Genetic researches in standards of delivery of health care

Full Text

Введение. Генетическая диагностика - активно развивающееся направление, использующее ци- тогенетические, молекулярно-цитогенетические, молекулярно-генетические методы исследований, которые позволяют диагностировать наследственные, мультифакториальные, инфекционные заболевания. Особую актуальность представляет перспектива ис- пользования этих методов с целью диагностики ново- образований, идентификации мишеней для лекар- ственной терапии онкологических больных и выбора наиболее эффективных и безопасных препаратов. В основе генетических исследований лежат технологии, позволяющие распознавать молекулы нуклеиновых кислот (дезоксирибонуклеиновая кислота - ДНК; рибонуклеиновая кислота - РНК) и анализировать их структуру. Цитогенетические методы (кариотипиро- вание) основаны на световой или флуоресцентной микроскопии конденсированных хромосом и по- зволяют выявлять геномные (изменение количества хромосом), а также некоторые хромосомные мутации (грубые изменения структуры хромосом). Молеку- лярно-цитогенетические методы (флюоресцентная гибридизация in situ - fluorescence in situ hybridization (FISH)) применяются для идентификации тонких хромосомных аберраций. Они основаны на флуорес- центной и электронной микроскопии хромосом после гибридизации ДНК с олиго- или полинуклеотидными зондами. При этом широко используются и микро- чиповые технологии. Наиболее разнообразную группу представляют молекулярно-генетические методы, которые позволяют идентифицировать гены и анали- зировать их структуру. Они используют способность полинуклеотидов к специфической амплификации и гибридизации со специальными меченными зонда- ми. Для молекулярно-генетических исследований применяются технологии полимеразной цепной реакции, Саузерн- и Нозерн-гибридизации, микро- чипирования, масс-спектрометрии, секвенирования по Сенгеру, а также различные модификации секвени- рования нового поколения (next generation sequencing data - NGS). Каждый из молекулярно-генетических методов отличается чувствительностью, специфич- ностью, а также сроками выполнения и стоимостью исследований. До недавнего времени молекулярно-цитогенети- ческие и молекулярно-генетические исследования в основном проводились в научных целях. Однако в последние годы в мире наблюдается активное вне- 190 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры дрение этих методов в практическую диагностику. Широкие возможности данного направления послу- жили основанием для включения целого ряда методов генодиагностики в номенклатуру медицинских услуг и стандарты оказания медицинской помощи. Эти нор- мативные документы разработаны Министерством здравоохранения в соответствии с принятой в Рос- сии «Концепцией развития национальной системы стандартизации». В настоящее время нормативно-правовая база насчитывает около 11 тысяч медицинских услуг и более 800 стандартов оказания различных видов медицинской помощи. Однако в литературе пока еще недостаточно обобщенных сведений о том, какие услуги и стандарты связаны с проведением генетических исследований. Это может затруднять организацию лечебно-диагностического процесса, страховую деятельность, медицинское снабжение и подготовку кадров. Цель исследования. Проанализировать стан- дарты оказания медицинской помощи и действующую номенклатуру медицинских услуг. Материалы и методы. Проанализировано содер- жание более 800 стандартов медицинской помощи, в том числе 287 стандартов первичной медико-са- нитарной помощи, 454 - специализированной, 66 - скорой и 7 - паллиативной медицинской помощи (официальный сайт Минздрава России - электронный ресурс: https://www.rosminzdrav.ru). Также изучена нормативная база, регламентирующая проведение генетических исследований в клинической практике. В том числе проанализированы Федеральные законы (от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоро- вья граждан в Российской Федерации»; от 29.06.2015 г. № 162-ФЗ «О стандартизации в Российской Феде- рации»); постановление Правительства Российской Федерации (РФ) от 24.09.2012 года № 1762-р «О концепции развития национальной системы стандар- тизации Российской Федерации на период до 2020 года»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номен- клатуры медицинских услуг», приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метро- логии Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от 31.03.2015 г. № 200-ст. «Об утверждении национального стандарта», отраслевые стандарты выполнения медицинских услуг (официаль- ный сайт Росстандарта -электронный ресурс: http:// www.gost.ru). Результаты и их обсуждение. Показано, что из всех утвержденных на сегодняшний день стандартов оказания медицинской помощи медицинские услуги, связанные с проведением генетических исследо- ваний, включены в 141 стандарт (около 20% от всех действующих стандартов). Среди них 38 стандартов первичной и 103 - специализированной медицинской помощи (табл. 1). Таблица 1 Стандарты оказания медицинской помощи, включающие генодиагностику по классам заболеваний Класс заболеваний (МКБ-10) Стандарты оказания мед.помощи, включающие меди- цинские услуги по выполнению генетической диагно- стики Класс заболеваний (МКБ-10) первичная мед. помощь специализи- рованная мед. помощь всего Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) 1 19 20 Класс II. Новообразования (C00-D48) 5 17 22 Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекаю- щие иммунный механизм (D50-D89) 4 24 28 Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обме- на веществ (E00-E90) 8 - 8 Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) - 2 2 Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99) 1 12 13 Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) - 1 1 Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99) 5 5 Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) 1 - 1 Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) 2 8 10 Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) 8 5 13 Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99) 1 - 1 Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) - 2 2 Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) - 5 5 Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98) - 1 1 Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99) 7 2 9 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 191 Обзоры Показано, что на этапе первичной медицинской помощи стандарты регламентируют проведение генетических исследований при заболеваниях, отно- сящихся преимущественно к классам: «Новообразо- вания», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», «Болезни мочеполовой системы», а также при трансплантациях органов и тканей, отнесенных к XXI классу заболе- ваний. На этапе специализированной медицинской помощи генетические исследования регламентиро- ваны в основном для заболеваний классов: «Некото- рые инфекционные и паразитарные заболевания», «Новообразования», «Болезни крови, кроветворных органов», «Болезни нервной системы», «Болезни ор- ганов дыхания», «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», «Болезни мочеполовой системы», а также «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения». Нозологические формы и патологические со- стояния, требующие проведения генетических ис- следований, представлены в таблице 2. В случаях инфекционной патологии генетические методы при- меняются с целью диагностики скрытых инфекций, а также для выявления возбудителей, отличающихся разнообразием жизненных форм и полиморфностью антигенного состава. В классе «Новообразования» генетические исследования должны проводиться при состояниях, требующих уточнения природы патологи- ческих мутаций, в том числе связанных с действием некоторых вирусов. Среди других нозологических форм, в отношении которых регламентировано про- ведение генетических исследований, преобладают мультифакториальные заболевания, энзимопатии, а также болезни обмена. В номенклатуре медицинских услуг более 1100 услуг (около 10% номенклатуры) связаны с проведе- нием различных генетических исследований. Из них около 60% обеспечивают диагностику соматической патологии, остальные направлены на выявление нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний. Большинство генетических исследований пред- ставляют самостоятельные диагностические методи- ки (медицинские услуги «А» класса). Методы геноди- агностики наследственных заболеваний направлены на исследование кариотипа, идентификацию генов Таблица 2 Заболевания и патологические состояния, требующие проведения генетических исследований (в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи) Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни: вирусная инфекция неясной этиологии; вирусный конъюнктивит; вирусный энце- фалит, миелит; герпес; дифтерия; клещевой энцефалит; коклюш; краснуха; мононуклеоз у детей; псевдотуберкулез; стрептококковая септи- цемия; хроническая бактериальная инфекция у детей; цитомегаловирусная инфекция у детей; вирусные гепатиты А, В, С; ВИЧ-инфекция. Класс II. Новообразования: глиобластома; миелома; нейробластома; неходжкинская лимфома; новообразования гипофиза; новообразова- ния головного мозга и мозговых оболочек; ретинобластома. Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм: апластическая анемия; болезнь Вильсона; болезнь Нимана-Пика; гипогонадизм; гопопаратиреоз; задержка полового развития у детей; задержка роста у детей; преждевре- менное половое созревание у детей; инсулинзависимый сахарный диабет; миелопролиферативные заболевания; муковисцидоз; мукополи- сахаридоз; нарушения обмена аминокислот; нарушения формирования пола у детей; неадекватная секреция антидиуретического гормона; пропионовая ацидемия; талассемия; тирозинемия; тромбоцитопеническая пурпура; фенилкетонурия; хроническая надпочечниковая недо- статочность. Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: адреногенитальные нарушения; кистозный фиброз; метилмалоновая ацидемия; олиго- и аменорея. Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения: аутизм. Класс VI. Болезни нервной системы: внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы; паралич Белла; рассеянный склероз; рассеянный энцефаломиелит; спинальные мышечные атрофии; экстрапирамидные и двигательные нарушения; эпилепсия. Класс IX. Болезни системы кровообращения: сердечная недостаточность. Класс X. Болезни органов дыхания: одонтогенные верхнечелюстные синуситы; грипп; острые респираторные заболевания; хронические болезни органов дыхания у детей; тонзиллит. Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки: герпетиформный дерматит; буллезный пемфигоид; склеродермия; эксфолиативный дерма- тит. Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: дерматополимиозит; системная красная волчанка; системные по- ражения соединительной ткани; системный склероз; спондилоартриты. Класс XIV. Болезни мочеполовой системы: воспалительные заболевания половых органов; воспалительные процессы семенного пузырька, семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока; доброкачественные заболевания шейки матки; нефротический синдром; сальпингит и оофорит; тубулопатии (дисфункция почечных канальцев); уретриты; цистит. Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период: привычное невынашивание беременности. Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде: гипоксии плода, недостаточный рост плода, другие плацентарные нарушения. Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения: врожденный стеноз аортального клапана; врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки; задержка полового развития у детей; стеноз легочной артерии и другие врожденные аномалии легочной артерии; туберозный склероз. Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения: бесплодие; трансплантация кишки; легкого; сердца; печени; поджелудочной железы; почки; костного мозга. 192 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры методом полимеразной цепной реакции или флюо- ресцентной гибридизации in situ, а также определение полиморфизма генов и выявление точечных мутаций (по типу замены азотистых оснований или нуклео- тидов). В ряде случаев предполагается проведение комплексных генетических обследований (меди- цинские услуги «В» класса), в том числе комплексы исследований пробанда (B03.006.001), диагностики болезни Дауна (В03.006.002), адреногенитального синдрома (В03.006.003), скрининг наследственно обусловленных заболеваний обмена (B03.006.004). Генодиагностика при инфекционных заболеваниях направлена на выявление возбудителей скрытых и редких инфекций. Анализ отечественной [1-3, 5-10] и иностранной [4, 11-17] литературы позволил выявить ряд про- блемных вопросов, связанных с молекулярно-ге- нетической диагностикой, решение которых может повлиять на дальнейшее развитие этой отрасли. Так, в номенклатуру медицинских услуг включены не- которые молекулярно-генетические исследования без указания конкретных диагностических методов и их модификаций. Практическим специалистам предлагается самостоятельно принимать решения об использовании тех или иных методов молеку- лярно-генетических исследований, имеющихся в их распоряжении. С одной стороны, это расширяет диа- гностические возможности, с другой - повышает от- ветственность за принятое решение, поскольку диа- пазон методов широк [4, 10], все они отличаются как сроками выполнения и стоимостью исследований [1, 5], так и особенностями интерпретации полученных результатов [6, 15]. Решение этой проблемы видится в разработке отраслевых стандартов оказания соот- ветствующих медицинских услуг, которые в настоящее время еще не приняты. Несмотря на высокие чувствительность и спе- цифичность, молекулярно-генетические методы не являются абсолютными [1, 5]. При диагностике различных наследственных заболеваний частота ложноположительных и ложноотрицательных ре- зультатов генетических методов может составлять от 0,5 до 3-5% [4, 10]. Это объясняется сложностью выполнения исследований, спецификой исследуе- мого материала и технологическими особенностями методов генодиагностики [5, 11, 13]. Большинство молекулярно-генетических иссле- дований относятся к непрямым диагностическим методам. Они позволяют судить о заболевании по косвенным признакам, например наличию или отсутствию в пробе маркерных полинуклеотидных последовательностей [12, 16, 17]. При этом нукле- иновые кислоты не всегда стабильны, сведения об особенностях их экспрессии и динамике цир- куляции ограничены [2, 4, 10, 12]. Поэтому интер- претация результатов молекулярно-генетических исследований требует от клинических специали- стов опыта и широкого медико-биологического кругозора. Эффективное применение методов молеку- лярно-генетической диагностики предполагает дополнительную подготовку практических врачей. Недостаточно глубокие знания основ молекулярной генетики, геномики и транскриптомики затрудняют определение показаний к назначению генетических исследований и интерпретации их результатов [5, 14, 17]. Решением этой проблемы может служить органи- зация курсов повышения квалификации по вопросам генодиагностики для практических специалистов. Это особенно актуально для врачей, обучавшихся в медицинских вузах по старым Государственным образовательным стандартам, когда молекулярно- генетические исследования имели ограниченное применение. Такая работа уже проводится в ряде ведущих медицинских вузов. Например, с 2017 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова ор- ганизован цикл повышения квалификации «Геномика, протеомика». Цикл рассчитан на 36 часов, предназна- чен для врачей широкого спектра специальностей. Обучение направлено на повышение уровня под- готовки практических специалистов по применению молекулярно-генетических методов диагностики, а также интерпретации их результатов. Заключение. Генодиагностика представляет вы- сокотехнологичное, активно развивающееся направ- ление, которое постепенно выделяется в самостоя- тельную отрасль медицины. Дальнейшее развитие этого направления связано с широким внедрением генетических методов исследования в практику. Вместе с тем нормативно-правовая база применения в клинической практике методов молекулярно-ци- тогенетических и молекулярно-генетических иссле- дований требует дальнейшего совершенствования.

About the authors

V Yu Kravtsov

A I Solovev

Email: solopiter@gmail.com

I A Ivanov

References

Supplementary files