The preoperative and postoperative period when phalloendoprosthesis

Full Text

На протяжении всех времен человечество волно- вали вопросы сексуального долголетия, а ученые и философы пытались познать причины сексуальных расстройств. Изучением эректильной дисфункции (ЭД), методов борьбы с данной патологией начали заниматься с древних времен, с азов зарождения цивилизации. Однако проблема лечения ЭД до на- стоящего времени не потеряла своей актуальности. Несмотря на то, что нарушения копулятивной функ- ции не являются угрожающими для жизни пациента, они могут повлечь за собой значительное снижение уровня его (комфортности) жизни, а также сложности в плане социальной адаптации [1-3]. Эректильная дисфункция - это состояние, сохра- няющееся более трёх месяцев, которое проявляется в неспособности достижения или поддержания эрек- ции, достаточной для проведения полового акта и удовлетворения полового партнера. Такое нарушение отрицательно влияет на все аспекты здоровья, тем самым снижая уровень жизни мужчины и его полового партнера [1-3]. Основными причинами ЭД являются артериогенная недостаточность сосудов полового члена, венокклюзионная дисфункция, кавернозный фиброз [3]. В зависимости от этиологической природы и па- тогенеза выделяют разные ступени лечения ЭД, от консервативного до хирургического. Однако на сегодняшний день единственным радикальным методом коррекции ЭД является фаллоэндопротезирование, что дает более прогнозируемый эффект и позволяет удовлетворить ожидания 80-90% пациентов и их пар- тнеров [4, 10, 13-16]. Протезирование полового члена ˗ широко рас- пространенное во всем мире оперативное вмеша- тельство. В настоящее время у хирургов и урологов имеется достаточно многообразный выбор как раз- личных моделей фаллоэндопротезов, так и методиче- ских хирургических подходов по их установке [8, 10]. Вместе с тем во всем мире нет четких клинических рекомендаций по ведению больных, подвергаемых фаллоэндопротезированию в пред- и в послеопера- ционном периоде. Отсутствует также единый подход к профилактике инфекционных осложнений фаллоэн- допротезирования, в том числе их предоперационной антибиотикопрофилактики (АБП), основанный на клинических исследованиях. Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются актуальной проблемой современ- ной хирургии. Так, например, в Соединенных Штатах Америки (США) около 1% пациентов хирургического профиля сталкиваются с этим патологическим состоя- нием [9]. Не исключение в этом плане и протезирова- ние, причем развитие инфекционно-воспалительного процесса в зоне имплантации является наиболее 222 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры серьезным осложнением подобного рода хирургиче- ских вмешательств, нередко приводящим к развитию таких патологических процессов, как сепсис, некроз, рубцевание тканей полового члена, прободение, степень выраженности которых может порой быть не совместимой с жизнью пациента и повлечь за собой удаление протеза [6]. Развитие вышеописанных со- стояний может быть связано как с функциональным состоянием органов и систем пациента, причем в большей степени с функционированием его иммун- ной системы, так и с контаминацией импланта или возбудителей так называемых нозокоминальных инфекций, возникающей при имплантировании раны возбудителями. В настоящее время инфицирован- ность имплантов возбудителями нозокоминальных инфекций значительно превышает число случаев инфицирования раны, вызванной протезированием. В этой связи, безусловно, оправданным являет- ся выбор тактики ведения пациента, позволяющей предотвратить либо существенно уменьшить конта- минацию госпитальной флорой, предусматривающей проведение предоперационной подготовки в амбу- латорных условиях, а госпитализацию в профильное отделение - осуществлять не более чем за сутки до операции. В пользу такого подхода свидетельствуют данные American Urological Association (AUA), European Urological Association (EUA), American Society of Health- System Pharmacists (ASHP) [7, 10, 18]. Основываясь на данных ретроспективного иссле- дования E. Gross et al. [11], включавшего 227 пациен- тов с протезированным половым членом, у которых оперативные вмешательства осложнились развитием ИОХВ, можно проанализировать микробиологиче- ский пейзаж возбудителей, вызвавших упомянутое осложнение. Согласно полученным данным, в 73% случаев выявлены грамположительные бактерии, в 60% случаев ˗ грамотрицательные бактерии, в 17% случаев ˗ грибы и в 16% случаев - анаэробы. Подоб- ные результаты позволили в настоящее время повы- сить безопасность используемых в урологической практике имплантов путем применения в технологии их изготовления так называемых антибактериальных покрытий, основным действующим началом которых являются антибактериальные средства. В качестве примера можно привести импланты, покрытые ри- фампином и моноциклином, которые согласно микро- биологическим исследованиям активны в отношении основных возбудителей ИОХВ. Однако подобная мера не всегда оправдывает себя и не помогает защитить от всех инфекционных осложнений, способных раз- виться у пациентов с фаллоэндопротезированием. Основная причина такой ситуации - изменение под влиянием внешней среды чувствительности традици- онных возбудителей ИОХВ к антибактериальным пре- паратам, то есть развитие у них резистентности ко мно- гим классам антимикробных препаратов. Указанное обстоятельство, в свою очередь, не позволяет даже имплантам с антибактериальным покрытием избежать контаминации и довольно частого формирования на их поверхности бактериальных пленок, чаще всего об- разуемых Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Candida albicans [20]. В этой связи в плане ведения пациентов в предоперационном периоде в обязательном порядке должна быть пред- усмотрена дополнительная АБП. Подобный подход в настоящее время поддерживается многими спе- циалистами в данной области урологии. Важно, что АБП должна быть не только системной, но и местной, причем стандартной схемой проведения АБП в данных условиях должна быть комбинация ванкомицина с цефалоспоринами 3-го поколения, которую следует применять за 8 ч до оперативного вмешательства по поводу протезирования полового члена [5, 7, 10-12, 17, 18]. Снижение либо полное исключение развития инфекционно-воспалительных осложнений в ходе фаллоэндопротезирования необходимо проводить не только в предоперационном, но и интраопераци- онном периоде ведения пациента. При этом, согласно имеющимся данным из доступных информационных материалов, следует проводить такие процедуры, как бритье волос операционного поля непосредственно в операционной, тщательная в течение не менее 15 мин обработка операционного поля антисептическими растворами, орошение кожи, операционной раны и компонентов протеза комбинацией ванкомицина с цефалоспоринами 3-го поколения. Подобный набор процедур может оказаться эффективным только при условии, что в ходе операции будет использован соответствующий протез с антибактериальным по- крытием [15, 19]. Если интраоперационно был установлен уре- тральный катетер, то восстановить самостоятельное мочеиспускание необходимо уже в течение первых послеоперационных суток. С целью профилактики ИОХВ длительность применения антибактериальных средств должна составлять не менее трех суток [5, 11, 12, 18]. Помимо этого, рекомендуется ежедневная (до снятия швов) стандартная хирургическая перевязка послеоперационной раны. При неосложненном по- слеоперационном периоде пациента выписывают на четвертые послеоперационные сутки. На амбулатор- ном этапе швы снимают на 10-е сутки. Половую жизнь разрешают возобновлять после повторной консуль- тации хирурга через 5-6 недель [5, 7, 10-12, 17, 18]. В целом, залогом успеха фаллопротезирования яв- ляется техническая сторона оперативного пособия и предотвращение развития перипротезной инфекции. Основой профилактики последней является адекват- ная АБП, проводимая на всех этапах ведения пациен- тов с фаллопротезированием. Послеоперационная реабилитация также направлена на предотвращение инфекционных осложнений. Такой комплексный подход с соблюдением всех ступеней профилактики осложнений при протезировании полового члена, включающий системную и местную антимикробную профилактику, очищение кожи, а также другие по- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 223 Обзоры тенциально защитные меры, существенно снижает риск ИОХВ, эрозий и пролежней белочной оболочки с выпадением протеза. Все разработанные алгоритмы базируются на крайне незначительной выборке и сугубо описа- тельной статистике, в связи с чем необходимы даль- нейшие исследования по научному обоснованию ведения больных с фаллопротезированием, которые должны основываться на углубленном статистическом анализе. Считаем также необходимым разработку нормативно-правовых актов ведения данной кате- гории больных, создание Российских клинических рекомендаций по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства при протезировании полового члена.

About the authors

Yu D Udalov

P S Kyzlasov

Email: dr.kyzlasov@mail.ru

A G Martov

M V Zabelin

A A Kazhera

References

Supplementary files