Surgical treatment of complications of Crohn’s disease

Abstract


Possibilities and options of surgical treatment of complications of Crohn’s disease in the general surgical hospital are considered. Patients underwent various surgical interventions: ileum resection with «side-to-side» anastomosis (4 patients), resection of ileocecal department with the formation of ileoascendoanastomosis (2 patients), total coloproctectomy with the formation of ileostomy (2 patients), right-sided hemicolectomy (1 patient), obstructive resection of transverse colon (1 patient), obstructive resection of sigmoid colon (2 patients). Postoperative complications developed in 3 patients (25%), among them: postoperative wound suppuration - 2, dehiscence of anastomosis in 1 patient, which led to the formation of internal intestinal fistula and death. It was found that with limited lesions of colon in Crohn’s disease (less than a third of the colon) can be limited to resection of the affected segment with formation of intestinal anastomosis in the limits of healthy tissues. In the presence of lesions in the ascending department of colon proximal border of resection should be at the level of middle colic vessels with preservation of the latter. In long Crohn’s disease of colon with severe clinical manifestations of the operation of choice is a subtotal resection of colon with the imposition of single-barrel ileostomy. Surgical treatment of complicated forms of Crohn’s disease is in all cases performed in surgical profile hospitals, taking patients by ambulance. Most often, patients have delayed indications for operations, which gives the opportunity to carry out a comprehensive preoperative preparation. In all cases, complications of Crohn’s disease requires an individual approach, which combines conservative and surgical treatment. Surgical intervention is determined by the shape and characteristics of the course of complications of Crohn’s disease.

Full Text

Введение. Актуальность проблемы лечения болез- ни Крона (БК) обусловлена неуклонным ростом в по- следнее десятилетие её заболеваемости, увеличением тяжелых и осложненных форм [21]. Это увеличивает хирургическую активность в лечении данной болезни. Опыт лечения БК показал, что данное заболевание не может быть окончательно излечено ни терапев- тическими, ни хирургическими методами лечения [4]. Безусловно, такие пациенты должны лечиться в специализированных хирургических стационарах, в ко- торые они попадают с «хроническими» осложнениями, такими как стриктуры различных участков кишечника, инфильтрат/абсцесс брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи, неоплазия. Им выпол- няются плановые хирургические вмешательства [5]. Данная проблема актуальна и для хирургов неотложных хирургических стационаров, в которые поступают па- циенты с «острыми» осложнениями болезни Крона, та- кими как кишечные кровотечения, перфорация, острая кишечная непроходимость и токсическая дилатация ободочной кишки [15]. Нередко при поражении илео- цекального отдела кишечника пациенты оперируются по срочным показаниям с предварительным диагнозом «острый аппендицит» [6]. Большинство пациентов с БК в течение жизни пере- носят хотя бы одно хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20]. Не- возможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к рецидиву заболевания и к повтор- ным операциям, при этом увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе синдрома короткой кишки при её резекции [3]. В настоящее время современная концепция хирургического вмешательства БК направлена на выполнение ограниченных (эконом- ных) резекций с последующим проведением консер- вативного лечения совместно с гастроэнтерологом [2]. Таким образом, БК является одной из самых сложных патологий в гастроэнтерологии, а вопро- сы хирургического лечения осложненных форм БК по-прежнему далеки от окончательного решения. Цель исследования. Показать возможности и ва- рианты хирургического лечения осложнений болезни Крона в общехирургическом стационаре. Материалы и методы. В клинике военно-морской хирургии с 2010 по 2017 г. с различными осложнениями болезни Крона находились на лечении 12 пациентов. Для описания локализации поражения у пациентов с БК применяли Монреальскую классификацию [2]. Вы- делены следующие формы: терминальный илеит (4 па- циента), колит (6), илеоколит (2). У одного пациента было сочетанное поражение толстой и прямой кишки в виде колита, проктита с параректальными свищами (рис. 1). Средний возраст больных составил 41,2±4,8 года (от 23 до 54 лет). Женщин было 8 (66,6%), мужчин - 4 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 111 Клинические исследования (33,4%). Пациентам проводили комплексное обсле- дование: 1) сбор анамнеза и клинический осмотр с определением индекса массы тела; 2) лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследо- вание крови на С-реактивный белок; 3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; 4) эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброко- лоноскопия, по показаниям - цистоскопия); 5) рентге- нологические исследования (ирригография, рентгено- графия ЖКТ с барием, фистулография, компьютерная томография органов брюшной полости с двойным контрастированием [11]); 6) гистологическое иссле- дование биопсийного материала и макропрепарата. Перечень выполненных хирургических вмеша- тельств представлен в таблице 1. Заметим, что три пациента ранее уже перенесли различные хирургические вмешательства на разных этапах лечения БК: однократно оперированы 2 паци- ента, двукратно - 1. Результаты и их обсуждение. Средняя продол- жительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,2±4,8 суток (от 9 до 28, медиана 14). Отмечались статистически достоверные различия в показателях средней продолжительности пребыва- ния пациентов в стационаре в зависимости от раз- вития осложнений в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре с гладким течением послеоперационного периода составила 9,6±2,5 (от 8 до 12, медиана 9), при развитии осложнений - 19,9±3,3 суток (от 16 до 28, медиана 21 день), р<0,01. В раннем послеоперационном периоде осложне- ния развились у 3 (25%) пациентов. Нагноения послеоперационных ран наблюдались у 2 пациентов (табл. 2). Снятие швов с послеоперацион- ной раны было достаточным для эвакуации гноя и её санации. По результатам посевов содержимого раны выявлено сочетание Escherichia coli + Acinеtobacter (1 пациент), Escherichia coli + Enterococcus faecium (1 пациент). Рану вели открыто с ежедневной обработкой раствором антисептика и последующим наложением вторичных швов в фазе регенерации. Одним из грозных осложнений после передней резекции прямой кишки являлась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза: на 7 сутки после право- сторонней гемиколэктомии (дренажи были удалены на 4 сутки после операции) появились сильные боли в животе, признаки эндогенной интоксикации, повы- шение уровня лейкоцитов и положительные симпто- мы раздражения брюшины. Пациентке проводилась релапаротомия и ушивание зоны несостоятельности. В последующем у пациентки в зоне ушитого дефекта развился каскад несостоятельности швов. Было вы- полнено 9 релапаротомий. Однако процесс принял «неуправляемый» характер, что потребовало формиро- вания лапаростомы и открытого ведения послеопера- ционной раны. Несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, на фоне общего истощения наступил летальный исход на 103 сутки после операции. По данным Т.Н. Кузьмина и др. [7], поражение тонкой кишки и илеоцекальной зоны имеется при- близительно у 1/3 всех пациентов, страдающих БК, и часто осложняется формированием стриктуры под- вздошной кишки или илеоцекального клапана. При изолированном поражении тонкой кишки выполняется «экономная» резекция (в пределах здоровых тканей, рис. 2) и формируется анастомоз «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и по- следующего развития стриктуры [13]. В нашем случае пациентке выполнена резекция 40 см подвздошной кишки с формированием тонко- кишечного анастомоза «бок-в-бок». Макропрепарат резецированной кишки представлен на рисунке 3. В случаях патологического поражения подвздош- ной кишки около илеоцекальной зоны операцией выбора является резекция этого участка в пределах Таблица 2 Распределение хирургических осложнений согласно классификации по Clаvien-Dindo [21] Таблица 1 Распределение пациентов по объему операций Объем хирургического вмешательства Количество пациентов Объем хирургического вмешательства абс. % Резекция подвздошной кишки с анастомозом «бок-в-бок» 4 33,3 Резекция илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза 2 16,7 Тотальная колпроктэктомия с формированием илеостомы 2 16,7 Правосторонняя гемиколэктомия 1 8,3 Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки 1 8,3 Обструктивная резекция сигмовидной кишки 2 16,7 112 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная параректальными свищами здоровых тканей и формирование илеоасцендоана- стомоза [10]. Клинический пример. Больная И., 36 лет. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная перфорацией терминального отдела подвздошной кишки и формированием межпетельного абсцесса (рис. 4). Пациентке выполнена резекция 60 см подвздош- ной кишки с формированием илеоасцендоанасто- моза. Макропрепарат резецированной кишки пред- ставлен на рисунке 5. Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией по- раженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей [9]. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна рас- полагаться на уровне средних ободочных сосудов с а б Рис 2. Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с нарушением кишечной проходимости: а - приводящий конец кишки увеличен в диаметре до 5 см (1), отводящий - спавшийся (2); б - этап выполнения резекции 40 см подвздошной кишки а б Рис. 3. Макропрепарат участка пораженной болезнью Крона подвздошной кишки со стриктурой протяженностью 3 см (стрелка) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 113 Клинические исследования Рис. 4. Перфорация терминального отдела подвздошной кишки с формированием межпетельного абсцесса (стрелка) сохранением последних. Правосторонняя гемико- лэктомия показана при локализации патологического процесса в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии [12]. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза. При вовлечении в воспалительный про- цесс поперечной ободочной кишки возможно фор- мирование асцендоректального анастомоза. При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клини- ческими проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложе- нием одноствольной илеостомы [16]. Наиболее сложной категорией больных БК остают- ся пациенты с поражением толстой и прямой кишок а б Рис. 5. Болезнь Крона в форме терминального илеита: а - макропрепарат участка удаленной подвздошной кишки протяженностью 60 см; б - на разрезе визуализируются утолщенные стенки кишки с зоной стеноза протяженностью 6 см (стрелка) а б Рис. 6. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Макропрепарат после тотальной колпроктэктомии 114 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 7. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки: а - наружные кишечные свищи (стрелка); б - внутренний кишечный свищ (стрелка) [14]. Им выполняется колпроктэктомия с формиро- ванием концевой одноствольной илеостомы (рис. 6). Данное вмешательство выполняется только у па- циентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианаль- ными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации [1]. При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изме- нений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [19]. Всем больным через 2 недели после операции гастроэнтерологом назначалась противорецидивная терапия: - низкий риск - месалазин (4 г) или сульфасалазин (4 г); - промежуточный риск - азатиоприн (2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг/сут); - высокий риск - курс биологической терапии пре- паратами группы антител к фактору некроза опухолей (анти-ФНО-препараты) (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол). Y-Z. Zhang, Y-Y. Li [22] отмечают, что даже при пол- ном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению. В течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК [18]. Ярким примером вышеизложенного является клинический случай пациентки Л., 77 лет, проопери- рованной в клинике военно-морской хирургии Воен- но-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу прогрессирования болезни Крона. Из анамнеза за- болевания: в одном из стационаров города 6 августа 2015 г. выполнена резекция 20 см терминального от- дела подвздошной и слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза по поводу болезни Крона. Хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки с раз- витием острой кишечной непроходимости. Течение позднего послеоперационного периода осложнилось развитием стеноза зоны анастомоза, в связи с этим 09.10.2015 г. выполнена правосторонняя гемико- лэктомия. Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоа- настомоза. 14.10.2015 г. выполнено ушивание дефек- та. 15.10.2015 г. выполнены энтеролизис, интубация тонкой кишки по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Пациентка выписана 10.11.2015 г. Проводилась комплексная противорецидивная терапия. 10.02.2017 г. больная поступила в клинику военно-морской хирургии, где после обследования установлен диагноз «Болезнь Крона в форме илео- колита с поражением подвздошной и ½ тощей кишки, хроническое рецидивируещее течение, тяжелая форма, осложненная наружными и внутренним ки- шечными свищами и межпетельными абсцессами с прорывом на переднюю брюшную стенку». Выпол- нены лапаротомия, рассечение спаек, резекция 1,5 м тонкой кишки и зоны илеотрансверзоанастомоза, правосторонняя тубаднексэктомия, формирование еюнотрансверзоанастомоза, санация и дренирование брюшной полости (рис. 7). Таким образом, болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На мо- мент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10-20% пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у более 90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнения- ми и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов, страдающих БК, а у 35-60% пациентов в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Заключение. Во всех случаях осложненных форм болезни Крона хирургическое лечение выполняется ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 115 Клинические исследования в стационарах общехирургического профиля, при- нимающих больных по «скорой» медицинской помо- щи. Наиболее часто пациенты имеют отсроченные показания к операциям, что дает возможность для проведения комплексной предоперационной подго- товки [8]. Во всех случаях осложнений БК необходим индивидуальный подход, который сочетает в себе консервативное и хирургическое лечение [17]. Тактика хирургического вмешательства определяется формой и особенностями течения осложнений БК.

About the authors

I A Solovev


A M Pershko


D P Kurilo

Email: kurildns@yandex.ru

M V Vasilchenko


E S Silchenko


P N Rumyantsev


References

  1. Артамонов, Р.Г. Язвенный колит или болезнь Крона?/ Р.Г.Артамонов [и др.] // Росс. вестн. перинатологии и пе- диатрии. - 2014. - Т. 59. - № 1. - С. 98-101.
  2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 754 c.
  3. Голышева, С.В. О качестве жизни больных язвенным колитом и болезнью Крона после хирургического лечения / С.В. Го- лышева, П.С. Ветшев, Г.А. Григорьева // Вест. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 97-101.
  4. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации Российской гастро- энтерологической ассоциации и ассоциации колопрокто- логов России по диагностике и лечению болезни Крона. / В.Т. Ивашкин [и др.] // Колопроктология. - 2017. - № 2 (60). - С. 7-29.
  5. Корой, П.В. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения болезни Крона / П.В Корой // Вестн. молодого ученого. - 2017. - № 2 (17). - С. 26-34.
  6. Костенко, Н.В. Дифференциальный диагноз и хирургическая тактика при инфильтратах брюшной полости: болезнь Крона, болезнь Ормонда, дивертикулярная болезнь, аппен- дицит? / Н.В. Костенко [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 1. - С. 96.
  7. Кузьмина, Т.Н. Оптимизация нутриционной коррекции при по- следствиях резекции кишечника по поводу осложненного течения болезни Крона / Т.Н. Кузьмина [и др.] // Доказа- тельная гастроэнтерология. - 2016. - Т. 5, № 1. - С. 3-8.
  8. Маев, И.В. Гастродуоденальная форма болезни Крона / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Росс. журн. гастроэнтероло- гии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - № 5. - С. 5-9.
  9. Наврузов, С.Н. Хирургическая тактика при тяжелой, тоталь- ной болезни Крона толстой кишки / С.Н Наврузов [и др.] // Колопроктология. - 2015. - № 1 (51). - С. 77-81.
  10. Поддубный, И.В. Опыт лапароскопических резекций кишеч- ника у детей с осложненной болезнью Крона. / И.В. Под- дубный [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 1. - С. 102.
  11. Тихонов, А.А. Мультиспиральная компьютерная томография как эффективный метод диагностики болезни Крона. / А.А. Тихонов [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепато- логии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, № 2. - С. 79-83.
  12. Чашкова, Е.Ю. Болезнь Крона / Е.Ю. Чашкова, О.А Гольдберг, В.Е. Пак // Лекции по госпитальной хирургии. - Иркутск, 2016. - С. 291-309.
  13. Щербакова, О.В. Практические рекомендации по хирур- гическому лечению осложненной болезни Крона у детей / О.В. Щербакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - № 1 (113). - С. 78-83.
  14. Щербакова, О.В. Хирургическое лечение детей с осложнен- ной болезнью Крона / О.В. Щербакова [и др.] // Росс. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т. 5, № 2. - С. 116-119.
  15. Щукина, О.Б. Показания к хирургическому лечению болезни Крона / О.Б. Щукина [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 51. - С. 107.
  16. Boyapati, R. Pathogenesis of Crohn’s disease / R. Boyapati, J. Satsangi, G.-T. Ho // F1000 Prime Reports. - 2015. - Vol. 7. - P. 44.
  17. Chen, M. Endoscopic therapy in Crohn’s disease: principle, preparation, and technique / M. Chen, B. Shen // Inflammatory Bowel Diseases. - 2015. - Vol.21, № 9. - P. 2222-2240.
  18. Kostrejov½, M. Long-term functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. / M. Kostrejov½ [et al.] // Gastroenterologie a Hepatologie. -2016. - Vol. 70, № 1. - С. 38-44.
  19. Kunovsk½, L. Possibilities of minimally invasive surgery in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis / L. Kunovsk½ [et al.] // Gastroenterologie a Hepatologie. - 2017. - Vol. 71, № 1. - С. 29-35.
  20. Mosli, M. Advances in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease: Challenges and uncertainties / M Mosli [et al.] // Saudi J. Gastroenterol - 2014. - Vol. 20, № 2. - P. 81-101.
  21. Yamamoto-Furusho, J.K. Diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease: first Latin American Consensus of the Pan American Crohn’s and Colitis Organisation / J.K. Yamamoto- Furusho [et al.] // Revista de Gastroenterologia de Mexico. - 2017. - Vol. 82, № 1. - С. 46-84.
  22. Zhang, Y-Z. Inflammatory bowel disease: Pathogenesis / Y-Z. Zhang, Y-Y Li // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, № 1. - P. 91-99.

Statistics

Views

Abstract - 60

PDF (Russian) - 201

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Solovev I.A., Pershko A.M., Kurilo D.P., Vasilchenko M.V., Silchenko E.S., Rumyantsev P.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies