Surgical treatment of gemangioma of the small intestine complicated by recurrent bleedings and blood losses of heavy severity

Abstract


The frequency of gastrointestinal bleeding in the modern structure of emergency surgical pathology still occupies a leading position. In this case, the predominant localization of sources-the stomach and duodenum, as well as the colon and rectum. The literature describes a few observations of severe life-threatening bleeding from tumours of the small intestine. Hemangioma of the small intestine in the structure of tumours of the gastrointestinal tract occurs only up to 0,3% of cases, which is probably due to its rare complications, in particular - bleeding. Presents a case of rare recurrent bleeding from the small intestine hemangioma into the lumen of the gastrointestinal tract with the development of severe posthemorrhagic anaemia. The features of diagnosis and surgical tactics in these cases are discussed. It was established that the classical standards of examination of the patient with signs of gastrointestinal bleeding will not allow establishing the source in the case of bleeding from the small intestine hemangioma. In this observation, using multiphase computed tomography in the mode of two-energy scanning followed by the construction of iodine maps, it was possible to diagnose the source of bleeding, establish its localization and perform a resection of the affected area of the small intestine.

Full Text

Введение. Диагностика и лечение желудочно- кишечных кровотечений (ЖКК) в настоящее время остается актуальной клинической проблемой. Кровотечения из верхних отделов пищеваритель- ного тракта составляют 50%, из нижних - 40%. В отдельную группу выделяют скрытые ЖКК, которые составляют 10%, из них 50% составляют крово- течения из источников, расположенных в тонкой кишке [1, 3, 7]. В структуре онкологической заболеваемости новообразования желудочно-кишечного тракта в 5% случаев локализуются в тонкой кишке, из них 39,6% - доброкачественные, 60,4% - злокачествен- ные. Наиболее часто злокачественными типами опухолей тонкой кишки являются аденокарцинома и саркома, составляющие 46,2 и 42% в структуре всех опухолей тонкой кишки соответственно [2, 4-6]. В их симптоматике превалируют клинические проявления тонкокишечной непроходимости, тогда как для доброкачественных новообразований тощей и подвздошной кишки наиболее патогномоничным симптомом являются рецидивирующие кишечные кровотечения, как правило, интенсивные и хрони- ческие, приводящие к анемии со всей свойствен- ной ей клинической картиной [2, 8]. Гемангиома тонкой кишки является редким заболеванием и встречается от 0,05 до 0,3% от всех опухолей же- лудочно-кишечного тракта. Наиболее часто опухоль обнаруживается в средней части тощей кишки, что значительно затрудняет диагностику. По гисто- логическому строению гемангиомы тонкой кишки делятся на три категории: кавернозные, капилляр- ные и смешанные. Наиболее часто в клинической практике встречаются кавернозные гемангиомы. Как правило, неосложненное течение опухоли кли- нически не проявляется. В случаях осложненного течения у 80% больных проявляется кровотечением или обструкцией тонкой кишки [1, 3, 4, 9]. Несмотря на достигнутые за последние десяти- летия успехи в лечении новообразований тонкой кишки, до настоящего времени их диагностика труд- на, поскольку симптомы тонкокишечных опухолей неопределенны и неспецифичны. Осложнение опу- холей кровотечением является причиной экстренного поступления больных в хирургический стационар в 50% случаев и у большинства пациентов требует вы- полнения экстренных и срочных оперативных вмеша- тельств [2, 5, 9]. С внедрением капсульной видеоэндоскопии и двухбаллонной энтероскопии ситуация суще - ственно изменилась. Благодаря этим методикам исследования стала возможной диагностика даже 52 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования сосудистых мальформаций, а двухбаллонная эн- тероскопия позволила осуществлять лечебные вмешательства, не прибегая к операции [1, 2, 8]. В настоящее время доказано, что магнитно- резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с энтерографией повышают диа- гностические возможности в выявлении патологи- ческих процессов в тонкой кишке [3, 6]. Роль сцин- тиграфии, особенно с эритроцитами, меченными технецием, оценивается неудовлетворительно [4]. В сомнительных случаях определения наличия опу- холи тонкой кишки диагностическая лапароскопия позволяет точно поставить диагноз всем больным. Несмотря на многообразие существующих в насто- ящее время методик диагностики, в подавляющем большинстве наблюдений опухоли тонкой кишки являются операционной находкой при эксплора- тивной лапаротомии. Методом выбора в их лечении является резекция пораженного участка кишки с опухолью [2, 4, 7, 9]. Таким образом, точное определение локализации опухолей тонкой кишки при клинической манифеста- цией кровотечений до момента развития угрожающих жизни больного рецидивов, изучение структуры по- ражений тощей и подвздошной кишок и последующих возможностей малоинвазивного лечения являются актуальными вопросами современной гастроэнте- рологии и хирургии. В сложной проблеме хирурги- ческого лечения таких пациентов есть ряд весьма трудных для решения вопросов, имеющих важное практическое значение. В первую очередь это связано с тем, что большинство операций у таких пациентов выполняются по жизненным показаниям, например при кровотечениях. Цель исследования. Обосновать необходи- мость хирургического лечения при выявлении новообразований тонкой кишки, в том числе добро- качественных. Материалы и методы. Материалом для иссле- дования послужил случай хирургического лечения гемангиомы тонкой кишки, осложненный рецидиви- рующими кровотечениями и кровопотерями тяжелой степени. Результаты и их обсуждение. Больная П., 45 лет, госпитализирована в клинику военно-мор- ской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 19.12.2017 г. с жалобами на периоди- ческий стул «вишневого цвета», сопровождающийся слабостью и снижением гемоглобина до 66-84 г/л. Из анамнеза известно, что с июня 2017 г. у паци- ентки периодически отмечалось снижение уровня гемоглобина (максимально до 66 г/л). Проходила лечение в различных стационарах города, где при обследовании источник кровотечения не был уста- новлен. Получала гемостатическую и симптомати- ческую терапию, гемотрансфузии не проводились. Выписывалась с содержанием гемоглобина 119 г/л. В сентябре 2017 г. отмечалось снижение уровня гемо- глобина до 90 г/л, обследовалась у гастроэнтеролога поликлиники по месту жительства, выполнялись фи- брогастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноско- пия (ФКС) - источник кровотечения не выявлен, при исследовании кала на скрытую кровь - результат был положительный. Однако дальнейшее исследование не проводилось, были назначены препараты железа. Контрольный уровень гемоглобина составил 124 г/л. В ноябре выявлено очередное снижение уровня гемоглобина до 74 г/л. Так же выполнялись ФГДС, ФКС - источник кровотечения не выявлен. Больная консультирована гематологом, назначены препараты железа. Контрольный уровень гемоглобина составил 118 г/л. 11 декабря 2017 г. выполнена капсульная эндо- скопия, выявлено образование дистального отдела тощей кишки размерами 2,0×1,5 см, в центре - яз- венный дефект размерами 2×4 мм в дне которого визуализирован сосуд. Образование деформирует тонкую кишку и суживает её просвет до ½. 19 дека- бря 2017 г. пациентка с диагнозом новообразова- ние тонкой кишки госпитализирована в клинику в плановом порядке для выполнения хирургического вмешательства. Во время поступления состояние удовлетвори- тельное, сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые слегка бледные, обычной влажности. Нормотермия. Пульс 86 уд/ мин, ритмичный, удов- летворительного наполнения. Артериальное давле- ние 130/85 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, про- водится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перито- неальные симптомы отрицательные. Шума плеска нет. Перистальтика выслушивается, активная. Стул ежедневный, оформленный. Диурез не нарушен. Ректально: на высоте пальца патологических об- разований не выявлено, на перчатке кал темно-ко- ричневого цвета. В лабораторных исследованиях показатели в пределах нормы. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости патоло- гии не выявлено. При выполнении ФГДС выявлена недостаточность кардии, скользящая грыжа пище- водного отверстия диафрагмы, эндоскопические признаки хронического гастрита и дуоденога - стрального рефлюкса желчи. Пациентке выполне- на многофазная КТ в режиме двуэнергетического сканирования с последующим построением йодных карт. Диагностировано гиперваскулярное образова- ние тощей кишки, просвет которой на этом уровне сужен, окружающая клетчатка несколько уплотнена с наличием мелких лимфатических узлов, прокси- мальнее патологически измененного участка стенка кишки утолщена и отечная, к образованию подходит достаточно крупный сосуд от верхней брыжеечной артерии (рис. 1). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 53 Клинические исследования а б в Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости: а, б - аксиальные срезы, йодные карты в разных шкалах; в - VRT-реконструкция. В тощей кишке визуализируется гиперваскулярное полуциркулярное образование (белая стрелка) размерами 2×1,8 см, к которому снизу подходит довольно крупный сосуд (желтая стрелка) диаметром 0,2 см от верхней брыжеечной артерии а Рис. 2. Опухоль тощей кишки размерами 2,5×1,5 см (стрелка) 20 декабря 2017 г. выполнена лапаротомия. При ре- визии установлено, что в 1,3 метра от связки Трейтца в тощей кишке определяется мягкоэластичная опухоль размерами 2,5×1,5 см (рис. 2). Выполнена резекция 20 см тощей кишки вместе с опухолью. На разрезе: экзофитная опухоль размера- ми 2,5×1,5 см, занимающая полуокружность тощей кишки, в центре - язвенный дефект 0,3×0,6 см (рис. 3). При гистологическом исследовании: кавернозная гемангиома с локализацией в мышечной оболочке тонкой кишки. Послеоперационный период протекал гладко, на 9-е сутки после операции пациентка выписана из стационара. В настоящее время ведет активный образ жизни, наблюдается у гастроэнтеролога. Заключение. В настоящее время отсутствует алгоритм обследования больных с «хроническими» рецидивирующими желудочно-кишечными крово- течениями, когда источник не определен. Примене- ние современных высокотехнологических методик исследования позволило точно диагностировать опухоль тощей кишки и провести предоперационную подготовку с последующим выполнением операции в плановом порядке до развития угрожающего жизни больной рецидива кровотечения. б Рис. 3. Кавернозная гемангиома тощей кишки (стрелка). Макропрепарат

About the authors

I A Soloviev

Email: vmeda-nio@mil.ru

M V Vasilchenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

S V Voloshin

Email: vmeda-nio@mil.ru

A V Kudryavtseva

Email: vmeda-nio@mil.ru

A V Kolunov

Email: vmeda-nio@mil.ru

T E Koshelev

Email: vmeda-nio@mil.ru

N A Sizonenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

  1. Акимов, В.П. Видеокапсульная эндоскопия в диагностике за- болеваний тонкой кишки / В.П. Акимов [и др.] // Кубанский науч. мед. вест. - 2013. - № 7. - С. 138-132.
  2. Иванов, Е.В. Возможности эндоскопической диагностики и лечения новообразований тонкой кишки, осложненных кровотечением / Е.В. Иванов [и др.] // Мед. совет. - 2015. - № 3. - С. 124-129.
  3. Кащенко, В.А. Особенности диагностики и лечения гастроин- тестинальных стромальных опухолей / В.А. Кащенко, Р.В. Орлова, М.И. Гузман // Вест. Спб. университета. Медицина. - 2017. - Т. 12, № 5. - С. 145-153.
  4. Куликов, В.В. Опухоли тонкой кишки / В.В. Куликов, А.В. Гржи- моловский // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 65-69.
  5. Петрук, М.Н. Редкие случаи кровотечения из тонкой кишки / М.Н. Петрук, С.П. Нешитов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2011. - № 4. - С. 110-111. 54 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования
  6. Zhang, L. Diagnostic value of OMOM capsule endoscopy for small bowel diseases in adults / L. Zhang [et al.] // Exp. Ther. Med. - 2018. - Vol. 15, № 4. - Р. 3467-3470.
  7. Sarosiek, T. Small intestine neoplasms / Т. Sarosiek, М. Stelmaszuk // Pol. Merkur. Lekarski. - 2018. - Vol. 23, № 44. - Р. 45-48.
  8. Zhang, G.Y. Single cavernous hemangioma of the small bowel diagnosed by using capsule endoscopy in a child with chronic iron-deficiency anemia / G.Y. Zhang [et al.] // Clin Endosc. - 2015. - Vol. 48, № 4. - Р. 340-344.
  9. Bae, S.J. Small bowel cavernous hemangioma complicated with intussusception: report of an extremely rare case and review of literature / S.J. Bae [et al.] // Indian J Surg. - 2015. - Vol.77. - Р. 123-124.

Statistics

Views

Abstract - 25

PDF (Russian) - 59

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2018 Soloviev I.A., Vasilchenko M.V., Voloshin S.V., Kudryavtseva A.V., Kolunov A.V., Koshelev T.E., Sizonenko N.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies