Modern approaches to diagnosis and treatment of bacterial liver abscesses

Abstract


Modern notions about etiology, pathogenesis and microbiological characteristics of bacterial liver abscesses are analyzed. Cholangiogenic abscess is a prevailing type among the incidences of liver abscesses. Today Klebsiella pneumoniae strains are the predominant cause of pyogenic hepatic abscess. Diagnosis of liver abscesses is based on a combination of clinical and laboratory findings and visualization survey methods. Success in the treatment of liver abscesses is provided by a multimodal approach, including sanation of purulent focus, rational antibacterial therapy and elimination of the main etiologic factor. Effective antibiotic therapy is based on the results of permanent microbiological monitoring of the abscess cavity, bile and blood contents. The question remains about what is the optimal time frame for antibiotic therapy. The main method of treatment of liver abscess is surgical. In the vast majority of cases, minimally invasive puncture-drainage under ultrasound or CT guidance proves to be an effective and sufficient method of treatment, regardless of the size, location and number of purulent foci. There is no consensus, however, on a differentiated choice of minimally invasive sanitation techniques, drainage periods and removal criteria in medical literature. An algorithm for treatment of cholangiogenic liver abscesses must include methods that ensure restoration of the bile ducts patency, relief of biliary hypertension and cholangitis. If the minimally invasive drainage techniques proves ineffective, as well as in cases of complicated abscess or presence of large sequesters in the destruction cavity, it is recommended to perform laparoscopic or traditional open surgery (including liver resections).

Абсцесс печени (АП) - тяжелое заболевание, не- редко сопровождающееся сепсисом и приводящее без адекватного лечения к летальному исходу. За- болеваемость АП варьирует от 8 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год, летальность колеблется от 5 до 26%, а при развитии осложнений увеличивается вдвое. Как правило, АП является следствием уже существующего инфекционно-воспалительного про- цесса. Однако выявление причины образования вну- трипеченочного гнойного очага часто представляет собой довольно сложную задачу. Эволюция лечения АП прошла путь от традиционных «открытых» методов санации, включая резекцию печени, до минимально инвазивных пункционно-дренажных методик. Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют общепри- знанные критерии дифференцированного подхода к выбору метода лечения в каждом конкретном случае [1, 3, 4, 7, 19, 23, 24, 34, 37]. В зависимости от этиологии выделяют АП холангио- генные, гематогенные, контактные, травматические, послеоперационные и криптогенные [1, 3, 5, 10, 20, 27, 34]. Известно, что в структуре заболеваемости прева- лируют абсцессы холангиогенной природы (37-55%), возникающие в результате различных заболеваний желчевыводящей системы. В основе патогенеза хо- лангиогенного печеночного абсцедирования лежит нарушение проходимости желчевыводящих путей с присоединением инфекции. Холангит, как острый, так и хронический, считается основным патологическим фактором образования АП [1, 7, 11, 27, 32]. Наиболее частой причиной нарушения желчеот- ведения и развития холангиогенных АП являются холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных про- токов (35-45%). Гораздо реже среди этиологических факторов АП встречаются первичный склерозирую- щий холангит, врожденные аномалии желчных путей, доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка (2-10%). Благоприятным фоном для развития холангиогенного печеночного абсцедирования могут служить злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной об- ласти (холангиокарцинома, рак Фатерова сосочка, рак головки поджелудочной железы и др.), осложненные билиарной гипертензией и механической желтухой [5, 7, 10, 20, 21]. Билиодигестивные анастомозы (38-45%), эн- доскопическая папиллосфинктеротомия (10-18%), ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 209 Обзоры транспеченочные или эндоскопические трансму- ральные наружные и наружно-внутренние дренажи, временные или постоянные эндобилиарные стенты (6-11%) также являются факторами риска образова- ния холангиогенных АП. Причиной тому является хро- нический рецидивирующий холангит, возникающий вследствие нарушенной автономности желчевыводя- щей системы и регургитации кишечного содержимого в желчные протоки при сохраненном пассаже желчи. Дислокация либо обструкция различных дренажных систем приводит к рецидиву механической желтухи, новой волне холангита и образованию АП [1, 7, 19, 21, 32]. Причиной возникновения гематогенных АП часто является распространение инфекции по портальной системе на фоне острых заболеваний органов брюш- ной полости различной этиологии - пилефлебитиче- ские (энтерогематогенные) АП (11-25%). Пусковым механизмом развития пилефлебитических бактери- альных АП может быть дивертикулит, деструктивные формы острого аппендицита, эрозивно-язвенные энтериты и колиты, острый и хронический панкреатит, инфаркт селезенки, тромбофлебит геморроидальных узлов и др. Способствуют инфицированию печеночной паренхимы развивающийся на фоне воспалительного процесса в полости брюшины тромбоз и каверноз- ная трансформация воротной вены. Своевременная диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости позволяет существенно снизить частоту возникновения внутрипеченочных гнойников до 5,9-7% [1, 23, 27, 30, 32]. Тяжелые патологические состояния, такие как септический эндокардит, гнойный пиелонефрит, осте- омиелит, а также острые инфекционные заболевания (отит, тонзиллит, паротит, брюшной тиф и др.) в стадии генерализации процесса могут явиться пусковым ме- ханизмом образования артериальных АП с быстрым формированием полости деструкции и яркой клини- ческой картиной. Артериальный путь гематогенного инфицирования печеночной паренхимы может иметь место у больных хронической почечной недостаточ- ностью с гемодиализом, при опухолевом тромбозе или лечебной эмболизации печеночной артерии или в результате ятрогенного повреждения ветвей или основного ствола этого сосуда. Артериальный тром- боз с развитием некротического холангита на фоне иммуносупрессивной терапии является нередким этиопатогенетическим фактором формирования бак- териальных АП после ортотопической трансплантации печени (10-19%), особенно в сочетании с первичной дисфункцией трансплантата или несостоятельностью/ стриктурой желчного анастомоза [5, 6, 10, 15, 21, 22]. Частота встречаемости АП контактного происхож- дения составляет около 3-6% наблюдений. Одним из наиболее частых путей формирования контактных абсцессов является прямое распространение вос- палительного процесса со стенки желчного пузыря. Другими причинами контактного распространения инфекции в паренхиму печени могут служить пенетрация или прикрытая перфорация желудка, двенад- цатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и др. [1, 7, 10, 11]. Бактериальные АП могут развиваться вследствие инфицирования уже существующих патологических образований: эхинококковых, непаразитарных или других кист, распадающихся опухолей, инородных тел, ран, гематом [21, 30, 37]. Посттравматические АП встречаются в 4-15% на- блюдений и чаще образуются через 3-4 недели после получения тупой травмы живота с размозжением паренхимы или краевого разрыва печени вследствие нагноения посттравматической или послеоперацион- ной гематом, колото-резаных или огнестрельных ран печени. Благоприятным условием для размножения патогенной микрофлоры является скопление ткане- вого детрита, крови и желчи вследствие повреждения сосудов печени и желчевыводящих протоков на фоне микроциркуляторных нарушений в зоне некроза [19, 24, 30]. С развитием современных медицинских техноло- гий появились АП после различных интервенционных радиологических вмешательств (эмболизация сосу- дов печени и поджелудочной железы, радиочастотная, термическая абляция и электрохимический лизис опухолей печени). Частота формирования пиогенных абсцессов после интервенционных хирургических методов лечения составляет около 5% с летальностью 1% [1, 33]. Несмотря на развитие современных методов диагностики, не всегда удается выяснить генез фор- мирования АП. По данным современной литературы, частота встречаемости криптогенных абсцессов до- стигает 11-40% случаев [4, 27, 34, 37]. Микробный спектр АП зависит от пути проникнове- ния возбудителя в паренхиму печени. По данным бак- териологических исследований, наиболее частыми возбудителями (60-75% случаев) при внутрипеченоч- ном абсцедировании являются грамотрицательные аэробы: кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей, ацинетобактер и др. В два раза реже высеваются грамположительные аэробы (25-32%): энтерококки, стафилококки, стрептококки и др. Еще реже (3-6%) определяются грамотрицательные ана- эробы. В тяжелых случаях могут иметь место ассоци- ации микроорганизмов [1, 3, 7, 19, 20, 23, 32]. До конца прошлого столетия Esherichia coli яв- лялась наиболее распространенным возбудителем при АП и встречалась с частотой 33-51% наблюде- ний. Однако в настоящее время высоковирулентные штаммы клебсиеллы становятся преобладающей при- чиной возникновения печеночного абсцедирования. В 40-50% случаев эти бактерии обнаруживаются как в мономикробных культурах, так и в полимикробных ассоциациях. Причиной тому является частое и бес- контрольное применение антибактериальных пре- паратов на догоспитальном этапе и присоединение нозокомиальной инфекции в период госпитализации. Особенно часто определяются штаммы Klebsiella 210 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры pneumoniae в АП у больных сахарным диабетом. Опасность инфицирования культурами клебсиеллы, в частности высокоустойчивого серотипа К1, заклю- чается в способности микроорганизмов производить большое количество экстракапсулярного полисаха- рида, образующего защитную слизистую оболочку вокруг микробной клетки, что позволяет ей избежать нейтрофильного фагоцитоза и действия системы комплемента [1, 7, 23, 30, 32]. Своевременная и точная диагностика - ключ к успешному и быстрому выздоровлению больных АП. Она базируется на сочетании клинической и лабора- торной картины, данных визуализационных методов обследования, таких как ультразвуковое исследова- ние (УЗИ), многофазная спиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томогра- фия (МРТ) [8, 14, 22, 27, 32]. Клинические проявления у пациентов с АП не ти- пичны. Наиболее характерными являются лихорадка с потрясающими ознобами, встречающаяся в 90-95% случаев, и боль в правом подреберье (67-92%). У больных с АП может наблюдаться широкий спектр неспецифических симптомов, таких как тошнота, рвота, диарея, а также проявления дыхательной недостаточности вследствие наличия реактивного плеврита. Зачастую пациенты не предъявляют ни- каких жалоб, за исключением потери массы тела, повышенной утомляемости и снижения работоспо- собности. Холангиогенным абсцессам, как правило, сопутствуют синдром механической желтухи, явления холангита, выраженный эндотоксикоз, печеночная недостаточность, а в тяжелых случаях и почечная не- достаточность. Практически каждый пятый-шестой случай АП сопровождается тяжелыми осложнениями: аррозивное кровотечение в полость абсцесса (4-8%), прорыв гнойника в брюшную или плевральную по- лость с развитием перитонита или эмпиемы плевры (3-14,3%), в забрюшинное пространство с образо- ванием забрюшинной флегмоны (1-3%), сепсис [1, 3-5, 8, 15, 21, 30]. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону юных форм нейтрофилов отмечается у 80-93% больных с бактериальными АП. Анемия, ги- пербилирубинемия, гипопротеинемия, повышение уровня печеночных трансаминаз, щелочной фосфа- тазы и гамма-глютамилтранспептидазы, увеличение С-реактивного белка и прокальцитонина являются наиболее распространенными лабораторными мар- керами, дающими возможность заподозрить нали- чие печеночного абсцедирования. Снижение уровня общего белка, альбумина и показателей коагуляци- онного потенциала крови отмечается при длительном течении заболевания и развитии гепатоцеллюлярной недостаточности. При множественных крупных гной- никах, а также абсцессах холангиогенной природы отмечается рост концентрации билирубина. Ни один из лабораторных показателей с точностью не позво- ляет диагностировать АП. Они лишь могут указать на поражение печени, что наталкивает на дальнейшее назначение визуализационных методов обследования [8, 10, 27, 37]. В ходе рентгенологического обследования при поддиафрагмально локализованных крупных АП воз- можно выявление характерной триады признаков: высокое стояние правого купола диафрагмы, его релаксацию и наличие правостороннего плеврита [8]. Наиболее информативными методиками диа- гностики считаются УЗИ, МСКТ и МРТ. Комплексное использование этих методик позволяет не только выявить АП, уточнить количество, форму, размеры и локализацию, но и установить причину их формиро- вания [1, 3, 8, 14, 22, 32]. На сегодняшний день самой доступной, простой и дешевой методикой визуализационной диагностики АП является УЗИ. Его чувствительность и специфич- ность в выявлении гнойника и установлении его при- чины составляет 76-95% и 79-92% соответственно. Как правило, современные ультразвуковые аппараты позволяют обнаружить полости деструкции размером более 10-20 мм. Эхографическая картина абсцессов разнообразна. В 50-60% случаев они представляют собой анэхогенные (за счет жидкостного компонента) очаговые образования с неоднородным содержимым вплоть до визуализации секвестров и газа. Сложность интерпретации обуславливают АП изо- или гиперэ- хогенной структуры (опухоли печени), небольшого размера, с наличием множественных септ или одно- родного анэхогенного содержимого (простые или паразитарные кисты), нестандартной локализации. Помогает в дифференциальной диагностике исполь- зование цветового или энергетического допплера. Для АП характерно периферическое кровоснабжение, в то время как центральные сосуды в полости деструк- ции, в отличие от опухолевого узла, отсутствуют [8, 10, 22]. Точность МСКТ или МРТ в диагностике АП более высокая. Чувствительность этих методик достигает 95-100%, а специфичность составляет 90-97%. При МСКТ абсцесс обычно представляет гиподенсное образование округлой или неправильной формы. В артериальную фазу контрастного исследования во- круг гнойного очага визуализируется воспалительный вал, который в венозную фазу характеризуется воз- вращением изоденсности ткани печени. Контрастного усиления в центре абсцесса не наблюдается. Однако такая характерная картина наблюдается лишь в по- ловине случаев. Зачастую прослеживаются много- камерность АП и наличие множественных септ [14, 19, 21, 22]. При МРТ абсцесс печени может иметь как гомоген- ную, так и гетерогенную интенсивность сигнала. После введения контрастного препарата усиление идет по типу ободка с увеличением интенсивности сигнала в центре образования. Для улучшения качества МРТ- картины в ряде случаев применяют гепатотропные препараты. Диагностика абсцессов печени холан- гиогенного происхождения, а также для уточнения характера и уровня поражения желчевыводящей си- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 211 Обзоры стемы может быть дополнена магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) [8, 14, 30]. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная холангио- панкреатикография (ЭРХПГ) не являются специфи- ческими методиками диагностики АП, однако часто используются для установления причины и ликви- дации нарушения проходимости желчных протоков. Чрездренажная фистулография выполняется для определения формы и размера абсцесса, а также его возможной связи с внутрипеченочными желчными протоками [1, 6, 8]. Успех в лечении АП обусловлен мультимодальным подходом, включающим два этапа - удаление гной- ного очага и ликвидацию основного этиологического фактора. В решении первой задачи основную роль играет рациональная антибиотикотерапия в соче- тании с различными хирургическими методиками санации [1, 3, 5, 8, 19, 24, 27, 37]. Эффективное проведение антибактериальной терапии базируется на результатах перманентного микробиологического мониторинга содержимого полости абсцесса, желчи и крови. В случае доказан- ного печеночного абсцедирования необходимо не- замедлительное назначение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом до получения результатов микробиологического иссле- дования отделяемого из полости абсцесса и крови с целью предотвращения генерализации инфекцион- ного процесса [3, 24, 25, 30]. В настоящее время большинство возбудителей, выявляемых у пациентов с АП, устойчивы к полусин- тетическим антибиотикам пенициллинового ряда. Более того, по современным данным, существует риск присоединения штаммов Кlebsiella pneumoniae после эмпирической терапии пиогенных АП ампициллином и амоксициллином. В 30% случаев у таких микроор- ганизмов, как Esherichia coli, Кlebsiella pneumoniae и других энтеробактерий, исходно имеется резистент- ность к препаратам фторхинолонового ряда. С учетом этих данных и в связи с высокой частотой холангио- генного происхождения АП рекомендуется в качестве препаратов первой линии назначать цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с метронидазолом, ма- кролиды, в тяжелых случаях карбапенемы. Для наи- лучшего проникновения препаратов в полость АП, а также профилактики гематогенной диссеминации инфекционного процесса и развития сепсиса анти- биотики необходимо назначать только парентерально [8, 23-25, 27, 32, 37]. C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [25] представили данные об успешном применении таргетной моно- терапии бета-лактамными антибиотиками, хорошо зарекомендовавшими себя в исследованиях in vitro. Авторы предлагают комбинированную терапию только лишь при генерализации инфекции. У пациентов, из абсцессов которых были выделены штаммы Klebsiella ѕрр., а также при наличии бактериемии использова- лись комбинации бета-лактамов и аминогликозидов. Карбапенемы в настоящее время являются пре- паратами выбора для лечения АП, вызванных бета- лактамаз-продуцирующими штаммами Esherichia coli и Кlebsiella pneumoniae. Использование карбапенемов достоверно снижает летальность в отличие от терапии другими группами антибактериальных препаратов. Однако в медицинской практике все чаще встреча- ются карбапенем-резистентные штаммы Кlebsiella pneumoniae, продуцирующие New Delhi metallo-beta- lactamase-1 и Кlebsiella pneumoniae carbapenemase. Данный факт вызывает серьезную озабоченность ввиду наличия небольшого количества препаратов резерва, в основном тигециклина, колистина и ами- ногликозидов для лечения этих полирезистентных штаммов, значительно повышающих летальность больных АП [23, 32]. Дискутабельным остается вопрос о длительности проведения антибактериальной терапии. По мнению одних авторов, продолжительность антимикробного лечения должна определяться положительной клини- ческой и лабораторной динамикой, а также данными УЗИ и МСКТ. Yu S. et al. [37] считают, что терапия, как правило, должна состоять из 3-недельного парен- терального введения антибиотиков с последующим пероральным приемом в течение 1-2 месяцев. Со- гласно данным C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [24], E.B. Riani [30], более короткие 2-недельные вну- тривенные курсы таргетными антибактериальными препаратами с дальнейшей пероральной терапией в течение 1-2 недель также обеспечивают хорошие результаты лечения. Однако достоверного различия в сроках парентерального применения антибиотиков между больными нет при условии одновременного вы- полнения хирургической санации. Применение только антибактериальных препаратов как самостоятельного метода лечения АП во многих публикациях считается нецелесообразным [28]. Длительное время основным методом хирургиче- ского лечения АП являлось вскрытие и дренирование гнойника через травматичный лапаротомный доступ. Полагают, что «открытые» хирургические методики дренирования являются наиболее эффективными, особенно при лечении множественных абсцессов печени [8, 15, 34]. В исследованиях H.A. Pitt [29] пока- зано, что летальность при использовании «открытых» вмешательств по поводу множественных АП в 2 раза ниже, чем при использовании минимально инвазив- ных методик санации (14 и 26% соответственно). Похожие данные представлены в работе Y. Tan [35]: средний койко-день составил 8 суток в группе «от- крытых» методик против 11 суток при использовании дренирующих операций. Повторные чрескожные дренирования потребовались в 30% случаев, «откры- тые» - в 9%. Наиболее интересные данные получены при анализе осложнений: в группе миниинвазивных технологий превалировали такие осложнения, как реактивный плеврит, потребовавший пункции (16,5%), перитонит вследствие дислокации дренажа (11%) и обструкция дренажа (8,3%); при «открытых» же вме- 212 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры шательствах аналогичных осложнений не отмечалось, за исключением гидроторакса (4,5%). Однако в 16% случаев встречались такие осложнения, как пневмо- ния и нагноение послеоперационной раны. По мнению G. Ferraioli, A. Garlaschelli, D. Zanaboni [19], преимуществами «открытого» метода дрениро- вания АП считается более адекватная санация полости деструкции, возможность ревизии органов брюшной полости для выявления и устранения первичного источника хирургической инфекции. C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas [24] считают, что открытое хирур- гическое дренирование показано только пациентам с диагностированной сопутствующей интраабдо- минальной патологией, требующей симультанного оперативного лечения. Несмотря на вышеуказанные преимущества, летальность при выполнении выше- описанных методик достигает 20-30% [30]. Наибо- лее частыми показаниями к выполнению «открытых» традиционных методов лечения АП являются крупные, многокамерные или множественные гнойные очаги (3-31%), разрыв абсцесса (38,5%), осложнение чре- скожных пункционно-дренажных методик (23%), нали- чие толстой ригидной капсулы (15,5%), посттравмати- ческая этиология АП или наличие крупных секвестров (11%), необходимость устранения первичного очага хирургической инфекции (10%), труднодоступная локализация АП (7,5%) [1, 2, 5, 7, 8, 12, 15]. С развитием эндовидеохирургии одним из методов лечения АП стало лапароскопическое дренирование. Преимуществами перед «открытыми» методиками считается малая инвазивность вмешательства, от- сутствие такого осложнения, как нагноение после- операционной раны, более короткий срок пребыва- ния больного в стационаре, лучший косметический эффект. Достоверных различий в продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, после- операционных осложнениях и частоте рецидивов АП между этими методиками не выявлено. В сравнении с чрескожными пункционно-дренирующими вмеша- тельствами лапароскопическая санация дает возмож- ность использовать дренажи большого диаметра и при условии выявления устранить первичный источник. Наиболее частыми показаниями к эндовидеохирурги- ческим вмешательствам считаются наличие крупного, многокамерного гнойного очага, контактное абсцеди- рование, неэффективное чрескожное дренирование [3, 5, 8, 16, 30, 34, 36]. На сегодняшний день наиболее распространенным хирургическим методом лечения АП являются чре- скожные пункционно-дренажные технологии санации. В современной литературе [1, 15, 19, 20, 24, 30, 37] указан ряд преимуществ данных операций перед «от- крытыми» методиками: относительная техническая простота выполнения, хорошая переносимость боль- ными, отсутствие необходимости проведения общей анестезии, а также быстрота выполнения операции уже на этапе первичной диагностики. В исследовании G. Ferraioli [19] показана клини- ческая и экономическая эффективность пункционно-дренажных методик санации бактериальных АП в сравнении с «отрытым» дренированием. Преимуще- ство заключается в более коротких сроках пребывания в стационаре (6 дней в группе интервенционных вме- шательств против 19 дней при «открытых» операциях). Отмечено значительное уменьшение затрат на лече- ние при использовании миниинвазивных операций. S. Ahmed et al. [15] продемонстрировали высокую эффективность чрескожного дренирования крупных (более 10 см в диаметре) АП. «Открытое» дрениро- вание потребовалось в одном наблюдении. Средняя продолжительность стояния дренажа составила 9 дней, а средний срок пребывания в стационаре - 13 дней. Однако в целом ряде исследований подчер- кивается небезопасность чрескожных пункционно- дренажных методик, которые могут привести к таким осложнениям, как гемобилия, образования желчных фистул и желчеистечение (9-18%), внутрибрюшное кровотечение (23,5%), реактивный плеврит (41%), эмпиема плевры (19%), острая почечная недостаточ- ность (33%), сепсис (19%) [17, 27]. В медицинской литературе представлено мно- жество исследований, посвященных сравнительной оценке эффективности чрескожных пункционных и дренажных способов лечения. Полагают, что чрескож- ная пункция также эффективна в лечении пиогенных АП, как и установка дренажа. Данный метод более прост в исполнении, комфортен для пациента и тре- бует меньших экономических затрат. Вместе с тем считается, что чрескожное дренирование является более эффективным и не требующим длительного назначения антибактериальной терапии. Однако единого мнения о выборе того или иного способа в каждом конкретном случае в литературе нет. Боль- шинство хирургов предпочитают ориентироваться на размеры абсцесса, его этиологию и структуру - по данным визуализационных методов исследования [1, 6, 9, 13, 17, 26, 37, 38]. Единогласным мнением является необходимость включения в протокол лечения холангиогенных АП мер по восстановлению проходимости желчевыводящих путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, литоэкстракция, би- лиодуоденальное стентирование и др.). Связь между абсцессами и желчными протоками обнаруживается в 6-40% случаев холангиогенного абсцедирования. Имеются сообщения о более коротких сроках санации холангиогенных абсцессов печени после эндоскопи- ческого стентирования холедоха. Также отмечается успешное излечение 95% больных с АП холангио- генной природы при использовании назобилиарного дренирования. Однако до сих пор не выработан еди- ный алгоритм применения хирургических методик купирования холестаза [1, 3, 7, 18]. Особую сложность для диагностики и лечения представляют множественные милиарные АП, ле- тальность при которых составляет 65%, а при разви- тии сепсис-синдрома достигает 72,5%. Вследствие малых размеров и многочисленности чрескожные ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 213 Обзоры пункционно-дренирующие технологии зачастую не- эффективны. В ряде исследований [1, 3, 15] обосно- вывается целесообразность регионарного введения антибактериальных препаратов (внутрипортально, внутриартериально) при милиарном печеночном аб- сцедировании. Однако при выполнении данных про- цедур присутствует высокий риск внутрисосудистых тромбозов, что может значимо осложнить течение и без того жизнеугрожающего процесса. Проблема диагностики и лечения пиогенных АП остается одной из ключевых в современной хирурги- ческой гепатологии. Нет единого мнения о варианте хирургической санации множественных крупных многокамерных абсцессов печени. Не разработаны четкие критерии выбора минимально инвазивных хирургических методик лечения данной патологии.

I I Dzidzava

B N Kotiv

A A Apollonov

Email: alapollonov@yandex.ru

A V Smorodsky

A V Slobodjanik

S A Soldatov

A V Kudrjavceva

I V Dmitrochenko

A A Afanasyev

  1. Ахаладзе, Г.Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени / Г.Г. Ахаладзе // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - № 1 (17). - C. 53-58.
  2. Багненко, С.С. Компьютерная томография в диагностике за- болеваний печени и желчевыводящих путей / С.С. Багненко, Г.Е. Труфанов // Рентгеновская компьютерная томография: моногр. - СПб.: Фолиант, 2008. - С. 846-897.
  3. Басос, С.Ф. Современные возможности лечения абсцессов печени / С.Ф. Басос, H.A. Майстренко // Анналы хирурги- ческой гепатологии. - 2003. - № 2 (8). - C. 263.
  4. Богомолов, Н.И. Редкие причины абсцессов печени / Н.И. Бо- гомолов // Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: мат. XXI Междунар. конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. - Пермь, 2014. - С. 84.
  5. Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы- водящих путей / А.Е. Борисов // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: моногр. - СПб.: Скифия, 2003. - Ч. 1., гл. 2. - C. 524-529.
  6. Гранов, А.М. Трансплантация печени в РНЦРХТ. Опыт 100 операций / А.М. Гранов // Вестн. трансплантологии и ис- кусственных органов. - 2012. - № 4 (14). - C. 11-16.
  7. Дзидзава, И.И. Минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, А.А. Аполлонов // Здоровье. Ме- дицинская экология. Наука. - 2017. - № 2 (69). - С. 22-27.
  8. Дзидзава, И.И. Абсцессы печени / И.И. Дзидзава // Хирурги- ческие инфекции груди и живота: руководство для врачей. - СПб.: Специальная литература, 2016. - С. 515-525.
  9. Кротов, Г.О. Абсцесс печени как редкое осложнение мочека- менной болезни / Г.О. Кротов, Е.А. Маховская, С.Б. Ивлев // Russian electronic journal of radiology. - 2017. - № 7 (2). - P. 174-178.
  10. Майстренко, Н.А. Гепатобилиарная хирургия / Н.А. Майстрен- ко, А.И. Нечай // Гепатобилиарная хирургия: моногр. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 265 c.
  11. Нартайлаков, М.А. Хирургия печени и желчных путей / М.А. Нартайлаков // Хирургия печени и желчных путей: моногр. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2005. - 405 c.
  12. Овчинников, В.А. Современная тактика в лечении бактери- альных абсцессов печени / В.А. Овчинников, А.А. Малов, С.В. Акуленко // Мед. альманах. - 2013. - № 5 (29). - С. 99-102.
  13. Пащина, С. Н. Абсцессы печени: выбор метода лечения / С.Н. Пащина, Е.М. Благитко, А.А. Беспалов // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 4. - С. 41.
  14. Пьянов, И.В. МРТ-диагностика заболеваний печени, желч- ного пузыря и желчевыводящих протоков / И.В. Пьянов, Г.Е. Труфанов, С.С. Багненко // Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2007. - С. 429-486.
  15. Ahmed, S. Percutaneous drainage for giant pyogenic liver abscess-is it safe and sufficient? / S. Ahmed, C.L. Chia, S.P. Junnarkar // Am. J. Surg. - 2016. - № 211. - P. 95.
  16. Aydin, C. Laparoscopic Drainage of Pyogenic Liver Abscess / C. Aydin, T. Piskin, F. Sumer // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. - 2010. - № 14. - P. 418-42.
  17. Chung, Y.F. A Management of pyogenic liver abscesses - percutaneous or open drainage? / Y.F. Chung, Y.M. Tan, H.F. Lui // Singapore Med. J. - 2007. - № 48 (12). - P. 1158-1165.
  18. Czerwonko, M. Pyogenic liver abscess: current status and predictive factors for recurrence and mortality of first episodes / M. Czerwonko, P. Huespe, S. Bertone // HPB. - 2016. - № 18. - P. 1023-1030.
  19. Ferraioli, G. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients / G. Ferraioli, A. Garlaschelli, D. Zanaboni // Digestive and Liver Disease. - 2008. - № 40. - P. 690-696.
  20. Kumarasamy, K.K. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study / K.K. Kumarasamy M.A. Toleman, T.R. Walsh // The Lancet. Infectious Diseases. - 2010. - № 10. - P. 597-602.
  21. Leggieri, N. Migrated foreign body liver abscess: illustrative case report, systematic review, and proposed diagnostic algorithm / N. Leggieri // Medicine (Baltimore). - 2010. - № 2 (89). - P. 85-95.
  22. Lin, A.C. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department / A.C. Lin, D.Y. Yeh, Y.H. Hsu // Emergency Medicine Journal. - 2009. - № 26. - P. 273-275.
  23. Lubbert, C. Rapid emergence of secondary resistance to gentamicin and colistin following selective digestive decontamination in patients with KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae a single-centre experience / C. Lübbert, S. Faucheux, D. Becker-Rux // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2013. - № 42. - P. 565-570.
  24. Lubbert, C. Therapy of liver abscesses / C. Lubbert, J. Wiegand, T. Karlas // Visceral Medicine. - 2014. - № 30 (5). - P. 334-341.
  25. Mingxi, W. Liver Abscess Caused by Pannonibacter phragmitetus: Case Report and Literature Review / W. Mingxi, X. Zhan, T. Jiang // Front. Med. - 2017. - № 4 (48). - P. 1-4.
  26. Nagori, S. A Comparative Study of Percutaneous Catheter Drainage Versus Percutaneous Needle Aspiration In The Treatment of Medium to Large Sized Liver Abscess / S. Nagori, P. Sodhiya, R.K. Mathur // Journal of Dental and Medical Sciences. - 2016. - № 15 (8). - P. 69-72.
  27. Pang, T. Pyogenic liver abscess: An audit of 10 years’ experience / T. Pang, T. Fung, J. Samra // World Journal of Gastroenterology. - 2011. - № 17 (12). - P. 1622-1630.
  28. Рearce, W.N., Nonoperative management of liver abscess. 5th World congress of the international Hepato Pancreato Biliary association / W.N. Рearce, R. Knight, H. Irvin // H.P.B. Surg. - 2002. - P. 143.
  29. Pitt, H.A. Perihilar cholangiocarcinoma: postoperative radiotherapy does not improve survival / H.A. Pitt, A. Nakeeb, R.A. Abrams // Ann. Surg. - 1995. - № 221. - P.788-798.
  30. Riani, E.B. From interventional radiology to laparoscopic liver resection as complementary strategies in the treatment of hepatic abscess caused by ingested foreign bodies / E.B. Riani // Hepatogastroenterology. - 2012. - № 59. - P. 558-560.
  31. Simon, S. Role and outcome of conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive therapy / S. Simon, J. F. Lee, P. B. Lai // World J. Gastroenterol. - 2008. - №14 (5). - P. 747-751.
  32. Siu, L.K. Klebsiella pneumoniae liver abscess: a new invasive syndrome / L.K. Siu, K.M. Yeh, J.C. Lin // The Lancet. Infectious Diseases. - 2012. - № 12. - P. 881-887.
  33. Song, S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoembolization for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome / S.Y. Song // J. Vase. Interv. Radiol. - 2001. - № 3 (12). - P. 313-320.
  34. Tan, L. Laparoscopic drainage of cryptogenic liver abscess / L. Tan, H.J. Zhou, M. Hartman // Surg. Endosc. - 2013. - № 27 (9). - P. 3308-3314.
  35. Tan, Y. An Appraisal of Surgical and Percutaneous Drainage for Pyogenic Liver Abscesses Larger Than 5 cm / Y. Tan, A. Yaw-Fui Chung, P. Kah-Hoe Chow // Annals of Surgery. - 2005. - № 3 (241). - P. 485-490.
  36. Tu, J.F. Comparison of laparoscopic and open surgery for pyogenic liver abscess with biliary pathology / J.F. Tu, X.F. Huang, R.Y. Hu // World J. Gastroenterol. - 2011. - №17 (38). - P. 4339-4343.
  37. Yu, S. Treatment of pyogenic liver abscess: Prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration / S. Yu, S. Ho, W. Lau // Hepatology. - 2004. - № 4 (39). - P. 932-938.
  38. Zerem, E. Sonographically Guided Percutaneous Catheter Drainage Versus Needle Aspiration in the Management of Pyogenic Liver Abscess / E. Zerem, A. Hadzic // AJR. - 2007. - № 189. - P.138-142.

Views

Abstract - 18

PDF (Russian) - 15

Cited-By



Copyright (c) 2018 Dzidzava I.I., Kotiv B.N., Apollonov A.A., Smorodsky A.V., Slobodjanik A.V., Soldatov S.A., Kudrjavceva A.V., Dmitrochenko I.V., Afanasyev A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies