Comparative evaluation of percutaneous endoscopic and microsurgical lumbar discectomy

Abstract


The results of percutaneous endoscopic and microsurgical discectomy have been compared. It was established that the operative intervention time, bed-day medians and disability period were significantly shorter (p<0,001) in the percutaneous endoscopy group. The average effective dose of radiation exposure for a patient during transforaminal endoscopy was 4,4 mSv, for interlaminar endoscopic techniques and microsurgery - 0,8 mSv. The proportions of complications and repeated operations in both groups were comparable. The risk of recurrence was 10% for the endoscopic group, 4,8% for the microsurgical group. Significant differences in terms of local and radicular pain, quality of life and the physical component of health have not been established. The mental component of health was the best in the endoscopic group. Good and excellent results on the MacNab treatment satisfaction scale in the endoscopy group were observed in 78,2% of cases, after microdiscectomy - in84,9%. Lower invasiveness of percutaneous endoscopy affected the reduction in the period of hospitalization and disability. The effectiveness of percutaneous endoscopic discectomy methods was comparable to standard microsurgical techniques. A statistically insignificant increase in the risk of hernia recurrence after percutaneous endoscopic discectomy was noted. Infectious complications were not typical for percutaneous endoscopic discectomy. Differences in the frequency of complications and reoperations between percutaneous endoscopic and microsurgical lumbar discectomy are also not confirmed.

Введение. Начало нынешнего века ознаменова- лось широким внедрением в клиническую практику чрескожной эндоскопической поясничной дискэкто- мии (ЧЭПД). Популяризация этой методики ускорила технический прогресс в данной сфере медицины. Возможности перкутанной эндоскопической хирур- гии значительно возросли [10, 17, 19, 21]. Доступы к позвоночному каналу перестали быть абсолютно зависимыми от наличия межкостных пространств позвоночника и их размеров. По хирургической до- ступности грыж межпозвонковых дисков чрескож- ная эндоскопия со всеми имеющимися в арсенале нейрохирурга доступами и техниками не уступает стандартной микродискэктомии. Несмотря на рас- пространенность методики, до сего дня остается неясным - станет ли ЧЭПД новым стандартом хи- рургического лечения дискогенной люмбоишиалгии, вытеснив при этом поясничную микродискэктомию и микроэндоскопическую дискэктомию, как более инвазивные пособия? Окончательный ответ на этот вопрос возможно будет получен в ходе рандомизи- рованных контролируемых исследований клиниче- ской эффективности, учитывающих все варианты использования внутриканальных эндоскопических доступов и техник. Однако до настоящего времени опубликованы результаты всего 5 проспективных ис- следований, сравнивающих эффективность исключи- тельно трансфораминальной внутриканальной ЧЭПД с микрохирургической поясничной дискэктомией (МПД) и/или ассистирующей микроэндоскопией, при этом только 2 из них являются рандомизированными [3, 4, 6, 9, 20]. Трансфораминальная техника перкутанной эндоскопии не обеспечивает всех возможностей при выполнении поясничной дискэктомии [8, 18]. Поэтому трансфораминальная техника ЧЭПД не может быть аб- солютно приравнена к микродискэктомии. Отдельно можно выделить проспективное рандомизированное исследование S. Ruetten [18], в котором авторы для ЧЭПД использовали как задний интерламинарный, так и боковой трансфораминальный доступы. Безусловно, результаты этой работы - ценный материал для объ- ективного анализа эффективности рассматриваемых методик. Но единственного исследования крайне не- достаточно, чтобы окончательно судить о клинических результатах, возможных осложнениях, частоте реци- дивов и реопераций после ЧЭПД и МПД. К тому же за прошедшие 10 лет с момента опубликования данного труда, возможности перкутанной видеоэндоскопии многократно увеличились. В связи вышеизложенным, имеется необходимость проведения дальнейших 32 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования сравнительных проспективных исследований ЧЭПД и МПД, что и было предпринято в настоящей работе. Цель исследования. Сравнить результаты чре- скожной эндоскопической и микрохирургической дискэктомий. Материалы и методы. Выборку составили 441 пациент, из них мужчин было 260, женщин - 181. Средний возраст больных составил 45,2 лет (от 19 до 85 лет). Все операции по удалению грыж межпозвон- ковых дисков (МД) ЧЭПД и МПД выполнены в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. Кирова за период 2015-2018 гг. По методике вы- полнения пациенты были разделены на две группы дискэктомии. В первую группу вошли 110 пациентов после ЧЭПД, вторую группу составил 331 пациент, прооперированные с использованием методики МПД. Критерии включения пациентов в исследование: не купируемый в течение 4-х недель болевой син- дром или появление неврологического дефицита на фоне компрессии нервных структур грыжей одного МД с уровня LI-LII до LV-SI, подтвержденной данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Критерии исключения: многоуровневые симптоматические грыжи, рецидив грыжи МД, стеноз позвоночного канала, спондило- листез, нестабильность, деформация позвоночника; ранее выполненные вмешательства на поясничном отделе позвоночника; воспалительные заболевания; тяжелая сопутствующая соматическая патология. Эффект от проведенной операции оценивался по динамике неврологического статуса, интенсив- ности болевого синдрома и уровню качества жизни, измеренных при помощи общеизвестных шкал и опросников (цифровая рейтинговая шкала боли - «numerical rating scale 11» (NRS-11), анкета качества жизни Освестри - «Oswestry Disability Index» (ODI), шкала качества жизни - «Short form 36» (SF-36), шкала исходов лечения Макнаб (MacNab)) [1, 2]. Этапами послеоперационного контроля были: 7-е сутки, 6-й, 12-й и 24-й месяцы после операции. Прослежены результаты лечения в периоде 6-12 мес. у 100% па- циентов, в периоде 12-24 мес. - у 79,8%, и в периоде (n=36), по S. Lee (n=8), по S. Ruetten (n=3); заднебоко- вого доступа по A.T. Yeung (n=5), и транспедикулярного доступа по R. Wagner (n=3). Таким образом, у 89 (80,9%) пациентов ЧЭПД выполнено из интерламинарного до- ступа и трансфораминального доступа по T. Hoogland - как наиболее универсальных. Интерламинарную ЧЭПД выполняли по ранее описанной [7, 16] модифи- цированной методике. Отличия состояли в последо- вательном использовании двух канюль - с прямым и косым срезами - на этапах выполнения флавотомии и при манипуляциях в эпидуральном пространстве. Трансфораминальную ЧЭПД выполняли под контролем прямой и боковой флюороскопии по общеизвестным методикам [12, 15, 19]. Смещение точки пункции от срединной линии, и расчет траектории доступа про- водили по предоперационным МРТ и КТ. Операции в обеих группах выполнялись под общей анестезией в положении пациентов лежа на животе. Дренирование ран применялось только в группе МПД. В 1-ю группу были включены пациенты, прооперированные спе- циалистами, имеющими опыт более 30 перкутанных видеоэндоскопических пособий на позвоночнике. У 84 (76,4%) больных ЧЭПД были выполнены одним специалистом. Пациентов 2-й группы оперировали нейрохирурги с опытом, насчитывающим более 100 поясничных микродискэктомий. Использовались эн- доскопическое оборудование и инструменты фирм «Joimax®» и «KarlStorz» (Германия). Статистический анализ проведен с использовани- ем программы статистической обработки данных «R» Version 3.5.0., а также IBM SPSS Statistics Version 23. Проверку статистических гипотез осуществляли при помощи непараметрических критериев и методов анализа. Статистически значимыми признавались результаты при вероятности совершения ошибки первого рода менее 5%. Результаты и их обсуждение. По основным критериям группы больных на дооперационном этапе оказались сопоставимыми (табл. 1). При флюороскопии во время ЧЭПД (n=40) и МПД (n=24) сравнивали длительность флюороскопии и рассчитывали эффективные дозы (Е) пациентов по рекомендуемой формуле [5]: E=Ф·K , мЗв, где Ф - более 24 мес. - у 46%. характеристика экспозиции: d произведение дозы на Микрохирургические операции выполнялись под площадь (Гр·см2) для аппаратов типа С-дуга, обеоптическим увеличением операционного микроскопа из заднего доступа по стандартизированной технике спечивающих получение 2d изображения; K зовые коэффициенты перехода от d - до- к E, с при помощи ретрактора «Caspar». В случае экстрафораминальной локализации грыжи использовали за- днебоковой чрезмышечный доступ через тубулярный ретрактор. Перкутанные эндоскопические доступы экспозиции размерностью мЗв/(Гр·см2) - рекомендованные для рентгеноскопии и графии при нейрохирургических вмешательствах на грудном и поясничном отделах позвоночника (K ≈0,2) [13]. Результаты измерений выбирались исходя из уровневой локализации и латепредставлены в d таблице 2. рализации грыжи МД, ее расположения относительно нервных структур, а также индивидуальных анатомиче- ских особенностей позвоночника. У 55 (50%) больных операция выполнена из задних доступов: интерлами- нарного (n=53), трансламинарного (n=2). Вторая по- ловина эндоскопических пособий (n=55) выполнена из боковых трансфораминальных доступов: по Т. Hoogland Эффективная доза пациента при трансфорами- нальной дискэктомии в 5,5 раз превысила аналогич- ные показатели группы МПД и подгруппы интерлами- нарной ЧЭПД (p<0,0001). Значимых различий между дозами пациентов групп МПД и интерламинарной ЧЭПД не выявлено. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 33 Клинические исследования Основные характеристики групп ЧЭПД и МПД до операции Таблица 1 Параметр ЧЭПД МПД p Возраст, лет Me [ИКР] 43,4 [34-57] 45,7 [36-56] 0,11* Возраст, лет размах 19-77 19-85 0,11* Пол муж., % 55,5 60,4 0,37** Пол жен., % 44,5 39,6 0,37** ИМТ, Ме [ИКР] 26,5 [23,6-28,7] 26,9 [22,3-29,7] 0,36* Курение, % 33,6 27,8 0,28** СД, % 4,5 8,2 0,29** t спина, мес. (Me [ИКР]) 24 [2-72] 24 [2-48] 0,39* t нога, мес. (Me [ИКР]) 2 [2-7,5] 2 [0,5-7,5] 0,52* NRS-11, спина (Me [ИКР]) 5 [2-7] 5 [2-6] 0,19* NRS-11, нога (Me [ИКР]) 6 [4-8] 6 [4-8] 0,04* Симптом натяжения, % 93,6 83,7 0,01** ODI (Me [ИКР]) 42 [28-57,5] 46 [30-58] 0,52* SF-36-PCS (Me [ИКР]) 28,8 [24,7-34,1] 29,9 [25,1-34,8] 0,55* SF-36-MCS (Me [ИКР]) 41,1 [33,5-53,8] 42,2 [32,9-52,8] 0,99* Уровни локализации грыж, % (n) LI-LII 3,6 (4) 1,5 (5) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LII-LIII 3,6 (4) 0,9 (3) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LIII-LIV 3,6 (4) 8,2 (27) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LIV-LV 42,7 (47) 36,6 (121) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LV-LVI 6,4 (7) 0,9 (3) 0,001** Уровни локализации грыж, % (n) LV-SI 40,0 (44) 52,0 (172) 0,001** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) CCZ 15,8 (16) 18,5 (36) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) SAZ 66,3 (67) 69,2 (135) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) FZ 7,9 (8) 6,7 (13) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) EFZ 5,0 (5) 1,0 (2) 0,32** Латерализация грыж (296 МРТ), % (n) ABD 5,0 (5) 4,6 (9) 0,32** Примечание: ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет; t спина/нога - продолжительность болевого синдрома в спине/ноге от дебюта заболевания до хирургического этапа лечения; ИКР - интерквартильный размах; CCZ - медианная грыжа; SAZ - парамедианная грыжа; FZ - фораминальная грыжа; EFZ - экстрафораминальная грыжа; ABD - асимметричное дорзальное выпячивание МД; * - U-критерий Манна - Уитни; **- точный критерий Фишера. Результаты хирургически вмешательств в 1-й и 2-й группах отражены в таблице 3. Как и в отчетах, предшествующих работ [11, 14, 18, 20], время опера- тивного вмешательства было достоверно меньшим в группе ЧЭПД (p<0,001). Медиана койко-дня в группе ЧЭПД, как и по данным большинства исследователей [4, 6, 9, 20], оказалась достоверно меньшей в сравнении с группой МПД, та же тенденция отмечена и для длительности пери- ода нетрудоспособности у работающих пациентов (p<0,001). Статистически значимых различий между группа- ми по частоте периоперационных осложнений не было (табл. 4). Важной особенностью явилось отсутствие инфекционных осложнений в группе ЧЭПД. Частота выявленных осложнений согласуется с данными X. Liu et al. [14]. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по критерию рецидива грыжи МД, риск его возникновения в группе ЧЭПД в два раза превосходил аналогичный показатель в группе МПД (10 и 4,8%). По количеству повторных операций в рассматриваемых Эффективные дозы пациентов и время флюороскопии при ЧЭПД и МПД Таблица 2 Параметр ЧЭПД, n=40 МПД, n=24 p Параметр ИЛ, n=20 ТФ-Hoogland, n=20 МПД, n=24 p Эффективная доза пациента, мЗв M 0,8 4,4 0,8 <0,001* Эффективная доза пациента, мЗв размах 0,1-4,5 1,4-10,8 0,1-2,8 <0,001* Время флюороскопии, с M 12,7 74,3 10,4 <0,001* Время флюороскопии, с размах 3-47 26-175 1-29 <0,001* Примечание: ИЛ - интерламинарная техника; ТФ-Hoogland - трансфораминальная техника; *- критерий Краскела - Уоллиса. 34 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Основные результаты ЧЭПД и МПД Таблица 3 Параметр ЧЭПД МПД p Длительность операции, мин Me 85 105 <0,001* Длительность операции, мин ИКР 65-110 80-125 <0,001* Койко-день, сут Me 5 10 <0,001* Койко-день, сут ИКР 3-8 8-13 <0,001* Нетрудоспособность после операции, сут Me 30 50 <0,001* Нетрудоспособность после операции, сут размах 0-182 20-120 <0,001* Осложнения % 9 7,3 0,54** Осложнения n 10 24 0,54** Рецидивы грыж % 10 4,8 0,07** Рецидивы грыж n 11 16 0,07** Сроки наступления рецидивов, мес Me 6,0 27,5 0,004* Сроки наступления рецидивов, мес размах 1-25 4-33 0,004* Реоперации % 10 6 0,31** Реоперации n 11 20 0,31** Примечание: * - U-критерий Манна - Уитни; ** - точный критерий Фишера. Периоперационные осложнения Таблица 4 Вид осложнения ЧЭПД МПД Вид осложнения осложнения, абс. (%) конверсия, абс. (%) реоперации, абс. (%) осложнения, абс. (%) реоперации, абс. (%) Повреждение ТМО 4 (3,6) - - 13 (3,9) - + корешок 2 1 (0,9) - - - Ликворея - - - 1 (0,3) - Инфекция области вмешательства - - - 7 (2,1) 4 (1,2) Преходящий парез 2 (1,8) - - - - Судороги в нижних конечностях 1 (0,9) - - - - Резидуальная грыжа 3 (2,7) - 2 (1,8) 3 (0,9) 2 (0,6) группах достоверных различий не было (см. табл. 3). Достоверных различий в течение всего периода наблюдения по выраженности болевого синдрома в спине и нижних конечностях, оценке качества жизни по ODI и физического компонента здоровья опросника SF-36 не установлено (рис. 1-4). Отмечено статистически значимое межгрупповое отличие в степени улучшения показателей уровня и динамики психического компонента здоровья по SF- 36 в пользу ЧЭПД. Хорошие и отличные результаты по шкале MacNab в группе ЧЭПД отмечены в 86 (78,2%) случаях, после МПД - в 281 (84,9%), без достоверных различий по данному критерию. Сведения из литера- турных источников [18] подтверждают тот факт, что клинические результаты методик ЧЭПД и МПД в целом являются эквивалентными. а б Рис. 1. Динамика боли (а) в спине и нижних конечностях (б) по NRS-11 после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень боли в группе вне зависимости от фактора времени; р. time - динамика боли вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 35 Клинические исследования Рис. 2. Динамика качества жизни по ODI после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень ODI в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - динамика ODI вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) а б Рис. 3. Динамика физического (а) и психического (б) здоровья по SF-36 после ЧЭПД и МПД (р. gr - уровень показателей здоровья в группе вне зависимости от фактора времени; р.time - динамика показателей здоровья вне зависимости от фактора группы; р. gr. time - эффект взаимодействия фактора времени и группы, при p<0,01) Рис. 4. Удовлетворенность результатом хирургического лечения по шкале MacNab после ЧЭПД и МПД Заключение. Меньшая инвазивность перкутан- ной эндоскопии отразилась на сокращении периода госпитализации и нетрудоспособности. Дозы лучевой нагрузки пациента при использовании трансфорами- нальной техники T. Hoogland оказались достоверно большими, чем при интерламинарной технике ЧЭПД и МПД. Эффективность методик перкутанной эн- доскопической дискэктомии и стандартной микро- хирургической техники, в периоде наблюдения 6-42 мес., достоверно не различалась. Различия по частоте осложнений и реопераций между ЧЭПД и МПД также не подтверждены. Инфекционные осложнения для ЧЭПД были не характерны. Отмечено статистически незначимое возрастание риска рецидивов грыж после ЧЭПД в сравнении с МПД.

M N Kravtsov

Email: vmeda-nio@mil.ru

S D Mirzametov

Email: vmeda-nio@mil.ru

V N Malakhovskiy

Email: vmeda-nio@mil.ru

B V Gaidar

Email: vmeda-nio@mil.ru

D V Svistov

Email: vmeda-nio@mil.ru

  1. Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жиз- ни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового ис- следования качества жизни «МИРАЖ») / В.Н. Амирджанова [и др.] // Научн.-практ. ревматол. - 2008. - № 1. - C. 36-48.
  2. Бывальцев, В.А. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В.А. Бывальцев [и др.] // Журн. невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 9 (111). - С. 51-56.
  3. Волков, И.В. Результаты трансфораминальной эндоскопи- ческой дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков 36 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования поясничнокрестцового отдела позвоночника / И.В. Волков [и др.] // Травматол. и ортопед. России. - 2017. - № 3 (23). - С. 32-42.
  4. Зорин, Н. А. Сравнительная оценка эффективности эндоско- пической трансфораминальной микродискэктомии и от- крытой микродискэктомии в лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / Н.А. Зорин [и др.] // Укр. нейрохір. журн. - 2014. - № 3. - С. 61-65.
  5. Контроль эффективных доз облучения пациентов при меди- цинских рентгенологических исследованиях: методические указания МУ 2.6.1.2944- 11. // М.: Роспотребнадзор. - 2011. - С. 32.
  6. Chen, Z. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: 1-year results of an ongoing randomized controlled trial / Z. Chen [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 300-310
  7. Choi, G. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. / G. Choi [et al.] // Operative Neurosurgery. - 2006. - № 1 (58). - P. 59-68.
  8. Dezawa, A. Percutaneous endoscopic translaminar approach for herniated nucleus pulposus in the hidden zone of the lumbar spine / A. Dezawa, H. Mikami, K. Sairyo //Asian journal of endoscopic surgery. - 2012. - № 4 (5). - P. 200-203.
  9. Gibson, J.N.A. A randomised controlled trial of transforaminal endoscopic discectomy vs microdiscectomy / J.N.A. Gibson, A.S. Subramanian, C.E.H. Scott. // European Spine Journal. - 2017. - № 3 (26). - P. 847-856.
  10. Iprenburg, M. Transforaminal endoscopic surgery - technique and provisional results in primary disc herniation / M. Iprenburg // Eur. Musculoskelet Rev. - 2007. - № 2. - P. 73-76.
  11. Kim, M. A Comparison of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Lumbar Disc Herniation in the Korean: A Meta-Analysis / M. Kim [et al.] // BioMed research international. - 2018. - P. 623-630.
  12. Lee, S. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches / S. Lee [et al.] // European Spine Journal. - 2007. - № 3 (16). - P. 431-437
  13. Lee, Y.S. et al. Analysis of radiation risk to patients from intra- operative use of the mobile X-ray system (C-arm) / Y. S. Lee [et al.] // J. Res Med Sci. - 2015. - № 1 (20). - P. 7.
  14. Liu, X. Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, microendoscopic discectomy, and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation: minimum 2-year follow- up results / X. Liu [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2018. - № 3 (28). - P. 317-325.
  15. Ruetten, S. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // Spine. - 2005. - № 22 (30). - P. 2570-2578.
  16. Ruetten, S.A New Full-Endoscopic Technique for the Interlaminar Operation of Lumbar Disc Herniations Using 6-mm Endoscopes: Prospective 2-Year Results of 331 Patients / S. Ruetten, M. Komp, G. Godolias // MIN. - 2006. - № 2 (49). - P. 80-87.
  17. Ruetten, S. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach / S. Ruetten [et al.] // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2007. - № 6 (6). - P. 521-530.
  18. Ruetten, S. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study / S. Ruetten [et al.] //Spine. - 2008. - № 9 (33). - P. 931-939.
  19. Schubert, M. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation / M. Schubert, T. Hoogland // Oper Orthop Traumatol. - 2005. - № 6 (17). - P. 641-661.
  20. Wang, H. Effect of percutaneous transforaminal lumbar spine endoscopic discectomy on lumbar disc herniation and its influence on indexes of oxidative stress / H. Wang, Y. Song, L. Cai // Biomedical Research. - 2017. - № 21 (28) - P. 9464-9469.
  21. Yeung, A.T. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in consecutive cases / A.T. Yeung, P. M. Tsou // Spine (Phila Pa 1976). - 2002. - № 7 (27). - P. 722-731.

Views

Abstract - 7

PDF (Russian) - 1


Copyright (c) 2018 Kravtsov M.N., Mirzametov S.D., Malakhovskiy V.N., Gaidar B.V., Svistov D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.