля, при- нимающих больных по «скорой» медицинской помо- щи. Наиболее часто пациенты имеют отсроченные показания к операциям, что дает возможность для проведения комплексной предоперационной подго- товки [8]. Во всех случаях осложнений БК необходим индивидуальный подход, который сочетает в себе консервативное и хирургическое лечение [17]. Тактика хирургического вмешательства определяется формой и особенностями течения осложнений БК.About the authors
I A Solovev
A M Pershko
D P Kurilo
Email: kurildns@yandex.ru
M V Vasilchenko
E S Silchenko
P N Rumyantsev
References
- Артамонов, Р.Г. Язвенный колит или болезнь Крона?/ Р.Г.Артамонов [и др.] // Росс. вестн. перинатологии и пе- диатрии. - 2014. - Т. 59. - № 1. - С. 98-101.
- Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 754 c.
- Голышева, С.В. О качестве жизни больных язвенным колитом и болезнью Крона после хирургического лечения / С.В. Го- лышева, П.С. Ветшев, Г.А. Григорьева // Вест. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 97-101.
- Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации Российской гастро- энтерологической ассоциации и ассоциации колопрокто- логов России по диагностике и лечению болезни Крона. / В.Т. Ивашкин [и др.] // Колопроктология. - 2017. - № 2 (60). - С. 7-29.
- Корой, П.В. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения болезни Крона / П.В Корой // Вестн. молодого ученого. - 2017. - № 2 (17). - С. 26-34.
- Костенко, Н.В. Дифференциальный диагноз и хирургическая тактика при инфильтратах брюшной полости: болезнь Крона, болезнь Ормонда, дивертикулярная болезнь, аппен- дицит? / Н.В. Костенко [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 1. - С. 96.
- Кузьмина, Т.Н. Оптимизация нутриционной коррекции при по- следствиях резекции кишечника по поводу осложненного течения болезни Крона / Т.Н. Кузьмина [и др.] // Доказа- тельная гастроэнтерология. - 2016. - Т. 5, № 1. - С. 3-8.
- Маев, И.В. Гастродуоденальная форма болезни Крона / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Росс. журн. гастроэнтероло- гии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - № 5. - С. 5-9.
- Наврузов, С.Н. Хирургическая тактика при тяжелой, тоталь- ной болезни Крона толстой кишки / С.Н Наврузов [и др.] // Колопроктология. - 2015. - № 1 (51). - С. 77-81.
- Поддубный, И.В. Опыт лапароскопических резекций кишеч- ника у детей с осложненной болезнью Крона. / И.В. Под- дубный [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 1. - С. 102.
- Тихонов, А.А. Мультиспиральная компьютерная томография как эффективный метод диагностики болезни Крона. / А.А. Тихонов [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепато- логии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, № 2. - С. 79-83.
- Чашкова, Е.Ю. Болезнь Крона / Е.Ю. Чашкова, О.А Гольдберг, В.Е. Пак // Лекции по госпитальной хирургии. - Иркутск, 2016. - С. 291-309.
- Щербакова, О.В. Практические рекомендации по хирур- гическому лечению осложненной болезни Крона у детей / О.В. Щербакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - № 1 (113). - С. 78-83.
- Щербакова, О.В. Хирургическое лечение детей с осложнен- ной болезнью Крона / О.В. Щербакова [и др.] // Росс. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т. 5, № 2. - С. 116-119.
- Щукина, О.Б. Показания к хирургическому лечению болезни Крона / О.Б. Щукина [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 51. - С. 107.
- Boyapati, R. Pathogenesis of Crohn’s disease / R. Boyapati, J. Satsangi, G.-T. Ho // F1000 Prime Reports. - 2015. - Vol. 7. - P. 44.
- Chen, M. Endoscopic therapy in Crohn’s disease: principle, preparation, and technique / M. Chen, B. Shen // Inflammatory Bowel Diseases. - 2015. - Vol.21, № 9. - P. 2222-2240.
- Kostrejov½, M. Long-term functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. / M. Kostrejov½ [et al.] // Gastroenterologie a Hepatologie. -2016. - Vol. 70, № 1. - С. 38-44.
- Kunovsk½, L. Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis / L. Kunovsk½ [et al.] // Gastroenterologie a Hepatologie. - 2017. - Vol. 71, № 1. - С. 29-35.
- Mosli, M. Advances in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease: Challenges and uncertainties / M Mosli [et al.] // Saudi J. Gastroenterol - 2014. - Vol. 20, № 2. - P. 81-101.
- Yamamoto-Furusho, J.K. Diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease: first Latin American Consensus of the Pan American Crohn’s and Colitis Organisation / J.K. Yamamoto- Furusho [et al.] // Revista de Gastroenterologia de Mexico. - 2017. - Vol. 82, № 1. - С. 46-84.
- Zhang, Y-Z. Inflammatory bowel disease: Pathogenesis / Y-Z. Zhang, Y-Y Li // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, № 1. - P. 91-99.