Change in homeostasis of the body and the outcome of tuberculosis in the treatment of antituberculous medicines

Full Text

Введение. Эффективность лечения больных раз- личного профиля связана с состоянием индивиду- альной реактивности организма. Фундаментальными исследованиями в области физиологии установлено важное значение адаптации, резистентности и реак- тивности организма в патогенезе и клинике заболева- ний. Состояние их можно определить специальными гормональными, биохимическими и иммунологиче- скими методами. Сложность указанных методик, их дороговизна, необходимость специальной аппарату- ры и повторных исследований в процессе лечения в лечебно-профилактических учреждениях общей сети делает их не всегда выполнимыми. Поиск простых и доступных информативных интегральных критериев оценки динамического гомеостатического равновесия организма (ГРО) и реактивности организма (РО), начавшийся с конца XIX в., продолжается и до настоящего времени. Не- обходимость их в ежедневной клинической практике велика и тесно связана с оценкой течения заболева- ния, с проведением персонификации комплексной терапии, с коррекцией ее эффективности, с прогнозированием исхода и профилактикой обострений (рецидивов). На клинических базах кафедры фтизиопульмоноло- гии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова предложен и апробирован ряд критериев на основе ко- личественно-качественной характеристики форменных элементов белой крови (ФЭБК) при клинических иссле- дованиях периферической крови: лейкоцито-лимфоци- тарный индекс (ЛЛИ), типы адаптационных реакций (АР) организма, показатели энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степени нарушения ГРО и типы РО. Цель исследования. Сопоставление результа- тов исследования гомеостаза организма на основе использования новых диагностических критериев с исходом туберкулеза легких в интересах повышения эффективности полихимиотерапии противотуберку- лезными препаратами. Материалы и методы. Апробация указанных выше методик проведена у 50 здоровых лиц (ГС) и у ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 95 Клинические исследования 65 впервые выявленных больных диссеминирован- ным и инфильтративным туберкулезом легких (ГН). При изучении ГРО были использованы показатели ЛЛИ, типы АР организма, показатели Н и R ФЭБК, степени нарушения ГРО, типы РО, а также показатели моноцитограммы крови по двум индексам - индексу пролиферации и индексу дифференцировки [1-12]. Результаты и их обсуждение. Установлено, что неполноценные типы АР (реакция тренировки неполноценной - РТН, реакция активации неполно- ценной - РАН, реакция переактивации - РП, реакция «стресс» - РС) до назначения противотуберкулезных препаратов (ПТП) были выявлены у 47 (72,3%) боль- ных, через 1 мес. - у 51 (78,5%) больного, через 2 мес. - у 51 (78,5%) больного и через 4 мес. - у 45 (69,2%) больных. За период лечения частота их снизилась все- го на 2,9%. При этом частота крайних патологических типов АР (РС, РП) снизилась больше (с 15,4 до 4,6%). Количество полноценных типов АР увеличилось на 3,1% (с 27,7 до 30,8%), таблица 1. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в процессе лечения больных ПТП произошло только ча- стичное восстановление ГРО у больных туберкулезом легких. Это связано с тем, что уходящая туберкулезная интоксикация, вызвавшая нарушение ГРО, уступила место другому вредному фактору - побочному вли- янию ПТП на красный костный мозг, в котором выра- батываются и дифференцируются ФЭБК. При сравнении частоты типов АР у больных с раз- личными клиническими характеристиками туберкуле- за легких в начале лечения установлена зависимость их от возраста больных, фазы туберкулезного процес- са, наличия интоксикационного синдрома и объема поражения туберкулезом легочной ткани (табл. 2). Динамика типов АР на фоне лечения ПТП на госпитальном этапе Таблица 1 Тип АР Этап лечения в туберкулезном стационаре Тип АР поступление через 1 мес. через 2 мес. через 4 мес. Тип АР абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % РТ 6 9,2 5 7,7 3 4,6 7 10,8 РА 12 18,5 9 13,8 11 16,9 13 20,0 РТН 11 16,9 10 15,4 15 23,1 12 18,5 РАН 26 40,0 34 52,3 31 47,7 30 46,2 РП 7 10,8 5 7,7 4 6,2 2 3,1 РС 3 4,6 2 3,1 1 1,5 1 1,5 Таблица 2 Зависимость типов АР у больных туберкулезом легких от клинических характеристик заболевания Показатель Частота различных типов АР у больных, % Показатель полноценные АР неполноценные АР t p Форма туберкулеза: Диссеминированная 28,2 71,8 0,11 >0,05 Инфильтративная 26,9 73,1 0,11 >0,05 Возраст: До 50 лет 39,0 61,0 3,24 <0,01 51 год и старше 8,3 91,7 3,24 <0,01 Пол: Мужской 33,3 66,7 1,09 >0,05 Женский 20,7 79,3 1,09 >0,05 Фаза туберкулеза: Инфильтрация 43,7 56,3 2,08 <0,05 Распад 20,1 79,9 2,08 <0,05 Туберкулезная интоксикация: Интоксикации нет 83,4 16,6 4,05 <0,001 Интоксикационный синдром установлен 32,7 67,3 4,05 <0,001 Объем поражения легочной ткани: До 2 сегментов 43,3 56,7 2,75 <0,01 Более 2 сегментов 14,3 85,7 2,75 <0,01 96 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Состояние ГРО в ГС по показателям ЛЛИ, Н и R ФЭБК имели следующее значение: ЛЛИ≤4 у. е.; Н≤1,5 у. е.; R≥35,0%. Они всегда сопровождались полноцен- ными типами АР и отражали состояние гомеостаза в «зоне нормы». В ГН показатель ЛЛИ>4 у. е. был определен у 14 (21,5%) больных, Н>1,5 у. е. - у 55 (84,6%) и R≤35% - у 53 (81,5%) больных. Данные величины ЛЛИ, Н и R отражали состояние нарушения ГРО (табл. 3). Таблица 3 Состояние показателей ЛЛИ, Н и R ФЭБК, отражающих нарушение ГРО у здоровых лиц (ГС) и больных (ГН) туберкулезом легких при поступлении на лечение Динамика типов РО у больных на госпитальном этапе лечения Таблица 5 Установлено, что при поступлении на лечение у больных туберкулезом нарушений ГРО не было у 10 (15,4%) больных, а через 5 мес. от начала лечения ПТП - у 13 (20%) больных. У остальных больных были констатированы различные степени его нарушения: начальные и умеренные (1-я и 2-я степени) опреде- лены у 39 (60%) человек, выраженные и глубокие (3-я и 4-я степени) - у 16 (24,6%) человек, таблица 4. Таблица 4 Динамика степеней нарушения ГРО у больных туберкулезом легких Степень нарушения ГРО Этап лечения в туберкулезном стационаре Степень нарушения ГРО при поступлении через 4 мес. Степень нарушения ГРО абс. ч. % абс. ч. % 1-я 14 21,5 16 24,6 2-я 25 38,5 27 41,5 3-я 11 16,9 7 10,8 4-я 5 7,7 2 3,1 Нарушений нет 10 15,4 13 20 Через 5 мес. приема ПТП частота нарушения ГРО изменилась: до 13 (20%) человек увеличилось коли- чество больных с гомеостазом в «зоне нормы», до 66,1% увеличилось число лиц с 1-й и 2-й степенями его нарушения и до 13,9% снизилось число больных с 3-й и 4-й степенями. Динамическое наблюдение за типами АР у боль- ных позволило выделить 5 типов РО: адекватный, гиперреактивный, парадоксальный, гипореактивный, ареактивный (табл. 5). Адекватная РО в начале лечения была определена только у 8 человек. У остальных больных были конста- тированы типы патологической РО: гиперреактивный - у 23 (35,4%), парадоксальный - у 3 (4,6%), гипореак- тивный - у 29 (33,6%) и ареактивный - у 2 (3,1%) чело- век. В целом патологическая РО организма в начале лечения определена у 57 (87,7%) больных. Наиболее низкой она была у 31 (47,7%) больного и проявлялась гипореактивными и ареактивными типами. Через 5 мес. от начала лечения ПТП типы РО у больных изменились: частота адекватной РО воз- росла на 3,1%, гиперреактивного типа - на 7,7%, а частота других типов патологической РО снизилась (парадоксального - на 1,5%, гипореактивного - на 7,7% и ареактивного - на 1,6%). Состояние, динамика и глубина нарушения ГРО у впервые выявленных больных туберкулезом тесным образом связаны с функционально-морфологическим состоянием моноцитарной системы, кооперирующей деятельность клеток ФЭБК в работе защитных систем, в том числе и иммунной системы, так как моноциты являются клетками «А» иммунной системы. Установлено, что количество моноцитов у больных туберкулезом легких при поступлении на лечение в относительных цифрах колебалось от 5 до 8% и бо- лее. Оценка качественной характеристики моноцитов выявила значительное снижение количества про- моноцитов и собственно моноцитов при увеличении количества полиморфно-ядерных моноцитов. Это проявилось снижением частоты ИП<0,44 и увеличе- нием - ИД>0,56, таблица 6. При сравнении частоты напряженных типов АР c низким уровнем ИП (t1) и высоким ИД (t2) получено вы- сокое достоверное различие (t1=4,48; р<0,001; t2=2,94; р<0,01) которое свидетельствует о том, что у больных при кажущемся нормальном количестве моноцитов в крови имеются существенные нарушения процес- сов их пролиферации (69,2%) и дифференцировки (70,8%). Эти изменения в моноцитарной системе из-за нарушения кооперации клеток, энтропии и их избыточности привели к существенным нарушениям других агранулоцитов - лимфоцитов. Выход абсолют- ного числа лимфоцитов и других ФЭБК за пределы их «зоны нормы» привел к появлению у 82,3% больных ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 97 Клинические исследования Таблица 6 Индексы моноцитограммы периферической крови у больных туберкулезом легких в начале лечения, абс. (%) Тип АР Количество больных ИП ИД Тип АР Количество больных <0,44 >0,44 <0,56 >0,56 РТ 6 9,2 - 6 (30) 1 (2,2) 5 (26,3) РА 12 18,5 - 12 (60) 2 (4,4) 10(52,6) РТН 11 16,9 10 (22,2) 1 (5) 9 (19,6) 2 (10,5) РАН 26 40,0 25 (55,5) 1 (5) 24(52,2) 2 (10,5) РП 7 10,8 7 (15,6) - 7 (15,2) - РС 3 4,6 3 (6,7) - 3 6,5) - Зависимость исхода туберкулеза легких у больных от типа РО в конце базисной терапии на госпитальном этапе Таблица 7 Тип РО ОТИ в легких Тип РО малые умеренные выраженные Тип РО абс. ч. % абс.ч. % абс. ч. % Адекватный 7 70,0 3 13,0 - - Гиперреактивный 3 30,0 18 78,2 7 21,9 Парадоксальный - - 1 4,4 1 3,1 Гипореактивный - - 1 4,4 23 71,9 Ареактивный - - - - 1 3,1 Итого 10 5,4 3 5,4 32 49,2 до назначения лечения ПТП неполноценных, напря- женных типов АР. Установлено, что в конце госпитального этапа ле- чения адекватная РО была определена у 10 (15,4%) человек. При патологической РО, определенной у 55 (84,6%) больных, исход туберкулеза легких суще- ственно отличался от такового у больных с нормальной РО. Малые остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) в 70% случаев определялись у больных с адек- ватной РО, а выраженные ОТИ - у 75% больных с гипореактивным и ареактивным ее типами (табл. 7). Приведенные данные по состоянию, динамике и глубине нарушения показателей ГРО у больных туберкулезом в процессе проводимого лечения свидетельствуют о том, что положительные сдвиги в течении туберкулеза легких связаны со снижением активности специфического процесса и с улучшением показателей динамического ГРО. Заключение. Новые диагностические критерии оценки состояния, динамики и глубины нарушения гомеостаза - типы АР, ЛЛИ, Н и R ФЭБК, степени на- рушения ГРО, типы РО и моноцитограмма - являются доступными, информативными и интегральными критериями. Они необходимы в клинической работе для постоянного мониторинга динамики течения за- болевания, оценки его прогноза, организации и про- ведения персонифицированного лечения больных, мониторинга за эффективностью, качеством лечения и профилактики во фтизиатрии. Возможность повышения эффективности лечения больных тесно связана с активацией защитных систем организма, с норма- лизацией нарушенного гомеостаза путем восстанов- ления типов АР до уровня полноценных, гармоничных, антистрессорных типов АР - РТ и РА.

About the authors

A I Loshakova

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

N V Tsygan

S G Zheleznyak

N A Brazhenko

O N Brazhenko

References

Supplementary files