Correction of complications portal hypertension syndrome

Abstract


The results a new approach of simultaneous correction of complications of portal hypertension with endovideosurgical method are considered. Surgeries of 4 patients, suffering from portal hypertension, were performed by laparoscopic access and included gastric devascularization with ligation and the transection of the left gastric and short gastric veins; ligation of the splenic artery; resection of the parietal peritoneum, retroperitoneal tissue, and lumbar muscles in the lumbar triangle. Average duration of one surgery was 120±22 minutes. The highest volume of blood loss was 150±35 ml. There were no intraoperative complications. The average time spent in the IC unit was 14±4,2 hours. On the day following the surgery, all patients were able to get out of the bed, walked on their own and were allowed to have liquid food. Each patient had one session of endoscopic ligation with an overlay of 5 to 8 Cook ligatures to eradicate varicose veins of the esophagus. The postoperative period of hospital treatment was 10±2,3 days, treatment responses were favorable in all patients. The total time of inpatient stay was 22±3 days. All patients underwent two sessions of reinfusion of externally modified ascitic fluid. The postoperative spiral computer tomographies and subtraction digital angiographies showed effectiveness of disconnection of vessels in the gastroesophageal system. Blood flow in the splenic artery is not detected, ultrasound shows shrinkage of spleen. The maximum follow-up after the operation was 10 months. There were no episodes of bleeding recurrence and no signs of ascites. All patients are socially adapted and able to work, and do not present any complaints during follow-up examinations.

Введение. Кровотечение из варикозно-расши- ренных вен пищевода (ВРВП) - осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающееся у 80% боль- ных [7, 11] и являющееся основной причиной смерти при циррозе печени (ЦП) [10, 12]. У 40% больных про- исходит рецидив кровотечения в течение 6 недель, причем в 40-60% случаев он заканчивается летальным исходом [13]. Летальность от первого кровотечения составляет 20-50% случаев [2, 14], а при рецидиве кровотечения - до 70% [8]. Общая летальность при ЦП, осложненном кровотечениями, колеблется от 39,3 до 100% случаев [1, 21]. Асцит - один из вариантов осложнений ЦП, встре- чающийся более чем у 50% больных [4, 8]. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет - менее 50% [20]. От 10 до 20% больных циррозом печени и асци- том не восприимчивы к назначению бессолевой диеты и мочегонных препаратов. У многих больных в сроки от 2 до 6 месяцев после начала лечения асцит также становится нечувствительным к мочегонной терапии. Продолжение лечения и дальнейшее устранение асцита с помощью диуретиков достигается дорогой ценой: нарушением функции почек, водноэлектролит- ного баланса, обезвоживанием и значительным увеличением продолжительности госпитализаций [16]. Вследствие увеличения объемного кровотока по селезеночной артерии развивается синдром гипер- спленизма, ведущий к развитию хронической анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Этот патологический синдром приводит к коагулопатии и резко ухудшает прогноз выживаемости при развитии кровотечения из вен пищевода и желудка [3, 5, 9]. Более чем у 50% пациентов с диуретикорезистентным асцитом имеют- ся сопутствующие осложнения синдрома портальной гипертензии в виде варикозного расширения вен желудка, пищевода с высоким риском кровотечения и гиперспленизма [13-15]. Цель исследования. Апробировать новую мето- дику одномоментной коррекции осложнений порталь- ной гипертензии эндовидеохирургическим способом. Материалы и методы. В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова четы- рем больным, страдающим портальной гипертензией, в качестве основного хирургического метода выпол- нено эндовидеохирургическое вмешательство. У трех больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, у одной пациентки установлено ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 127 Клинические исследования наличие подпеченочного блока вследствие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. Одна пациентка, страдающая циррозом печени, по степени печеночной недостаточности была от- несена к группе В по классификации Child-Pugh [6], 3 пациента - к группе С. У 2 больных с выраженной печеночной недостаточностью имелась желтуха, при- знаки печеночной энцефалопатии. У всех пациентов имел место резистентный к мочегонной терапии напряженный асцит. Всем пациентам выполнялись процедуры эвакуации асцитической жидкости (АЖ) с последующей экстракорпоральной обработкой и реинфузией. Рецидив напряженного асцита возникал через 30 суток, в связи с чем реинфузия асцитической жидкости являлась эффективной процедурой, но с непродолжительным эффектом. При изучении анамнеза установлено, что у двух пациентов имелись эпизоды пищеводного крово- течения: у одного - 3 кровотечения, у другой - два эпизода. Этим больным ранее выполнялись сеан- сы эндоскопического лигирования вен пищевода в разных стационарах Санкт-Петербурга, в обоих случаях развились рецидивы кровотечения. Всем больным, страдающим синдромом портальной ги- пертензии, было проведено комплексное обследо- вание, включавшее, кроме традиционных методов, выполнение дуплекссонографии, компьютерной спиральной томографии в сосудистом режиме и субтракционной дигитальной ангиографии. У всех больных при фиброгастродуоденоскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода 3-4 степени с эндоскопическими признаками, указывающими на высокий риск кровотечения (наличие супер- вариксов, красных пятен, эрозивного эзофагита, портальной гастропатии). Также отмечена сплено- мегалия, осложненная синдромом гиперспленизма, проявлявшимся анемией, лейкопенией и тромбоци- топенией. Показанием к операции во всех случаях послужила реальная угроза повторных пищеводных кровотечений, синдром гиперспленизма, диурети- корезистентный асцит. Оперативное вмешательство выполнялось лапа- роскопическим доступом в объеме деваскуляриза- ции желудка с лигированием и пересечением левой желудочной и коротких вен желудка, лигирования селезеночной артерии, резекции париетальной брю- шины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - на спине с припод- нятым головным концом операционного стола (20°) и поворотом на правый бок (10°), ноги максимально разведены в стороны. Схема расположения хирургов указана на рисунке 1. Осуществлялся доступ по Хассе- ну с последующей эвакуацией асцитической жидкости и установлением 2 троакаров диаметром 10 мм и 3 троакаров диаметром 5 мм (рис. 2). Инсуффляция углекислого газа производилась под давлением 12 мм рт. ст. Рис. 1. Расположение хирургов у перационного стола: 1 - хирург; 2 - ассистент; 3 - оператор камеры; 4 - операционная сестра Рис. 2. Схема расположения троакаров: 1 - место установки лапароскопа (диаметр 10 мм); 2 - троакар для печеночного ретрактора (диаметр 5 мм); 3,5 - троакары для введения инструментов (диаметр 5 мм), 4 - троакар для введения клипсаппликатора и ультразвукового диссектора (диаметр 10 мм) После ревизии органов брюшной полости, оценки состояния печени и селезенки, степени изменения сосудов системы воротной вены выполняли краевую биопсию печени для гистологической верификации диагноза и определения прогноза дальнейшего те- чения основного заболевания. Далее с применением ультразвуковых ножниц про- изводили мобилизацию желудка по малой кривизне с клипированием и пересечением варикозно трасфор- 128 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Деваскуляризация желудка. Пересечение левой желудочной вены, желудочно-сальниковой вены и ее притоков, коротких вен мированных сосудов от печеночно-двенадцатиперст- ной связки до пищеводно-желудочного перехода. По заднебоковой стенке желудка производили выделе- ние левой желудочной вены на протяжении 3-4 см и прошивали с помощью сшивающего аппарата (рис. 3). Также поступали и с ветками левой желудочной артерии, проходящими в непосредственной близости к одноименной вене. Затем выполняли мобилизацию желудка по боль- шой кривизне от пилорического отдела с клипирова- нием и пересечением желудочно-сальниковой вены и ее притоков до левой ножки диафрагмы с тщательным лигированием всех коротких сосудов в толще желу- дочно-селезеночной связки. Следующий этап операции предусматривал ли- гирование селезеночной артерии. Мобилизованный желудок с помощью ретрактора перемещали кпереди и влево, при этом открывалась капсула поджелудоч- ной железы в области тела и хвоста. Расположение Рис. 4. Лигирование селезеночной артерии: 1 - клипирование левой желудочной вены; 2 - перевязка селезеночной артерии селезеночной артерии определялось по заметной пульсации по передневерхнему краю поджелудоч- ной железы. После рассечения брюшины артерия выделялась по всей окружности на протяжении 2-3 см сразу после отхождения ее от чревного ствола, накладывалась лигатура (рис. 4). Последним этапом выполняли операцию типа Kalb - резекцию париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника (trigonum lumbale, петитов треуголь- ник). Сигмовидная кишка и нижняя треть нисходящей ободочной кишки после мобилизации отводились латерально. В области левого бокового канала вы- полнялась резекция участка париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки овальной формы диаметром 7 см, в проекции поясничного треугольника резеци- ровали фрагмент поясничной мышцы до подкожной жировой клетчатки диаметром 5 см (рис. 5). Операция заканчивалась установкой дренажей по ходу большой кривизны желудка и в полость малого таза. Дренажи, как правило, удалялись на 2-е сутки после операции. Рис. 5. Резекция париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц: 1 - забрюшинная клетчатка; 2 - поясничные мышцы; 3 - подкожно- жировая клетчатка; 4 - сигмовидная кишка ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 129 Клинические исследования Основные показатели пред- и послеоперационного периодов Таблица № операции Продолжит. операции, мин Объем крово- потери, мл Интраопераци- онные ослож- нения Время нахожде- ния в ОРИТ, ч. Стационарный по- слеоперационный период, сут. Стационарный период, сут. Предоперацион- ная реинфузия ЭМАЖ 1 98 115 нет 18,2 7,7 23 2 сеанса 2 120 185 нет 9,8 9,5 16 2 сеанса 3 134 160 нет 11,5 12,3 17 2 сеанса 4 142 150 нет 14 10,5 21 2 сеанса Результаты и их обсуждение. Средняя продол- жительность операции составила 120±22 минут. Мак- симальный объем кровопотери составил 150±35 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составило 14±4,2 часа. На следующий день после операции все больные вставали, самосто- ятельно ходили, был разрешен прием жидкой пищи. Продолжительность операции, объем кровопо- тери, осложнения и ряд других показателей, харак- теризующих пред- и послеоперационный периоды, представлены в таблице. Одной больной в предоперационном периоде, трем другим интраоперационно с целью эрадикации варикозных вен пищевода выполнено по одному се- ансу эндоскопического лигирования с наложением от 5 до 8 лигатур фирмы «Cook». У всех больных стационарный послеоперационный период протекал благоприятно и составил 10±2,3 суток. Общее время нахождения в стационаре соста- вило 22±3 дня, что было связано с необходимостью подготовки к операции и выполнением лапароцентеза с фракционной эвакуацией и реинфузией АЖ. Всем больным выполнено по два сеанса реинфузи ЭМАЖ. Результаты повторно выполненной после операции компьютерной спиральной томографии и субтракци- онной дигитальной ангиографии свидетельствовали об эффективности разобщения сосудов гастроэзофа- геального бассейна. Кровоток в селезеночной арте- рии был редуцированым, по данным ультразвукового исследования отмечено уменьшение размеров селе- зенки. По данным контрольных лабораторных методов исследования, проведенных через три месяца после операции, уровень тромбоцитов в среднем повысился на 50±7,4×109/л. Максимальный срок наблюдения после операции составил 10 месяцев. Эпизодов рецидива кровоте- чения не отмечено, признаков асцита нет. Больные трудоспособны, социально адаптированы, жалоб при контрольных осмотрах не предъявляют. Заключение. Первый опыт использования эн- довидеохирургических вмешательств у больных, страдающих синдромом портальной гипертензии, показал, что пациенты удовлетворительно переносят лапароскопические операции даже на фоне цирроза печени и печеночной недостаточности. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода является малотравматичным и эффективным методом профилактики пищеводных кровотечений, особенно в тех случаях, когда не применимы шунтирующие опера- ции. Резекция париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в области поясничного треугольника способствовала переходу диуретикоре- зистентного асцита в транзиторный.

S Ya Ivanusa

I E Onnicev

A V Khokhlov

A V Yankovsky

Email: yankovskii-aleks@mail.ru

  1. Бойко, В.В. К вопросу о тактике лечения острых пищевод- но-желудочных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензи / В.В. Бойко [и др.] // Анналы хир. гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 212.
  2. Гарбузенко, Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патоге- нез, профилактика, лечение / Д.В. Гарбузенко. - Челябинск: Восточные Ворота, 2004. - 68 с.
  3. Гранов, А.М. Эндоваскулярная хирургия печени / А.М. Гранов, А.Е. Борисов. - Л.-М., 1986. - 224 с.
  4. Ерамищанцев, А.К. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией / А.К. Ера- мищанцев, В.М. Лебезев, Р.А. Мусин. - СПб., 2003. - 48 с.
  5. Зубарев, П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии / П.Н. Зубарев. - СПб.: ВМА, 2000. - 24 с.
  6. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации Российского обще- ства по изучению печени и Российской гастроэнтерологи- ческой ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов // Hepatology. - 2016. - Т. 26, № 4. - С. 71-102.
  7. Кузин, Н.М. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии / Н.М. Кузин, Е.Г. Артюхина // Хирургия. - 1998. - № 2 - С. 51-56.
  8. Лебезев, В.М. Хирургическое лечение диуретикорезистент- ного асцита у больных с портальной гипертензией / В.М. Лебезев [и др.] // Анналы хир. гепатологии. - 2007. - № 2 - С. 22-25.
  9. Майер, К.П. Гепатит и последствия гепатита: практическое руководство / К.П. Майер. - М.: ГЭОТАР, 2000. - 432 с.
  10. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора. - Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с.
  11. Хамидов, П.М. Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / П.М. Ха- мидов, И.А. Рябухин // Хирургия. - 1983. - № 3 - С. 73-76.
  12. Шалимов, А.А. Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хирургия. - 1987. - № 4. - С. 10-13.
  13. Danis, J. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary 130 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования experience with five patients / J. Danis [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18, № 4. - P. 702-705.
  14. Hashizume, M. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hypersplenism / M. Hashizume [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 187, № 3 - P. 263-270.
  15. Helmy, A. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices / A. Helmy [et al.] // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 1614-1619.
  16. Gerbes, A.L. Diagnosis and treatment of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis’ of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) / A.L. Gerbes // Dig Dis. -2010. - Vol. 1. - Р.830- 837.
  17. Kitano, S. Laparoscopy-assisted devascularisation of the lower esophagus and upper stomach in the management of gastric varices / S. Kitano [et al.] // Endoscopy. - 1994. - Vol. 26, № 5 - P. 486-487.
  18. Neri, S. Terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome / S. Neri [et al.] // Dig Dis. - - 2008. - Vol. 53. - P. 830-835.
  19. Salama, I.A. Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach: Experimental study in the pig / I.A. Salama [et al.] // J. Laparoendos. Adv. Surg. Tech. - 2003. - Vol. 13, № 1. - P. 59-63.
  20. Rochling, F.A. Management of ascites / F.A. Rochling, R.K. Zetterman // Drugs. - 2009. - Vol. 69, № 13. - P. 1739-1760.
  21. Zilberstein, B. Video laparoscopy for the treatment of bleeding esophageal varices / B. Zilberstein [et al.] // Surg. Laparosc. Endos. - 1997. - Vol. 7, № 3. - P. 185-191.

Views

Abstract - 7

PDF (Russian) - 14

Cited-By



Copyright (c) 2018 Ivanusa S.Y., Onnicev I.E., Khokhlov A.V., Yankovsky A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies