Comparative evaluation of percutaneous endoscopic and microsurgical lumbar discectomy
- Authors: Kravtsov MN1, Mirzametov SD1, Malakhovskiy VN1, Gaidar BV1, Svistov DV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 20, No 4 (2018)
- Pages: 32-37
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12246
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12246
- ID: 12246
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. Начало нынешнего века ознаменова- лось широким внедрением в клиническую практику чрескожной эндоскопической поясничной дискэкто- мии (ЧЭПД). Популяризация этой методики ускорила технический прогресс в данной сфере медицины. Возможности перкутанной эндоскопической хирур- гии значительно возросли [10, 17, 19, 21]. Доступы к позвоночному каналу перестали быть абсолютно зависимыми от наличия межкостных пространств позвоночника и их размеров. По хирургической до- ступности грыж межпозвонковых дисков чрескож- ная эндоскопия со всеми имеющимися в арсенале нейрохирурга доступами и техниками не уступает стандартной микродискэктомии. Несмотря на рас- пространенность методики, до сего дня остается неясным - станет ли ЧЭПД новым стандартом хи- рургического лечения дискогенной люмбоишиалгии, вытеснив при этом поясничную микродискэктомию и микроэндоскопическую дискэктомию, как более инвазивные пособия? Окончательный ответ на этот вопрос возможно будет получен в ходе рандомизи- рованных контролируемых исследований клиниче- ской эффективности, учитывающих все варианты использования внутриканальных эндоскопических доступов и техник. Однако до настоящего времени опубликованы результаты всего 5 проспективных ис- следований, сравнивающих эффективность исключи- тельно трансфораминальной внутриканальной ЧЭПД с микрохирургической поясничной дискэктомией (МПД) и/или ассистирующей микроэндоскопией, при этом только 2 из них являются рандомизированными [3, 4, 6, 9, 20]. Трансфораминальная техника перкутанной эндоскопии не обеспечивает всех возможностей при выполнении поясничной дискэктомии [8, 18]. Поэтому трансфораминальная техника ЧЭПД не может быть аб- солютно приравнена к микродискэктомии. Отдельно можно выделить проспективное рандомизированное исследование S. Ruetten [18], в котором авторы для ЧЭПД использовали как задний интерламинарный, так и боковой трансфораминальный доступы. Безусловно, результаты этой работы - ценный материал для объ- ективного анализа эффективности рассматриваемых методик. Но единственного исследования крайне не- достаточно, чтобы окончательно судить о клинических результатах, возможных осложнениях, частоте реци- дивов и реопераций после ЧЭПД и МПД. К тому же за прошедшие 10 лет с момента опубликования данного труда, возможности перкутанной видеоэндоскопии многократно увеличились. В связи вышеизложенным, имеется необходимость проведения дальнейших 32 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования сравнительных проспективных исследований ЧЭПД и МПД, что и было предпринято в настоящей работе. Цель исследования. Сравнить результаты чре- скожной эндоскопической и микрохирургической дискэктомий. Материалы и методы. Выборку составили 441 пациент, из них мужчин было 260, женщин - 181. Средний возраст больных составил 45,2 лет (от 19 до 85 лет). Все операции по удалению грыж межпозвон- ковых дисков (МД) ЧЭПД и МПД выполнены в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. Кирова за период 2015-2018 гг. По методике вы- полнения пациенты были разделены на две группы дискэктомии. В первую группу вошли 110 пациентов после ЧЭПД, вторую группу составил 331 пациент, прооперированные с использованием методики МПД. Критерии включения пациентов в исследование: не купируемый в течение 4-х недель болевой син- дром или появление неврологического дефицита на фоне компрессии нервных структур грыжей одного МД с уровня LI-LII до LV-SI, подтвержденной данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Критерии исключения: многоуровневые симптоматические грыжи, рецидив грыжи МД, стеноз позвоночного канала, спондило- листез, нестабильность, деформация позвоночника; ранее выполненные вмешательства на поясничном отделе позвоночника; воспалительные заболевания; тяжелая сопутствующая соматическая патология. Эффект от проведенной операции оценивался по динамике неврологического статуса, интенсив- ности болевого синдрома и уровню качества жизни, измеренных при помощи общеизвестных шкал и опросников (цифровая рейтинговая шкала боли - «numerical rating scale 11» (NRS-11), анкета качества жизни Освестри - «Oswestry Disability Index» (ODI), шкала качества жизни - «Short form 36» (SF-36), шкала исходов лечения Макнаб (MacNab)) [1, 2]. Этапами послеоперационного контроля были: 7-е сутки, 6-й, 12-й и 24-й месяцы после операции. Прослежены результаты лечения в периоде 6-12 мес. у 100% па- циентов, в периоде 12-24 мес. - у 79,8%, и в периоде (n=36), по S. Lee (n=8), по S. Ruetten (n=3); заднебоко- вого доступа по A.T. Yeung (n=5), и транспедикулярного доступа по R. Wagner (n=3). Таким образом, у 89 (80,9%) пациентов ЧЭПД выполнено из интерламинарного до- ступа и трансфораминального доступа по T. Hoogland - как наиболее универсальных. Интерламинарную ЧЭПД выполняли по ранее описанной [7, 16] модифи- цированной методике. Отличия состояли в последо- вательном использовании двух канюль - с прямым и косым срезами - на этапах выполнения флавотомии и при манипуляциях в эпидуральном пространстве. Трансфораминальную ЧЭПД выполняли под контролем прямой и боковой флюороскопии по общеизвестным методикам [12, 15, 19]. Смещение точки пункции от срединной линии, и расчет траектории доступа про- водили по предоперационным МРТ и КТ. Операции в обеих группах выполнялись под общей анестезией в положении пациентов лежа на животе. Дренирование ран применялось только в группе МПД. В 1-ю группу были включены пациенты, прооперированные спе- циалистами, имеющими опыт более 30 перкутанных видеоэндоскопических пособий на позвоночнике. У 84 (76,4%) больных ЧЭПД были выполнены одним специалистом. Пациентов 2-й группы оперировали нейрохирурги с опытом, насчитывающим более 100 поясничных микродискэктомий. Использовались эн- доскопическое оборудование и инструменты фирм «Joimax®» и «KarlStorz» (Германия). Статистический анализ проведен с использовани- ем программы статистической обработки данных «R» Version 3.5.0., а также IBM SPSS Statistics Version 23. Проверку статистических гипотез осуществляли при помощи непараметрических критериев и методов анализа. Статистически значимыми признавались результаты при вероятности совершения ошибки первого рода менее 5%. Результаты и их обсуждение. По основным критериям группы больных на дооперационном этапе оказались сопоставимыми (табл. 1). При флюороскопии во время ЧЭПД (n=40) и МПД (n=24) сравнивали длительность флюороскопии и рассчитывали эффективные дозы (Е) пациентов по рекомендуемой формуле [5]: E=Ф·K , мЗв, где Ф - более 24 мес. - у 46%. характеристика экспозиции: d произведение дозы на Микрохирургические операции выполнялись под площадь (Гр·см2) для аппаратов типа С-дуга, обеоптическим увеличением операционного микроскопа из заднего доступа по стандартизированной технике спечивающих получение 2d изображения; K зовые коэффициенты перехода от d - до- к E, с при помощи ретрактора «Caspar». В случае экстрафораминальной локализации грыжи использовали за- днебоковой чрезмышечный доступ через тубулярный ретрактор. Перкутанные эндоскопические доступы экспозиции размерностью мЗв/(Гр·см2) - рекомендованные для рентгеноскопии и графии при нейрохирургических вмешательствах на грудном и поясничном отделах позвоночника (K ≈0,2) [13]. Результаты измерений выбирались исходя из уровневой локализации и латепредставлены в d таблице 2. рализации грыжи МД, ее расположения относительно нервных структур, а также индивидуальных анатомиче- ских особенностей позвоночника. У 55 (50%) больных операция выполнена из задних доступов: интерлами- нарного (n=53), трансламинарного (n=2). Вторая по- ловина эндоскопических пособий (n=55) выполнена из боковых трансфораминальных доступов: по Т. Hoogland Эффективная доза пациента при трансфорами- нальной дискэктомии в 5,5 раз превысила аналогич- ные показатели группы МПД и подгруппы интерлами- нарной ЧЭПД (p<0,0001). Значимых различий между дозами пациентов групп МПД и интерламинарной ЧЭПД не выявлено. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 33 Клинические исследования Основные характеристики групп ЧЭПД и МПД до операции Таблица 1 Параметр ЧЭПД МПД p Возраст, лет Me [ИКР] 43,4 [34-57] 45,7 [36-56] 0,11* Возраст, лет размах 19-77 19-85 0,11* Пол муж., % 55,5 60,4 0,37** Пол жен., % 44,5 39,6 0,37** ИМТ, Ме [ИКР] 26,5 [23, 6-28, 7] 26,9 [22, 3-29, 7] 0,36* Курение, % 33,6 27,8 0,28** СД, % 4,5 8,2 0,29** t спина, мес. (Me [ИКР]) 24 [2-72] 24 [2-48] 0,39* t нога, мес. (Me [ИКР]) 2 [2-7, 5] 2 [0, 5-7, 5] 0,52* NRS-11, спина (Me [ИКР]) 5 [2-7] 5 [2-6] 0,19* NRS-11, нога (Me [ИКР]) 6 [4-8] 6 [4-8] 0,04* Симптом натяжения, % 93,6 83,7 0,01** ODI (Me [ИКР]) 42 [28-57, 5] 46 [30-58] 0,52* SF-36-PCS (Me [ИКР]) 28,8 [24, 7-34, 1] 29,9 [25, 1-34, 8] 0,55* SF-36-MCS (Me [ИКР]) 41,1 [33, 5-53, 8] 42,2 [32, 9-52, 8] 0,99* Уровни локализации грыж, % (n) LI-LII 3,6 (4) 1,5 (5) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LII-LIII 3,6 (4) 0,9 (3) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LIII-LIV 3,6 (4) 8,2 (27) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LIV-LV 42,7 (47) 36,6 (121) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LV-LVI 6,4 (7) 0,9 (3) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LV-SI 40,0 (44) 52,0 (172) 0,001** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) CCZ 15,8 (16) 18,5 (36) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) SAZ 66,3 (67) 69,2 (135) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) FZ 7,9 (8) 6,7 (13) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) EFZ 5,0 (5) 1,0 (2) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) ABD 5,0 (5) 4,6 (9) 0,32** Примечание: ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет; t спина/нога - продолжительность болевого синдрома в спине/ноге от дебюта заболевания до хирургического этапа лечения; ИКР - интерквартильный размах; CCZ - медианная грыжа; SAZ - парамедианная грыжа; FZ - фораминальная грыжа; EFZ - экстрафораминальная грыжа; ABD - асимметричное дорзальное выпячивание МД; * - U-критерий Манна - Уитни; **- точный критерий Фишера. Результаты хирургически вмешательств в 1-й и 2-й группах отражены в таблице 3. Как и в отчетах, предшествующих работ [11, 14, 18, 20], время опера- тивного вмешательства было достоверно меньшим в группе ЧЭПД (p<0,001). Медиана койко-дня в группе ЧЭПД, как и по данным большинства исследователей [4, 6, 9, 20], оказалась достоверно меньшей в сравнении с группой МПД, та же тенденция отмечена и для длительности пери- ода нетрудоспособности у работающих пациентов (p<0,001). Статистически значимых различий между группа- ми по частоте периоперационных осложнений не было (табл. 4). Важной особенностью явилось отсутствие инфекционных осложнений в группе ЧЭПД. Частота выявленных осложнений согласуется с данными X. Liu et al. [14]. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по критерию рецидива грыжи МД, риск его возникновения в группе ЧЭПД в два раза превосходил аналогичный показатель в группе МПД (10 и 4,8%). По количеству повторных операций в рассматриваемых Эффективные дозы пациентов и время флюороскопии при ЧЭПД и МПД Таблица 2 Параметр ЧЭПД, n=40 МПД, n=24 p Параметр ИЛ, n=20 ТФ-Hoogland, n=20 МПД, n=24 p Эффективная доза пациента, мЗв M 0,8 4,4 0,8 <0,001* Эффективная доза пациента, мЗв размах 0,1-4,5 1,4-10,8 0,1-2,8 <0,001* Время флюороскопии, с M 12,7 74,3 10,4 <0,001* Время флюороскопии, с размах 3-47 26-175 1-29 <0,001* Примечание: ИЛ - интерламинарная техника; ТФ-Hoogland - трансфораминальная техника; *- критерий Краскела - Уоллиса. 34 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Основные результаты ЧЭПД и МПД Таблица 3 Параметр ЧЭПД МПД p Длительность операции, мин Me 85 105 <0,001* Длительность операции, мин ИКР 65-110 80-125 <0,001* Койко-день, сут Me 5 10 <0,001* Койко-день, сут ИКР 3-8 8-13 <0,001* Нетрудоспособность после операции, сут Me 30 50 <0,001* Нетрудоспособность после операции, сут размах 0-182 20-120 <0,001* Осложнения % 9 7,3 0,54** Осложнения n 10 24 0,54** Рецидивы грыж % 10 4,8 0,07** Рецидивы грыж n 11 16 0,07** Сроки наступления рецидивов, мес Me 6,0 27,5 0,004* Сроки наступления рецидивов, мес размах 1-25 4-33 0,004* Реоперации % 10 6 0,31** Реоперации n 11 20 0,31** Примечание: * - U-критерий Манна - Уитни; ** - точный критерий Фишера. Периоперационные осложнения Таблица 4 Вид осложнения ЧЭПД МПД Вид осложнения осложнения, абс. (%) конверсия, абс. (%) реоперации, абс. (%) осложнения, абс. (%) реоперации, абс. (%) Повреждение ТМО 4 (3,6) - - 13 (3,9) - + корешок 2 1 (0,9) - - - Ликворея - - - 1 (0,3) - Инфекция области вмешательства - - - 7 (2,1) 4 (1,2) Преходящий парез 2 (1,8) - - - - Судороги в нижних конечностях 1 (0,9) - - - - Резидуальная грыжа 3 (2,7) - 2 (1,8) 3 (0,9) 2 (0,6) группах достоверных различий не было (см. табл. 3). Достоверных различий в течение всего периода наблюдения по выраженности болевого синдрома в спине и нижних конечностях, оценке качества жизни по ODI и физического компонента здоровья опросника SF-36 не установлено (рис. 1-4). Отмечено статистически значимое межгрупповое отличие в степени улучшения показателей уровня и динамики психического компонента здоровья по SF- 36 в пользу ЧЭПД. Хорошие и отличные результаты по шкале MacNab в группе ЧЭПД отмечены в 86 (78,2%) случаях, после МПД - в 281 (84,9%), без достоверных различий по данному критерию. Сведения из литера- турных источников [18] подтверждают тот факт, что клинические результаты методик ЧЭПД и МПД в целом являются эквивалентными. а б Рис. 1. Динамика боли (а) в спине и нижних конечностях (б) по NRS-11 после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень боли в группе вне зависимости от фактора времени; р. time - динамика боли вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 35 Клинические исследования Рис. 2. Динамика качества жизни по ODI после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень ODI в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - динамика ODI вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) а б Рис. 3. Динамика физического (а) и психического (б) здоровья по SF-36 после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень показателей здоровья в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - динамика показателей здоровья вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) Рис. 4. Удовлетворенность результатом хирургического лечения по шкале MacNab после ЧЭПД и МПД Заключение. Меньшая инвазивность перкутан- ной эндоскопии отразилась на сокращении периода госпитализации и нетрудоспособности. Дозы лучевой нагрузки пациента при использовании трансфорами- нальной техники T. Hoogland оказались достоверно большими, чем при интерламинарной технике ЧЭПД и МПД. Эффективность методик перкутанной эн- доскопической дискэктомии и стандартной микро- хирургической техники, в периоде наблюдения 6-42 мес., достоверно не различалась. Различия по частоте осложнений и реопераций между ЧЭПД и МПД также не подтверждены. Инфекционные осложнения для ЧЭПД были не характерны. Отмечено статистически незначимое возрастание риска рецидивов грыж после ЧЭПД в сравнении с МПД.About the authors
M N Kravtsov
Email: vmeda-nio@mil.ru
S D Mirzametov
Email: vmeda-nio@mil.ru
V N Malakhovskiy
Email: vmeda-nio@mil.ru
B V Gaidar
Email: vmeda-nio@mil.ru
D V Svistov
Email: vmeda-nio@mil.ru
References
- Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жиз- ни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового ис- следования качества жизни «МИРАЖ») / В.Н. Амирджанова [и др.] // Научн.-практ. ревматол. - 2008. - № 1. - C. 36-48.
- Бывальцев, В.А. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В.А. Бывальцев [и др.] // Журн. невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 9 (111). - С. 51-56.
- Волков, И.В. Результаты трансфораминальной эндоскопи- ческой дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков 36 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования поясничнокрестцового отдела позвоночника / И.В. Волков [и др.] // Травматол. и ортопед. России. - 2017. - № 3 (23). - С. 32-42.
- Зорин, Н. А. Сравнительная оценка эффективности эндоско- пической трансфораминальной микродискэктомии и от- крытой микродискэктомии в лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / Н.А. Зорин [и др.] // Укр. нейрохір. журн. - 2014. - № 3. - С. 61-65.
- Контроль эффективных доз облучения пациентов при меди- цинских рентгенологических исследованиях: методические указания МУ 2.6.1.2944- 11. // М.: Роспотребнадзор. - 2011. - С. 32.
- Chen, Z. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: 1-year results of an ongoing randomized controlled trial / Z. Chen [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 300-310
- Choi, G. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. / G. Choi [et al.] // Operative Neurosurgery. - 2006. - № 1 (58). - P. 59-68.
- Dezawa, A. Percutaneous endoscopic translaminar approach for herniated nucleus pulposus in the hidden zone of the lumbar spine / A. Dezawa, H. Mikami, K. Sairyo //Asian journal of endoscopic surgery. - 2012. - № 4 (5). - P. 200-203.
- Gibson, J.N.A. A randomised controlled trial of transforaminal endoscopic discectomy vs microdiscectomy / J.N.A. Gibson, A.S. Subramanian, C.E.H. Scott. // European Spine Journal. - 2017. - № 3 (26). - P. 847-856.
- Iprenburg, M. Transforaminal endoscopic surgery - technique and provisional results in primary disc herniation / M. Iprenburg // Eur. Musculoskelet Rev. - 2007. - № 2. - P. 73-76.
- Kim, M. A Comparison of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Lumbar Disc Herniation in the Korean: A Meta-Analysis / M. Kim [et al.] // BioMed research international. - 2018. - P. 623-630.
- Lee, S. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches / S. Lee [et al.] // European Spine Journal. - 2007. - № 3 (16). - P. 431-437
- Lee, Y.S. et al. Analysis of radiation risk to patients from intra- operative use of the mobile X-ray system (C-arm) / Y. S. Lee [et al.] // J. Res Med Sci. - 2015. - № 1 (20). - P. 7.
- Liu, X. Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, microendoscopic discectomy, and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation: minimum 2-year follow- up results / X. Liu [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 317-325.
- Ruetten, S. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // Spine. - 2005. - № 22 (30). - P. 2570-2578.
- Ruetten, S.A New Full-Endoscopic Technique for the Interlaminar Operation of Lumbar Disc Herniations Using 6-mm Endoscopes: Prospective 2-Year Results of 331 Patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // MIN. - 2006. - № 2 (49). - P. 80-87.
- Ruetten, S. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach / S. Ruetten [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2007. - № 6 (6). - P. 521-530.
- Ruetten, S. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study / S. Ruetten [et al.] //Spine. - 2008. - № 9 (33). - P. 931-939.
- Schubert, M. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation / M. Schubert, T. Hoogland // Oper Orthop Traumatol. - 2005. - № 6 (17). - P. 641-661.
- Wang, H. Effect of percutaneous transforaminal lumbar spine endoscopic discectomy on lumbar disc herniation and its influence on indexes of oxidative stress / H. Wang, Y. Song, L. Cai // Biomedical Research. - 2017. - № 21 (28) - P. 9464-9469.
- Yeung, A.T. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in consecutive cases / A.T. Yeung, P. M. Tsou // Spine (Phila Pa 1976). - 2002. - № 7 (27). - P. 722-731.