Correction of complications portal hypertension syndrome

Full Text

Введение. Кровотечение из варикозно-расши- ренных вен пищевода (ВРВП) - осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающееся у 80% боль- ных [7, 11] и являющееся основной причиной смерти при циррозе печени (ЦП) [10, 12]. У 40% больных про- исходит рецидив кровотечения в течение 6 недель, причем в 40-60% случаев он заканчивается летальным исходом [13]. Летальность от первого кровотечения составляет 20-50% случаев [2, 14], а при рецидиве кровотечения - до 70% [8]. Общая летальность при ЦП, осложненном кровотечениями, колеблется от 39,3 до 100% случаев [1, 21]. Асцит - один из вариантов осложнений ЦП, встре- чающийся более чем у 50% больных [4, 8]. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет - менее 50% [20]. От 10 до 20% больных циррозом печени и асци- том не восприимчивы к назначению бессолевой диеты и мочегонных препаратов. У многих больных в сроки от 2 до 6 месяцев после начала лечения асцит также становится нечувствительным к мочегонной терапии. Продолжение лечения и дальнейшее устранение асцита с помощью диуретиков достигается дорогой ценой: нарушением функции почек, водноэлектролит- ного баланса, обезвоживанием и значительным увеличением продолжительности госпитализаций [16]. Вследствие увеличения объемного кровотока по селезеночной артерии развивается синдром гипер- спленизма, ведущий к развитию хронической анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Этот патологический синдром приводит к коагулопатии и резко ухудшает прогноз выживаемости при развитии кровотечения из вен пищевода и желудка [3, 5, 9]. Более чем у 50% пациентов с диуретикорезистентным асцитом имеют- ся сопутствующие осложнения синдрома портальной гипертензии в виде варикозного расширения вен желудка, пищевода с высоким риском кровотечения и гиперспленизма [13-15]. Цель исследования. Апробировать новую мето- дику одномоментной коррекции осложнений порталь- ной гипертензии эндовидеохирургическим способом. Материалы и методы. В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова четы- рем больным, страдающим портальной гипертензией, в качестве основного хирургического метода выпол- нено эндовидеохирургическое вмешательство. У трех больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, у одной пациентки установлено ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 127 Клинические исследования наличие подпеченочного блока вследствие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. Одна пациентка, страдающая циррозом печени, по степени печеночной недостаточности была от- несена к группе В по классификации Child-Pugh [6], 3 пациента - к группе С. У 2 больных с выраженной печеночной недостаточностью имелась желтуха, при- знаки печеночной энцефалопатии. У всех пациентов имел место резистентный к мочегонной терапии напряженный асцит. Всем пациентам выполнялись процедуры эвакуации асцитической жидкости (АЖ) с последующей экстракорпоральной обработкой и реинфузией. Рецидив напряженного асцита возникал через 30 суток, в связи с чем реинфузия асцитической жидкости являлась эффективной процедурой, но с непродолжительным эффектом. При изучении анамнеза установлено, что у двух пациентов имелись эпизоды пищеводного крово- течения: у одного - 3 кровотечения, у другой - два эпизода. Этим больным ранее выполнялись сеан- сы эндоскопического лигирования вен пищевода в разных стационарах Санкт-Петербурга, в обоих случаях развились рецидивы кровотечения. Всем больным, страдающим синдромом портальной ги- пертензии, было проведено комплексное обследо- вание, включавшее, кроме традиционных методов, выполнение дуплекссонографии, компьютерной спиральной томографии в сосудистом режиме и субтракционной дигитальной ангиографии. У всех больных при фиброгастродуоденоскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода 3-4 степени с эндоскопическими признаками, указывающими на высокий риск кровотечения (наличие супер- вариксов, красных пятен, эрозивного эзофагита, портальной гастропатии). Также отмечена сплено- мегалия, осложненная синдромом гиперспленизма, проявлявшимся анемией, лейкопенией и тромбоци- топенией. Показанием к операции во всех случаях послужила реальная угроза повторных пищеводных кровотечений, синдром гиперспленизма, диурети- корезистентный асцит. Оперативное вмешательство выполнялось лапа- роскопическим доступом в объеме деваскуляриза- ции желудка с лигированием и пересечением левой желудочной и коротких вен желудка, лигирования селезеночной артерии, резекции париетальной брю- шины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - на спине с припод- нятым головным концом операционного стола (20°) и поворотом на правый бок (10°), ноги максимально разведены в стороны. Схема расположения хирургов указана на рисунке 1. Осуществлялся доступ по Хассе- ну с последующей эвакуацией асцитической жидкости и установлением 2 троакаров диаметром 10 мм и 3 троакаров диаметром 5 мм (рис. 2). Инсуффляция углекислого газа производилась под давлением 12 мм рт. ст. Рис. 1. Расположение хирургов у перационного стола: 1 - хирург; 2 - ассистент; 3 - оператор камеры; 4 - операционная сестра Рис. 2. Схема расположения троакаров: 1 - место установки лапароскопа (диаметр 10 мм); 2 - троакар для печеночного ретрактора (диаметр 5 мм); 3,5 - троакары для введения инструментов (диаметр 5 мм), 4 - троакар для введения клипсаппликатора и ультразвукового диссектора (диаметр 10 мм) После ревизии органов брюшной полости, оценки состояния печени и селезенки, степени изменения сосудов системы воротной вены выполняли краевую биопсию печени для гистологической верификации диагноза и определения прогноза дальнейшего те- чения основного заболевания. Далее с применением ультразвуковых ножниц про- изводили мобилизацию желудка по малой кривизне с клипированием и пересечением варикозно трасфор- 128 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Деваскуляризация желудка. Пересечение левой желудочной вены, желудочно-сальниковой вены и ее притоков, коротких вен мированных сосудов от печеночно-двенадцатиперст- ной связки до пищеводно-желудочного перехода. По заднебоковой стенке желудка производили выделе- ние левой желудочной вены на протяжении 3-4 см и прошивали с помощью сшивающего аппарата (рис. 3). Также поступали и с ветками левой желудочной артерии, проходящими в непосредственной близости к одноименной вене. Затем выполняли мобилизацию желудка по боль- шой кривизне от пилорического отдела с клипирова- нием и пересечением желудочно-сальниковой вены и ее притоков до левой ножки диафрагмы с тщательным лигированием всех коротких сосудов в толще желу- дочно-селезеночной связки. Следующий этап операции предусматривал ли- гирование селезеночной артерии. Мобилизованный желудок с помощью ретрактора перемещали кпереди и влево, при этом открывалась капсула поджелудоч- ной железы в области тела и хвоста. Расположение Рис. 4. Лигирование селезеночной артерии: 1 - клипирование левой желудочной вены; 2 - перевязка селезеночной артерии селезеночной артерии определялось по заметной пульсации по передневерхнему краю поджелудоч- ной железы. После рассечения брюшины артерия выделялась по всей окружности на протяжении 2-3 см сразу после отхождения ее от чревного ствола, накладывалась лигатура (рис. 4). Последним этапом выполняли операцию типа Kalb - резекцию париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника (trigonum lumbale, петитов треуголь- ник). Сигмовидная кишка и нижняя треть нисходящей ободочной кишки после мобилизации отводились латерально. В области левого бокового канала вы- полнялась резекция участка париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки овальной формы диаметром 7 см, в проекции поясничного треугольника резеци- ровали фрагмент поясничной мышцы до подкожной жировой клетчатки диаметром 5 см (рис. 5). Операция заканчивалась установкой дренажей по ходу большой кривизны желудка и в полость малого таза. Дренажи, как правило, удалялись на 2-е сутки после операции. Рис. 5. Резекция париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц: 1 - забрюшинная клетчатка; 2 - поясничные мышцы; 3 - подкожно- жировая клетчатка; 4 - сигмовидная кишка ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 129 Клинические исследования Основные показатели пред- и послеоперационного периодов Таблица № операции Продолжит. операции, мин Объем крово- потери, мл Интраопераци- онные ослож- нения Время нахожде- ния в ОРИТ, ч. Стационарный по- слеоперационный период, сут. Стационарный период, сут. Предоперацион- ная реинфузия ЭМАЖ 1 98 115 нет 18,2 7,7 23 2 сеанса 2 120 185 нет 9,8 9,5 16 2 сеанса 3 134 160 нет 11,5 12,3 17 2 сеанса 4 142 150 нет 14 10,5 21 2 сеанса Результаты и их обсуждение. Средняя продол- жительность операции составила 120±22 минут. Мак- симальный объем кровопотери составил 150±35 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составило 14±4,2 часа. На следующий день после операции все больные вставали, самосто- ятельно ходили, был разрешен прием жидкой пищи. Продолжительность операции, объем кровопо- тери, осложнения и ряд других показателей, харак- теризующих пред- и послеоперационный периоды, представлены в таблице. Одной больной в предоперационном периоде, трем другим интраоперационно с целью эрадикации варикозных вен пищевода выполнено по одному се- ансу эндоскопического лигирования с наложением от 5 до 8 лигатур фирмы «Cook». У всех больных стационарный послеоперационный период протекал благоприятно и составил 10±2,3 суток. Общее время нахождения в стационаре соста- вило 22±3 дня, что было связано с необходимостью подготовки к операции и выполнением лапароцентеза с фракционной эвакуацией и реинфузией АЖ. Всем больным выполнено по два сеанса реинфузи ЭМАЖ. Результаты повторно выполненной после операции компьютерной спиральной томографии и субтракци- онной дигитальной ангиографии свидетельствовали об эффективности разобщения сосудов гастроэзофа- геального бассейна. Кровоток в селезеночной арте- рии был редуцированым, по данным ультразвукового исследования отмечено уменьшение размеров селе- зенки. По данным контрольных лабораторных методов исследования, проведенных через три месяца после операции, уровень тромбоцитов в среднем повысился на 50±7,4×109/л. Максимальный срок наблюдения после операции составил 10 месяцев. Эпизодов рецидива кровоте- чения не отмечено, признаков асцита нет. Больные трудоспособны, социально адаптированы, жалоб при контрольных осмотрах не предъявляют. Заключение. Первый опыт использования эн- довидеохирургических вмешательств у больных, страдающих синдромом портальной гипертензии, показал, что пациенты удовлетворительно переносят лапароскопические операции даже на фоне цирроза печени и печеночной недостаточности. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода является малотравматичным и эффективным методом профилактики пищеводных кровотечений, особенно в тех случаях, когда не применимы шунтирующие опера- ции. Резекция париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в области поясничного треугольника способствовала переходу диуретикоре- зистентного асцита в транзиторный.

About the authors

S Ya Ivanusa

I E Onnicev

A V Khokhlov

A V Yankovsky

Email: yankovskii-aleks@mail.ru

References

Supplementary files