Genetic researches in standards of delivery of health care

Abstract


The analysis of legal base of genetic researches in clinical practice is carried out. Modern standards of medical care are analyzed. The list of the diseases and pathological states demanding performance of genetic researches is made. The list of the medical services connected with genetic researches is also made. It is shown, that genetic researches make 10% of the nomenclature of medical services. From them about 60% medical services provide diagnosis of somatic pathology, the others are directed to identification of nucleinic acids of causative agents of infectious and parasitic diseases. Genetic researches are carried out mainly at a stage of specialized and primary medical care. Genetic researches are included in20% of standards of medical care. Genetic researches are conducted concerning 15 classes of diseases. More often genetic researches are conducted for diagnosis of the latent infections, enzimopatiya, hereditary diseases of a metabolism, and also cancer. There are some problems of cytogenetic and molecular genetic diagnostics in hospitals. Genetic researches are complex and expensive. Interpretation of the received results is difficult. It is necessary to develop standards of genetic researches. It is necessary to improve legal base of genetic researches.

Full Text

Введение. Генетическая диагностика - активно развивающееся направление, использующее ци- тогенетические, молекулярно-цитогенетические, молекулярно-генетические методы исследований, которые позволяют диагностировать наследственные, мультифакториальные, инфекционные заболевания. Особую актуальность представляет перспектива ис- пользования этих методов с целью диагностики ново- образований, идентификации мишеней для лекар- ственной терапии онкологических больных и выбора наиболее эффективных и безопасных препаратов. В основе генетических исследований лежат технологии, позволяющие распознавать молекулы нуклеиновых кислот (дезоксирибонуклеиновая кислота - ДНК; рибонуклеиновая кислота - РНК) и анализировать их структуру. Цитогенетические методы (кариотипиро- вание) основаны на световой или флуоресцентной микроскопии конденсированных хромосом и по- зволяют выявлять геномные (изменение количества хромосом), а также некоторые хромосомные мутации (грубые изменения структуры хромосом). Молеку- лярно-цитогенетические методы (флюоресцентная гибридизация in situ - fluorescence in situ hybridization (FISH)) применяются для идентификации тонких хромосомных аберраций. Они основаны на флуорес- центной и электронной микроскопии хромосом после гибридизации ДНК с олиго- или полинуклеотидными зондами. При этом широко используются и микро- чиповые технологии. Наиболее разнообразную группу представляют молекулярно-генетические методы, которые позволяют идентифицировать гены и анали- зировать их структуру. Они используют способность полинуклеотидов к специфической амплификации и гибридизации со специальными меченными зонда- ми. Для молекулярно-генетических исследований применяются технологии полимеразной цепной реакции, Саузерн- и Нозерн-гибридизации, микро- чипирования, масс-спектрометрии, секвенирования по Сенгеру, а также различные модификации секвени- рования нового поколения (next generation sequencing data - NGS). Каждый из молекулярно-генетических методов отличается чувствительностью, специфич- ностью, а также сроками выполнения и стоимостью исследований. До недавнего времени молекулярно-цитогенети- ческие и молекулярно-генетические исследования в основном проводились в научных целях. Однако в последние годы в мире наблюдается активное вне- 190 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры дрение этих методов в практическую диагностику. Широкие возможности данного направления послу- жили основанием для включения целого ряда методов генодиагностики в номенклатуру медицинских услуг и стандарты оказания медицинской помощи. Эти нор- мативные документы разработаны Министерством здравоохранения в соответствии с принятой в Рос- сии «Концепцией развития национальной системы стандартизации». В настоящее время нормативно-правовая база насчитывает около 11 тысяч медицинских услуг и более 800 стандартов оказания различных видов медицинской помощи. Однако в литературе пока еще недостаточно обобщенных сведений о том, какие услуги и стандарты связаны с проведением генетических исследований. Это может затруднять организацию лечебно-диагностического процесса, страховую деятельность, медицинское снабжение и подготовку кадров. Цель исследования. Проанализировать стан- дарты оказания медицинской помощи и действующую номенклатуру медицинских услуг. Материалы и методы. Проанализировано содер- жание более 800 стандартов медицинской помощи, в том числе 287 стандартов первичной медико-са- нитарной помощи, 454 - специализированной, 66 - скорой и 7 - паллиативной медицинской помощи (официальный сайт Минздрава России - электронный ресурс: https://www.rosminzdrav.ru). Также изучена нормативная база, регламентирующая проведение генетических исследований в клинической практике. В том числе проанализированы Федеральные законы (от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоро- вья граждан в Российской Федерации»; от 29.06.2015 г. № 162-ФЗ «О стандартизации в Российской Феде- рации»); постановление Правительства Российской Федерации (РФ) от 24.09.2012 года № 1762-р «О концепции развития национальной системы стандар- тизации Российской Федерации на период до 2020 года»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номен- клатуры медицинских услуг», приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метро- логии Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от 31.03.2015 г. № 200-ст. «Об утверждении национального стандарта», отраслевые стандарты выполнения медицинских услуг (официаль- ный сайт Росстандарта -электронный ресурс: http:// www.gost.ru). Результаты и их обсуждение. Показано, что из всех утвержденных на сегодняшний день стандартов оказания медицинской помощи медицинские услуги, связанные с проведением генетических исследо- ваний, включены в 141 стандарт (около 20% от всех действующих стандартов). Среди них 38 стандартов первичной и 103 - специализированной медицинской помощи (табл. 1). Таблица 1 Стандарты оказания медицинской помощи, включающие генодиагностику по классам заболеваний Класс заболеваний (МКБ-10) Стандарты оказания мед.помощи, включающие меди- цинские услуги по выполнению генетической диагно- стики Класс заболеваний (МКБ-10) первичная мед. помощь специализи- рованная мед. помощь всего Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) 1 19 20 Класс II. Новообразования (C00-D48) 5 17 22 Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекаю- щие иммунный механизм (D50-D89) 4 24 28 Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обме- на веществ (E00-E90) 8 - 8 Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) - 2 2 Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99) 1 12 13 Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) - 1 1 Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99) 5 5 Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) 1 - 1 Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) 2 8 10 Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) 8 5 13 Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99) 1 - 1 Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) - 2 2 Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) - 5 5 Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98) - 1 1 Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99) 7 2 9 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 191 Обзоры Показано, что на этапе первичной медицинской помощи стандарты регламентируют проведение генетических исследований при заболеваниях, отно- сящихся преимущественно к классам: «Новообразо- вания», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», «Болезни мочеполовой системы», а также при трансплантациях органов и тканей, отнесенных к XXI классу заболе- ваний. На этапе специализированной медицинской помощи генетические исследования регламентиро- ваны в основном для заболеваний классов: «Некото- рые инфекционные и паразитарные заболевания», «Новообразования», «Болезни крови, кроветворных органов», «Болезни нервной системы», «Болезни ор- ганов дыхания», «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», «Болезни мочеполовой системы», а также «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения». Нозологические формы и патологические со- стояния, требующие проведения генетических ис- следований, представлены в таблице 2. В случаях инфекционной патологии генетические методы при- меняются с целью диагностики скрытых инфекций, а также для выявления возбудителей, отличающихся разнообразием жизненных форм и полиморфностью антигенного состава. В классе «Новообразования» генетические исследования должны проводиться при состояниях, требующих уточнения природы патологи- ческих мутаций, в том числе связанных с действием некоторых вирусов. Среди других нозологических форм, в отношении которых регламентировано про- ведение генетических исследований, преобладают мультифакториальные заболевания, энзимопатии, а также болезни обмена. В номенклатуре медицинских услуг более 1100 услуг (около 10% номенклатуры) связаны с проведе- нием различных генетических исследований. Из них около 60% обеспечивают диагностику соматической патологии, остальные направлены на выявление нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний. Большинство генетических исследований пред- ставляют самостоятельные диагностические методи- ки (медицинские услуги «А» класса). Методы геноди- агностики наследственных заболеваний направлены на исследование кариотипа, идентификацию генов Таблица 2 Заболевания и патологические состояния, требующие проведения генетических исследований (в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи) Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни: вирусная инфекция неясной этиологии; вирусный конъюнктивит; вирусный энце- фалит, миелит; герпес; дифтерия; клещевой энцефалит; коклюш; краснуха; мононуклеоз у детей; псевдотуберкулез; стрептококковая септи- цемия; хроническая бактериальная инфекция у детей; цитомегаловирусная инфекция у детей; вирусные гепатиты А, В, С; ВИЧ-инфекция. Класс II. Новообразования: глиобластома; миелома; нейробластома; неходжкинская лимфома; новообразования гипофиза; новообразова- ния головного мозга и мозговых оболочек; ретинобластома. Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм: апластическая анемия; болезнь Вильсона; болезнь Нимана-Пика; гипогонадизм; гопопаратиреоз; задержка полового развития у детей; задержка роста у детей; преждевре- менное половое созревание у детей; инсулинзависимый сахарный диабет; миелопролиферативные заболевания; муковисцидоз; мукополи- сахаридоз; нарушения обмена аминокислот; нарушения формирования пола у детей; неадекватная секреция антидиуретического гормона; пропионовая ацидемия; талассемия; тирозинемия; тромбоцитопеническая пурпура; фенилкетонурия; хроническая надпочечниковая недо- статочность. Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: адреногенитальные нарушения; кистозный фиброз; метилмалоновая ацидемия; олиго- и аменорея. Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения: аутизм. Класс VI. Болезни нервной системы: внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы; паралич Белла; рассеянный склероз; рассеянный энцефаломиелит; спинальные мышечные атрофии; экстрапирамидные и двигательные нарушения; эпилепсия. Класс IX. Болезни системы кровообращения: сердечная недостаточность. Класс X. Болезни органов дыхания: одонтогенные верхнечелюстные синуситы; грипп; острые респираторные заболевания; хронические болезни органов дыхания у детей; тонзиллит. Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки: герпетиформный дерматит; буллезный пемфигоид; склеродермия; эксфолиативный дерма- тит. Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: дерматополимиозит; системная красная волчанка; системные по- ражения соединительной ткани; системный склероз; спондилоартриты. Класс XIV. Болезни мочеполовой системы: воспалительные заболевания половых органов; воспалительные процессы семенного пузырька, семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока; доброкачественные заболевания шейки матки; нефротический синдром; сальпингит и оофорит; тубулопатии (дисфункция почечных канальцев); уретриты; цистит. Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период: привычное невынашивание беременности. Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде: гипоксии плода, недостаточный рост плода, другие плацентарные нарушения. Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения: врожденный стеноз аортального клапана; врожденные аномалии (пороки развития) сердечной перегородки; задержка полового развития у детей; стеноз легочной артерии и другие врожденные аномалии легочной артерии; туберозный склероз. Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения: бесплодие; трансплантация кишки; легкого; сердца; печени; поджелудочной железы; почки; костного мозга. 192 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры методом полимеразной цепной реакции или флюо- ресцентной гибридизации in situ, а также определение полиморфизма генов и выявление точечных мутаций (по типу замены азотистых оснований или нуклео- тидов). В ряде случаев предполагается проведение комплексных генетических обследований (меди- цинские услуги «В» класса), в том числе комплексы исследований пробанда (B03.006.001), диагностики болезни Дауна (В03.006.002), адреногенитального синдрома (В03.006.003), скрининг наследственно обусловленных заболеваний обмена (B03.006.004). Генодиагностика при инфекционных заболеваниях направлена на выявление возбудителей скрытых и редких инфекций. Анализ отечественной [1-3, 5-10] и иностранной [4, 11-17] литературы позволил выявить ряд про- блемных вопросов, связанных с молекулярно-ге- нетической диагностикой, решение которых может повлиять на дальнейшее развитие этой отрасли. Так, в номенклатуру медицинских услуг включены не- которые молекулярно-генетические исследования без указания конкретных диагностических методов и их модификаций. Практическим специалистам предлагается самостоятельно принимать решения об использовании тех или иных методов молеку- лярно-генетических исследований, имеющихся в их распоряжении. С одной стороны, это расширяет диа- гностические возможности, с другой - повышает от- ветственность за принятое решение, поскольку диа- пазон методов широк [4, 10], все они отличаются как сроками выполнения и стоимостью исследований [1, 5], так и особенностями интерпретации полученных результатов [6, 15]. Решение этой проблемы видится в разработке отраслевых стандартов оказания соот- ветствующих медицинских услуг, которые в настоящее время еще не приняты. Несмотря на высокие чувствительность и спе- цифичность, молекулярно-генетические методы не являются абсолютными [1, 5]. При диагностике различных наследственных заболеваний частота ложноположительных и ложноотрицательных ре- зультатов генетических методов может составлять от 0,5 до 3-5% [4, 10]. Это объясняется сложностью выполнения исследований, спецификой исследуе- мого материала и технологическими особенностями методов генодиагностики [5, 11, 13]. Большинство молекулярно-генетических иссле- дований относятся к непрямым диагностическим методам. Они позволяют судить о заболевании по косвенным признакам, например наличию или отсутствию в пробе маркерных полинуклеотидных последовательностей [12, 16, 17]. При этом нукле- иновые кислоты не всегда стабильны, сведения об особенностях их экспрессии и динамике цир- куляции ограничены [2, 4, 10, 12]. Поэтому интер- претация результатов молекулярно-генетических исследований требует от клинических специали- стов опыта и широкого медико-биологического кругозора. Эффективное применение методов молеку- лярно-генетической диагностики предполагает дополнительную подготовку практических врачей. Недостаточно глубокие знания основ молекулярной генетики, геномики и транскриптомики затрудняют определение показаний к назначению генетических исследований и интерпретации их результатов [5, 14, 17]. Решением этой проблемы может служить органи- зация курсов повышения квалификации по вопросам генодиагностики для практических специалистов. Это особенно актуально для врачей, обучавшихся в медицинских вузах по старым Государственным образовательным стандартам, когда молекулярно- генетические исследования имели ограниченное применение. Такая работа уже проводится в ряде ведущих медицинских вузов. Например, с 2017 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова ор- ганизован цикл повышения квалификации «Геномика, протеомика». Цикл рассчитан на 36 часов, предназна- чен для врачей широкого спектра специальностей. Обучение направлено на повышение уровня под- готовки практических специалистов по применению молекулярно-генетических методов диагностики, а также интерпретации их результатов. Заключение. Генодиагностика представляет вы- сокотехнологичное, активно развивающееся направ- ление, которое постепенно выделяется в самостоя- тельную отрасль медицины. Дальнейшее развитие этого направления связано с широким внедрением генетических методов исследования в практику. Вместе с тем нормативно-правовая база применения в клинической практике методов молекулярно-ци- тогенетических и молекулярно-генетических иссле- дований требует дальнейшего совершенствования.

References

  1. Амвросьева, Т.В. Генодиагностика инфекционных болезней / Т.В. Амвросьева // Медицинские новости. - 2004. - № 2. - С. 21-23.
  2. Амосенко, Ф.А. Сравнение различных методов молекулярно- генетического анализа соматических мутаций в гене K-ras при колоректальном раке / Ф.А. Амосенко [и др.] // Вестн. РАМН. - 2012. - № 2. - С. 35-41.
  3. Андосова, Л.Д. Выявление вируса папилломы человека вы- сокого канцерогенного риска у женщин репродуктивного возраста / Л.Д. Андосова [и др.] // Мед. альманах. - 2010. - № 4. - С. 155-157.
  4. Глик, Б. Молекулярная биотехнология. Принципы и приме- нение / Б. Глик, Дж. Пастернак. - М.: Мир, 2002. - 589 с.
  5. Гинцбург, А.Л. Генодиагностика инфекционных заболеваний / А.Л. Гинцбург // Журн. микробиол., эпидемиол. и имму- нобиол. - 1998. - № 3. - С. 86-95.
  6. Дятлов, И.А. Состояние и тенденции развития клинической и санитарной микробиологии в Российской Федерации и проблема импортозамещения / И.А. Дятлов [и др.] // Клин. лаб. диагностика. - 2015. - № 8. - С. 61-64.
  7. Дубровин, Е.В. Применение атомно-силовой микроскопии для 3D-анализа результатов гибридизации нуклеиновых кислот на микрочипах / Е.В. Дубровин [и др.] // ACTA NATURAE. - 2015. - № 2. - С. 117-124.
  8. Иммель, Л.А. Защита прав пациентов при проведении кли- нических испытаний новейших достижений биотехнологии в медицине: общая характеристика / Л.А. Иммель // Пробелы в российском законодательстве. - 2014. - № 2. - С. 103-105.
  9. Романовский, Г.Б. Правовое регулирование генетических исследований в России и за рубежом / Г.Б. Романовский // Сравнительное право. - 2016. - № 7. - С. 93-102.
  10. Фомченко, Н.Е. Перспективы использования генодиагности- ки в медицине / Н.Е. Фомченко [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. - 2011. - № 3. - С. 33-39.
  11. Crannell, Z. Quantification of HIV-1 DNA Using Real-Time Recombinase Polymerase Amplification / Z. Crannell [at al.] // Analytical Chemistry. - 2014. - Vol. 86, № 12. - P. 5615-5619.
  12. Dinardo, C.D. Beyond morphology: Minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia / C.D. Dinardo, S.M. Luger // Curr. Opin. Hematol. - 2012. - Vol. 19. - P. 82-88.
  13. Khan, A.H. Application of immuno-PCR for the detection of early stage cancer / A.H. Khan, E. Sadroddiny // Molecular and cellular probes. - 2016. - Vol. 30. - P. 106-112.
  14. Ochman, H. Genetic applications of an inverse polymerase chain reaction / H. Ochman [at al.] // Genetics. - 1988. - Vol. 120, № 3. - P. 621-623.
  15. Waldenström, J. New Nested Polymerase Chain Reaction Method Very Efficient in Detecting Plasmodium and Haemoproteus Infections From Avian Blood / J. Waldenström [at al.] // Journal of Parasitology. - 2004. - Vol. 90, № 1. - P. 191-194.
  16. Weiss, G.J. A Pilot Study Using Next-Generation Sequencing in Advanced Cancers: Feasibility and Challenges / G.J. Weiss [at al.] // PLOS ONE. - 2013. - Vol. 8. - P. 1-7.
  17. Young, R. Circulating tumor cells in lung cancer / R. Young [at al.] // Acta Cytol. - 2012. - Vol. 56. - P. 655-660.

Statistics

Views

Abstract - 82

PDF (Russian) - 62

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Kravtsov V.Y., Solovev A.I., Ivanov I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies