End-to-side neurorrhaphy: expectations and reality

Abstract


An increasing number of injuries with damage of peripheral nerves, including a substantial number of injuries with extensive defects of large nerve trunks, requires improvement in approach to surgical treatment of patients. High-energy impact injuries in peacetime and wartime often lead to persistent violations of musculoskeletal apparatus, a significant part of which is due to injuries of peripheral nerves. During peacetime, various types of peripheral nerve injuries occur in 2-6% of trauma patients. In today’s armed conflicts, various types of peripheral nerve injuries occur in nearly 80% of neurosurgical patients and are mostly of combined injury. Improvements in surgical methods of recovery of lost innervation due to an injury are directly associated with the development of fundamental understanding of the nature of occurring degenerative and regenerative processes in damaged nerve fiber. Nerve suture is only the creation of appropriate conditions that contribute to regeneration of nerve fibers and recovery of lost functions. When extensive defects of nerve trunks exist, connection of distal part damaged nerve with side surface of the intact nerve is the alternative to traditional replacement of extensive defects with nerve grafts. Positive outcomes of such interventions that were seen during tests on laboratory animals led to trials of this method on patients and resulted in a number of positive outcomes as well. Despite the fact that the question of morphological substantiation of reinnervation processes of the distal portion of a damaged nerve is the cause of heated disputes among scientists, some surgeons make attempts to define a set of specific conditions needed to justify the use of end-to-side neurorrhaphy.

Восстановление иннервации тканей после трав- мы периферических нервов является актуальной проблемой современной медицины. Нарастающая урбанизация, высокие скорости и ритм современной жизни задают повышенные требования к современ- ному человеку, эскалируя в то же время и высокий риск травматизма. Высокоэнергетические ранения мирного и военного времени часто приводят к стойким нарушениям функций опорно-двигательного аппара- та, существенная доля которых обусловлена травмой периферических нервов с длительным периодом восстановления. Все это повышает актуальность по- иска новых способов эффективного хирургического восстановления утраченной иннервации. Одним из новых направлений, перспективных для восстановления иннервации после обширных повреждений нервных стволов, стало соединение периферического отростка поврежденного нерва (реципиента) с боковой поверхностью интактного соседнего нерва (донора). Вместе с тем неясность механизмов и возможностей регенерации нервов в подобных условиях, противоречивость результатов редких экспериментальных исследований и отдельных клинических наблюдений и потребности нового взгля- да на фундаментальные представления о закономер- ностях регенераторных процессов в периферической нервной системе вообще явились побудительным мотивом настоящего исследования данных отече- ственной и зарубежной литературы. В общей структуре травматизма мирного времени различные виды повреждений периферических не- рвов опорно-двигательного аппарата встречаются у 2-6% пациентов. На долю повреждений верхних конечностей приходится до 70% всех случаев, среди которых около половины (30,8-57% случаев) отно- сятся к различным повреждениям периферических нервов [9]. В военное время под действием поражающих фак- торов стрелкового оружия и инженерных взрывных припасов формируются наиболее тяжелые ранения периферических нервов [8]. По итогам Великой Отечественной войны данные о частоте ранений периферических нервов основыва- лись на материалах специализированных госпиталей и по большей части носили выборочный характер, свойственный определенному этапу [12]. Общая встречаемость огнестрельной травмы перифериче- ских нервов достигала 20% среди всех раненых. При анализе историй болезней раненых была определена частота поражений крупных нервов, среди которых первые три места занимают лучевой, седалищный и локтевой нервы [12]. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 203 Обзоры У раненых с изолированными ранениями кисти повреждения нервов были отмечены в 9,8% случаев, а при сочетании травмы кисти и других областей тела - в 14,9% [15]. В современных вооруженных конфликтах огне- стрельные ранения периферических нервов отмеча- ются у 9,6% раненых, а в структуре раненых нейро- хирургического профиля доля таких пострадавших возрастает до 53,3% [1]. Как правило, ранения периферических нервов редко бывают изолированными. В современных во- оруженных конфликтах 79% ранений периферических нервов носят сочетанный характер с одновременным поражением длинных костей и магистральных арте- рий (48,5% раненых), сухожилий (7% пострадавших), а также повреждений внутренних органов у каждого пятого раненого [1]. При лечении пациентов с травмой периферических нервов существует целый ряд проблемных вопросов, существенно затрудняющих процесс восстановления иннервации. Значительные сложности при диагно- стике травмы нервных стволов ввиду мозаичности клинической картины обусловлены чрезвычайной анатомической изменчивостью периферической нервной системы [2, 10]. Регенерация нервных во- локон требует продолжительного времени, что вместе с проблемами гетеротопности и гетерогенности их реиннервации ухудшает прогнозы после реконструк- тивных операций [8, 13]. Восстановление анатоми- ческой целостности нервного ствола у пациентов с обширными дефектами периферических нервов часто требует замещения дефекта аутонервной вставкой или невротизации за счет другого нерва, что само по себе означает дополнительную травму, пусть и во спасение более функционально значимого нервного ствола [3]. Первоначальные попытки грубого соединения пересеченных нервов швом через все слои не при- водили к успеху, а в некоторых случаях становились причинами тяжелейших каузалгий, о чем писал еще Н.И. Пирогов [14]. Развитие хирургии периферических нервов стало возможным благодаря углублению пред- ставлений об анатомо-физиологических и регенера- торных особенностях нервных волокон [3, 8]. До нашего времени дошли только отдельные свидетельства о работах первооткрывателей шва нерва, что вовсе не доказывает малую заинтере- сованность хирургов прошлого в вопросах восста- новления нервных стволов, а лишь демонстрирует малую долю дошедших до наших дней свидетельств научно-практических изысканий в данной области хирургии. Так, наиболее часто в отечественной и зарубежной литературе практическое выполнение оперативных вмешательств на периферических не- рвах связано с именами Paul of Aegina (VII в.), Rhazes (IX в.), Avicenna (Х в.), Gudlielm da Saliceto (XIII в.), Guido Lanfranchi (XIV в.), Gabriele Ferrare (XVI в.) [3, 17]. Стремясь вернуть утраченные функции, хирурги восстанавливали анатомическую целостность нервных стволов, но результаты часто были намного хуже ожиданий или даже хуже исходов самой травмы. Не отсутствие микрохирургического инструментария, шовного материала и средств оптического увеличения было причиной отрицательных исходов оперативных вмешательств на периферических нервах. В первую очередь развитию хирургии нервов препятствовало отсутствие понимания фундаментальных отличий регенерации периферических нервов от регенерации других органов и тканей в ответ на травму. Рубец, фор- мирующийся на месте раны, в большинстве случаев является благоприятным моментом, но только не для регенерации нервных волокон. Поэтому соединение периферических нервов швом через все слои и приво- дило к худшим последствиям, чем сама травма [3, 17]. Переход от эмпирического подхода в хирургии периферических нервов к научному связан с работами Уоллера, который своими экспериментами продемон- стрировал характер морфологических изменений в пересеченном нервном стволе [33]. Восприятие шва нерва как способа восстанов- ления анатомической целостности нервных стволов постепенно сменилось пониманием того, что шов нерва - это только создание подходящих условий, способствующих регенерации нервных волокон и восстановлению утраченных функций. При травме нервного волокна потеря связи с центральным отрезком аксона и является пусковым механизмом вторичной дегенерации дистального отрезка, которая начинается незамедлительно [13]. Однако на начальном этапе в периферическом от- резке аксона отмечается образование колб роста, благодаря которым пересеченные волокна вырас- тают на некоторое расстояние по направлению к центральному отрезку. Вместе с тем все эти явления представляют только «предсмертную» попытку вос- становить свою жизнедеятельность, и в последующем периферическое волокно на всю длину подвергается дегенерации [10, 13]. Первоначально в дистальном отрезке повреж- денного нерва отделенные аксоны подвергаются демиелинизации одновременно с фрагментацией. Уже через 4-7 дней большая часть осевых цилиндров оказывается фрагментированной. Фрагменты осевых цилиндров и миелиновой оболочки фагоцитируются эндоневральными макрофагами. Активно делящиеся швановские клетки образуют клеточные тяжи, окру- женные коллагеновыми волокнами. Дегенеративные изменения в периферическом отрезке приводят к уменьшению его диаметра на 25-40% [3, 10, 13]. На небольшом участке центрального отрезка также от- мечаются дегенеративные изменения. Процесс дегенерации отсеченных нервных волокон является неизбежным этапом на пути восстановления иннервации. Именно процесс дегенерации в дис- тальном участке пересеченного нерва позволяет под- готовить сохранившиеся периневральные футляры к принятию и проведению на периферию растущих аксонов [10, 13]. По всей вероятности, даже ускоре- 204 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры ние процессов дегенерации поврежденного волокна после шва нерва должно положительно сказаться на реиннервации. Увеличение времени, прошедшего с момента травмы, отрицательно сказывается на ис- ходе реиннервации. Чем больше прошло времени, тем хуже состояние таргентных зон, больше диастаз между центральным и периферическим участком и больше размер невромы и фиброшванномы [8]. С первых же дней после повреждения одновре- менно с проявлениями дегенерации начинаются и явления регенерации нервных волокон. Это две тесно связанные стороны одного сложного биологического процесса восстановления нервных волокон [8, 10, 13]. Экспериментальными работами было доказано, что регенерация аксонов начинается со стороны центрального отрезка нерва, а периферический его отрезок служит проводником для новых волокон к органам-мишеням [10, 13, 16]. Отсутствие связи центрального отрезка нервного ствола с периферическим приводит к абортивной регенерации нервных волокон. Разнонаправленный рост новых аксонов из проксимального участка нерв- ного ствола формирует травматическую неврому [13]. Сближение хирургическим швом центрального и периферического участков поврежденного нервного ствола создает условия для репаративной регенера- ции нервных волокон [8, 10, 13, 16]. В конце XIX в. С. Hueter [22] описал концепцию эпиневрального шва, которая применима и сегодня. Обсуждая сообщения А. Нелатона и С. Ложье о вос- становлении функции в ближайшие сроки после со- единения швами пересеченных нервов, Н.И. Пирогов объяснял возможность раннего восстановления функ- ций за счет перекрестной иннервации [14]. Поскольку проводимость дистального участка нервного ствола сохраняется определенное время, можно предполо- жить, что проволока, использовавшаяся А. Нелатоном и С. Ложье, какое-то время могла быть проводником нервных импульсов через зону швов. Сближение эпиневральными швами центрального и периферического участков пересеченного нерва не гарантирует идеального сопоставления всех по- врежденных пучков и, соответственно, врастания центрального участка аксона в то же самое место, где он находился до момента травмы. Реиннервация таргентных зон всегда происходит в большей или меньшей степени гетеротопно и гетерогенно. И если при гетеротопной реиннервации функциональное восстановление в определенной степени компенси- руется за счет перестройки рефлекторных путей, а также созданием новых связей центра и периферии, то при гетерогенной реиннервации восстановление утраченной функции нервного волокна не наступает [7, 8, 10]. Наличие диастаза между соединяемыми отрез- ками периферического нерва не только увеличивает вероятность гетеротопной и гетерогенной реиннерва- ции, но и оставляет место для разрастания соедини- тельной ткани из наружного и внутреннего эпиневрия по причине организации внутриствольных кровоиз- лияний. Доказано, что чем больше соединительной ткани на пути роста аксонов, тем меньше величина невротизации дистального участка. Уменьшить эти отрицательные моменты может выполнение шва не- рва без диастаза [8]. Микрохирургическое соединение швами от- дельных периневральных футляров при условии вы- полнения интраоперационной электродиагностики уменьшает вероятность гетерогенной и гетеротопной реиннервации, а также препятствует врастанию со- единительнотканных тяжей в зону шва [3, 7]. Особую группу составляют больные с травмати- ческими дефектами периферических нервов. У таких пациентов для сближения центрального и перифе- рического участков поврежденного нерва необходи- мо выполнение различных хирургических приемов (мобилизация центрального и периферического от- резков, придание конечности положения сгибания, перемещение нервного ствола из одного мышечного ложа в другое и т. д.) [5, 7, 8, 28]. Обширным дефектом периферических нервов при- знается такой вид травмы, при котором сближения центрального и периферического участков повреж- денного нерва не удается достичь всеми известными способами. Для каждого крупного нерва существуют свои определенные значения максимального раз- мера дефекта, при котором может быть достигнуто сближение проксимального и дистального участка для соединения их швами. Однако количество поло- жительных исходов таких вмешательств находится в обратной зависимости от величины дефекта. Данное обстоятельство связано с ухудшением морфофунк- ционального состояния периферических нервов при сильном их натяжении: от различных степеней нарушения внутриствольного кровоснабжения до тракционных повреждений [28]. Замещение дефекта периферического нерва участком другого периферического нерва всегда сопровождается функциональными потерями в до- норской зоне. Именно поэтому пластические заме- щения дефектов выполняются для восстановления функционально значимой области. Чаще всего по- требность в таких операциях возникает при восста- новлении двигательных ветвей крупных нервов. В качестве аутотрансплантатов обычно используются преимущественно чувствительные нервные стволы, расположенные поверхностно [3, 5, 7]. По сравне- нию с соединением нерва по типу «конец-в-конец» при пластическом замещении дефекта аутонервной вставкой, формируется 2 зоны швов, а это значит, что протяженность наиболее неблагоприятного участка для прорастания нервных волокон удваивается [16]. Длина и диаметр самого трансплантата также имеют существенное значение. Многоствольные аутотран- сплантаты большого диаметра, а также протяженные аутонервные вставки часто подвергаются некрозу. Несколько сгладить остроту этой проблемы может использование для пластики дефектов перифериче- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 205 Обзоры ских нервов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, однако выполнение подобных вмешательств требует более высокого уровня подготовки хирургов и знаний проекционной анатомии нервов [3, 17, 28]. В любом случае замещение дефекта периферического нерва аутонервной вставкой не является панацеей при лю- бой травме нерва. Стремление к совершенствованию существующих методов оперативных вмешательств на перифери- ческих нервах и клиническая заинтересованность в восстановлении функций при обширных дефектах пе- риферических нервных стволов являлись побудитель- ными мотивами для поиска альтернативных методов восстановления утраченной иннервации. Техническая возможность «подключения» сохранившегося после травмы дистального участка поврежденного нерва к интактному нерву-донору инициировала клинико- экспериментальное направление изучения данного вопроса, однако теоретические обоснования таких вмешательств вплоть до настоящего времени вызы- вают оживленные дискуссии среди хирургов. Первые работы по восстановлению иннервации путем соединения дистального участка пересечен- ного нерва и боковой поверхности интактного нерва относятся к последней четверти XIX в. В 1873 г. Émile LÉtiÉvant в своей работе «TraitÉ des Sections Nerveuses» рекомендовал в случаях больших дефектов тканей попытаться сшить дистальный участок пересеченно- го нерва с боковой поверхностью уцелевшего нерва после выделения одной из его сторон с небольшим поверхностным иссечением. В качестве пары «донор - реципиент» автор привел пример с использованием мышечно-кожного нерва для восстановления средин- ного нерва, но клинических примеров представлено не было [25]. В 1901 г. R. Kennedy [23] выполнил успешное устра- нение спазма мимической мускулатуры посредством пересечения лицевого нерва с последующей его ко- аптацией в спинальную порцию добавочного нерва. Огромное значение в хирургии лицевого нерва имеют работы Charles Alfred Ballance. В 1903 г. C. Balance с группой соавторов доложил об успешном восстанов- лении тонуса мимической мускулатуры у 7 пациентов посредством соединения швами дистального участка лицевого нерва с боковой поверхностью спинальной порции добавочного (6 наблюдений) и боковой по- верхностью подъязычного нерва (1 случай) [18]. Тех- нологию так называемого «терминолатерального» шва (одно из названий данного вида соединений нервов) при восстановлении плечевого сплетения в 1903 году применили W. Harris, V.W. Low [20]. Параллельно с единичными успешными резуль- татами после соединения периферических нервов по типу «конец-в-бок» проблема обоснования таких вмешательств разрабатывалась хирургами-экс- периментаторами. Впервые на экспериментальных животных (собаках) соединение периферических не- рвов по типу «конец-в-бок» в 1885 г. выполнил Huber G.C. [21], но после подшивания дистального участка срединного нерва к боковой поверхности локтевого нерва восстановление иннервации не подтвердилось ни клиническими, ни морфологическими методами. В конце XIX - начале XX вв. экспериментальные раз- работки термино-латерального соединения нервов связаны с именами P. Manasse, R. Gatta и других [19, 26]. В 1906 г. J. Sherren [30] предложил класси- фикацию соединений сохранившейся дистальной части пересеченного нерва-реципиента с боковой поверхностью нерва-донора. Было предложено клас- сифицировать все термино-латеральные соединения нервов по принципу подготовки донорской зоны: только продольный разрез эпиневрия, к краям кото- рого затем подшивался нерв-реципиент; рассечение нерва-донора в косом направлении с пересечением всех оболочек и части нервных волокон; отделение части пучков для соединения с поврежденным не- рвом. Если исходить из данной классификации, то под современное понятие соединения нервов по типу «конец-в-бок» подходит только вариант с рассечением эпиневрия. После выполнения других манипуляций фактически восстановление нерва происходит за счет соединения группы пучков нервных волокон швом «конец-в-конец». В конце XX в. независимо друг от друга Fausto Viterbo и Goran Lundborg своими работами возродили научный интерес микрохирургов к технике термино- латерального соединения периферических нервов [24, 31, 32]. В экспериментальных работах, выпол- ненных на лабораторных животных, была продемон- стрирована возможность восстановления функции травмированного нерва после его подшивания к ла- теральной поверхности нерва-донора [31, 32]. Но, как и век назад, толчком для активного изучения вопроса соединения нервов по типу «конец-в-бок» послужили опубликованные в 1991 г. результаты клинического применения данной технологии [27]. Авторы добились отсутствия атрофии мимической мускулатуры после подшивания проксимального участка аутографта к боковой поверхности подъязычного нерва, а дисталь- ного - к сохраненному участку лицевого нерва швом «конец-в-конец». Положительные результаты экспериментальных исследований на периферических нервах лаборатор- ных животных вселяют надежду на скорейшее внедре- ние технологии терминолатерального шва и в клини- ческую хирургию. Однако исходы таких вмешательств на больных не так оптимистичны. Как правило, данную технологию применяют в случаях, когда восстановить утраченную иннервацию традиционными методами не представляется возможным [29]. Кандидатами для таких операций являются пациенты с чрезвычайно протяженными дефектами периферических нервов, как правило, большого диаметра, когда забор ауто- нервной вставки может привести к функциональным потерям, сравнимым по тяжести с основной травмой. Результаты реконструктивных вмешательств на периферических нервах лабораторных животных носят более стабильный и положительный характер, 206 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры что, по всей видимости, связано с большей диффе- ренцированностью пучков нервных волокон, меньшим количеством нервных волокон в составе нервного ствола, а самое главное - меньшим содержанием со- единительной ткани в составе периферических нервов у животных [8, 10]. Длина периферических нервов у наиболее часто используемых в экспериментах лабораторных жи- вотных существенно меньше, чем у человека. Этим объясняются относительно благоприятные исходы вмешательств на периферических нервах животных даже в проксимальных отделах. Процесс регенерации нервных волокон у позвоночных животных происходит примерно с одинаковой скоростью. Соответственно, чем больше длина периферического участка повреж- денного нерва, тем больше вероятность необратимых дегенеративных изменений со стороны основных тканей-мишеней поврежденного нервного ствола. Несоизмеримая функциональная нагрузка дисталь- ных отделов конечностей человека и абсолютных размеров периферических нервов по, сравнению, с экспериментальными животными ставит заведомо повышенные требования к объему и качеству реин- нервации в клинических условиях [10]. Анализируя результаты экстраполяции результа- тов экспериментальных исследований на человека, важно учитывать еще одно обстоятельство. При вы- полнении экспериментальных работ для создания ре- презентативных выборок исследователи формируют схожие экспериментальные травмы периферических нервов в основной и контрольной группах, что суще- ственно облегчает и объективизирует оценку резуль- татов разрабатываемых оперативных вмешательств. В условиях специализированного нейрохирургического стационара набор однотипной группы больных с оди- наковым уровнем травмы и протяженностью дефекта нервного ствола представляет существенные слож- ности, что не может не отразиться на оценке исходов. Научные споры о природе регенерации нервных волокон при соединении нервов по типу «конец-в- бок» не прекращаются и по сей день. По-прежнему остается загадкой, что заставляет аксоны донорского нерва подвергаться коллатеральному спрутингу? Активно обсуждаются варианты регуляции данного процесса. Дискутабельным остается вопрос о соотно- шении регенераторного и коллатерального спрутинга при восстановлении иннервации путем соединения дистального участка поврежденного нерва с боковой поверхностью интактного нервного ствола [11, 29]. Стремление к совершенствованию методов хирургического лечения пациентов с обширными дефектами периферических нервов требует посто- янного развития и представлений об особенностях морфологии периферических нервов. В Военно- медицинской академии им. С.М. Кирова вопросам исследования периферической нервной системы посвящен ряд фундаментальных работ крупных ученых XX века. Хирургами-анатомами подробно из- учены особенности топографии и внутриствольного строения периферических нервов, а также выявлены и обоснованы принципиальные причины индивидуаль- ной анатомической изменчивости периферической нервной системы [2, 6, 8]. Подробно изучены особен- ности морфологии нервных волокон в норме и при различных патологических состояниях [10]. Уровень методического сопровождения экспериментальных работ того времени вызывает уважение современных исследователей, а некоторые этапы этих исследова- ний в настоящее время практически неповторимы. Большинство фундаментальных работ по изучению особенностей периферической нервной системы не утратили актуальности в настоящее время и лежат в основе современных научных изысканий. Таким образом, восстановление иннервации тка- ней при обширных дефектах нервных стволов остается актуальной проблемой хирургии периферических нервов. Среди многочисленных способов восстанов- ления иннервации при обширных дефектах перифе- рических нервов особое место занимает соединение дистального участка поврежденного нерва с боковой поверхностью нерва-донора. С одной стороны, этот способ является заманчивой перспективой восста- новления утраченной иннервации с минимальными потерями, а с другой - это способ, требующий серьез- ного анатомо-физиологического обоснования. Дис- кутабельным остается вопрос о механизме реиннер- вации участка нерва-реципиента, коаптированного в нерв-донор. Детального изучения требует ветвление аксонов нерва-донора, а также морфологические до- казательства и описание механизма их проникновения в периневральные влагалища нерва-реципиента, особенно в случаях без хирургического формирования дефектов в эпиневрии и периневрии, если такое воз- можно и происходит в процессе жизнедеятельности нервного волокна.

A Yu Nisht

Email: nachmed82@mail.ru

N F Fomin

V S Chirsky

  1. Алексеев, Е.Д. Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических нервов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Д. Алексеев. - СПб.: ВМА, 1998. - 16 с.
  2. Атлас периферической нервной и венозной систем / под. ред. проф. В.Н. Шевкуненко. - М.: Медгиз, 1949. - 384 с.
  3. Байтингер, В.Ф. Шов нерва конец-в-конец: прошлое и на- стоящее / В.Ф. Байтингер, А.В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2013. - № 1 (44). - С. 20-27.
  4. Байтингер, В.Ф. Шов нерва конец-в-бок: стратегия «получе- ния» аксонов из интактного нерва (часть I) / В.Ф. Байтингер, А.В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластиче- ской хирургии - 2013. - № 2 (45). - С. 6-12.
  5. Белоусов, А.Е. Пластика дефектов нервов / А.Е. Белоусов // Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 150-168.
  6. Внутриствольное строение периферических нервов / под ред. А.Н. Максименкова. - Л.: Медгиз, 1963. - 375 с.
  7. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических не- рвов / Ф.С. Говенько. - СПб.: ВМА, 2010. - 384 с.
  8. Григорович, К.А. Хирургия нервов / К.А. Григорович. - Л.: Медицина, 1969. - 447 с.
  9. Губочкин, Н.Г. Реконструктивно-восстановительное лечение раненых и пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов верхней конечности / Н.Г. Губочкин // Вестн. Балт. фед. ун-та им. И. Канта. - Серия: Ест. и мед. науки. - 2011. - № 7. - С. 45-50.
  10. Дойников, Б.С. Избранные труды по нейроморфологии и невропатологии / Б.С. Дойников. - М.: Медицина, 1955. - 468 с.
  11. Живолупов, С.А. Современные представления о регенерации нервных волокон при травмах периферической нервной системы / С.А. Живолупов [и др.] // Вестн. Росc. воен-мед. акад. - 2013. - № 3 (43). - С. 190-198.
  12. Миронович, Н.И. Общие статистические данные об огне- стрельных ранениях периферических нервов / Н.И. Мироно- вич // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1952. - Т. 20. - С. 31-49.
  13. Ноздрачев, А.Д. Периферическая нервная система. Струк- тура, развитие, трансплантация и регенерация / А.Д. Ноз- драчев, Е.И. Чумасов. - М.: Наука, 1999. - 272 с.
  14. Пирогов, Н.И. Раны сосудов и нервов конечностей / Н.И. Пирогов // Собрание сочинений в 8 томах. - М.: Медгиз, 1961. - Т. 5. - С. 368-371.
  15. Усольцева, Е.В. Статистика и характеристика огнестрельных повреждений кисти и пальцев / Е.В. Усольцева, Д.А. Виноку- ров // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1952. - Т. 18. - С. 28-56.
  16. Хэм, А. Гистология / А. Хэм, Д. Кормак; пер. с англ. - М.: Мир, 1983. - Т. 3. - 293 с.
  17. Artico, M. Birthday of peripheral nervoussystem surgery: the contribution of Gabriele Ferrara (1543-1627) / M. Artico [et al.] // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 39. - № 2. - P. 380-383.
  18. Ballance, C.A. Some results of nerve anastomosis / C.A. Ballance // Brit. J. Surg. - 1923. - Vol. 11. - P. 327-346.
  19. Gatta, R. Sulla anastomosi latero-terminale dei tronchi nervosa / R. Gatta // Arch. Ital. Chir. - 1938. - Vol. 48. - P. 155-171.
  20. Harris, W. On the importance of accurate muscular analysis in lesions of the brachial plexus; and treatment of Erb’s palsy and infantile paralysis of upper extremity by cross-union of the nerve roots / W. Harris, V.W. Low // Br. Med. J. - 1903. - Vol. 2. - № 2234. - P. 1035-1038.
  21. Huber, G.C. A study on the operative treatment for loss of nerve substance in peripheral nerves / G.C. Huber // J. Morphol. - 1895. - Vol. 11 (Part 2). - P. 629-740.
  22. Hueter, С. Die nervennaht / С. Hueter // Die allgemeine chirurgie. Eine einleitung in das studium der chirurgischen wissenschaft. - Leipzig: Werlag Von F. C. W. Vogel, 1873. - C. 504-506.
  23. Kennedy, R. On the restoration of coordinated movements after nerve crossing with interchange of function of the cerebral cortical centres / R. Kennedy // Phil. Trans. R. Soc. Lond. Biol. Sci. - 1901. - Vol. 194. - P. 127-164.
  24. Lundborg, G. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis? / G. Lundborg [et al.] // J. Hand Surg. (Brit.). - 1994. - Vol. 19. - P. 277-282.
  25. LÉtiÉvant, É TraitÉ des Sections Nerveuses / É. LÉtiÉvant. - Paris: J.B. BailliÉre et Fils, 1873. - 584 p.
  26. Manasse, P. Ueber Vereinigung der N. Facialis mit dem N. Accessorius durch die Nervenpfropfung (Greffe nerveuse) / P. Manasse // Arch. Klein. Chir. (Berlin). - 1900. - Bd. 62. - S. 805-833.
  27. May, M. Hypoglossal-facial nerve interpositional-jump graft for facial reanimation without tongue atrophy / M. May, S.M. Sobol, S.J. Mester // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1991. - Vol. 104. - P. 818-825.
  28. Millesi, H. Bridging defects: autologous nerve grafts / H. Millesi, R. Schmidhammer // Acta Neurochir. - 2007. - Suppl. 100. - 37-38.
  29. Millesi, H. End-to-side coaptation - controversial research issue or important tool in human patients / H. Millesi, R. Schmidhammer // Acta Neurochir. - 2007. - Suppl. 100. - 103-106.
  30. Sherren, J. Some points in the surgery of the peripheral nerves / J. Sherren // Edinburgh Med. J. - 1906. - Vol. 20. - P. 297-316.
  31. Viterbo, F. Latero-terminal neurorrhaphy without removal of the epineural sheath. Experimental study in rats / F. Viterbo [et al.] // Rev. Paul. Med. - 1992. - Vol. 110. - P. 267-275.
  32. Viterbo, F. End-to-side neurorrhaphy with removal of epineural sheath: An experimental study in rats / F. Viterbo [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 94. - P. 1038-1047.
  33. Waller, A. Experiments on the section of the glossopharyngeal and hypoglossal nerves of the frog, and observations of the alterations produced thereby in the structure of their primitive fibres / A. Waller // Philos. Trans. R. Soc. - London, 1850. - Vol. 140. - P. 423-429.

Views

Abstract - 4

PDF (Russian) - 24

Cited-By



Copyright (c) 2018 Nisht A.Y., Fomin N.F., Chirsky V.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies