Paresthesia of mucosae membranes of an oral cavity against the background of taking inhaled hormonal drugs

Full Text

Введение. Аллергические заболевания являются актуальной проблемой практического здравоохра- нения и в последнее десятилетие привлекают все более пристальное внимание врачей разных специ- альностей. В мире неуклонно растет число больных бронхиальной астмой (БА). По мнению ряда авторов, это связано с множеством причин, ведущими среди которых являются изменения условий образа жизни и питания и бесконтрольный прием лекарственных препаратов, приводящий к изменению реактивности организма [5]. Согласно федеральным клиническим рекоменда- циям по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 г.), основным принципом лечения заболевания является ступенчатый подход с применением раз- личных ингаляционных гормональных препаратов (ИГКС) [4]. Местные побочные эффекты ингаляционных противоастматических препаратов достаточно из- учены и доступны во всевозможных научных работах и учебных пособиях [7]. Тем не менее, на наш взгляд, недостаточно освещен вопрос возможной взаи- мосвязи применения ингаляционных гормональных препаратов и их роли в возникновении парестезии слизистой оболочки рта. В настоящее время среди заболеваний слизи- стой оболочки полости рта (СОПР) одно из ведущих мест занимает парестезия. Этиология данного заболевания разнообразна. В 1970-80-е гг. была популярна теория возникновения парестезии как следствие воздействия неблагоприятных мест- ных факторов на слизистую оболочку полости рта (острые края зубов, некачественные зубные про- тезы, снижение высоты прикуса, явления гальваниз- ма) [2-4]. Однако в последние годы местные при- чины уже не рассматривают как самостоятельные факторы, обуславливающие развитие заболевания. Парестезия СОПР - полиэтиологическое заболева- ние, чаще всего развивающееся на фоне различных внутренних заболеваний [1, 6, 8], при этом прием различных лекарственных препаратов по поводу основного заболевания может являться пусковым фактором, вызывающим основной симптом паре- стезии - жжение в полости рта [9]. Цель исследования. Изучить осложнения в поло- сти рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию и выявить их взаимосвязь с парестезией СОПР. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 101 Клинические исследования Материалы и методы. Исследование проводили на базе пульмонологических отделений клинических больниц № 5 и № 10 Нижнего Новгорода, а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии Ниже- городской государственной медицинской академии. Обследованы 65 пациентов, страдающих БА различ- ной степени тяжести, в возрасте от 19 до 68 лет - 23 (35,38%) мужчины и 42 (65,42%) женщины, которые со- ставили основную группу, а также 16 человек, не стра- дающих бронхиальной астмой - 3 (18,75%) мужчин и 13 (81,25%) женщин, составивших контрольную группу. Пациенты основной группы были разделены на три подгруппы в зависимости от стажа приема ИГКС: 1-я подгруппа - длительность приема препаратов от 1 года до 3 лет - 15 (23,08%) человек, 2-я подгруппа - от 3 до 5 лет включительно - 23 (35,38%) человека, 3-я подгруппа - более 5 лет - 27 (41,54%) человек. Основной диагноз и план лечения устанавливался и назначался врачом-пульмонологом на основании полного клинического обследования. Все пациенты проходили комплексное обследование по единой схеме. На каждого больного заполнялась история болезни, индивидуальная карта, включающая анамнез (паспортные данные, основные и дополнительные жалобы, анамнез жизни и настоящего заболевания), фиксировались результаты объективного обследова- ния (общий осмотр, обследование местных измене- ний челюстно-лицевой области), предварительный диагноз, результаты дополнительных методов иссле- дования, окончательный диагноз, а также заполнялась специально разработанная нами карта стоматологи- ческого больного. Комбинированный характер патологии требовал использования разнонаправленных лабораторных, функциональных и рентгенологических методик ис- следования. Для оценки стоматологического статуса, помимо основных методик обследования и определения раз- личных индексов, у всех пациентов фиксировалось значение рН смешанной слюны. Для определения состояния кислотно-щелочного баланса в полости рта использовали pH-метр «Checker» фирмы «Hanna Instruments». Диапазон измерения данного рН-метра 0,00-14,00, разрешение 0,01 рН, точность ± 0,2. Определение рН смешанной слюны позволяет оценить метаболическую активность микрофлоры. Поскольку гигиенические процедуры снижают об- семененность полости рта микроорганизмами, по состоянию кислотно-основного равновесия в поло- сти рта до и после их проведения можно оценивать противомикробную эффективность этих процедур. В качестве микробиологического исследования проводилось определение гриба рода Candida. Микро- скопическое исследование окрашенного препарата - соскоба со слизистой оболочки полости рта - было произведено всем больным БА, принимающим ИГКС. При микроскопии окрашенных мазков обнаружива- ли скопление овальных и округлых дрожжевых клеток гриба Candida, почкующиеся клетки, нити псевдомицелия и нити истинного мицелия. Для культурального исследования брали соскоб со слизистой оболочки полости рта с помощью специальной стеклянной стерильной ложечки объемом 0,2 мл. В последние годы большое значение в диагно- стике заболеваний полости рта приобрела оценка иммунного статуса. В качестве материала для ис- следования служили образцы смешанной слюны человека. Сбор слюны проводили путем сплевывания в пробирку утром натощак, на нечищенные зубы. Обычно получали 1,5-2 мл смешанной слюны. Про- бирку подписывали порядковым номером согласно списку. Сразу после забора материал замораживали при -18оС, хранили вертикально и размораживали не- посредственно перед исследованием. Забор слюны проводили двукратно во всех подгруппах у каждого пациента, страдающего БА (до и после лечения) и однократно у пациентов контрольной группы. В слюне определяли активность лизоцима, а также концентрацию саливарных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-4, до и после лечения. Активность лизоцима в смешанной слюне оценивали фотонефелометрическим способом. Использова- ли фотоэлектрический колориметр - нефелометр «ФЭК-56», что значительно упрощает методику. Об активности лизоцима судили по изменению степени пропускания света микробной взвеси micrococcus lysodeikticus под влиянием введения исследуемой жидкости по сравнению с исходной микробной взве- сью. Процент активности лизоцима определялся по числовым показаниям. Для этого процент светопро- пускания исходной микробной взвеси (20%) вычитали из процента светопропускания испытуемой взвеси. Исследование уровня цитокинов в биологических жидкостях использовали для диагностических и про- гностических целей, а также для определения направ- ления иммунокорригирующей терапии. Саливарные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-4) исследовали, используя твер- дофазную иммуноферментную методику с помощью тест-систем производства общества с ограниченной ответственностью (ООО) «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Результаты иммуноферментного анализа (ИФА) оценивали с по- мощью фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «StatSoft» и пакета прикладных программ «Statistica W. 6.0». Для оценки достоверности полученных результатов ис- пользовался коэффициент Стьюдента. Результаты и их обсуждение. Установлено, что основными жалобами больных бронхиальной аст- мой, принимающих ИГКС, являлись чувство сухости (100%), парестезия полости рта (95%) и нарушение вкусовой чувствительности в полости рта (63%). Кро- ме того 47 (72%) пациентов предъявляли жалобы на боль при приеме пищи и в покое, сухость и жжение в полости рта. Чаще чувство жжения пациенты отмеча- 102 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ли в области языка, но также обращали внимание на периодическое жжение в других отделах полости рта, гортани и глотки. Значения уровня рН во всех подгруппах до лечения существенно не отличались и были смещены в сторону ацидоза, тогда как в контрольной группе данный по- казатель соответствует норме (рис. 1). Известно, что кандидоз полости рта является ос- Рис. 1. Уровень рН у пациентов, страдающих БА, принимающих ИГКС, и у лиц контрольной группы новным осложнением, вызванным приемом ИГКС [5]. В 1-й подгруппе обследуемых у 5 (33,3%) пациентов в соскобе со слизистой оболочки полости рта обнару- живались нити мицелия и активный рост гриба рода Candida. Кроме того, данная микробиологическая картина сопровождалась ярко выраженными симпто- мами, присущими острому псевдомембранозному (у 2 пациентов) и хроническому атрофическому кандидозу (у 3 пациентов), при качественном исследовании об- наруживался C. albicans. У остальных пациентов 1-й подгруппы при микроскопии мазков обнаруживались единичные клетки гриба, а при посеве на питательные среды у 6 (40%) пациентов выявлено 1,7×102 коло- ний, что можно трактовать как кандидоносительство (табл.). В ходе осмотра слизистой оболочки полости рта у больных БА 2-й подгруппы также выявлены признаки, характерные для кандидоза. У 19 (82,6%) человек при микроскопии мазков обнаруживалось большое количество почкующихся клеток с псевдомицелием. Кроме того, все пациенты предъявляли жалобы на сухость в полости рта и иногда боль и жжение при приеме пищи. Клиническая картина 2-й подгруппы больных БА выглядела следующим образом: на СОПР у 6 (31,6%) из 19 обследуемых обнаруживался белый налет, по типу «творожистых масс», особенно большое его ко- личество локализовалось на дорсальной поверхности языка, ближе к его корню. Налет легко соскабливался шпателем, на месте которого оставался гиперемиро- ванный участок слизистой. У 13 (68,4%) из 19 пациен- тов отмечалась резкая сухость в полости рта, у части больных имели место микотические заеды, покрытые тонкими белесыми чешуйками, сосочки языка атрофи- рованы, сглажены, язык отечен, на боковых его поверх- ностях видны отпечатки зубов. При этом в 100% случаев высеивался C. albicans. Таким образом, 6 больным БА 2-й подгруппы был поставлен диагноз «острый псевдомембранозный кандидоз», 13 пациентам - «хронический атрофический кандидоз» (см. табл.). В 3-й подгруппе диагноз «кандидоз полости рта» был поставлен 23 (85,2%) больным (см. табл.). Четве- ро пациентов (17,4%) предъявляли жалобы на наличие белого творожистого налета на спинке языка и по переходной складке в области нижней челюсти, также они отмечали беспричинную боль в полости рта при разговоре или даже в покое. В соскобах СОПР у них обнаруживалось большое количество клеток гриба и нити мицелия, активный рост, при культуральном исследовании в 100% случаев выявлен C. albicans. Совокупность жалоб, данные клинической картины и лабораторного исследования у этой категории боль- ных позволили диагностировать у них острый псев- домембранозный кандидоз. Остальные 19 (82,6%) человек данной подгруппы предъявляли жалобы на постоянную сухость в полости рта, изменение вкуса, иногда боль при приеме пищи. При объективном об- следовании полости рта у этих больных обнаружива- лось ярко выраженная сухость, сглаженность сосочков языка, на боковых его поверхностях видны отпечатки зубов, белый налет обнаруживался в основном по линии смыкания зубов и по переходным складкам в области верхней и нижней челюстей. При микроско- пии мазков обнаруживались истинные нити мицелия и скопление дрожжеподобных клеток в большом коли- честве, при посеве на питательные среды - активный рост C. аlbicans. Грибы рода Candida у этих больных высеивались еще и при исследовании мокроты. Все эти факты позволили нам поставить диагноз «хрони- ческий атрофический кандидоз». У одного больного БА 3-й подгруппы в соскобе СОПР обнаруживались единичные клетки гриба в Таблица Результаты микробиологического исследования полости рта у больных БА, принимающих ИГКС до лечения, абс. (%) Показатель Контрольная группа 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа Candida не обнаружена 15 (93,8) 4 (26,7) 4 (17,4) 3 (11,1) Кандидоносительство 1 (6,2) 6 (40) - 1 (3,7) Хронический атрофический кандидоз - 3 (20) 13 (56,5) 19 (70,4) Острый псевдомембранозный кандидоз - 2 (13,3) 6 (26,1) 4 (14,8) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 103 Клинические исследования полях зрения, при количественном исследовании - 1,3×101 колоний, что трактовалось нами как канди- доносительство. У трех больных БА кандиды не вы- сеивались совсем. У данных больных отсутствовали какие-либо жалобы стоматологического характера и при объективном обследовании, СОПР была бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических элементов поражения. При обследовании пациентов контрольной груп- пы у одного были обнаружены единичные скопления клеток гриба рода Candida, у остальных гриб не вы- сеивался (см. табл.). В целом частота встречаемости кандидоза полости рта у больных БА, получающих ингаляционную гормо- нальную терапию, находится в прямой зависимости от длительности приема этих препаратов. Что касается уровня лизоцима, у всех больных БА он был достоверно уменьшен по сравнению с кон- трольной группой, самым низким его содержание оказалось в 3-й подгруппе (рис. 2). Рис. 2. Содержание лизоцима в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС и в контрольной группе Выявлено, что снижение основного фактора физиологической неспецифической защиты, такого как лизоцим, происходит за счет более длительного приема ИГКС, следовательно, более давнего наличия общесоматической патологии, а именно - БА. У больных БА, принимающих ИГКС не более трех лет, зафиксировано повышение уровня провоспа- лительного цитокина ИЛ-1 в ротовой жидкости в 2,9 раза по сравнению с пациентами контрольной группы (р˂0,01). У пациентов 2-й и 3-й подгрупп значения ИЛ-1 находились примерно на одинаковом уровне. У боль- ных же 3-й подгруппы отмечен самый высокий уровень данного цитокина, превышают значения контрольной группы в 5,6 раза (р<0,01), рисунок 3. Следовательно, увеличение сроков приема ИГКС сопровождается повышением уровня ИЛ-1, что может способствовать более тяжелому течению осложнений в полости рта, вызванных использованием ингаляци- онной гормональной терапии. У больных БА 1-й подгруппы содержание ИЛ-4 было незначительно снижено по сравнению с паци- Рис. 3. Содержание интерлейкина 1 в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС и у пациентов контрольной группы ентами контрольной группы, в то время как у больных 3-й подгруппы отмечена самая низкая концентрация исследуемого цитокина (в 1,3 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,01)). Во 2-й подгруппе значения ИЛ-4 заняли промежуточное по- ложение между уровнем данного цитокина в 1-й и 3-й подгруппах (рис. 4). Рис. 4. Содержание интерлейкина 4 в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС и у пациентов контрольной группы Таким образом, у пациентов, страдающих БА, по- лучающих ингаляционную гормональную терапию, зафиксировано нарушение цитокинового спектра с высоким уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1 и достаточно низким уровнем протективного цитокина ИЛ-4. Наиболее выраженные нарушения характерны для пациентов, стаж приема ИГКС которых самый большой. Эти факты определяют необходимость включения в комплексную терапию осложнений в по- лости рта иммуномодулирующих препаратов. Заключение. Установлено, что клинические проявления и симптоматика парестезии слизистой оболочки полости рта носят вторичный характер, как отражение основного общего заболевания (БА), а также являются следствием снижения иммунологиче- 104 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ского статуса полости рта и изменением микробного ландшафта в результате негативного воздействия ингаляционных гормональных препаратов. Обследование пациентов, страдающих БА, должно быть комплексным и включать консультацию врача- стоматолога. Обоснованием этого является наличие осложнений в полости рта, вызванных приемом ИГКС. Этиотропную, патогенетическую, систематическую терапию больных БА целесообразно проводить с учетом рекомендаций терапевта, пульмонолога, сто- матолога и врачей других специальностей.

About the authors

L N Kazarina

I M Chuvarkova

Email: chuvarkova86@mail.ru

References

Supplementary files