Possibilities of using endovascular methods of treatment of patients with critical limb ischemia in regional vascular centers

Full Text

Введение. Заболевания сосудов - основная при- чина инвалидизации и смерти жителей России [4]. В их структуре патология артерий нижних конечностей (НК) составляет 15-16% [3]. Появление болевых ощу- щений в ногах в покое, а впоследствии и образование трофических нарушений на НК (т. е. индикаторов раз- вития критической ишемии - КИ), свидетельствует о знаковых изменениях в тканевых структурах ног, что нередко обусловливает необходимость ампутации НК (АНК) [1]. При КИ НК отмечаются преимущественно многоуровневые поражения артериального русла, в связи с чем необходимость восстановления кровотока возникает в нескольких сегментах НК [6, 8]. Самой до- ступной методикой визуализации сосудистого русла остается ультразвуковое триплексное сканирование. Однако более достоверными оказываются сведения, получаемые при применении сугубо ангиографиче- ских (прямая, компьютерная (КТ)- и магнитнорезо- нансная (МР)-ангиография) методик исследования. Выполнение этих исследований, по мнению ведущих ангиологов, обеспечивает надлежащий стандарт верификации патологии аорты и периферических артерий [3, 5, 6]. Особое значение придается качеству визуализации и оценки состояния сосудов в случаях обследования и лечения пациентов, неоднократно ранее перенесших хирургические вмешательства на сосудах артериального русла НК. По результатам ангиографии (АГ) формируется заключение о целесо- образности выбора методики реваскуляризации НК. Однако из-за высокой частоты коморбидности паци- ентов старшей возрастной группы, проведение им многоуровневых хирургических вмешательств на ар- териальных сосудах так называемым «традиционным» (открытым) доступом оказывается проблематичным, а неполная реваскуляризация НК может быть недоста- точной для купирования их КИ [5]. Эндоваскулярное хирургическое вмешательство в случаях устранения протяженных окклюзий артериального русла НК не всегда выполнимо. В подобных наблюдениях, когда однозначность применения технологии ангиорекон- струкции представляется сомнительной, методом выбора оказываются так называемые «гибридные» 164 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения хирургические вмешательства, сочетающие в себе как открытые, так и эндоваскулярные подходы к реваску- ляризации НК [7]. При их одномоментном применении удается в значительной степени повысить эффектив- ность многоуровневых сосудистых реконструкций без какой-либо дополнительной травматизации. Однако данные авторов о результатах применения гибридных операций, что сопряжено с необходимо- стью осуществления пре- и интраоперационной ан- гиографии, неоднозначны [6]. В связи с этим оценка роли и возможностей использования в региональных сосудистых центрах (РСЦ) эндоваскулярных методик обследования и лечения больных КИ НК представляет собой важный аспект хирургической деятельности в плане научного поиска путей улучшения результатов оказания медицинской помощи (МП) больным, стра- дающим распространенным атеросклерозом. Материалы и методы. По сведениям из баз дан- ных Медицинского информационно-аналитического центра в Санкт-Петербурге, от заболеваний систе- мы кровообращения ежегодно из 100000 населения умирают почти 1000 чел. [2]. Чаще всего летальные исходы обусловливаются острым инфарктом мио- карда (ОИМ) и острым нарушением мозгового кро- вообращения (ОНМК). Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 10 тыс. новых случаев ОИМ, ежесуточно - около 30 наблюдений. С 2002 г. в городе реализуются мероприятия по созданию в учреждениях города РСЦ для оказания специализированной МП пациентам, страдающим болезнями системы крово- обращения (БСК). Частные вопросы использования эндоваскулярных методик лечения больных КИ НК проанализированы на основании данных о пациентах Городской много- профильной больницы № 2 (ГМПБ № 2), г. Санкт- Петербург. В этом лечебно-профилактическом учреж- дении (ЛПУ) на обследовании и лечении по поводу КИ НК с 2013 по 2015 г. находились 383 пациента, преиму- щественно (77%) мужчины. Удельный вес группы боль- ных, возраст которых превышал 61 год, составил 70%. Данное обстоятельство и оказалось побудительным мотивом для отдельного целенаправленного изучения опыта специалистов этого лечебного учреждения. Всего среди 383 пациентов ГМПБ № 2 изучены данные о 403 случаях их «первичного» обращения за МП по поводу КИ НК. В 320 наблюдениях пациенты госпи- тализированы однократно, 62 человека - несколько раз. Необходимость в повторных госпитализациях обусловливалась рецидивами ишемии оперирован- ных НК или проявлениями КИ в контралатеральной НК. У 19 пациентов из 383 констатированы признаки ишемии обеих НК. Основным поводом обращения пациентов за МП оказывалась констатация явных признаков КИ (III-IV стадия хронической ишемии НК по А.В. Покровскому). Случаи ишемии НК III стадии верифицированы у больных при 188 госпитализациях, с выявлением трофических изменений НК (IV стадия) - в 215 наблюдениях. В 37% случаев при обследовании обнаруживались некротические поражения 1 пальца стопы. В 19% случаев отмечено поражение двух и более пальцев ступней. Некроз всех пальцев и дистальной трети стоп выявлен в 3% наблюдений с IV стадией хронической артериальной недостаточности. Обширные дефекты на стопах и голенях отмечены в 12% случаев. В 57% наблюдений продолжительность забо- левания не превышала 0,5 года. Длительность су- ществования активных трофических изменений НК колебалась в значительных пределах. В 70% случаев у пациентов площадь трофических изменений на НК с течением времени значительно увеличивалась. В 26% наблюдений на протяжении длительного времени на- рушения трофики тканей НК оставались неизменными по форме и размерам. Медикаментозное лечение на догоспитальном этапе осуществлялось в 289 случаях. Среди сопутствующей патологии у пациентов ГМПБ № 2 на фоне КИ НК чаще всего констатировались БСК. Реваскуляризация контралатеральной и ипси- латеральной НК в анамнезе проводилась 85 и 104 пациентам соответственно. Объем хирургического лечения в прошлом учитывался при оценке общего состояния артериального русла НК, а также при вы- боре технологии хирургического лечения при текущей госпитализации в ГМПБ № 2 (табл. 1 и 2). Таблица 1 Распределение хирургических вмешательств, выполненных пациентам на артериях контралатеральной НК до госпитализации в ГМПБ № 2 Хирургические вмешательства Число случаев, n=85 На сегментах: 76 - аортоподвздошных 38 - бедренно-подколенных 38 Двухуровневые реконструкции 7 Повторные хирургические вмешательства 8 Тромбэктомия 11 Ампутация нижней конечности: 13 - на уровне бедра 12 - на уровне голени (первичная) 1 Поясничная симпатэктомия 5 Операции на артериях НК выполнены 328 пациен- там (табл. 3). Среди них 16 больным в течение 3 последующих лет осуществлена реваскуляризация, а 2 - ампутация контралатеральной НК (также по поводу КИНК). От- крытым способом операции проведены в 278 случаях, эндоваскулярно - в 51, гибридно - в 15. У 59 пациен- тов констатировано отсутствие анатомического суб- страта для реваскуляризации. Поэтому в 14 случаях больным выполнена поясничная симпатэктомия, а в 30 - осуществлялось консервативное лечение. В 15 наблюдениях первично выполнена АНК: 11 - на уровне бедер, 4 - голеней. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 165 Организация здравоохранения Таблица 2 Распределение случаев выполнения операций на ипсилатеральной НК до лечения пациентов ГМПБ № 2 по поводу КИ Хирургические вмешательства Число случаев, n=104 Открытые на сегментах: - аортоподвздошных - бедренно-подколенных двухуровневые реконструкции экстраанатомические реконструкции тромбэктомия повторные хирургические вмешательства Эндоваскулярные на сегментах: - аортоподвздошных - бедренно-подколенных Гибридные Другие поясничная симпатэктомия ампутация голени 127 98 38 60 7 3 10 9 3 3 1 2 1 7 6 1 Таблица 3 Распределение случаев выполнения операций пациентам в ГМПБ № 2 в связи с КИ НК в 2013-2015 гг. случаев) проводилась полузакрытая петлевая эндар- терэктомия. Шунтирующие операции осуществлены в 45 наблюдениях. Тромбэндартерэктомии в разных форматах выполнены 17 пациентам. В 9 случаях боль- ным проведены нестандартные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных сосудах. В 47 наблюдениях выполнены эндоваскулярные хирурги- ческие вмешательства (сосудистые реконструкции на аортоподвздошном и бедренно-подколенно-тибиаль- ном сегментах - 6 и 37 соответственно; двухуровневая реваскуляризация - в 4 случаях; имплантация стентов - в 18 наблюдениях, баллонная ангиопластика - в 29 случаях). В 15 наблюдениях (во всех случаях при до- ступе через общую бедренную артерию) выполнены гибридные операции с коррекцией русла притока и оттока. Просвет аортоподвздошного сегмента вос- становлен в 10 случаях эндоваскулярно, в 2 - с по- мощью петли Вольмара. В 3 наблюдениях выполнена открытая эндартерэктомия из общей бедренной ар- терии. Коррекция дистального артериального русла осуществлялась как открыто, так и эндоваскулярно. В случаях IV стадии хронической ишемии НК некр- эктомия на этапе госпитализации осуществлена 64 пациентам. Необходимость формирования четкой линии демаркации с повторной госпитализацией пациентов для проведения хирургической обработки НК обусловила тот факт, что некрэктомия (при наличии трофических изменений) не осуществлялась в 112 на- блюдениях, а численность АНК составила 30 (табл. 4). Таблица 4 Распределение наблюдений с учетом объемов хирургических вмешательств, выполненных по поводу трофических изменений НК Объем хирургического вмешательства Число случаев проведения операции Некрэктомия не выполнялась 112 Ампутация: бедра 21 голени 9 Хирургическая обработка стопы 64 Трофических изменений не выявлено 188 Нет данных 9 В аортоподвздошном сегменте реваскуляризация осуществлена в 72 случаях, хирургические рекон- струкции в бедренно-подколенно-тибиальном сег- менте проведены в 152 наблюдениях, а двухуровневые сосудистые реконструкции - 32 больным. У 26 паци- ентов выполнены варианты тромбэндартерэктомии и повторных хирургических вмешательств. Среди хирургических вмешательств, традиционно выполняемых широким доступом, чаще всего (190 Результаты и их обсуждение. За анализируемый период в Санкт-Петербурге коечный фонд РСЦ и пер- вичных сосудистых отделений (ПСО) вырос с 907 до 1493 мест, а объем оказания МП увеличился с 21171 до 40355 наблюдений, т. е. в 2 раза, при этом уровень летальности снизился с 10 до 6,8%. На базе ГМПБ № 2 с 2012 г. активно функциони- ровали 5 ПСО, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которые в 2016 г. преобразованы в РСЦ. За 5 лет в РСЦ ГМПБ № 2 МП оказана 21814 пациентам. Показатели летальности колебались в пределах 3,5-4,7%, т. е. существенно ниже аналогичного параметра по Санкт-Петербургу в целом (табл. 5). 166 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения Параметры деятельности в РСЦ ГМПБ № 2 по профилю «кардиология» в 2012-2016 гг. Таблица 5 Параметр деятельности Количественные показатели параметров в Параметр деятельности 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. Коечный фонд Госпитализировано пациентов из них умерли в т. ч. в первые 24 ч. Суммарный койко-день 200 4115 148 27 54592 200 3881 162 24 52199 200 4042 163 28 51110 185 4297 158 38 48332 150 5479 260 59 56575 Приоритетным направлением в работе РСЦ является оказание МП пациентам с ОИМ и ОНМК. Вместе с тем в настоящее время в большинстве городских стационаров функционируют специали- зированные отделения сосудистой хирургии, где осуществляется лечение пациентов с заболеваниями периферических артерий, в том числе их терминаль- ными стадиями. Современные тенденции сосудистой хирургии подразумевают активное использование эндоваскулярных технологий в лечении КИ НК. Это возможно только при условии оснащения ЛПУ спе- циализированными рентген- или так называемыми «гибридными» операционными. Как правило, ста- ционары оснащены одной-двумя рентген-операци- онными, и оказание МП пациентам с заболеваниями периферических артерий нередко осуществляется по «остаточному принципу». Несмотря на сложности, при надлежащей организации деятельности ЛПУ воз- можности оптимизации лечебно-диагностического процесса есть, что демонстрируется на примере результатов лечения больных КИ НК в ГМПБ № 2. Анализ данных о возможностях использования в РСЦ эндоваскулярных методик лечения больных КИ НК позволяет констатировать, что в большинстве случаев результаты реваскуляризации артерий ног позитивные. Осуществление пред- и интраопера- ционного ангиографического контроля, тщательное планирование хирургического вмешательства по- зволяет достичь успеха при открытых сосудистых реконструкциях артерий НК в 221 (78,4%) наблюде- нии. Успешная реваскуляризация ног посредством эндоваскулярных методик отмечена в 40 (85%) на- блюдениях, с помощью гибридных технологий - в 13 (86,7%) случаях. Осложнения хирургического восстановления кро- вотока в артериях НК в раннем послеоперационном периоде констатированы у 70 пациентов при общем числе компликаций - 91 наблюдение (табл. 6). Высокий показатель послеоперационных осложне- ний у большинства пациентов во многом обусловлен Распределение случаев компликаций реваскуляризации НК по поводу их КИ, развившихся в раннем послеоперационном периоде Таблица 6 Осложнения Виды хирургических вмешательств, n=70* Осложнения открытые эндоваск. гибрид. В зоне реконструкции В зонах послеоперационных ран Со стороны брюшной полости Общесоматические 51 11 2 10 6 3 - 6 1 1 - - Примечание: * - 70 человек, 91 компликация. Таблица 7 Хирургические вмешательства, направленные на устранение послеоперационных осложнений открытых реконструкций артерий Хирургические вмешательства, выполненные по поводу компликаций реконструкции артериальных сосудов Число попыток коррекции осложнений сосудистой реконструкции Хирургические вмешательства, выполненные по поводу компликаций реконструкции артериальных сосудов 1-я 2-я 3 и более Открытых Эндоваскулярных Гибридных 42 5 1 11 1 - 2 2 - ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 167 Организация здравоохранения высокой степенью атеросклеротического поражения артериального русла, а также выраженным комор- бидным фоном. Повторные хирургические вмешательства, направ- ленные на устранение послеоперационных осложне- ний и их последствий, выполнены в 48 наблюдениях (табл. 7). В 22 случаях пациентам проводилось кон- сервативное лечение. Летальных исходов не отмечалось. Заключение. Использование ангиографии в предоперационном периоде при лечении в РСЦ боль- ных КИНК обеспечивает достоверной информацией о состоянии артериального русла и позволяет диффе- ренцированно осуществить выбор технологии рева- скуляризации НК. Это особенно важно при оказании медицинской помощи пациентам с множественной сопутствующей патологией. Осуществление эндова- скулярных и гибридных операций больным мульти- фокальным атеросклерозом позволяет существенно снизить частоту послеоперационных компликаций и открывает новые перспективы в улучшении отдален- ных результатов лечения пациентов, госпитализиру- емых в РСЦ по поводу критической ишемии нижних конечностей.

About the authors

K N Movchan

V K Suhov

B S Artyushin

Email: artyushin_boris@mail.ru

E A Shlojdo

V V Shlomin

A A Levina

References

Supplementary files